Серійні обстеження мітральногостенозу - ведення пацієнтів з набутими вадами серця
- серійні обстеження
Серійне подальше обстеження пацієнта з мітральнимстенозом має грунтуватися на тому, зажадають чи результати обстеження зміни лікування або рекомендацій для процедури. Пацієнти з мітральнимстенозом до початку погіршення зазвичай протягом декількох років не мають симптомів (367,380). Всі пацієнти повинні бути поінформовані про те, що будь-яка зміна вимагає повторного обстеження. Безсимптомним пацієнтам рекомендується щорічне обстеження (Рис.5). Під час щорічного обстеження повинні бути оцінені анамнез, фізикальні дані, рентген грудної клітки та ЕКГ. Фізикальний огляд корисний для визначення прогресування тяжкості МС. Скорочення A2 -OS інтервалу, подовження тривалості мезодіастолічний шуму і наявність ознак легеневої гіпертензії визначають важчий МС. Щорічна ЕхоКГ не рекомендується до тих пір, поки немає змін в клінічному статусі або у пацієнта не розвинеться важкий МС. У пацієнтів з прискореним серцебиттям амбулаторний ЕКГ-моніторинг (Холтер або періодична запис) показаний для виявлення пароксизмальної фібриляції передсердь.
- Обстеження симптомно Пацієнтів
Пацієнти, у яких розвиваються симптоми, повинні проходити обстеження з оцінкою анамнезу, фізикального огляду, ЕКГ, рентгенографії грудної клітини та ЕхоКГ (Рис. 6 і 7). 2D і Допплер ЕхоКГ показані для оцінки морфології, гемодинаміки мітральногостенозу і тиску легеневої артерії. У пацієнтів з симптомами II функціонального класу NYHA і помірним - важким мітральнимстенозом (площа мітрального клапана менше або дорівнює 1.5 см2 або середній градієнт тиску більше 5 мм рт.ст.) може бути розглянута митральная балон вальвотомія, за умови відповідної морфології мітрального клапана і відсутності тромбу лівого передсердя. Пацієнти з симптомами III- IV функціональних класів NYHA і ознаками важкого МС, що залишилися не лікування, мають поганий прогноз (367-369) і повинні бути розглянуті для втручання балонної вальвотоміей або хірургією.
Симптомних мітральний стеноз
II функціональний клас NYHA
Малюнок 6. Тактика ведення пацієнтів з мітральнимстенозом і легкими симптомами
Комітет визнає, що можуть бути відмінності в вимірі площі мітрального клапана (ПМК) і, що середній трансмитрального градієнт, тиск заклинювання легеневої артерії (ДЗЛА) і систолічний тиск легеневої артерії (СДЛА) також повинні бути прийняті до уваги.
t Існує розбіжність щодо того, що пацієнти з важким мітральнимстенозом (ПМК менше 1,0 см2) і важкої легеневою гіпертензією (ЛГ- ДЛА більше 60 - 80 мм рт. ст.) для запобігання правошлуночкової серцевої недостатності повинні піддаватися або черезшкірної мітральної балонної вальвотоміі (ЧМБВ), або заміні мітрального клапана (ЗМК).
ГМК - середній градієнт тиску мітрального клапана- ДЕХОКГ - допплер-ехокардіографія- ЛП - ліве предсердіе- МР - мітральна регургітація- РГК - рентген грудної клітини-ЕКГ - електрокардіограмма- NYHA, Нью-Йоркська Асоціація серця-ЕХО - ехокардіографія- 2D - двомірна.
Симптомних мітральний стеноз
- - IV функціональний клас NYHA
Малюнок 7. Тактика ведення пацієнтів з мітральнимстенозом і помірним або важкими симптомами
ГМК - середній градієнт тиску мітрального клапана- ДЕХОКГ - допплер-ехокардіографія- ЗМК - заміна мітрального клапана- ЛП - ліве предсердіе- МР - мітральна регургітація- РГК - рентген грудної клітини-ЕКГ - електрокардіограмма- NYHA, Нью-Йоркська Асоціація серця-2D - двомірна.
Існують підгрупи пацієнтів, у яких є виражена симптоматика, але клінічне та Допплер ЕхоКГ обстеження не визначає помірну або важку ступінь МС. У таких пацієнтів фактичне обстеження з фізичним навантаженням або навантаженням добутаміном може бути корисним для диференціювання симптомів МС від симптомів інший Етілогія. ТФН, відповідь ЧСС і артеріального тиску, трансмитрального градієнт і тиск легеневої артерії можуть бути визначені в спокої і при навантаженні. Зазвичай це може виконуватися як на велосипеді, так і з вертикальною фізичним навантаженням з допплерівського записом ТР і трансмітрального швидкостей (406-409). Катетеризація правого і лівого відділів серця при навантаженні може бути доцільною і іноді необхідної (431). Симптомних пацієнти зі значним підвищенням тиску в легеневій артерії (більше 60 мм рт.ст.), середнього трансмитрального градієнта (більше 15 мм рт.ст.) і тиску заклинювання в легеневій артерії (більше 25 мм рт.ст.) при навантаженні (375,407 -409,432,433) мають гемодинамічно значущий МС і повинні бути розглянуті для подальшого втручання. Навпаки, у пацієнтів без підвищення тиску легеневої артерії, тиску заклинювання легеневої артерії, трансмитрального тиску, що збігаються з розвитком виражених external симптомів, висока ймовірність неефективності втручань на мітральному клапані.
