Блокада правої ніжки пучка гіса - аритмії серця (4)

Відео: Відповідь на питання: Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса

Етіологія. Частота БПН (див. Табл. 5.1 і 5.2) становить, ймовірно, 1: 4000 [58]. Ця аномалія проведення може спостерігатися як вроджений дефект, не пов`язаний з іншими серцевими аномаліями [123], або ж після хірургічного втручання з приводу стенозу легеневої артерії, тетради Фалло або великого дефекту міжшлуночкової перегородки (ДЖП) [124]. При розвитку БПН хірургічна операція з приводу ДЖП з підвищеним опором легеневих судин призводить до меншого скорочення розмірів серця [125]. БПНП, що виникла внаслідок хірургічної операції, може регресувати аж до 12 років після втручання [126]. В одному з досліджень при усуненні різних вроджених дефектів здійснювалася поетапна правобічна вентрікулотоміі допомогою 3-7 невеликих розрізів. Під час виконання одного з розрізів блокада правої ніжки пучка розвивалася незалежно від послідовності інцізіі- це передбачає, що дефект проведення був викликаний розривом дистальної частини ніжки або її гілок в правому шлуночку [127]. Таким чином, БПН може виникати в результаті пошкодження правого шлуночка. Картина БПН може спостерігатися і під час передчасних надшлуночкових порушень (рис. 5.7), внаслідок гіперкаліємії [93], травми грудної клітини [128, 129] або переднесептального інфаркту міокарда. При інфаркті нижньої стінки БПН може виникнути в зв`язку з тим, що частина ПНП забезпечується кров`ю через праву коронарну артерію [25, 60]. БНП може бути викликана ішемією передньої стінки серця і міжшлуночкової перегородки, фіброзом провідної системи шлуночків (хвороба Ленегра), кальцификацией основи аорти (хвороба Лева), кардіоміопатією, включаючи гипертрофическую обструктивную форму [92], а також ушкодженнями ПГ [8]. У хворих з безсимптомною БПН частота захворювання коронарних артерій становить 17% [58]. Перебіг БПН у хворих з її придбаної формою без ознака іншого захворювання серця може бути доброякісним [130], хоча більшість з них мають підвищений кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку, що свідчить про дифузному захворюванні міокарда [131].
Клінічні ознаки. Блокада правої ніжки пучка Гіса, яка іноді розвивається під час гострого переднесептального інфаркту міокарда або при легеневої емболії, часто призводить до значного, але фізіологічного розщеплення другого тону серця. Як показують гемодинамічні дослідження, скорочення правого шлуночка відбувається при цьому з запізненням і менш ефективно [132].
Блокада правої ніжки у дітей і молодих дорослих зазвичай не впливає на прогноз, якщо вона не супроводжується будь-яким іншим захворюванням серця-проте зрідка вона може прогресувати до повної АВ-блокади [133]. У літніх людей БПН в поєднанні з захворюванням легень передбачає підвищений тиск у легеневих артеріях. У виявленні ознак, характерних для БПН, пов`язаної із захворюванням легенів або серцевою недостатністю, найбільш ефективна векторкардіографія [134]. Блокада правої ніжки, пов`язана з погіршенням функції спеціалізованої провідної системи шлуночків або на ішемічну хворобу серця, особливо під час гострого інфаркту міокарда, може бути першим кроком у розвитку повної АВ-блокади. У разі присутності БПН під час гострого переднесептального інфаркту міокарда показано використання тимчасового штучного водія ритму [135], навіть якщо БПН виникла задовго до інфаркту [106]. Хворі з предсуществующей БПН, яка зберігається при гострому інфаркті міокарда, мають підвищений ризик раптової смерті на пізній стадії [136].

Мал. 5.8. ЕКГ при блокаді правої ніжки пучка Гіса: відзначаються термінальні сплощені зубці S у відведеннях I, II, аVL, V5 і V6, а також високоамплітудні, широкі і сплощені зубці R у правих грудних відведеннях V1, V2 і V3. Тривалість комплексу QRS - 0,12 с.

Якщо хронічна БПН супроводжується значним ураженням коронарних артерій, гіпертензією або ревматичне захворювання серця, виживаність хворих істотно знижується [137]. У випадковою вибіркою хворих хронічна БПН прогресує до повної блокади серця в 9% випадків [138].
Електрокардіографічні прояви. Зміни, обумовлені БПН (див. -табл. 5.1 і 5.2), проявляються затриманої активацією правої і передньої стінок серця (рис. 5.8), що викликає на ЕКГ уплощение термінального зубця S в лівосторонніх відведеннях (I, aVL, V5 і V6). У відведенні Vi відзначаються сплощені зубці R. тривалість комплексу QRS становить принаймні 0,12 с, в середньому на 0,06 с більше норми [112]. Відхилення осі серця вправо при БПН свідчить про гіпертрофії правого шлуночка (ГПЖ), блокаді задньої гілки лівої ніжки, зниженні латеральної активності внаслідок інфаркту міокарда або про молодому віці хворого. Таким чином, зубець R у відведенні I зазвичай буває вище сплощеного термінального зубця S, спрямованого вниз. Іноді БПН викликає поява у відведенні V1 комплексів QRS, спрямованих в основному вгору і вправо навіть за відсутності ГПЖ. Використання існуючого критерію, згідно з яким зубець R або R ` у відведенні V1 повинен перевищувати 15 мм, дає велику кількість хибно-негативних діагнозів ГПЖ, так як БПН при ГПЖ зменшує вольтаж зубця R в цьому відведенні [139]. Підозра на гіпертрофію правого шлуночка при Векторкардіографія виникає в тому випадку, якщо 0,04-секундний вектор і максимальний вектор QRS спрямовані вправо на горизонтальній площині, початковий вектор спрямований вліво і назад, максимальний вектор QRS у фронтальній площині має кут більше +110 ° і якщо площа правій частині комплексу QRS більше площі його лівій частині [140]. Звичайні критерії оцінки ГЛШ при БПН виявляються малочутливими. Для підвищення чутливості використовуються многодіпольние електрокардіограми [86].
У більшості випадків БПН не впливає на виникнення діагностично значущих зубців Q, пов`язаних з інфарктом міокарда. Однак при легеневому серці можливий розвиток БПН з появою зубців Q в правих грудних і нижніх відведеннях, форма яких аналогічна спостерігається при інфаркті міокарда. При БПН зубець Т і сегмент ST часто спрямовані в бік, протилежний нахилу сплощених затриманих термінальних зубців. Таким чином, у відведеннях I, aVL, V5 і V6 розвиток БПН може зумовити перенаправлення вгору інвертованих зубців T, повернення пригноблених сегментів ST до еквіпотенційної лінії і підвищення нормальних сегментів ST. У правих грудних відведеннях спрямовані вгору зубці T можуть стати інвертованими, амплітуда інвертованих зубців Tпідвищиться, збільшені сегменти ST стануть нормальними, нормальні сегменти ST виявляться пригнобленими, а пригнічення сегментів ST посилиться. При БПН інтервали Q-T в середньому на 0,05 с більше норми [112].