Дослідження функції окорухових нервів - дитяча неврологія
Відео: НЕВРОЛОГІЯ
Відео: Дослідження функцій черепно-мозкових нервів Частина 1
При дослідженні звертають увагу на очні щілини, їх ширину і рівномірність. Очна щілина може бути закрита або звужена при опущенні верхньої повіки (повний або частковий птоз), при спазмі кругової м`язи очі, при енофтальм. Розширення очної щілини спостерігається при розслабленні кругової м`язи очі, при посиленні тонусу симпатичної іннервації, при екзофтальмі.
Необхідно досліджувати форму, величину "рачків, їх реакцію на світло, конвергенцію. У нормі зіниці однакові, мають правильну округлу форму, рівні краї. Нерівномірність зіниць за величиною називається анізокорія.
Реакція зіниць на світло - звуження їх при освітленні і розширенні в темряві - є рефлекторним актом. Для дослідження зіничних реакцій обличчя хворого повертають до джерела світла. Пропонують фіксувати погляд на найвіддаленішій точці. Закривають долонями обидва ока, що призводить до розширення зіниць. Потім швидко відводять одну руку і спостерігають пряму реакцію зіниці на світло. Для дослідження содружественной реакції зіниць одне око затемнюють долонею, при цьому виникає содружественное розширення іншого зіниці. Потім швидко забирають долоню - виникає содружественное звуження обох зіниць.
При дослідженні реакцій зіниць на конвергенцію хворому -Пропонуємо дивитися на наближається до його носі молоточок. При розгляді близьких предметів виникає зведення очних осей (конвергенція) і одночасно звуження зіниць (акомодація), Повна втрата реакції зіниць на світло і конвергенцію називається повної нерухомістю зіниці. В окремих випадках спостерігається симптом Аргайла Робертсона - випадання прямої і содружественной реакцій зіниць на світло при збереженні реакцій на конвергенцію і акомодацію. Цей симптом відзначається майже виключно при спинний сухотке. При енцефалітах (особливо летаргічному) може виявлятися зворотний симптомокомплекс: збереження зрачковой реакції на світло при випаданні реакції на конвергенцію і акомодацію. 
Мал. 46. Чутлива іннервація особи.
А. Схема чутливої іннервації особи: 1 - спиноталамический шлях-2 - медійна петля- 3 - ядро спинномозкового шляху трійчастого нерва (поверхнева чутливість) - 4 - трійчастий вузол-5 - рухове ядро трійчастого нерва 6 - мостове ядро трійчастого нерва (глибока чутливість ) - 7 - таламус- 8 - проекційна чутлива зона. Б. Herpes zoster при ураженні вузла трійчастого нерва.
При дослідженні рухливості очних яблук дитині пропонують стежити очима за рухомим в різних напрямках молоточком. Можна використовувати іграшки, блискучі предмети, що привертають увагу дитини. У разі слабкості будь-якої м`язи рухливість очного яблука виявляється обмеженою.
При ураженні всіх окорухових нервів розвивається повна офтальмоплегия, при ураженні тільки зовнішніх м`язів - зовнішня офтальмоплегия, при випаданні функції внутрішніх м`язів очі - внутрішня офтальмоплегия. В офтальмологічній практиці використовують спеціальні методи для точного визначення кута косоокості, ступеня вистоянія або западання очного яблука.
У пара - п. Trigeminus, трійчастий нерв (рис. 46, А). Трійчастий нерв змішаний, має чутливі і рухові волокна. V пара забезпечує проведення чутливості від шкірних покривів особи, переднього відділу волосистої частини голови, від слизової оболонки носової і ротової порожнин, мови, очного яблука, від мозкових оболонок, а також рухову іннервацію жувальних м`язів - m. masseter, т. temporalis, т. pterygoideus externus et medianus, т. digastricus (переднє черевце). Чутливий шлях від поверхневих і глибоких рецепторів починається периферійними, а потім центральними відростками чутливих біполярних клітин (I чутливий нейрон), розташованих в потужному (гассерова) тройничном вузлі. Трійчастий узёл лежить на передній поверхні піраміди скроневої кістки між листками твердої мозкової оболонки. Периферичні -отросткі біполярних гангліозних клітин, розподілені в три нервових стовбура, складають три гілки трійчастого нерва.
Очний нерв (п. Ophthalmicus) проводить імпульси поверхневої і глибокої чутливості від шкіри чола і передньої волосистої частини голови, верхньої повіки, внутрішнього кута ока і спинки носа, очного яблука, слизової оболонки верхньої частини носової порожнини, лобової і гратчастої пазух мозкових оболонок, а також від окістя і м`язів верхньої третини особи.
