Дослідження чутливості - дитяча неврологія
Дослідження чутливості в дитячому віці представляє значні труднощі, тому що дитина не завжди може правильно проаналізувати і адекватно описати свої відчуття. У маленьких дітей іноді доводиться обмежуватися дослідженням больової чутливості. При дослідженні чутливості важливо встановити не тільки характер порушення, а й його динаміку і межі поширення, що має значення для топічної діагностики. Межі поширеності розладів чутливості розрізняються залежно від локалізації ураження. Можна виділити три основні варіанти: 1) порушення чутливості в зоні іннервації периферичного нерва (периферичний тип розлади) - 2) порушення чутливості в зоні сегментарної іннервації (сегментарний тип розлади) - 3) порушення чутливості на всьому протязі нижче рівня ураження проводить шляху (провідникової тип розлади). Розрізняють також четвертий, корковий тип, при якому локальне випадання чутливості визначається поразкою певного ділянки проекційної чутливої зони кори великих півкуль.
Периферичний тип розлади глибокої і поверхневої чутливості виникає при ураженні периферичного нерва і сплетіння. Сегментарний тип випадання глибокої чутливості відзначається при ураженні заднього корінця і спинального ганглія, а сегментарний тип випадання поверхневою чутливості - при ураженні заднього корінця, спинального ганглія, заднього рогу і передній сірої спайки спинного мозку. Поразка шляхів чутливості в задніх і бічних канатиках спинного мозку, стовбурі мозку, зоровому горбі, задньої третини ніжки внутрішньої капсули і білому субкортікальной речовині обумовлює провідникової тип випадання чутливості. Необхідно при цьому зазначити, що випадання глибокої чутливості по проводниковому типу виникає починаючи з центрального відростка I нейрона, що утворює задні канатики, а поверхневої чутливості - при ураженні починаючи з аксона II нейрона, що формує латеральний спиноталамический шлях в бічних канатиках спинного мозку.
Розлади чутливості різноманітні і включають кількісні та якісні зміни. Під кількісними змінами мається на увазі зниження або підвищення порога чутливості, т. Е. Неадекватне сприйняття сили роздратування. До якісних змін можна віднести викривлене сприйняття таких характеристик роздратування, як локалізація, однократность або багаторазовість, спрямованість на певний тип рецепторів.
Повне випадання всіх видів чутливості називається повної, або тотальної, анестезією, зниження - гіпестезією, підвищення - гиперестезией. Анестезія половини тіла позначається як гемианестезия, однієї кінцівки - як моноанестезии. Можливо випадання окремих видів чутливості - парціальна анестезія.
Дослідження поверхневої чутливості. Больову чутливість досліджують поколюванням `шкіри вістрям шпильки або голки, тактильну - шляхом легкого дотику ватки або пензлика до шкіри (слід уникати «мажуть» рухів уздовж поверхні тіла). Температурну чутливість досліджують за допомогою дотику пробірок з гарячою і холодною водою.
Випадання больової чутливості носить назву аналгезії, температурної - термованестезіі, тактильної - анестезії (у власному розумінні слова). Своєрідним симптомокомплексом є хвороблива анестезія (anaesthesia dolorosa), при якій зниження чутливості, яке визначається під час дослідження, поєднується зі спонтанно виникають больовими відчуттями.
Підвищення чутливості - гіперестезія - частіше проявляється у вигляді надмірної больової чутливості (гиперальгезия). Найменші дотику викликають відчуття болю. Гіперстезія, як і анестезія, може поширюватися на половину тіла або на окремі його ділянки.
Якісні порушення чутливості не залежать від зміною порога сприйняття, а пов`язані з збоченням змісту прийнятої інформації. Серед якісних порушень чутливості розрізняють роздвоєння больового відчуття: при уколі голкою обстежуваний спочатку відчуває дотик і лише через деякий час біль. При поліестезіі одиночне роздратування сприймається як множинне. Аллохейрія - порушення, при якому хворий локалізує роздратування не в тому місці, де воно наноситься, а на протилежній половині тіла, зазвичай в симетричному ділянці.
Мал. 22 - Зони Захар`їна - Геда і схема вісцерокожного рефлексу.
