Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Сторінка 21 з 84
ГІПЕРТРОФІЯ МІОКАРДА ЛІВОГО ШЛУНОЧКАГіпертрофія міокарда лівого шлуночка - дуже поширене явище в патології дитячого віку. Вона зустрічається при артеріальній гіпертензії великого кола кровообігу (гіпертонічна хвороба, симптоматичні гіпертонії: хронічні захворювання нирок, феохромоцитома, аномалійно звуження ниркових судин, ендокринні хвороби і т. Д.), Вроджених вадах серця (коарктація і стеноз аорти, відкрита артеріальна протока, єдиний шлуночок , атрезія тристулкового клапана, синдром гіпоплазії правого шлуночка, дефект міжшлуночкової перегородки з аортальною недостатністю, легенева атрезія з синдромом гіпоплазії лівого шлуночка і інтактною міжшлуночкової перегородкою, атрезія тристулкового клапана, загальний артеріальний стовбур), придбаних пороках (мітральна недостатність, стеноз і недостатність аортальних клапанів) , вроджених і набутих кардитах, різного роду дистрофії - міокарда, идиопатическом гіпертрофічному субаортальному стенозі, ураженні коронарних судин, спадкові захворювання, пухлинах (рабдоміома, саркома), авітамінозах, міокардіальних захворюваннях, що поєднуються з атаксією Фридрейха.
Як уже зазначалося, у дітей після 3 - 6 міс маса лівого шлуночка переважає і вектор QRS спрямований вліво і назад. Тому початкові ступеня гіпертрофії лівого шлуночка у дітей до зазначеного віку можуть і не вловлювати, бо задні сили в основному спрямовані на зрівноважування або зрівняння передніх (правошлуночкова). Якщо врахувати фізіологічне переважання міокарда правого шлуночка у новонароджених, то зрозуміла складність діагностики гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. Не випадково синдром гіпертрофії лівого шлуночка в грудному віці виділяють в самостійну діагностичну проблему. Безсумнівно, векторкадіографія в діагностиці гіпертрофії (як лівого, так і правого шлуночків) має переваги.
На чому ж базується електрокардіографічна діагностика гіпертрофії міокарда лівого шлуночка у дітей? В основному мова йде про збільшення амплітуди зубців, відповідальних за інформацію лівого шлуночка. Наростання м`язової маси лівого шлуночка призводить до збільшення модулів векторів левозадніх сил, що знаходить своє вираження на електрокардіограмі у вигляді великої амплітуди зубців комплексу QRS, особливо в прекардіальний відведеннях.
Чим ближче епікардіального поверхню вільної стінки лівого шлуночка до грудної клітки, тим вище зубці комплексу QRS. Тут слід зауважити, що при дилатації дотична поверхня епікардіалиюго відділу вільної стінки лівого шлуночка значно більше, ніж при гіпертрофії без неї, тому в таких випадках зубці комплексу QRS мають надзвичайно збільшену амплітуду. Потовщення стінки лівого шлуночка подовжує час активації його, що знаходить вираз у збільшенні тривалості QRS і часу внутрішнього відхилення в лівих прекардіальний відведеннях. Що ж стосується змін сегмента ST і зубця Т, то вони спостерігаються у випадках яскраво вираженої гіпертрофії і мають вторинний характер. Обумовленість останніх пов`язана зі зміною напрямку процесу реіолярізаціі на протилежне в зв`язку з уповільненням деполяризації.
На сьогоднішній день запропоновано велику кількість критеріїв електрокардіографічної діагностики гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. Багато з них призначені тільки для дитячого віку. Так, S. Walsh (1968) виділяє шість ознак:
відхилення електричної осі серця вліво (менше ніж 4-30 у дітей грудного віку і -30 -у більш старших) -
зубець RaVL або RaVF більшої амплітуди, ніж нормальний зубець R в цих відведеннях для даного віку-
зубець Rv4R-Vj відсутня або менше, ніж зубець SV4R_yr або ставлення
R / S у цих відведеннях менше, ніж його максимум для даного віку-
зубець Qy6 більше 0,4 мВ при високих і симетричних ТУ6 і Ry6 більше,
ніж норма для даного віку-
уширеннями інтервал Q -R в лівих прекардіальний відведеннях в порівнянні з належним для даного віку-
дискордантних зміщення сегмента ST і дискордантність зубця Т до основного зубця комплексу QRS.
Наявність дорослої форми електрокардіограми у дітей раннього віку та «Р-mitrale» автор відносить до можливим ознаками гіпертрофії лівого шлуночка.