Верхньощелепний нерв (п. Maxillaris) проводить імпульси чутливості від шкіри нижньої повіки, зовнішнього кута ока, верхньої частини щік, верхньої губи, верхньої щелепи і її зубів, слизової оболонки нижньої частини носової порожнини і гайморової пазухи.
Нижньощелепний нерв (п. Mandibul ris) проводить імпульси чутливості від нижньої губи, нижньої частини щоки, від нижньої щелепи і її зубів, підборіддя, задньої частини бічної поверхні особи, від слизової оболонки щік, нижньої частини ротової порожнини, язика. Нижнечелюстная гілка на відміну від верхньої і середньої гілок є змішаним нервом, що несе рухові волокна до жувальної мускулатури.
У складі гілок трійчастого нерва проходять також симпатичні і парасимпатичні волокна, які здійснюють вазомоторную секреторну і трофічну функції. Парасимпатичні волокна беруть початок в ganglion ciliarae, gangl. sphenopalatinum, gangl. oticum, симпатичні - з периваскулярних нервових сплетінь, перш за все з plexus caroticiis.
Виходячи з трійчастого вузла, центральні відростки біполярних гангліозних клітин з`єднуються в єдиний пучок, складаючи корінець трійчастого нерва, який входить в міст мозку в середній його третині, близько середніх ніжок мозочка. У стовбурі мозку трійчастий нерв має два чутливих ядра, в яких розташовується II чутливий нейрон: nucl. terminalis, яка отримує імпульси пропріоцептивної чутливості, і nucl. spinalis п. trigemini, яка отримує імпульси поверхневої чутливості. Nucl. spinalis є прямим продовженням заднього рогу спинного мозку, де, як відомо, знаходяться другі нейрони, що дають початок чутливого латерального спіноталаміческому шляху. Це довге ядро заходить своїм переднім відділом в оральні відділи моста мозку, простежується на всьому протязі довгастого мозку, опускаючись в верхні шийні сегменти спинного мозку. Nucl. spinalis має сегментарну будову, в ньому розрізняють п`ять сегментів, передні з яких (оральні) отримують імпульси від медіальних відділів особи (область рота і носа), хвостові - з латеральних відділів. При ураженні різних сегментів ядра виникають порушення поверхневої чутливості в кільцевих шкірних зонах (зонах Зельдера).
Невелике ядро глибокої чутливості - мостове ядро трійчастого нерва (nucl. Terminalis) - знаходиться спереду від орального відділу nucl. spinalis і є аналогом ядер Голля і Бурдаха довгастого мозку, в яких представлені другі нейрони глибокої чутливості відповідно нижніх і верхніх кінцівок. Таким чином, другі нейрони глибокої чутливості сконцентровані в трьох ядрах: ядро Голля (нога), ядро Бурдаха (рука) і nucl. terminalis (особа).
Поразка одного з двох ядер призводить до появи диссоциированного розлади чутливості на обличчі з виборчим випаданням або глибокої, або поверхневої чутливості. Волокна розташованого в чутливих ядрах II нейрона на перетинають середню лінію (lemniscus trigeminalis), з`єднуючись на протилежному боці з медіальної петлею (lemniscus medialis), в складі якої досягають зорового бугра. У зоровому горбі лежить III нейрон, який разом з III нейронами глибокої і поверхневої чутливості тулуба і кінцівок віддає волокна, що проходять вузьким компактним пучком в задній третині ніжки внутрішньої капсули і потім віялоподібно розсіюються до проекційним зонам задньої центральної звивини.
Проекційної зоною чутливої інформації, що доставляється в мозок волокнами трійчастого нерва, є нижня третина задньої центральної звивини. Найбільше представництво в корі мають функціонально значущі і насичені рецепторами ділянки: шкіра і слизова оболонка губ і язика.
Таким чином, схема чутливого шляху трійчастого нерва не має принципових відмінностей від провідних шляхів чутливості тулуба і кінцівок. I нейрон - біполярні клітини трійчастого вузла, II нейрон - чутливі ядра трійчастого нерва - віддає відросток, що здійснює перехрест і досягає зорового бугра з волокнами медіальної петлі, III нейрон знаходиться в зоровому горбі, його відросток проходить в задній третині задньої ніжки внутрішньої капсули і закінчується в проекційної зоні задньої центральної звивини.
Рухове ядро трійчастого нерва - nucl. motorius, або nucl. masticatorius, - розташовано в дорсолатеральній відділі моста. Як і більшість рухових ядер стовбура мозку, воно пов`язане з руховими центрами кори обох півкуль, тому розвиток центрального паралічу жувальних м`язів можливо тільки при двосторонній поразці кортико-нуклеарні шляхів. Периферичний руховий нейрон моторного ядра віддає аксон, який виходить з моста в складі тонкого рухового корінця (radix motoris), тісно прилягаючи до потужного чутливого корінця (radix sensoris), мине трійчастий вузол і утворює єдиний нервовий стовбур з чутливими волокнами нижньощелеповий гілки. У складі a mandibularis рухові волокна направляються до жувальної мускулатури.