- Показання до інвазивних гемодинамічного Обследованию КЛАС I
- Катетеризація серця для гемодинамической оцінки повинна проводитися з метою визначення тяжкості МС, коли неінвазивні тести неостаточні, або коли є невідповідність між неінвазивними тетстамі і клінічними даними щодо ваги МС. (Рівень достовірності: C)
- Катетеризація для гемодинамической оцінки, що включає вентрикулографію ЛШ (для визначення тяжкості мітральної регургітації) у пацієнтів з мітральнимстенозом показана, коли є невідповідність між середнім градієнтом і площею клапана по ДопплерЕХОКГ. (Рівень достовірності: C)
КЛАС 11А
- Катетеризація серця доцільна для визначення гемодинамического відповіді тисків легеневої артерії і ЛП на навантаження, коли клінічні симптоми і гемодинамічні показники спокою не збігаються. (Рівень достовірності: C)
- Катетеризація серця доцільна у пацієнтів з мітральнимстенозом для оцінки причини важкої легеневої артеріальної гіпертензії, непропорційною тяжкості МС, визначеної неінвазивним тестуванням. (Рівень достовірності: C)
КЛАС III
Діагностична катетеризація серця не рекомендується для визначення гемодинаміки МК, коли дані 2D і ДопплерЕХОКГ узгоджуються з клінічними ознаками. (Рівень достовірності: C)
Гемодинамічні вимірювання, отримані при катетеризації серця, можуть бути використані для визначення тяжкості МС. Прямі вимірювання тиску ЛП і ЛШ визначають трансмитрального градієнт, який є головним критерієм тяжкості МС (372). Оскільки тяжкість обструкції залежить як від потоку, так і від градієнта (376), гідравлічне рівняння Gorlin може використовуватися в лабораторії катетеризації для обчислення площі клапана (139). Легеневий артеріальний тиск і легеневий судинний опір можуть вимірюватися для визначення впливу МС на легеневий кровообіг.
У більшості пацієнтів з ізольованим МС з появою ДЕХОКГ катетеризація серця для оцінки гемодинаміки більше не потрібно. Надійні вимірювання трансмитрального градієнта можуть бути отримані за допомогою модифікованого рівняння Bernoulli (389,391). Потенційні проблеми кутової залежності, відновлення тиску, проксимального прискорення і неадекватною швидкості сигналів, які виникають при оцінці інших клапанних уражень, у хворих з мітральнимстенозом - не існують. При проведенні катетеризації з визначенням тиску заклинювання легеневої артерії, як замінника тиску ЛП, навіть після корекції в фазі затримки, часто спостерігається переоцінка трансмитрального градієнта. Таким чином, трансмитрального градієнт, отриманий ДЕХОКГ може бути точнішим, ніж отримане катетеризацією серця тиск заклинювання легеневої артерії (434).
Площа мітрального клапана визначається методом полупериода або рівнянням безперервності по ДЕХОКГ. У більшості випадків ці показники добре корелюють з площею клапана, отриманої при катетеризації серця (401,402). Допплер метод полупериода може бути неточний, якщо є зміни податливості ЛП або ЛШ (402,403), особливо після мітральної балонної вальвотоміі або якщо є супутня АР. При катетерного вимірі гемодинаміки існують обмеження у визначенні площі мітрального клапана, тому що рівняння Gorlin може не підійти для мінливих гемодинамічних станів, а емпіричний коефіцієнт розвантаження може бути неточним при різних формах отвори (379,404). Обчислення площі клапана при катетеризації також залежить від значення трансмитрального градієнта і серцевого викиду. Градієнти можуть бути неточними, коли використовується тиск заклинювання легеневої артерії, як і серцевий викид, певний методом термодилюции. Коли є супутня МР, вимір подальшого потоку термодилюции або методом Fick приведуть до недооцінки площі мітрального клапана, як викладено в розділі 3.7.2.2.2. Таким чином, площа клапана може бути неточною як за даними Допплера, так і катетеризацією, одна тільки площа клапана не може бути основним критерієм тяжкості МС. Оцінка тяжкості МС повинна бути заснована на даних, що включають трансмитрального градієнт, площа мітрального клапана, тиск заклинювання легеневої артерії і легеневе артеріальний тиск.
У більшості випадків, Допплер -Показники трансмитрального градієнта, площі клапана і легеневого тиску добре корелюють один з одним. У симптомних пацієнтів катетеризація показана для визначення гемодинаміки, коли є невідповідність між Допплер-показниками гемодинаміки і клінічним статусом. Справжні значення тиску в лівій і правій половині серця повинні бути получного шляхом катетеризації, коли є підвищення тиску легеневої артерії, не пропорційна середньому градієнту і площі клапана. Інвазивне гемодинамическое обстеження також необхідно для визначення тяжкості і гемодинамічної причини підвищення опору легеневих судин, тому що легенева вазодилатуючими терапія у таких пацієнтів може бути ефективна. Катетеризація, що включає вентрикулографію ЛШ (для оцінки тяжкості мітральної регургітації) показана, коли є невідповідність між Допплер-значення середнього градієнта і площі клапана. Ангіографія кореня аорти може бути необхідна для визначення тяжкості АР. Якщо симптоми непропорційна показниками гемодинаміки в спокої, визначених неінвазивними методами, може бути корисною нагрузочная катетеризація правого і лівого відділів серця. Якщо є сумнів в точності тиску заклинювання легеневої артерії, то для прямого виміру тиску лівого передсердя трансептальная катетеризація може знадобитися рідко. У відібраних пацієнтів, яким може знадобитися втручання, може знадобитися коронарна ангіографія (див. Розділ 10.2.).