А. Зони Захар`їна - Геда: 1 - легкіе- 1 - капсула печінки-3 - желудок- підшлункова залоза 4 - печінка 5 - нирки- 6 - кішечнік- 7 - мочеточнік- 8 - серце-9 - сечовий пузирь- 10 - сечостатеві органи- 11 - матка.
Б. Схема вісцерокожного рефлексу: 12 - уражений внутрішній орган-13 - інтерорецептор- 14 - спинномозкової узел- 15 - вегетативна клітина бокового рога- 16 - симпатичний ствол- 17 - зона Захар`їна - Геда (гіперестезія і м`язову напругу) - 18 - екстерорецептор- 19 - чутлива клітина заднього рога- 20 - латеральний спиноталамический шлях.
дізестезія - Перекручене сприйняття «рецепторной приналежності» подразника: тепло сприймається як холод, укол - як дотик гарячого і т.п. Парестезії - відчуття печіння, поколювання, стягування, повзання мурашок і т. Д., Що виникають спонтанно, без видимих зовнішніх впливів.
До якісних розладів чутливості відносять також гіперпатію, яка характеризується появою різкого почуття «неприємного» при нанесенні подразнення. Поріг сприйняття при гіперапатіі зазвичай підвищений (т. Е. Виявляється гипестезия), відсутнє почуття точної локалізації впливу, сприйняття відстає за часом від моменту нанесення подразнення (тривалий латентний період), швидко генерализуется і відчувається довго після припинення впливу (тривале післядія). Гіперапатію розглядають як регрес чутливості, перехід її в філогенетічеськи примітивні форми, що обумовлено виключенням тонко диференційованих корково-підкіркових рівнів сприйняття чутливості і розгальмовуванням більш «грубих» стволово-спінальних рівнів.
В принципі гіперпатіческую забарвлення може мати будь-який вид сприйняття, але частіше спостерігається подібне збочення поверхневої чутливості.
Гедом описані стадії відновлення чутливості після перерізання периферичного нерва, здійсненої ним на себе. Першою відновлюється грубіша, примітивна чутливість (названа Гедом протопатической), що має всі характерні риси гиперпатии. Надалі сприйняття набуває більш адекватний характер, з`являється почуття локалізації, нормалізується поріг сприйняття, чутливість стає тоншою (епікрітіческая чутливість по Геду). Деякі автори вважають, що є не тільки особливі провідники, а й рецептори протопатической (глибші) і епікрітіческая чутливості (поверхневі). Таким чином, гіперпатію слід розглядати не як спотворення чутливості, а як регрес її, повернення до філогенетично більш давнім формам сприйняття.
Больові симптоми займають важливе місце серед розладів чутливості. Вони виникають при локалізації патологічного процесу в області рецепторів, в периферичних нервах, сплетеннях, задніх корінцях, зоровому горбі, задній центральній звивині, структурах вегетативної нервової системи. Розрізняють болі місцеві, Проекційні, иррадиирующие і відбиті (рефлекторні).
Місцеві болю виникають в області нанесення больового роздратування. Проекційні болю спостерігаються при подразненні нервового стовбура і як би проектуються в шкірну зону, иннервируемую даними нервом. Иррадиирующие болю виникають в зоні іннервації однієї з гілок нерва (наприклад, трійчастого) при нанесенні подразнення в зоні іннервації іншої гілки того ж нерва.