При ураженні рухового ядра, корінця або рухових волокон нижнечелюстной гілки розвивається периферичний параліч жувальних м`язів. При огляді можна визначити що виникає при цьому атрофію m.masseter, m.temporalis, а при пальпації уражених м`язів під час акта жування визначаються слабкість і в`ялість їх на стороні вогнища. При відкриванні рота нижня щелепа зміщується в бік слабкої м`язи (за рахунок нормального скорочення mm.pteiygoidei на здоровій стороні).
Топическая діагностика ураження У нерва. Якісні та кількісні розлади чутливості при ураженні трійчастого нерва ті ж, що і при ураженні провідників чутливості тулуба і кінцівок: можуть спостерігатися гіперестезія, гіпестезія або анестезія, гиперпатия, дизестезия, поліестезія, біль, фантомні відчуття і інші форми порушення чутливості.
У той же час поразки окремих ділянок чутливого шляху трійчастого нерва має своєрідність клінічного прояву, що і визначає можливість топічної діагностики вогнища ураження за клінічним симптомокомплексу.
Поразка однієї з трьох гілок трійчастого нерва призводить до порушення всіх видів чутливості по периферичному типу - в зоні, иннервируемой цією гілкою, до появи болів, а також до зниження або згасання відповідних рефлексів. Так, очна гілка трійчастого нерва проводить аферентні імпульси глибокого надбровного і поверхневих корнеальних і кон`юнктивальних рефлексів. Еферентна порція цих рефлексів загальна - рухові волокна від ядра лицьового нерва. Аферентні імпульси надбровного рефлексу приходять до nucl. terminalis (мостовому ядру трійчастого нерва), а для корнеального і кон`юнктивального рефлексів (поверхневих) - до nucl. spinalis nervi trigemini. У n.mandibularis трійчастого нерва проходять аферентні і еферентні волокна нижньощелепного рефлексу.
Поразка трійчастого вузла або чутливого до про р і ш до a (radix sensoris) супроводжується порушенням усіх видів чутливості в зонах іннервації всіх трьох ветвей- іноді спостерігається freipes zoster на обличчі (рис. 46, Б).
При локалізації ураження в області моста мозку можуть виникнути диссоційовані розлади чутливості. При повному ураженні nucl. spinalis nervi trigemini випадає поверхнева чутливість на половині особи по сегментарному типу. Сегментарне ураження цього ядра призводить до випадання чутливості в певних сегментарних кольцевик шкірних зонах Зельдераj
Вогнища в середньому відділі моста мозку і в довгастому мозку можуть захоплювати одночасно з ядром V нерва волокна спіноталаміческого шляху, викликаючи альтернуючу геміанестезію: розлад поверхневою чутливості на обличчі на стороні вогнища по сегментарному типу, а на тулубі і кінцівках - по проводниковому типу на протилежному боці.
Локалізація патологічного процесу в області nucl. terminalis супроводжується випаданням глибокої чутливості половини особи на стороні вогнища.
Поразка зорового бугра і задньої третини задньої ніжки внутрішньої капсули визиваетконтралатеральное випадання всіх видів чутливості на обличчі, тулубі, кінцівках. Випадання чутливості на половині обличчя може виникнути також при ураженні нижньої третини задньої центральної звивини протилежної сторони.
При невралгії трійчастого нерва, пов`язаної з ураженням тієї чи іншої гілки, що виникають болі можуть носити иррадиирующий характер, захоплюючи нижню і верхню щелепи, очей, вухо і т. Д. Для визначення локалізації основного поразки велике значення має виявлення больових точок у місцях виходу гілок трійчастого нерва на поверхню обличчя (для I гілки - for. supraorbital, для II - for. .infraorbitalis, для III - for. mentalis).
VII пара - n.facialis, лицевий нерв (рис. 47, А). Іннервує мімічну мускулатуру, м`язи вушної раковини і підшкірну м`яз шиї (m.platysma). Ядро лицевого нерва розташовується глибоко в нижньому відділі моста мозку на кордоні з довгастим мозком. Волокна з ядра спочатку піднімаються вгору і огинають ядро VI нерва, утворюючи внутрішнє коліно лицьового нерва, потім виходять між мостом і довгастим мозком під навислим півкулею мозочка, в так званому мостомозжечковом кутку (тут же проходять корінці V, VI, VIII нервів). Лицевий нерв разом з XIII і VIII нервами входить у внутрішнє слуховий отвір скроневої кістки і незабаром проникає через отвір в підставі meatus acusticus internus в Фаллопій канал. Тут лицевий нерв змінює горизонтальне напрямок на вертикальне, утворюючи зовнішнє коліно, і через for. stylomastoideum виходить з черепа, пронизуючи привушної залози, і ділиться на ряд кінцевих гілочок (гусяча лапка).