- Показання до черезшкірної мітрального балонів Вальвотоміі
КЛАС I
- Черезшкірна митральная балон вальвотомія ефективна у симптомних пацієнтів (II, III, або IV функціональні класи за NYHA), з помірним або важким мітральнимстенозом * і морфологією клапана, придатної для черезшкірної мітральної балонної вальвотоміі при відсутності тромбу лівого передсердя і помірною, важкою мітральної регургітацією. (Рівень достовірності: A)
- Черезшкірна митральная балон вальвотомія ефективна у безсимптомних пацієнтів з помірним або важким мітральнимстенозом * і морфологією клапана, що підходить для черезшкірної мітральної балонної вальвотоміі, у кого є легенева гіпертензія (систолічний тиск легеневої артерії більше 50 мм. Рт.ст. в спокої або більше 60 мм рт.ст. при навантаженні) за відсутності тромбу лівого передсердя або помірною - тяжкою мітральної регургітацією. (Рівень достовірності: C)
КЛАС 11А
Черезшкірна митральная балон вальвотомія доцільна у пацієнтів з помірним або важким мітральнимстенозом *, у яких є нерухомий кальцинований клапан, III;
- функціональні класи за NYHA, і які не є кандидатами на операцію або мають високий хірургічний ризик. (Рівень достовірності: C)
КЛАС IIБ
- Черезшкірна митральная балон вальвотомія може бути розглянута у безсимптомних пацієнтів з помірним або важким мітральнимстенозом * і придатною для черезшкірної мітральної балонної вальвотоміі морфологією клапана, у кого під час відсутності тромбу лівого передсердя або помірною - тяжкою мітральної регургітацією є новий початок фібриляції передсердь. (Рівень достовірності: C)
- Черезшкірна митральная балон вальвотомія може бути розглянута у симптомних пацієнтів (II, III або IV функціональні класи за NYHA) з площею мітрального клапана більше 1.5 см2, якщо є ознаки гемодинамічнозначущої МС, засновані на підвищенні систолічного тиску легеневої артерії більше 60 мм рт.ст. , ДЗЛА більше 25 мм рт.ст. або середньому градієнті тиску більше 15 мм рт.ст. при навантаженні. (Рівень достовірності: C)
- Черезшкірна митральная балон вальвотомія може бути розглянута як альтернатива операції у пацієнтів з помірним - важким мітральнимстенозом, у яких є нерухомий кальцинований клапан і III-IV функціональні класи за NYHA. (Рівень достовірності: C)
КЛАС III
- Черезшкірна митральная балон вальвотомія не відображено пацієнтам з помірною МС. (Рівень достовірності: C)
- Черезшкірна митральная балон вальвотомія не повинна проводитися у пацієнтів з помірною - тяжкою мітральної регургітацією або тромбом ЛП. (Рівень достовірності: C)
Механізм поліпшення від хірургічної комміссуротоміі або черезшкірної вальвотоміі пов`язаний з успішним розкриттям комміссур, які були спаени ревматичний процесом. Це призводить до зменшення градієнта і збільшення площі мітрального клапана з поліпшенням клінічної симптоматики. Ступінь поліпшення гемодинаміки і клініки залежить від величини зниження трасмітрального градієнта і збільшення площі клапана. Пацієнти з рухомими, некальцинований клапанами і мінімальними спайками в під клапанному апараті досягають кращих негайних і віддалених результатів, коли може бути досягнуто суттєве збільшення площі клапана.
Закрита хірургічна коміссуротомія як з чреспредсердним, так і з чресжелудочковим підходом була популяризована в 1950-их і 1960-их роках. Ранні та віддалені післяопераційні дослідження показали, що у пацієнтів було істотне поліпшення симптоматики і виживання в порівнянні з тими, хто лікувався медикаментозно (435-437). Закрита комміссуротомія залишається хірургічним методом вибору в багатьох країнах, що розвиваються, але відкрита комміссуротомія прийнята як хірургічна процедура в більшості установ в Сполучених Штатах (438-441), тому що це дозволяє прямий огляд структур МК і під прямим зором розділити комміссури, спаенние хорди і папілярні м`язи , а також видалення депозитів кальцію. Видалення вушка лівого передсердя рекомендується для зменшення ймовірності розвитку післяопераційних тромбоемболічних подій (442). Результати операції залежать від морфології структур МК, навичок і досвіду хірурга. У пацієнтів з ознаками деформації структур МК рішення по заміні МК може бути прийнято під час операції. Ризик операції коливається між 1% - 3% і залежить від супутніх захворювань у пацієнта (439 -441). Незважаючи на розбіжність у великих серіях хірургічних доповідей, 5-річна частота повторних операцій складає 4% - 7%, а 5-річна частота виживання без ускладнень коливається від 80% до 90%.
Черезшкірна митральная балон вальвотомія була вперше виконана на початку 1980 року і стала клінічно схваленим методом в 1994 р За останні десять років досягнуто величезних успіхів в методиках і обладнанні, також як і зміни у відборі пацієнтів. Подвійний балонний метод був першою процедурою, використаної більшістю дослідників. Сьогодні, під час проведення цього методу більшість центрів використовує один балон в формі пісочного годинника (балон Inoue). Представлена чрескожная механічна митральная комміссуротомія з механічним вальвотомом має такі ж результати. Перевага цього методу полягає в багаторазовому використанні металевого пристрою після стерилізації та зниженні вартості лікування (443) - однак цей метод не широко доступний і досвід його використання обмежений. Метод балонної вальвотоміі є технічно складною і вимагає спеціального навчання. У великих спеціалізованих центрах вищий рівень успіху і більш низька частота ускладнень (444). Таким чином, результати процедури у високому ступені залежать від досвіду фахівців, що має враховуватися при рекомендаціях використання методу.