У клінічній практиці мають значення також відображені болю, що виникають при захворюваннях внутрішніх органів. Вони локалізуються У певних ділянках шкіри, які називаються зонами Захар`їна - Геда (рис. 22). На відміну від екстероцептори і пропріоцепторів, Дають початок поверхневої і глибокої чутливості, наявність йнтероцепторов внутрішніх органів не означає існування «интероцептивной чутливості». Аферентні і імпульси, які виходять від інтероцепторов, замикаються в межах вегетативної нервової системи і не мають проекційної зони в корі великих півкуль. У зв`язку з цим Интероцептивні афферентация безпосередньо не є усвідомленою і, отже, не відноситься до видів чутливості. Сприйняття існування і положення органу частіше виникає лише при наявності патологічних процесів в ньому. «Больові» відчуття у внутрішньому органі сприймаються завдяки колатерального відображенню патологічної інгероцептівной імпульсації у відповідні шкірно-м`язові зони Захар`їна - Геда, стають усвідомленими за рахунок реєстрації змін до цих зонах рецепторами і провідниками поверхневої і глибокої чутливості. Для певних внутрішніх органів існують шкірні ділянки найбільш частого відображення болів. Так, серце в основному пов`язано з сегментами С3-С4 і Th, -1h6, шлунок - з Th ,, - Th9, печінку і жовч міхур - з Th, - Th, 0 і т д в місцях локалізації відображених болів часто спостерігається також гіперестезія
Каузалгія - переймоподібний біль пекучого характеру, посилюються при дотику, подиху вітру, хвилювання і локалізуються в області ураженого нерва. Охолодження і змочування зменшують страждання. Характерний симптом "мокрої ганчірки» - хворі прикладають вологу ганчірку до больовий зоні. Каузалгія частіше виникає при травматичному ураженні серединного або болинеберцовой нервів в зоні їх іннервації.
Фантомні болі спостерігаються у хворих після ампутації кінцівок. Хворий як би постійно відчуває неіснуючу кінцівку, її становище, тяжес гь, неприємні відчуття в ній - біль, печіння, свербіж та ін. Фантомні відчуття зазвичай обумовлені Рубцова процесом, залучають культю нерва і підтримує роздратування волокон нерва і відповідно патологічного вогнища збудження в проекційної зоні кори Патофізіологічна основа фантомних відчуттів близька за механізмом виникнення проекційним болів.
Симптоми натягу - больові симптоми, що визначаються при ураженні задніх корінців, сплетінь і стовбурів периферичних нервів (рис 23).
Симптом Ласега - болючість при натягу сідничного нерва: при спробі зігнути в газобедренном суглобі випрямлену ногу виникають болі по ходу сідничного нерва (I фаза). При згинанні ноги в колінному суглобі біль припиняється (II фаза). Сімптол. Нері - згинання голови вперед викликає біль в попереку Симптом Сикарії - різке тильне згинання стопи викликає болі по ходу сідничного нерва. Симптом Мацкевича - болючість при натягу стегнового нерва: у хворого, що лежить на животі, згинають ногу в колінному суглобі, при цьому виникають болі на передній поверхні стегна. Симптом Вассерманс - болі по передній поверхні стегна при спробі підняти витягнуту ногу в положенні на животі.
Мал. 23. Дослідження симптомів натягу
Крім вивчення симптомів натягу, певне значення мають дослідження так званих больових точок, пальпація яких викликає больові відчуття при ураженні плечового сплетення хворобливість визначається в точках Ерба, розташованих на 2 см вище середини ключіци- при ураженні попереково-крижового сплетення - в точках Гара (остистими відростками L4, Ls, S, хребців і паравертебрально на тому ж рівні), а також в точках Балі (в місці виходу сідничного нерва з порожнини таза, в області сідничної складки, в середній частині підколінної ямки, ззаду від
головки малогомілкової кістки, в середині литкового м`яза ззаду від внутрішньої кісточки).
Відео: Оцінка функції чутливої сфери | неврологічний огляд
При більш легких порушеннях м`язово-суглобового відчуття хворий не може розпізнавати лише характер пасивних рухів в пальцях При дослідженні дітей потрібно мати на увазі, що вони можуть неправильно охарактеризувати руху в пальцях або невірно вказати на палець, в якому рух виробляється. Необхідно попередньо переконатися, чи здатний зрозуміти дитина, що від нього вимагається.
Дослідження складних видів чутливості. Почуття локалізації досліджують шляхом точного впізнавання хворим при закритих очах місця роздратування, завданого на шкіру.
Дискримінаційна чутливість - здатність роздільно сприймати два однакових роздратування, одночасно наносяться на шкіру. Для цього дослідження користуватися циркулем Вебера (рис. 24) При дослідженні ніжки циркуля зрушують до тих пір поки подвійне дотик не стане сприйматися як одне. Почуття дискримінації найбільше виражено на долоннійповерхні пальців рук мовою, губах (1 - 2 мм), тоді як на задній поверхні шиї і міжлопаткової області дискримінаційна чутливість значно нижче (60 - 70 мм). Варіабельність дискримінаційної чутливості визначається кількістю рецепторів, наявних на одиниці площі.
