Хірургічні розгляду - ведення пацієнтів з набутими вадами серця

7. Хірургічні РОЗГЛЯДУ
Серцева клапанна хірургія почалася з комміссуротоміі (вимкнений насос через ЛШ і / або через ЛП), виконаної для ревматичного МС в початку 1950 р З цього обмеженого початку хірургія клапана процвітала на основі досягнень в хірургічному досвіді і технології, особливо розвиток серцево-легеневого обходу, ефективних протезних клапанів і послідовної интраоперационной миокардиальной захисту.
Придатність серцево-легеневого обходу дозволила ізолювати серце від кровообігу і виконати операцію на відкритому серці. Ранні клапанні операції були при необхідності консервативними за своєю природою і включали відкриту комміссуротомію МК, просте відновлення деяких типів МР і АР і декальцинацію аортальних клапанів.
Розвиток протезування клапанів серця на початку 1960-х р розширило спектр патологій у пацієнтів з клапанною хворобою серця, які могли лікуватися хірургічним шляхом. Багато різних проектів по протезування клапанів серця були вивчені експериментально і клінічно протягом 1970 року але до 1980 р були створені базові конструкції протезів, які використовуються сьогодні. Доступні протези клапанів серця можуть бути згруповані на 2 основні категорії: механічні клапани і біопротези. Механічні клапани мають перевагу структурної стабільності, але недолік в необхідності антикоагуляції з варфарином. Біопротези мають перевагу у відсутності необхідності антикоагуляції з варфарином, але недолік в тому, що з часом структура клапана виходить з ладу. Стратегії всіх замін серцевих клапанів є недосконалими. Чудовий огляд довгостроковій придатності і ускладнень протезування клапана був виданий Grunkemeier і ін. (852), заснований на 265 клінічних дослідженнях, що включали більше 61 000 протезування і сукупного досвіду 319 749
клапанних років (Таблиця 34).
Таблиця 34. Клінічні дослідження протезувати клапанів

Після розвитку серцево-легеневого обходу і клапанного протезування, наступний важливий технічний прогрес був розвинений в кардіоплегічним миокардиальной захисту, стратегія якого дозволяє интраоперационную захист шлуночкової функції, навіть у пацієнтів з дифузною КБС, і в той же час забезпечує відповідну хірургічну область для складних клапанних операцій. Як результат, патологічна предоперационная миокардиальная функція більше не головний предиктор ризику у пацієнтів, що піддаються операції клапана, а повна внутрілікарняна летальність і захворюваність знизилися. Крім того, ефективна миокардиальная захист уможливила більшість найостанніших технологічних тенденцій в операції клапана, яка знаходиться в напрямку складних клапанних відновлювальних процедур і відмови від заміни клапана.

7.1. Керівництва по Клінічною Доповідей Ускладнень Сердечної Клапана Американської Асоціації Торакальної хірургії / Товариства торакальної хірургії

У 1988 р стандарти по визначенню і повідомленням про ускладнення після серцевих операцій клапана були запропоновані the Hoc Liaison Committee for Standardizing Definitions of Prosthetic Heart Valve Morbidity і об`єднаним комітетом Американської Асоціації Торакальної хірургії та STS (853). Ці керівництва були переглянуті в 1996 г. (854 855). Ускладнення, певні бути життєво важливими в посібниках 1996 р підсумовані як такі:
• Структурний клапанне погіршення стосується будь-якої зміни функції оперованого клапана, що є результатом власної патології, яка викликає стеноз або регургитацию.
• Неструктурні дисфункція - складна категорія, яка включає будь-яку патологію, що приводить до стенозу або регургітації оперованого клапана, що не пов`язане з самим клапаном, тромбозом і інфекцією. Ця категорія включає невідповідну калібрування, також звану "невідповідність протезувати клапан -Пацієнти" (856) і вростання тканини навколо протеза, що може привести до нерухомого стенозу або перешкоди руху клапана, викликаючи стеноз і / або регургітації.
• Тромбоз клапана - це будь-який тромб, при відсутності інфекції знаходиться на або близько оперованого клапана, що перекриває частину кровотоку або порушує функцію клапана.