Миттєві результати черезшкірної мітральної балонної вальвотоміі подібними до таких при мітральної комміссуротоміі (444-453). Середня площа клапана зазвичай подвоюється (від 1.0 до 2.0 см2), з 50-60% зниженням трансмитрального градієнта. В цілому, у 80-95% пацієнтів процедура може бути успішною, що визначається як площа мітрального клапана більше 1.5 см2 і зниження тиску ЛП менше 18 мм рт.ст. при відсутності ускладнень. Більшість загальних, гострих ускладнень, докладених у великих серіях, включають важку митральную регургитацию, яка зустрічається у 2-10% і залишковий дефект міжпередсердної перегородки. Великий дефект міжпередсердної перегородки (з шунтом зліва направо більше 1.5: 1) зустрічається у менш, ніж 12% пацієнтів при двубаллонном методі і менше 5% з балоном Inoue. У більшої кількості пацієнтів менший дефект міжпередсердної перегородки може бути визначений чреспищеводной луна-кардіограф. Менш часті ускладнення включають перфорацію лівого шлуночка (0.5-4.0%), емболіческіе події (0.5-3%) і інфаркт міокарда (0.3-0.5%). Частота смертності при балонної вальвотоміі у великих серіях коливається від 1% до 2% (444-447 453) - однак зі збільшенням досвіду проведення процедури, черезшкірна митральная балон вальвотомія у відібраних пацієнтів може бути проведена з частотою смертності менше 1% (448). Одночасна ехокардіографія може бути корисна у визначенні напрямку розташування балона і оцінці гемодинаміки.
* Для пацієнтів маленької комплекції обох статей розгляньте нижчі порогові значення.
- Симптомно ПАЦІЄНТИ З НОРМАЛЬНОЇ СИСТОЛІЧНОЮ ФУНКЦІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА
ЗАК показана пацієнтам з нормальний систолічною функцією ЛШ (визначеної як фракція викиду в спокої більше 0.50), у яких є симптоми СН III - IV функціонального класу по КУНА. У пацієнтів з II - IV функціональними класами стенокардії за класифікацією Канадської Асоціації Серця також може бути розглянуто оперативне лікування. У багатьох пацієнтів із задишкою II функціонального класу за NYHA причина симптомів часто не ясна і потрібно клінічного обстеження. Пацієнти з добре компенсованій АР часто мають хронічну легку задишку або стомлюваність, і це може викликати труднощі в диференціюванні ефектів декомпенсації або віку від справжніх кардіальних симптомів. У таких пацієнтів навантажувальний тест може бути цінним. Якщо причина цих легких симптомів не ясна і вони не погіршують якість життя пацієнта, то може бути доцільний період спостереження. Однак нова поява легкої задишки при важкої АР має різні причини, особливо у пацієнтів
* Для пацієнтів маленької комплекції обох статей розгляньте нижчі порогові значення.
Все більше відомостей про те, що багато пацієнтів з двостулковими аортальним клапанами мають патологію судинної сполучної тканини, включаючи втрату еластичної тканини (348,349), яка навіть при відсутності гемодинамічно значущих АС або АР може призводити до дилатації кореня аорти або її висхідної частини (350-353 ). В такому стані дилатація кореня або висхідної частини аорти з часом можуть прогресувати (354). Залежно від ступеня тяжкості дилатації ці пацієнти мають ризик розшарування аорти (349,355-357). Рекомендації 36-му Bethesda Конференції (138) для занять спортом у пацієнтів з патологією двостулкового клапана в поєднанні з дилатацією кореня і висхідної частини аорти засновані на обмежених даних з урахуванням того, що розшарування аорти може статися у деяких пацієнтів з діаметром кореня і висхідної частини аорти менше 50 мм (344,356,358). Терапія з бета-адреноблокаторами може бути ефективна в уповільненні прогресування дилатації аорти, але доступні дані були отримані у пацієнтів з синдромом Marfan (359), а не у пацієнтів з двостулковими аортальним клапанами.
ЕхоКГ залишається основним методом діагностики в ідентифікації пацієнтів з розширенням кореня або висхідної частини аорти. У багатьох випадках ЕхоКГ, включаючи ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ зображення забезпечує всією необхідною інформацією, необхідної для прийняття рішення по тактиці ведення. МРТ або КТ можуть дати більш точний розмір діаметра кореня і висхідної частини аорти, а також ступінь розширення. Ці методи також дозволяють точно описати розмір і контур дуги аорти, спадний грудний і абдомінальний сегменти. Коли результати на трансторакальной ЕхоКГ з кореня і висхідної частини аорти збігаються з даними серцевого МРТ або КТ, тоді трансторакальная ЕхоКГ може використовуватися для щорічного обстеження. Вимірювання кореня і висхідної частини аорти показують значну варіабельність в нормальної популяції. Регресивні формули і номограми розроблені для підлітків і дорослих з урахуванням віку і площі поверхні тіла (360). Верхня межа 2.1 см / м2 встановлений на рівні аортального синуса. Дилатація розглядається як збільшення діаметра вище норми відповідно до віку і площі поверхні тіла, а аневризма визначається як збільшення на 50% діаметра вище норми (361).
* Ці рекомендації засновані на класі С рівня достовірності по American College of Chest Physicians Fourth Consensus Conference on Antithrombotic Therapy (423).
Системна емболізація може статися у 10-20% пацієнтів з МС (367,368,416). Ризик емболізації пов`язаний з віком і наявністю фібриляції передсердь (367,368,416-418). Третина емболіческіх подій відбувається протягом 1 місяця від початку фібриляції передсердь, а дві третини трапляються протягом 1 року. Частота емболіческіх подій не залежить від тяжкості МС, серцевого викиду, розміру ЛП або від наявності або відсутності симптомів СН (368,417,424). Емболіческое подія може таким чином бути початковим проявом МС (367). У пацієнтів, які перенесли емболіческое подія, частота рецидивів зростає від 15 до 40 випадків на 100 пацієнтів на місяць (417-421).