Мал. 24. Дискримінаційна чутливість (схема).
Чим менше відстань, яке визначається з по міццю циркуля Вебера, тим вище дискримінаційна чутливість і тим більша територія в проекційної корковою зоні відповідає цій ділянці тіла.
Кинестетическую чутливість досліджують шляхом зміщення складки шкіри. Хворий повинен правильно визначити напрямок зсуву.
Двомірної-просторове відчуття визначають, пропонуючи обстежуваному при закритих очах визначити цифри, букви, фігури, накреслені олівцем або іншим тупим предметом на його шкірі.
Мал. 25. Локалізація атрофії, випадання чутливості і поза кисті при ураженні X - променевого нерва, II - ліктьового нерва Ш - серединного нерва (при ураженні ліктьового і серединного нервів хворий не може стиснути кисть в кулак). Локалізація м`язових атрофії і випадання чутливості при ураженні IV - малогомілкової нерва, V - великогомілкової нерва
Стереогноз - здатність впізнавати предмети за допомогою їх обмацування Обстежуваному, у якого закриті очі, дають в руки предмети (монету, ключ, олівець і т. П.). Шляхом обмацування він визначає і називає предмет. Порушення цього виду чутливості називається Астереогноз.
Порушення складних видів чутливості пов`язані перш за все з ураженням вищих відділів нервової системи. Крім того, для оцінки отриманих даних необхідно враховувати вік дитини, рівень нею нервово-психічного розвитку.
Мал. 26. Зони сегментарной чутливої іннервації шкіри (пояснення в тексті).
Характер розладів чутливості значно змінюється в залежності від рівня ураження нервової системи і від локалізації вогнища.
При ураженні стовбура периферичного нерва порушуються всі види чутливості. Зона розладів чутливості при ураженні периферичних нервів відповідає території іннервації даного нерва (рис 25). При полиневритах може відзначатися дистальний тип розладів чутливості у вигляді «рукавичок», «шкарпеток», «панчіх» - так званий полиневритический тип розлади чутливості.
При ураженні сплетінні відзначаються різка місцева хворобливість і порушення всіх видів чутливості в зоні іннервації нервів, що виходять з даного сплетення.
При ураженні задніх корінців спинного мозку спостерігається розлад всіх видів чутливості у відповідних сегментарних зонах. Рівень сегментарной іннервації можна визначити, користуючись наступними орієнтирами: рівень пахвовій западини - другий грудної сегмент - Th2, рівень сосків Th5, рівень пупка - Th10, рівень пахової складки - Th, 2. Нижні кінцівки іннервуються поперековими і верхніми крижовий сегментами (рис. 26). Важливо пам`ятати, що сегменти спинного мозку і хребці не відповідають один одному. Так, наприклад, поперекові сегменти розташовані на рівні трьох нижніх грудних хребців, тому не слід плутати рівень сегментарного ураження спинного мозку з рівнем ураження хребта. Зони сегментарной іннервації на тулуб розташовані поперечно, тоді як на кінцівках - поздовжньо. На обличчі та в області промежини зони сегментарної іннервації мають форму концентричних кіл.
При подразненні задніх корінців спостерігаються сильні болі оперізуючого характеру, парестезії. При залученні в патологічний процес спинномозкового вузла, крім сильних болів в області відповідних сегментів, з`являються герпетичні висипання (herpes zoster).
При ураженні заднього рогу спинного мозку виникає диссоциированное розлад чутливості: випадання поверхневою чутливості у відповідній сегментарной зоні на однойменній стороні при схоронності глибокої чутливості, оскільки провідники глибокої чутливості не заходять в задній ріг. При двосторонньому ураженні задніх рогів, а також при ураженні передньої сірої спайки, де відбувається перехрещення шляхів поверхневої чутливості, виявляється розлад поверхневою чутливості по сегментарному типу з обох сторін (рис. 27).