L. Krovetz з співавт. (1979) ділить критерії гіпертрофії міокарда лівого шлуночка у дітей на великі: 1) відсутність зубця Q у відведеннях V5_6 з опущеними сегмента ST і сплощеним або негативним зубцем Т, вольтаж зубця R може бути нормальним або збільшеним (перевантаження лівого шлуночка - тиск) - 2 ) зубець Q глибше ніж 4 мм з високим і загостреним симетричним зубцем Т в V5 і V6 (лівошлуночкова перевантаження об`ємом) - і малі: 1) Ry5_6 більше, ніж норма по возрасту- 2) SV | більше, ніж норма за віком.
A. Nadas (1963) встановила наступні критерії гіпертрофії міокарда лівого шлуночка: 1) Rj + Sin gt; 30 мм-2) R {+ RUI gt; 45 мм-3) RaVR або RaVF gt; 20 мм-4) Rv5_6 gt; 35 мм-5) RVv ._ (+ SVl gt; 45 мм-6) час внутрішнього відхилення в
V6 gt; 0,04 с.
J. Keith з співавт. (1978) пропонують діагностику гіпертрофії лівого шлуночка будувати на підставі таких критеріїв: 1) вольтаж RV () більше вікової норми-
2) вольтаж Sv перевищує належний по возрасту- 3) відношення RVl / SVl нижче
межі вікової норми-4) час внутрішнього відхилення в V5_6 перевищує нормальні вікові показники- 5) зубець Ту5 отріцательний- 6) в лівих грудних відведеннях глибокий зубець Q.
Кілька відмінні критерії, запропоновані Е. Du Shane з співавт. (1977): 1) у відведеннях, «відображають потенціали лівого шлуночка», наявність симетричного гострого зубця Т у дітей будь-якого віку-2) зубець Ry6 більше 25 мм на ЕКГ дитини будь-якого віку-3) відношення R / S у відведенні V3R або V менше 0,1 у дітей молодше 2 років або SVl більше 25 мм в будь-якому возрасте-
4) глибина Qv5_6 більше 4 мм у дітей старше 3 років 5) кут aQRS z. 60 ° у дітей до 3 років 6) поворот осі AQRS проти годинникової стрілки у фронтальній площині у дітей віком до 3 років-7) комбінація ознак 5 і 6 у дітей до 6 років.
За Гомірато Сандруччі і Боно, критерії гіпертрофії лівого шлуночка повинні бути диференційовані в залежності від віку. До 6 міс вони пропонують користуватися такими критеріями, як: 1) відсутність відповідно даному віку відхилення електричної осі серця вправо 2) амплітуда RaVL більше 7 мм-3) вольтаж RV (, більше 20 мм-4) глибина Qv_ 6 більше 3 мм при
Rv5_6 gt; 16 мм-5) амплітуда SVj більше 20 мм-6) час внутрішнього відхилення в V5_6 більше 0,04 с. У віці від 6 місяців до 2 років автори пропонують користуватися наступними ознаками: 1) відсутність відповідного даному віку відхилення електричної осі вправо 2) вольтаж RaVL більше 7 мм-3) амплітуда RV6 більше 22 мм-4) глибина Qv5_6 більше 3 мм при
Ry6 gt; 16 мм-5) вольтаж SVl більше 24 мм-6) час внутрішнього відхилення
в V5_6 більше 0,04 с. У дітей 2-12 років: 1) відхилення електричної осі серця вліво 2) RaVi. gt; 8 мм (при горизонтальному положенні середньої електричної осі) і Rayp gt; 8 мм (при вертикальному положенні) - 3) вольтаж Ry6 більше 25 мм-
4) глибина Qv5_6 більше 4 мм. При цьому Rv_ gt; 20 мм-5) час внутрішнього
відхилення в лівих грудних відведеннях більше 0,045 с- 6) Tv__6 уплощен або негативний.
Г. Є. Середа на підставі вивчення електрокардіограм хворих з підтвердженою гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ) пропонує критерії з урахуванням 4 вікових груп: 1 - 11 міс-1 - ^ - 2 роки-3 - 6 років-7-14 років. При цьому автором виділені критерії слабовиражепной гіпертрофії і вираженою з підрозділом їх на основні та додаткові ознаки. У табл. 28 наводимо критерії гіпертрофії лівого шлуночка у дітей двох вікових періодів, розроблених Г. Е. Середа.
В останні роки (1981) нашої ученицею J1. А. Чечуліної на великому матеріалі розроблені критерії гіпертрофії лівого шлуночка у дітей 3-14 років по коригувати ортогональним відведенням системи Франка. Для дітей у віці 3 - 7 років показниками гіпертрофії міокарда лівого шлуночка слід вважати такі величини:
Збільшення амілітуди Rx gt; 18 мм Збільшення амплітуди Sz gt; 18 »Збільшення суми амплітуд Rx + Sy gt; 21 мм Збільшення суми амплітуд Rx + Sz gt; 31 »Збільшення суми амплітуд Rx + Sy + Sz gt; 33 мм
R - + S-
Збільшення індексу - gt; 3,13
Sx + Rz
ч / Rx Sy + Sy. &bdquo-.