• Емболія - це будь-який емболіческое подія, яка відбувається під час відсутності інфекції після безпосереднього періоперацінного періоду (коли викликане анестезією несвідомий стан повністюоборотно). Це включає будь-який новий, тимчасовий або постійний, координаційний або глобальний неврологічний дефіцит і периферичний емболіческое подія-емболи, що складаються з нетромбіческого матеріалу, виключаються.
• Випадок кровотечі (попереднє антикоагулянтну крововилив) - будь-який епізод великого внутрішнього або зовнішнього кровотечі, що викликає смерть, госпіталізацію або постійне пошкодження і вимагає переливання. ускладнення "випадок кровотечі" відноситься до всіх пацієнтів, незалежно від того, приймають вони чи ні антикоагулянти і / або антитромботичні препарати.
• Ендокардит оперованого клапана - будь-яка інфекція, яка залучає оперований клапан. Захворюваність, пов`язана з активною інфекцією, такий як тромбоз клапана, тромбіческая емболія, випадок кровотечі або параклапанной витік, включена в цю категорію, а не в інші категорії захворюваності.
Наслідки вищезазначених подій включають повторну операцію- пов`язану з клапаном смертность- раптову несподівану, не пояснення смерть-серцеву смерть-всі випадки смерті-постійне пов`язане з клапаном погіршення (854, 855) на додаток до пов`язаних з серцем симптомів, такі як задишка, втома і стенокардія. Крім того, протезування клапана може викликати гемоліз як в зв`язку з самим клапаном, так і в зв`язку з переклапанной витоком.
Існує широкий діапазон повідомлених випадків ускладнень з одним і тим же протезувати клапанів і між різними клапанами (852). Це найбільш ймовірно через відмінності між серіями, а не через типу клапана і моделі (857). Було підкреслено (858), що ці зміни включають фактори, пов`язані з пацієнтами (наприклад, шлуночкова функція, важкі супутні захворювання), медичними центрами (наприклад, хірургічні відмінності, визначення ускладнень, ретельність наступних обстежень) і аналізом даних (наприклад, впливу пов`язаних з пацієнтом чинників) (857). Крім того, видані дані представляють тільки маленьку частину імплантованих клапанів (852 858).
Різні точки зору впливають на доповідати результати (859), які можуть бути подолані рандомізірованнимі ісследованіямі- однак, рандомізовані дослідження також мають труднощі (860 861). Кількість рандомізованих досліджень по протезувати серцевим клапанам невелика, а більшість з тих, які були зареєстровані мають недостатній обсяг, щоб додати важливу інформацію до вже отриманих даних з ретельних спостережних досліджень.
7.1. Операції на аортального клапанів
Типи доступних операцій з лікування дисфункцій аортального клапана, включають ЗАК з механічним або біопротезним клапаном, ЗАК з аллотрансплантірованним (гомографт) клапаном, ауотрансплантацію легеневого клапана (операція Ross) (153,822- 825,862), відновлення аортального клапана і шунт з ЛШ в спадну аорту. Кожен з них має певні переваги і недоліки. Серцево-легеневий обхід використовується при операціях на аортальному клапані і ці процедури зазвичай виконуються через серединний грудинний розріз, хоча часткова стернотомія (мінімально інвазивні розрізи) отримує визнання. Дивіться розділи 3.1.7. і 3.2.3.8. за показаннями до ЗАК або відновленню клапана у пацієнтів з АС і АР.
7.1.1. Ризики і Стратегії при Операції на аортального клапанів
Добровільна база даних STS (165) отримала повідомлення щодо 9108-11 665 ізольованою ЗАК в рік в період часу з 1999 по 2004 р (загальна кількість 62 834 операцій). Цей добровільний реєстр не включає національну практику, але в даний час являє собою найбільш наближену до реальності інформацію. За описом відібрані пацієнти мали середній вік 66 років, жінок 42% і попередніх кардіологічних операцій 16.5%. Приблизно у 76% пацієнтів був АС, середня ФВ ЛШ 0.53. Внутрішньолікарняна летальність коливалася від 2.9% до 3.6% в рік, а ризик постійного інсульту склав 1.5-1.8%. Досвідчені центри повідомили, що частота смертності при первинній ізольованою ЗАК менше 1-2%, хоча по базі даних STS середній національний показник становить 3 -4% (165) та вище - в центрах низького обсягу (166). В період часу з 1999 по 2002 впровадження імплантації механічних клапанів знизилося з 41% до 33% від загального числа випадків, з відповідним збільшенням імплантації біотпротеза 50-65%, тоді як використання гомографтов було стабільним і склало приблизно 2%.