При ураженні білого речовини спинного мозку в області задніх канатиків спостерігаються розлади глибокої чутливості (м`язово-суглобового відчуття, вібраційного), частково відчуття дотику і зберігається поверхнева чутливість. Чутливість розбудовується по проводниковому типу на відповідній осередку боці, тобто на всьому протязі нижче рівня його локалізації. Одночасно розвивається так звана заднеканатіковая або сенситивная атаксія - порушення координації рухів, посилюється при закритих очах.
При ураженні спинного мозку в області бокового канатика, спостерігається розлад поверхневою чутливості (больовий і температурної) по проводниковому типу на протилежному осередку боці, нижче місця ураження. Верхня межа порушення чутливості визначається на 2 - 3 сегменти нижче місця ураження, оскільки латеральний спиноталамический шлях здійснює перехрещення на 2 - 3 сегменти вище відповідних чутливих клітин в задньому розі.
Мал. 27. Основні синдроми розладів чутливості при ураженні центральної і периферичної нервової системи.
1 - поразка середнього мозку-II - поразка на рівні передньої третини мосту-III, IV - ураження на рівні довгастого мозку-V - половинну ураження спинного мозку (синдром Броун-Секара) - VI - поразка бічного канатика (спиноталамический шлях) - VII - ураження заднього канатіка- VIII - поразка передньої сірої спайкі- IX - поразка заднього рогу спинного мозку-X - поразка заднього корінця спинного мозку.
При частковому ураженні латерального спіноталаміческого шляху слід пам`ятати, що волокна від нижніх частин тіла розташовані в ньому більш латерально.
Орі половинному ураженні спинного мозку розвивається синдром Броун-Секара, що характеризується випаданням глибокої чутливості і пірамідної іннервації на відповідній вогнища стороні і порушенням поверхневої чутливості на протилежній стороні, сегментарними розладами на рівні ураженого сегмента. При поперечному ураженні спинного мозку відзначається двобічне ураження всіх видів чутливості по проводниковому типу.
При ураженні провідників чутливості на рівні мозкового стовбура, зокрема медіальної петлі, виникає випадання поверхневою і глибокої чутливості на протилежній половині тіла (гемианестезия і сенситивная гемиатаксия). При одночасному залученні в патологічний процес черепних нервів можуть спостерігатися альтернирующие або перехресні синдроми: випадання функції черепних нервів на стороні поразки і втрата всіх видів чутливості на протилежній стороні. При частковому ураженні медіальної петлі виникають диссоційовані провідникові розлади глибокої чутливості на протилежній стороні.
При ураженні зорового бугра виявляється порушення всіх видів чутливості на протилежній вогнищу стороні, причому анестезія і сенситивная гемиатаксия поєднуються з явищами гиперпатии, трофічними розладами, порушенням зору.
У разі поразки задньої ніжки внутрішньої капсули виникає порушення всіх видів чутливості на протилежній вогнищу стороні, гемианопсия, сенситивная гемиатаксия.
При ураженні кори великих півкуль в області задньої центральної звивини і верхньої тім`яної часточки спостерігається випадання всіх видів чутливості на протилежній стороні. Оскільки частіше зустрічаються лише часткові поразки задньої центральної звивини, то коркові чутливі розлади мають вигляд моноанестезии - випадання чутливості тільки на руці або на нозі. Коркові порушення чутливості більш виражені в дистальних відділах. Роздратування області задньої центральної звивини може привести до появи так званих сенсорних джексоновских нападів - пароксизмально виникає відчуття печіння, поколювання, оніміння в відповідних ділянках протилежної половини тіла.
При ураженні верхньої тім`яної області виникають складні розлади чувствітельності- астереогноз, порушення схеми тіла, коли у хворого виникає неправильне уявлення про пропорції свого тіла, стан кінцівок. Хворому може здаватися, що у нього є «зайві» кінцівки (псевдополімелія), або, навпаки, відсутня одна з кінцівок (Амелія). Іншими симптомами ураження верхньої тім`яної області є аутото- пагнозія - нездатність впізнавати частини власного тіла-анозогнозия - «недізнавання» власного дефекту, хвороби (наприклад, хворий заперечує наявність у нього паралічу).