Немає жодного рандомізованого клінічного дослідження ефективності антикоагуляції емболіческіх подій, особливо у пацієнтів з МС. Ретроспективні дослідження показали 4-15-кратне зниження частоти емболіческіх подій з антикоагуляція у цих пацієнтів (417,421). Ці результати застосовні як до системних, так і до легеневих емболіям. Більшість досліджень включало пацієнтів, які мали 1 епізод емболії перед початком антикоагулянтної терапії (421). Однак більшість рандомізованих досліджень продемонстрували істотне зниження частоти емболіческіх подій при лікуванні антикоагулянтами в підгрупах пацієнтів з фібриляцією передсердь, не пов`язаної з МС (425,426). У цих рандомізованих дослідженнях підгрупа пацієнтів з найкращими результатами антикоагулянтної терапії мала найвищий ризик емболіческіх подій (353,354).
* Комітет визнає, що можуть бути відмінності в вимірі площі мітрального клапана (ПМК) і, що середній трансмитрального градієнт, тиск заклинювання легеневої артерії (ДЗЛА) і систолічний тиск легеневої артерії (СДЛА) також повинні бути прийняті до уваги.
** Існує розбіжність щодо того, що пацієнти з менш придатною морфологією клапана повинні піддаватися чрескожной мітральної балонної вальвотоміі (ЧМБВ), а не операції на мітральному клапані (див. Текст).
*** Див. Таблицю 4 (27).
Концепція мітральної комміссуротоміі була вперше запропонована Brunton в 1902 році, а перша успішна хірургічна комміссуротомія була виконана в 1920-ті роки. В кінці 1940-их і 1950-их років обидва чреспредсердное і чресжелудочковое закриті хірургічні комміссуротоміі були зареєстровані як клінічні процедури. З розвитком серцево-легеневого шунта відкрита митральная комміссуротомія і заміна мітрального клапана стали хірургічними процедурами вибору в лікуванні мітральногостенозу. Черезшкірна митральная балон вальвотомія з`явилася в середині 1980-их років. Ця процедура, при якій один або більше великих балонів з допомогою катетера роздуваються на мітральному клапані, стає привілейованої у пацієнтів з показаннями до оперативного втручання.
Заміна мітрального клапана - прийнята хірургічна процедура для пацієнтів з важким МС, які не є претендентами на хірургічну коміссуротомію або чрескожную митральную вальвотомію. Периопераційне летальність при заміні МК залежить від численних факторів, що включають функціональний статус, вік, функцію лівого шлуночка, серцевий викид, супутні медичні проблеми і супутню КБС. У молодого здорової людини заміна мітрального клапана може бути виконана з ризиком менше 5% - однак у літнього пацієнта з супутніми медичними проблемами або легеневою гіпертензією системного рівня операційна летальність при заміні МК може збільшуватися до 10-20% (166 167). Заміна мітрального клапана зі збереженням подклапанних структур проводиться з метою підтримки функції лівого шлуночка (466), але це може бути особливо важко у пацієнтів з ревматичним мітральним клапаном. Існують альтернативні підходи для збереження функції шлуночків, такі як штучна реконструкція хорд до проведення заміни мітрального клапана (467 468). Ускладнення заміни мітрального клапана включають тромбоз клапана, розкриття клапана, інфекцію клапана, порушення функції клапана і емболіческіе події. Це обговорено в Розділі 7.3. У пацієнтів з механічними протезованими клапанами також існує відомий ризик тривалої антикоагулянтної терапії.
Якщо є істотна кальцинація, фіброз і подклапанного зрощення структур МК, то ймовірність успішності комиссуротомии або черезшкірної балонної вальвотоміі знижується і заміна мітрального клапана буде необхідна. З огляду на ризик заміни мітрального клапана і потенційних віддалених ускладнень протезування клапана, у пацієнтів з кальцинованої фіброзними клапанами існують суворі показання для операції МК. У пацієнтів з симптомами III ФК по NYHA через важке МС або комбінації МС / МР, заміна мітрального клапана призводить до чудовим результатами. Відстрочка операції можлива доти, поки у пацієнта не розвинеться симптомних статус IV функціонального класу, тому що операційна летальність висока і віддалений результат субоптімален. Однак якщо у пацієнта є симптоми СН IV ФК за NYHA, то від оперативного лікування не слід відмовлятися, тому що прогноз без хірургічного втручання несприятливий.
Таблиця 18. рандомізовані клінічні випробування чрескожной мітральної балонної вальвотоміі і хірургічної комиссуротомии
Автор, рік | Середня | проц-едура | Кількість | вік | Пор. | мітральний | Площа | рестеноз | відсутність | I ФК по NYHA (%) | ||||||||||||
перед | пост | перед | пост | (%) | ||||||||||||||||||
Patel і ін., 1991 (456) | промежу | ЧМБВ | 23 | 30 ± 11 | 6.0 | 12 ± 4 | 4 ± 3 | 0.8 ± 0.3 | 2.1 ± 0.7 * | - | - | 91 | ||||||||||
ЗК | 22 | 26 ± 26 | 6.0 | 12 ± 5 | 6 ± 3 | 0.7 ± 0.2 | 1.3 ± 0.3 | - | - | - | ||||||||||||
Turi і ін., 1991 (457) | 7 міс | ЧМБВ | 20 | 27 ± 8 | 7.2 | 18 ± 4 | 10 ± 2 | 0.8 ± 2 | 1.6 ± 0.2 | - | - | - | ||||||||||
ЗК | 20 | 28 ± 1 | 8.4 | 20 ± 6 | 12 ± 2 | 0.9 ± 0.4 | 1.7 ± 0.2 | - | - | - | ||||||||||||
Arora і ін., 1993 | 22 міс | ЧМБВ | 100 | 19 ± 5 | - | - | - | 0.8 ± 0.3 | 2.3 ± 0.1 | 5 | - | - | ||||||||||
8) | ЗК | 100 | 20 ± 6 | - | - | - | 0.8 ± 0.2 | 2.1 ± 0.4 | 4 | - | - | |||||||||||
Reyes і ін., 1994. | 3 роки | ЧМБВ | 30 | 30 ± 9 | 6.7 | - | - | 0.9 ± 0.3 | 2.4 ± 0.4 * | 10 | - | 72 | ||||||||||
(459) | ЗК | 30 | 31 ± 9 | 7.0 | - | - | 0.9 ± 0.3 | 1.8 ± 0.4 | 13 | - | 57 | |||||||||||
Ben Farhat идр., 1998. | 7 років | ЧМБВ | 30 | 29 ± 12 | 6.0 | - | - | 0.9 ± 0.2 | 1.8 ± 0.4 | - | 90 | 87 | ||||||||||
(460) | ОК | 30 | 27 ± 9 | 6.0 | - | - | 0.9 ± | 1.8 ± | - | 93 | 90 | |||||||||||
0.2 | 0.3 | |||||||||||||||||||||
ОК | 30 | 28 ± 10 | 6.0 | - | - | 0.9 ± 0.2 | 1.3 ± 0.3 | - | 50 | 33 | ||||||||||||
Cotrufo идр., 1999. | 38 міс | ЧМБВ | 111 | 47 ± 14 | 7.6 | - | - | 1.0 ± 0.2 | 1.8 ± 0.3 | 28 | 88 | 67 | ||||||||||
(461) | 50 міс | ОК | 82 | 49 ± 10 | 8.2 | - | - | 1.0 ± 0.2 | 2.3 ± 0.3 | 18 | 96 | 84 | ||||||||||
- істотна різниця (р менше 0.05) при збільшенні площі мітрального клапана за допомогою черезшкірної мітральної балонної вальвотоміі (ЧМБВ) в порівнянні з хірургічної комміссуротоміей.