У фаллопієвих каналі лицевий нерв на значному протязі супроводжують волокна n.intermedii Wrisbergi (XIII нерв), а також парасимпатичні слезоотделітельние волокна, що йдуть від верхнього слюноотделительного ядра, розташованого в безпосередній близькості від ядра лицьового нерва. XIII нерв змішаний.
Мал. 47. Особовий нерв.
А. Функціональна схема лицьового нерва: 1 - великий кам`янистий нерв- 2 - придворної нерв- 3 - барабанна струна- 4 - лицьової нерв- 5 - ядро одиночного шляху (смакове ядро) - 6 - верхнє слюноотделительное ядро- 7 - ядро лицевого нерва 8 - корково-ядерний шлях.
Відео: Дослідження черепно-мозкових нервів
Мал. 47. Продовження.
Б. Ураження лицьового нерва: 1 - асиметрія особи-2,3 - згладжена носо-губної складки і посилення асиметрії при надування щік і оскаліваніі зубов- 4 - лагофтальм і симптом Белла- 5 - асиметрія лобових складок при піднятті брів.
Він несе в своєму складі аферентні смакові волокна від смакових цибулин, розташованих в передніх 2/3 мови, а також еферентні парасимпатичні слюноотделітельная волокна до під`язиковим і підщелепних слинних залоз. Ці слюноотделітельная волокна так само, як 142 слезоотделітельние волокна, беруть початок від верхнього слюноотделительного ядра. Нижня слюноотделительное ядро по волокнам в складі IX нерва іннервує околоушную слинних залоз.
У каналі скроневої кістки від стовбура лицьового нерва відходять три гілки. Перша - n.petrosus major. У складі цього нерва йдуть парасимпатичні, слезовиделітельние волокна, перериваються в gangl. pterygopalatinum.
Поразка лицьового нерва до місця відходження п.petrosus major або поразка самого n.petrosus major призводить до гіпофункції слізної залози і сухості очі. Локалізація ураження на будь-якому рівні нижче відходження п. Petrosus major викликає сльозотечу.
Трохи нижче цього нерва відокремлюються від стовбура лицьового нерва волокна п. Stapedius, иннервирующие стремечковую м`яз. Розслаблення цього м`яза при ураженні лицьового нерва або n.stapedius призводить до підвищення рухливості стремечка. Стремечко є своєрідною мембраною внутрішнього вуха, тому порушення його фіксації, «розхитаність» проявляються в клініці у вигляді гиперакузии - неприємного, посиленого сприйняття звуку.
Третя гілка, що відходить від лицьового нерва в фаллопієвій каналі, - chorda tympani - є продовженням врісбергова нерва. Так само, як і XIII нерв, chorda tympani несе аферентні смакові волокна від передніх мови і еферентні слюноотделітельная волокна до під`язиковим і підщелепних залоз. Парасимпатичні слюноотделітельная волокна, перш ніж підійти до слинних залоз, перериваються в gangl. submandibular, звідки починаються постгангліонарні волокна, що досягають залоз в складі мовній гілки (м lingualis). Смакові волокна є периферійними відростками біполярних смакових клітин, розташованих в gangl. geniculi- центральні волокна біполярних чутливих клітин закінчуються у смакову ядрі стовбура мозку (nucl. tractus solitarii).
Поразка барабанної струни (chordae tympani) або лицьового нерва вище її відходження призводить до втрати смаку на передніх 2/3 мови і до гіпофункції підщелепної і під`язикової слинних залоз. Сухості в роті при цьому не виникає завдяки наявності діючої привушної залози і слинних залоз іншого боку.
Поразка лицьового нерва нижче відходження chordae tympani призводить до розвитку тільки рухових розладів, до периферичної паралічу мімічних м`язів і сльозотечі.
Зв`язок ядер лицьового нерва з корою великих півкуль має особливості. Частина ядра, иннервирующая, мускулатуру верхньої половини обличчя, має двосторонні корково-ядерні зв`язку, отримуючи інформацію від кори обох півкуль. Інша частина ядра, иннервирующая нижню половину мімічної мускулатури, має зв`язок тільки з корою протилежної півкулі. Тому при ураженні коркозо-ядерного шляху з одного боку відбувається розрив зв`язків з корою тільки тієї частини ядра лицьового нерва, яка іннервує мімічну мускулатуру нижній частині обличчя. Іннервація м`язів верхньої частини обличчя при цьому не порушується.