Збільшення індексу - ^ - gt; 1,77
Sx + Ry + Rz
Збільшення часу внутрішнього відхилення QRS у відведеннях більш 0,035 с. Зниження точки Gx нижче ізолінії більш ніж на 0,5 мм Негативний або двофазний Тх
Rx
Збільшення відносини -, gt; 12
ТХ
Для дітей 8 - 14 років інформативними виявилися наступні ознаки:
Збільшення амплітуди Rx gt; 22 мм Збільшення амплітуди -Sz gt; 15 мм Збільшення суми амплітуд Rx + Sy gt; 23,5 »Збільшення суми амплітуд Rx + Sz gt; 29 »Збільшення суми амплітуд Rx + SY 4 Sz gt; 32 »
збільшення індексу
Збільшення часу внутрішнього відхилення QRS у відведенні X gt; 0,04 с Зниження точки 1х нижче ізолінії і більш ніж на 0,5 мм
збільшення відносини
Негативний або двофазний ТхХоча всі ці показники статистично достовірно відрізняються від нормальних вікових, проте специфічність їх далеко не однакова. Найбільш інформативними слід вважати в обох групах показники 4 і 5 (відсоток їх відповідності з анатомічними даними більше 50 - 60%), потім йдуть 1, 2, 3 (відсоток відповідності - 30%). Слід також зазначити, що такий показник, як час внутрішнього відхилення відрізняється відносно низькою чутливістю в I віковій групі (26%) в порівнянні з II (36%).
Таблиця 28
Критерії гіпертрофії міокарда лівого шлуночка у дітей 3 - 6 і 7-14 років
(Середа Г. Е., 1973)
Можна навести ще велике число робіт в клінічній електрокардіографії дитячого віку, присвячених розробці, а вірніше виведенню критеріїв гіпертрофії лівого шлуночка. Однак це, мабуть, позбавлене доцільності. Кожна пропозиція не ідеально і містить, як показав досвід, і чутливі, і специфічні показники, і малоінформативні, і навіть помилкові. Разом з тим можна користуватися будь-якими з наведених. Клініцисту важливо усвідомити суть електрокардіографічних змін, пов`язаних з гіпертрофією лівого шлуночка.
Мал. 77. Напрям інтегрального вектора QRS в горизонтальній площині (вліво і назад) при гіпертрофії міокарда лівого шлуночка і збільшення його проекцій на осі Vj 2 (SVlV2) і V5 6
, (Зубці Ry5 6).
Мал. 78. Схематичне зображення варіантів зубців R і Т при гіпертрофії міокарда лівого шлуночка у відведеннях від кінцівок:
а - при нормальному положенні AQRS- б - при вертикальному положенні AQRS, в - при горизонтальному положенні
AQRS.
Як вже було зазначено, гіпертрофований міокард лівого шлуночка генерує потужнішу ЕРС. Тому поява високих зубців R у відведеннях I, II, aVL, V4_6 і глибоких зубців S у відведеннях III, II, aVF, V3R, Vj_3 говорить про змінилася електрогенераторної функції міокарда. Найбільш надійними показниками, малозавісящіе від змінних величин, слід вважати збільшення зубців R і S в прекардіальний відведеннях, обумовлених відхиленням вектора R вліво і назад і збільшенням його модуля (рис. 77). У горизонтальній площині чітко видно зміщення сумарного вектора QRS назад. Ця ознака надійний тому, що він практично не пов`язаний з різного роду позиційними і іншими факторами. При початкових ступенях гіпертрофії або у дітей раннього віку, коли сили міокарда правого шлуночка в якійсь мірі врівноважують задні ліві сили, сумарний вектор QRS в горизонтальній площині може бути орієнтований вперед і вліво (позитивна сторона осей V3_5).
Важливим, не менше надійною ознакою гіпертрофії лівого шлуночка, слід вважати зміщення вліво сумарного вектора QRS у фронтальній площині. Цей критерій має зростаючу цінність при динамічному спостереженні,
Мал. 79. Електрокардіограма Наташі Г., 9 років. Діагноз: ідіопатичний гіпертрофічний стеноз. Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Перевантаження міокарда типу «strain»: відзначаються виражені зміни ST-T у відведеннях I, II, aVL, V2, V4, V6.
коли вдається документувати поступове зміщення сумарного вектора QRS вліво. Так, якщо у дитини протягом нетривалого часу (звичайно, у дітей перших місяців життя) lt; а зменшується, то є підстави запідозрити розвивається гіпертрофію міокарда лівого шлуночка. Однак різке відхилення AQRS вліво скоріше говорить про порушення проведення імпульсу, ніж про гіпертрофії.