«-» - Дані були недоступни- ЗК - закрита коміссуротомія- ОК - відкрита коміссуротомія- пост - після процедури-пред - до процедури-ФК - функціональний клас-NYHA - Нью-Йоркська асоціація серця.
Істотної різниці в гострих гемодинамічних результатах і частоті ускладнень між черезшкірної мітральної вальвотоміей і хірургією не було, і ранні післяопераційні дані щодо різниці в гемодинаміці, клінічному поліпшенні і нагрузочном часу теж не виявлено. Однак довгострокові подальші дослідження, що проводилися протягом 3-7 років (459, 460) вказують на більш сприятливі гемодинамічні та клінічні результати, отримані при черезшкірної балонної вальвотоміі, ніж при закритій комиссуротомии. 2 дослідження порівняли чрескожную балонну вальвотомію з відкритою комміссуротоміей, одне доповіло еквівалентні результати (460), а інше показало більш сприятливі результати відкритої комиссуротомии (461). Друге дослідження включало пацієнтів старшого віку з більш тяжким ураженням МК.
Миттєві результати, гострі ускладнення і віддалені результати черезшкірної балонної вальвотоміі залежать від численних факторів. Це має величезне значення в тому, щоб ця процедура проводилася в центрах з кваліфікованими і досвідченими операторами. Інші фактори включають вік, функціональний клас NYHA, тяжкість стенозу, звичайно-діастолічний тиск, серцевий викид і тиск заклинювання легеневої артерії (446,448,449,453). Основна морфологія МК - найголовніший фактор у визначенні результату (394-400, 446, 449, 450, 453, 454, 462), а миттєві поствальвотомние гемодинамічні показники є прогнозує довгострокового клінічного результату (448, 450, 453). Пацієнти з кальцинованої клапанами, з фіброзним потовщенням стулок, з обмеженням їх рухливості і подклапанного зрощенням мають більш високу частоту гострих ускладнень і повторних стенозів в майбутньому (Таблиця 19).
Таблиця 19. Ехокардіографічне прогнозування результатів черезшкірної мітральної балонної вальвотоміі
Автор, рік | Пор. | ВІДЛУННЯ | Кількість | віз | Вижівае- | Виживання емость без подій | події | ||||||
Cohen і ін., 1992 (446) | 36 ± 20 | бал менше або дорівнює 8 | 84 | 68% за 5 років | смерть, ЗМК, - | ||||||||
Бал більше 8 | 52 | - | - | 28% за 5 років | |||||||||
Palacios идр., 1995 (454) | 20 ± 12 | бал менше або дорівнює 8 | 211 | 48 ± 14 | 98% за 4 роки | 98% за 4 роки | смерть, ЗМК, симптоми III- IV ФК за NYHA | ||||||
Бал більше 8 | 116 | 64 ± 11 | 39% заt 4 роки | 39% за 4 роки | |||||||||
Dean та ін., 1996 (449) | 38 ± 16 | бал менше або дорівнює 8 | 272 | 49 ± 13 | 95% за 4 роки | смерть | |||||||
бал 8-12 | 306 | 58 ± 15 | 83% за 4 роки | - | |||||||||
бал | 24 | 58 ± 24% за 4 15 року | - | ||||||||||
Iung і ін., 1996 (397) | 32 ± 18 | група 1 | 87 | 89% за 3 роки | смерть, ЗМК, повторна ЧМБВ, сімпт.Ш-IV ФК за NYHA | ||||||||
група 2 | 311 | 46 ± - 13 | 78% за 3 роки | ||||||||||
група 3 | 130 | - | 65% за 3 роки | ||||||||||
Cannan і ін., 1997 (398) | 22 ± 10 | Ком Са2 +; | 120 | 86% за 3 роки | смерть, ЗМК, | ||||||||
КомСа2 ++ | 29 | - - | 40% за 3 роки | ||||||||||
Palacios идр., 2002 (453) | 50 ± 44 | Бал більше 8 | 278 | 63 ± 82% за 12 14 роки | 38% за 12 років | смерть, ЗМК, | |||||||
Бал менше 8 | 601 | 51 ± 57% за 12 14 роки | 22% за 12 років | ||||||||||
Ехокардіографічне оцінка заснована насістеме балів Wilkins і ін. (400) -ехокардіографіческая група заснована на гнучкості клапанів, хордального зрощення кальцинації клапана по Iung і ін. (397). | |||||||||||||
Ком Са2 ++ - коміссуральнаякальцінація- ЕХО - ехокардіографія- ФК - функціональний клас-ЗМК - заменамітрального клапана- NYHA -Нью-Йоркська ассоціаціясердца- ЧМБВ - черезшкірна митральная балон вальвотомія | |||||||||||||
Оскільки успіх процедури залежить від ступеня розщеплення спаяних комміссур, наявність ознак зрощення і важкої кальцинації комиссур пов`язано з високою частотою ускладнень і повторення симптомів (396-398). Навпаки, у пацієнтів з рухомими некальцинований клапанами, легким подклапанного зрощенням і без кальцію в комміссурах, процедура може бути виконана з високою частотою успіху (більше 90%), низькою частотою ускладнень (менше 3%) і стійким поліпшенням у 80-90% за послідуючим 3-7-річний період (397,398,400,446,448,450,453,454).