Більшість пацієнтів, що піддаються ЗАК, мали інші серцеві ураження, найбільш часто КБС і більш складні патології, пов`язані з високим ризиком. Досвідчені центри повідомили про дуже невеликому збільшенні ризику, пов`язаного з комбінованою патологією, але частота смертності для комбінації ЗАК і АКШ склала 6-7% (165). Навіть технічна експертиза не заперечує вплив серцевих і несерцевих супутніх станів, пов`язаних з дифузним атеросклерозом або аневрізматіческого хворобою.
7.1.2. Механічні Протези аортального Клапана
Конструкції доступних на сьогоднішній день механічних протезів клапанів аорти в Сполучених Штатах включають балонів-клітинні клапани, одиночний похилий дисковий протез і двостулкові протези. Балонів-клітинні клапани мають недоліки у вигляді шуму і гемодинамічної неефективності і сьогодні використовуються рідко, хоча механічна стабільність балонів-клітинних протезів чудова протягом наступних понад 30 років. Поодинокі похилі дискові клапани, доступні в даний час в Сполучених Штатах, це клапани Medtronic-Hall і клапан Omnicarbon. Ці клапани мають переважаючу гемодинамическую ефективність у порівнянні з балонів-клітинними клапанами і мають структурної стабільністю. Якщо трапляється тромбоз або нерухомість диска, то найбільш частим серйозним недоліком одиночній дискової конструкції є важкий гемодинамический компроміс.
Найбільш часто використовувана конструкція механічного клапана в аортальной позиції - це двостулковий клапан, з версіями, доступними в Сполучених Штатах, вироблених St. Jude, CarboMedics, ATS Medical і On-X. Двостулкові клапани щодо тихі, як видається, механічно стабільні і щодо гемодинамически ефективні. Операція з імплантації механічних протезів стандартна, як і хірургія при повторній операції, коли це необхідно. Недоліки механічних клапанів - це необхідність антикоагуляції варфарином для запобігання тромбоемболії, ризик ускладнень у вигляді кровотеч, ризик томбоемболій, незважаючи на терапію варфарином, ендокардит і гемодинамическая неефективність при менших розмірах. Крім того, структурна стабільність механічних клапанів не усуває можливість повторної операції при інших показаннях, таких як тромбоз клапана, проростання тканини всередину і дисфункція клапана, періпротезная витік, ендокардит, невідповідність симптомних пацієнт-протез і багаторазові епізоди вторинних кровотеч від терапії варфарином.
7.1.2.1 АНТИТРОМБОТИЧНА ТЕРАПІЯ У ХВОРИХ НА МЕХАНІЧНИМИ аортального клапанів серця
Після механічної ЗАК мета антитромботичної терапії зазвичай складається в досягненні МНО 2.5-3.5 протягом перших 3 місяців після операції і 2.0-3.0 надалі (див. Розділ 9.2). Низькі дози аспірину (75-100 мг в день) також показані на додаток до варфарину (808), як обговорено в Розділі 9.2.1. На цьому рівні антикоагуляції ризик значного крововиливу, імовірно, становить 1 -2% в рік. Хоча мета механічної та інженерної розробки матеріалів полягала в виробництві механічних клапанів, які не вимагають антикоагуляції варфарином, мета ще досягнуто. Випробування зменшення або виключення антикоагуляції варфарином або замінюють варфарин інгібіторами тромбоцитів вже відзначили високу частоту томбоемболій.
7.1.3. Стентоване і Нестентірованние Гетерографти
7.1.3.1 ЗАМІНА аортального клапана стентоване ГЕТЕРОГРАФТАМІ
Найбільш часто використовувані сьогодні в Сполучених Штатах протези аортального клапана є стентоване гетерографтамі, які побудовані з бичачої перикардіальної тканини або свинячий аортальной тканини клапана, влаштованої на тканини або металевій основі. Ці клапани мають переваги в низькій частоті тромбоемболії без варфарину, простий і стандартної техніці імплантації, стандартному ризик повторної операції, низькому ризику катастрофічної недостатності (відмови) клапана і шірокораспространенние доступністю багатьох розмірів клапана. Недоліками стентоване гетерографта є структурний погіршення клапана, недосконала гемодинамическая ефективність, стандартний ризик ендокардиту протезувати клапана і низький (0.7% щорічно), але наявний ризик томбоемболіі без антикоагуляції варфарином. Стентоване перикардіальні гетерографти мають кращий гемодинамічний показник, ніж свинячі гетерографти, особливо менших розмірів (менше 21 мм) (863-866). У рандомізованому клінічному випробуванні, порівнювати стентоване свинячі ксенографти і стентоване перикардіальні клапани (866), в наступний період спостереження після ЗАК (в середньому 1.2 року) знижений градієнт тиску перикардиального клапана привів до ще більшого зниження маси ЛШ.
Стентоване гетерографти першого покоління (свинячі гетерографти) протягом 18 постопераційних років не мали структурного погіршення клапана приблизно в 40% випадків. Однак частота структурного погіршення клапана залежить від віку (168,867-880), будучи збільшеною у молодих пацієнтів, а у пацієнтів молодше 40 років приблизно половина свинячих клапанів виходить з ладу протягом 10 років (Таблиця 35).
Таблиця 35. Структурні погіршення біопротезірованних клапанів

ЗАК - заміна аортального клапана- ЗМК - заміна мітрального клапана- СУЯ - структурний погіршення клапана- ЗТК - заміна трикуспідального клапана

Бичачі перикардіальні клапани, як видається, мають більш низьку частоту структурних погіршень клапана з 15 -річного даними, що вказують, що 77% клапанів у тих, що вижили пацієнтів різного віку функціонують без екс-плантації, а серед пацієнтів, що піддаються первинної ЗАК у віці старше 65 років, менше 10% перенесли екс-плантацію клапана протягом 15 постопераційних років (168, 876). Докладені частота структурного погіршення свинячих клапанів другого покоління, як видається, дуже далека, щоб бути еквівалентною такій стентоване бичачих клапанів.

7.2.3.2. ЗАМІНА аортального клапана НЕСТЕНТІРОВАННИМІ ГЕТЕРОГРАФТАМІ
Нестентірованние гетерографти - це клапани, побудовані з свинячих аортальних клапанів, які використовують меншу кількість тканини для стабілізації, шиття і вростання всередину тканини, ніж повний метало-тканинної стент. Головна мета нестентірованного гетерографта полягає в тому, щоб досягти збільшеною гемодинамической ефективності щодо стентоване клапанів (881 -886). Довгострокова важливість гемодинамической ефективності протезувати серцевих клапанів в даний час є предметом дослідження і розбіжностей. Аргумент на користь використання нестентірованних клапанів полягає в тому, що стентоване клапани будь-якого виду принаймні частково стенозірованних (особливо маленьких розмірів) і що навіть маленькі постопераційні градієнти можуть привести до неповної регресії маси ЛШ після операції (883,885-887), яка, в свою чергу, призведе до збільшення виживання і симптоматичного статусу. Деякі рандомізовані і нерандомізірованние, але порівняльні дослідження (885 -887) повідомили про більш низьких чресклапанних градієнтах і більш послідовному регрес маси ЛШ після ЗАК, коли використовуються нестентірованние клапани, ніж зі стентоване протезами, тоді як інші дослідження не показують відмінностей (888, 889) . Крім того, довгострокова важливість регресії маси ЛШ не ясна.
Одне нерандомізоване дослідження повідомило про поліпшення постоперационной виживання при нестентірованних, ніж при стентоване свинячих біопротез (890). Однак в деяких рандомізованих дослідженнях, які порівнюють стентоване і нестентірованние клапани, не було жодної різниці в результатах пацієнтів через 1 -3 роки після операції (886-889). Ясно, що комбінація великих і активних пацієнтів і протезування маленького аортального клапана може призвести до підвищення транспротезного градієнта (особливо при навантаженні) і симптомів, пов`язаних з невідповідністю пацієнт-протез (856). Однак важливість маленьких чресклапанних градієнтів поки ще неясна. Нестеноірованние гетерографти мають недоліки: їх імплантація складніша, ніж при стентоване клапанах, а їх довгострокові результати невідомі. Існує низька частота (7-10%) ранньої легкої АР в деяких серіях (883, 884, 886), яка з часом може прогресувати, але сумнівно, чи відрізняється це від досвіду з деякими стентоване біопротез (856, 883, 884). Спостережні дослідження з 8-10-річної тривалістю (891), як видається, свідчать про низький ризик структурних погіршень клапана з нестентірованнимі гетерографтамі, і є надія, що поліпшена гемодинамическая конструкція призведе до поліпшення довговічності. Час покаже. Нестентірованние клапани імплантуються методами, подібними до тих, які використовуються для гомографтов аортального клапана, але вони мають перевагу в підвищенні доступності в порівнянні з гомографтамі аортального клапана.