Відносні протипоказання до черезшкірної балонної вальвотоміі включають наявність тромбу лівого передсердя і виражену митральную регургитацию (3+ до 4+), чреспищеводная ехокардіографія для визначення наявності тромбу лівого передсердя, особливо при обстеженні вушка лівого передсердя рекомендується до процедури. Якщо тромб знайдений, антикоагуляція з варфарином протягом 3 місяців може призвести до розчинення тромба. У претендентів на чрескожную митральную комміссуротомію для прогнозування розчинення тромба лівого передсердя була запропонована прогностична модель. Клінічний функціональний клас в комбінації з ЕхоКГ - ознаками тромбу лівого передсердя є прогностичними критеріями результатів пероральної антикоагулянтної терапії по розчиненню тромбу (463).
У центрах з кваліфікованими, досвідченими хірургами чрескожную митральную вальвотомію слід вважати початковою процедурою вибору у симптомних пацієнтів з помірним - важким мітральнимстенозом, у яких придатна морфологія клапана, відсутній значимий
МР і тромб ЛП. Повідомлені ЕхоКГ параметри, які можуть прогнозувати ризики розвитку важкої мітральної регургітацією після черезшкірної мітральної вальвотоміі за методом Inoue (464), а повна ЕхоКГ оцінка (397, 398, 400) ідентифікує пацієнтів з менш сприятливим довгостроковим результатом (Таблиці 17 та 19). У безсимптомних пацієнтів зі сприятливою морфологією клапана, черезшкірна митральная вальвотомія може бути розглянута, якщо є ознаки гемодинамічного впливу на тиск ЛП або легеневий кровообіг (систолічний тиск легеневої артерії більше 50 мм рт.ст. в спокої або більше 60 мм рт.ст. при навантаженні ) - значимість ознаки для цієї рекомендації низька, тому що у таких безсимптомних пацієнтів порівняльних даних результатів черезшкірної вальвотоміі і медикаментозної терапії немає. Залишається спірним питання слід важким симптомним пацієнтам з менш сприятливою морфологією клапана піддаватися цій катетерізіруют процедурі (465) (Рис. 7- Таблиця 19). Хоча існує більш висока частота гострих ускладнень і більш низький рівень неускладненій виживання (приблизно 50% за 5 років у цих пацієнтів в порівнянні з 80-90% у пацієнтів зі сприятливою морфологією клапана), це повинно бути зіставлено з середньою 6% внутрішньолікарняної летальністю від хірургічної заміни мітрального клапана (164 165), з 16% летальністю в невеликих центрах (166) і очікуваними довгостроковими результатами. У багатьох випадках заміна мітрального клапана краща для пацієнтів з тяжкою кальцинацією і деформацією клапана.
Пацієнти, які прийняли рішення піддатися втручанню дожни пройти обстеження з оцінкою анамнезу, даних фізикального огляду та результатів 2D і ДЕХОКГ. Структура, рухливість апарату МК і комиссур повинні оцінюватися за допомогою 2D ЕхоКГ, а трансмитрального градієнт, площа мітрального клапана і легеневе артеріальний тиск повинні визначатися ДЕХОКГ. Якщо є невідповідність між симптомами і гамодінамікой, може бути виконаний формальний гемодинамический навантажувальний тест. Пацієнти-претенденти на чрескожную митральную вальвотомію повинні пройти черезстравохідну ЕхоКГ, щоб виключити тромб ЛП і визначити тяжкість МР. Якщо є тромб ЛП, то повторна чреспищеводная ЕхоКГ може бути проведена після декількох місяців антикоагуляції. Черезшкірна митральная балон вальвотомія може бути обережно проведена, якщо розчинився тромб. Якщо є підозра, що тяжкість МР становить 3 + або 4, засновані на результатах фізичного медичного огляду і ЕхоКГ, слід провести ліву вентікулограмму. Пацієнтам з вагою МР 3+ або 4+ митральную балонну вальвотомію проводити не слід. Черезшкірна митральная балон вальвотомія повинна проводитися тільки досвідченими хірургами в установах з великим досвідом проведення цього методу (444 447). Таким чином, рішення проведення черезшкірної балонної вальвотоміі або хірургічної комиссуротомии залежить від досвіду хірурга і установи. З-за менш агресивної природи чрескожной балонної вальвотоміі в порівнянні з хірургічним втручанням, у безсимптомних пацієнтів і пацієнтів з симптомами II функціонального класу за NYHA може бути розглянута катетерная терапія (Рис. 5 і 6).