7.1.4. Гомографти аортального Клапана
Алотрансплантату (гомографти) аортального клапана використовувалися для ЗАК з самого початку кардіальної хірургічної ери (892), але швидкий вихід з ладу ранніх гомографтов (30% -е структурний погіршення клапана за 10 років), і технічно складна імплантація зажадали обмежити їх використання. Використання гомографтов було відновлено кріоконсерватівнимі методами, що, як видається, знижує частоту структурного погіршення клапана (169, 171). Гомографти можуть бути імплантовані як "вільний ручної" клапан в субкоронарном положенні- як "мінікорневая" заміна, під час якої клапан імплантується в межах нативного кореня ціліндра- і як повна заміна кореня, під час якої нативний аортальний корінь видаляється і повністю замінюється гомографтом кореня аорти, коронарні артерії повторно імплантують в гомографт. Всі ці операції більш складні, ніж імплантація стандартних механічних клапанів або стентоване гетерографтов. Повна заміна кореня аорти в даний час - найпоширеніша стратегія імплантації гомографта.
Сподівалися, що гомографти аортального клапана переживуть гетерографти, особливо у молодих пацієнтів, але до теперішнього часу, довгострокові дані не підтримують цю виставу. Одне можливе перевагу гомографта полягає в запобіганні раннього ендокардиту та лікуванні ендокардиту аортального клапана (893-896), особливо складний ендокардит аортального кореня, хоча література не демонструє перевагу будь одиночного протеза в цих ситуаціях (852,897 -900). Ризик томбоемболіі дуже низький після імплантації гомографта, а гемодинамическая ефективність чудова навіть при незначних обсягах. Найбільший недолік гомографтов - то, що повторна операція після гомографт ЗАК є тяжчим, ніж повторна операція після розміщення стандартних протезів, тому що весь гомографт може стати важко кальцинована. У рандомізованому клінічному дослідженні, порівнює гомографти і нестентірованние біопротезние клапани, не було жодного відмінності в гемодинаміці або в результатах у пацієнтів через 1 рік після операції (901, 902). Як і у випадку з нестентірованнимі біопротез може розвинутися АР, і є висока ймовірність необхідності повторної операції у пацієнтів молодше 40 років (903).
7.1.5. Аутотрансплантація Легеневого Клапана
Аутотрансплантація легеневого клапана (операція Ross) є операцією, що розвилася при спробі забезпечити постійний біологічний аортальний протез клапана, використовуючи легеневий клапан (153,822,823,825,862) При цій операції, легеневий клапан вирізаний і використовується, щоб замінити аортальний клапан або як субкоронарное впровадження або як повна заміна аортального кореня , в той час як сам легеневий клапан замінюється альтернативним протезом, зазвичай легеневим гомографтом. Ця операція була виконана в невеликій кількості, і довгострокові подальші дослідження були непослідовні, що робить аналіз довгострокових переваг і недоліків важким. Відомі переваги процедури полягають у тому, що аутотрансплантат може рости у дітей, варфарин не потрібно, є низький рівень тромбоемболії, аутотрансплантат - гемодинамически ефективний клапан, і низький рівень ендокардиту (904). Недолік легеневої аутотрансплантации полягає в тому, що операція набагато складніша, ніж стандартна ЗАК і в більшості випадків був пов`язаний принаймні з деяким збільшенням внутрішньолікарняної смертності. Існує також рівень раннього аортального відмови клапана, заснованого на технічних розглядах або розширенні кореня аорти, а гомографт, використовуваний щоб замінити легеневий клапан, також піддається відмови, іноді рано протягом декількох років після операції (862). Маленькі, короткострокові рандомізовані і нерандомізірованние порівняння легеневих аутотрансплантатов і аортальних гомографтов не продемонстрували певного переваги у дорослих пацієнтів ні з точки зору гемодинаміки, ні з точки зору результатів у пацієнта (905 - 907). Погіршення легеневого гомографта також компенсує потенційні переваги аутотрансплантата.
7.1.6. Відновлення аортального Клапана
Багаторазові стратегії для відновлення аортального клапана були досліджені, деякі успішно. Відновлення аортального клапана декальцінаціей стенозірованних кальцинованих аортальних клапанів використовувалися в еру протезування, але залишено через рекальцінація і рестеноза. Відродження його використання з сучасної миокардиальной захистом і методами декальцінаціі все ще пов`язано з високою частотою рестенозов. Відновлення ревматичних аортальних клапанів, взагалі, протягом довгого часу не було успішним. Навпаки, відновлення недостатніх двостулкових аортальних клапанів у дорослих було все більш і більш успішним в обмеженій кількості центрів (827, 908, 909). Серед переваг цієї стратегії - відсутність потреби в антикоагуляції, низький тромбоемболічний ризик, низький ендокардітіческій ризик, гемодинамическая ефективність клапана і якщо потрібно пряма повторна операція. Недоліки полягають у відсутності однакового застосування, відсутності широко поширеного досвіду з хірургічними методами і необхідності повторної операції. Довгострокові дані обмежені, але ризик повторної операції, як видається, становить приблизно 15% на 10 післяопераційних років. Хоча часу на пізню кальцинації цих відновлених клапанів досить, що має враховуватися, у деяких пацієнтів з відновленими двостулковими клапанами кальцинація може бути відстрочена, і вони можуть уникнути повторної операції протягом десятиліть.
Великих успіхів було досягнуто в відновленні аортальних клапанів, але вони були недостатні при патології кореня аорти (364,910-915). Коли існує аневризма аортального кореня, операція, щоб повернути компетентність аортальному клапану включає резекцію аорти і перепріостановку клапана спільно з имплантантом Dacron, которийіспользуется для заміни аорти. Переваги цієї стратегії включають відсутність у потребі варфарину, низький тромбоемболічний ризик, високу ефективність клапана, і що, як видається, призведе до низького ризику ендокардиту протезного клапана. Недоліки знову включають обмежену придатність в умовах внутрішньої патології стулки і потреба у високому рівні хірургічних знань і досвіду.
7.1.7. Шунт Лівий Шлуночок-Низхідна Аорта
У ситуаціях, що включають патології, які роблять стандартні операції ЗАК особливо небезпечними, такі як багаторазові попередні операції, важка аортальна кальцинація і попередня променева терапія, лівий шлуночок - спадний грудної аортальний шунт, який використовує імплантат Dacron містить клапан, може бути ефективним альтернативним лікуванням (916) . Ця процедура виконується через ліву торакотомию з або без серцево-легеневого обходу. Клапанний канал підключений до верхівки ЛШ через металевий з`єднувач і потім з`єднаний з низхідній внутригрудной аортою. Про сприятливих короткострокових результатах повідомлялося, але довгострокові результати гемодинаміки і частота ускладнень, пов`язані з цією стратегією, в даний час невідомі.
7.1.8. Порівняльні Дослідження і Вибір аортального клапана Протезів
Два рандомізованих дослідження порівняли результати у пацієнтів, які отримують механічні та біопротезние клапани в аортальному положенні, the Edinburgh Heart Valve Trial (1975 - 1979) (917) і Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease (1979¬1982) (174, 918). Обидва порівняли клапан диска нахилу Bjork-Shiley з першим поколінням свинячих гетерографтов. У випробуванні Veterans Affairs 15-річна частота виживання була вище у пацієнтів з механічними клапанами (34%) у порівнянні з тими, у кого були біопротези (21%) в аортальному положенні (p = 0.02), але 20-річна частота виживання не відрізнялася в Единбурзькому випробуванні. Як очікувалося, частота кровотеч була значно вище у пацієнтів з механічними клапанами, а частота структурних
погіршень клапана і повторних операції була вищою у пацієнтів з біопротез в обох випробуваннях (174, 917, 918). Довгострокові результати Veterans Affairs Cooperative Study (174) показані в Таблиці 36.
Таблиця 36. Імовірність смерті внаслідок будь причини, ускладнень, пов`язаних з клапаном і ускладнень, пов`язаних з окремим клапаном через 15 років після рандомізації в the Veterans Affairs Cooperative Study при клапанної хвороби серця

Аортальний клапан Мітральний клапан