- Показання до Оперативному Лікуванню Мітрального Стенозу КЛАС I
- Оперативне лікування мітрального клапана (якщо можливо відновлення) показано симптомним пацієнтам (III-IV ФК за NYHA) з помірним або важким мітральнимстенозом *, коли: 1) чрескожная митральная балон вальвотомія невозможна- 2) чрескожная митральная балон вальвотомія протипоказана через тромб лівого передсердя, незважаючи на антикоагуляція або через наявність супутньої помірною - тяжкою мітральної регургітаціей- 3) морфологія клапана не придатна для черезшкірної мітральної балонної вальвотоміі у пацієнта з підвищеним хірургічним ризиком. (Рівень достовірності: B)
- Симптомним пацієнтам з помірним - середнім МС *, у яких також є помірна - важка МР, повинна бути проведена заміна мітрального клапана, якщо відновлення клапана під час операції неможливо. (Рівень достовірності: C)
КЛАС IIA
Заміна мітрального клапана доцільна для пацієнтів з важким мітральнимстенозом * і важкої легеневою гіпертензією (систолічний тиск легеневої артерії більше 60 мм рт.ст.) з сімпотомамі I-II ФК по NYHA, які не розглядаються як кандидати на чрескожную митральную балонну вальвотомію або хірургічне відновлення мітрального клапана. (Рівень достовірності: C)
КЛАС IIБ
Відновлення мітрального клапана можна бути розглянуто у безсимптомних пацієнтів з помірним або важким мітральнимстенозом *, у яких були повторні емболіческіе події під час проведення адекватної антикоагуляції і з відповідною для відновлення морфологією клапана. (Рівень достовірності: C)
КЛАС III
- Відновлення МК не показано пацієнтам з легким мітральнимстенозом. (Рівень достовірності: C)
- Закрита коміссуротомія не повинна проводитися пацієнтам, що піддаються відновленню мітрального клапана- відкрита коміссуротомія є більш прийнятним підходом. (Рівень достовірності: C)
Залишається спірним потрібно безсимптомним або малосимптомно пацієнтам з важким мітральнимстенозом (площа клапана менше 1 см2) і важкої легеневою гіпертензією (систолічний тиск легеневої артерії більше 60-80 мм рт.ст.) піддаватися заміні МК, щоб запобігти недостатність ПЖ, але зазвичай таким пацієнтам рекомендується операція. Відомо, що пацієнти з такою тяжкою легеневою гіпертензією рідко бувають безсимптомними.
- Тактика Ведення пацієнтів після Вальвотоміі або Комміссуротоміі
Після успішної чрескожной балонної вальвотоміі або хірургічної комиссуротомии симптомно поліпшення настає майже миттєво, хоча об`єктивне значення максимального кисневого споживання може продовжувати поліпшуватися протягом більш, ніж декількох місяців після операції через повільне прогресивного поліпшення метаболізму скелетного м`яза. (469). Гемодинамічні показники до і після черезшкірної балонної вальвотоміі або хірургічної комиссуротомии підтверджують зменшення тиску ЛП, тиску легеневої артерії, опір легеневих артеріол і поліпшення в серцевому викиді (470-473). У пацієнтів з вираженою правошлуночкової СН після катетерного або хірургічного усунення обструкції МК вдихання окису азоту, внутрішньовенне введення простацикліну або антагоніста ендотеліну можуть бути корисними в зниженні легеневого судинного опору і легеневої гіпертензії (474). Легенева гіпертензія поступово знижується протягом декількох місяців (470 -472).
Було повідомлено, що через 9 років після успішної хірургічної комміссуротоміі у більш, ніж 60% пацієнтів розвивається повторна симптоматика (405, 435, 475) - проте, повторний стеноз викликає симптоми у менш, ніж 20% пацієнтів (475). У пацієнтів з адекватним початковим результатом прогресуюча МР і розвиток інших коронарних або клапанних проблем є найбільш частою причиною повторних симптомів (475). Таким чином, у пацієнтів, з такими пізніми симптомами після комиссуротомии, потрібно всебічна оцінка для пошуку інших причин. Пацієнти, що піддаються чрескожной мітральної вальвотоміі з несприятливою морфологією МК, мають більш високу частоту повторних симптомів протягом наступних 1 -2 років як через неадекватну початкового результату, так і з-за рестеноза (476).
Ведення пацієнтів після успішної чрескожной балонної вальвотоміі або хірургічної комиссуротомии подібно до такого у безсимптомних пацієнтів з мітральнимстенозом. Основна ехокардіограма повинна бути виконана після процедури, щоб отримати основні післяопераційні показники гемодинаміки і виключити істотні ускладнення, такі як МР, дисфункція лівого шлуночка або дефект міжпередсердної перегородки (в разі черезшкірної вальвотоміі). Ця ехокардіограма повинна бути виконана, принаймні, протягом 72 годин після процедури, тому що гострі зміни передсердній та шлуночковій податливості миттєво після процедури впливають на надійність полупериода в підрахунку площі клапана (402 403). У пацієнтів з тяжкою мітральної регургітацією або великим дефектом міжпередсердної перегородки слід розглянути можливість раннього хірургічного вмешательства- однак, більшість маленьких шунтів зліва направо на рівні передсердя, спонтанно закриваються протягом 6 місяців. У пацієнтів з фібриляцією передсердь в анамнезі через 1 -2 дні після процедури повинен бути повторно призначений варфарин.
У пацієнтів без і з мінімальними симптомами з інтервалом в 1 рік повинні проводитися обстеження з оцінкою анамнезу, медичного огляду, рентгена і ЕКГ. Профілактика інфекційного ендокардиту (Розділ 2.3.1) і повторної ревматичної лихоманки повинні тривати (Розділ 2.3.2.3- Таблиця 11) (45). Всім пацієнтам з наявністю фібриляції передсердь або мають її в анамнезі рекомендується антикоагулянтна терапія, як була б можливою для всіх пацієнтів з мітральнимстенозом. При появі повторних симптомів з метою оцінки гемодинаміки МК, тиску легеневої артерії, а та