Амплітуду зубця R у відведеннях від кінцівок можна оцінювати лише з урахуванням положення електричної осі серця. Так як у дітей може бути нормальне, горизонтальне або вертикальне положення AQRS, то амплітуда зубця R в кожному випадку буде різна. На рис. 78 схематично показано, як буде виглядати структура зубців R і Т в завісімості.от положення AQRS у фронтальній площині. Як видно, є відносне безліч варіантів морфології кривої електрокардіограми при гіпертрофії міокарда лівого шлуночка і в деяких випадках зміни можуть нагадати правожелудочковую гіпертрофію.
Нерідко при гіпертрофії міокарда лівого шлуночка не можна відзначити наявності перехідної зони (різкий перехід без еквіфазного комплексу) або зміщення її вліво.
Збільшення або відсутність зубців Qv4_6, а також Qj або Qh_hi має враховуватися, бо вони не тільки підтверджують наявність гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, але і в якійсь мірі дозволяють судити про обумовленість її розвитку перевантаженнями різного типу (систолічною або діастолічної - див. Нижче) .
Слід також звернути увагу на наявність вторинних змін, побічно вказують на гіпертрофію: зміщення сегмента St нижче ізолінії і негативний зубець Т в лівих прекардіальний відведеннях. У правих прекардіальний відведеннях напрямок зміщення ST і зубця Т зворотне.
Час внутрішнього відхилення QRS у відведеннях V5_6 збільшується в порівнянні з нормальними віковими показниками.
З урахуванням зазначених зауважень можна для діагностики гіпертрофії лівого шлуночка за допомогою одного з наведених вище комплексів ЕКГ-показників. Разом з тим слід зазначити, що навіть при такому підході не завжди збігається клінічний (анатомічний) діагноз з електрокардіографічним. Тому дуже важливо знати, якими ознаками більше довіряти.
Високий вольтаж зубців комплексу QRS в прекардіальний відведеннях - найбільш чутливий і специфічний ознака гіпертрофії лівого шлуночка. У клініці дитячих хвороб у випадках останньої він дає правильні відповіді у 2 / з хворих. Разом з тим він дає відносно високий відсоток (більш ніж у 1/6) хибнопозитивних діагнозів.
Ознака «час внутрішнього відхилення» володіє у дітей вкрай низькою чутливістю і разом з тим високим ступенем специфічності. При наявності поєднання цієї ознаки з іншими позитивними ознаками діагноз гіпертрофії лівого шлуночка стає більш достовірним.
Відхилення AQRS вліво більш ніж на 30 - ознака недостатньо інформативний. Кореляція між зазначеним відхиленням і масою гіпертрофованого міокарда мізерно мала. Ця ознака зазвичай обумовлений порушенням провідності в лівій передній гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса).
Зрушення вправо перехідної зони також слабо корелює з масою міокарда лівого шлуночка. Мали місце випадки, коли перехідна зона була зрушена, однак гіпертрофія була відсутня.
Зубець Q невеликої амплітуди може документуватися в лівих грудних відведеннях у здорових дітей. Разом з тим зубець Q може бути відсутнім більш ніж у 1 / дітей з підтвердженою лівошлуночкової гіпертрофією. Причинами такого явища" можуть бути зміщення септального вектора вліво або склероз міокарда міжшлуночкової перегородки, або блокада лівої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса).
Зміна сегмента ST (опущення його з опуклістю вгору) і наявність негативного зубця Т в лівих прекардіальний відведеннях і протилежного характеру зміни в правих, а також дискордантність ST -Т і QRS у відведеннях від кінцівок (зміщення вниз ST і негативний Т в I, aVL при горизонтальному положенні електричної осі і у і, III, aVF при вертикальному) пов`язані зі зворотним спрямованістю процесу реполяризації і вважаються вторинними. Ці зміни ще обумовлені напругою міокарда лівого шлуночка і відносній ішемією його. Останнє дозволило деяким авторам застосувати термін «желудочковое перенапруження», або «strain» (рис. 79). Ці вторинні ознаки, як правило, мають місце при значно розвиненою гіпертрофії міокарда лівого шлуночка і в поєднанні з основними ознаками (змінами QRS) практично виключають постановку помилкових діагнозів. Менше значення в діагностиці (хоча також істотне) мають незначний зсув вниз сегмента ST і згладжена зубця Т.
Іноді при гіпертрофії лівого шлуночка у дітей (практично будь-якого віку) реєструється зубець U. Як правило, його видно в правих прекардіальний відведеннях і не обов`язково повторює полярність зубця Т. Слід зазначити транзиторний характер і частіше його поява у випадках приєднання до систолічною перевантаження діастолічної.
Мал. 81. Електрокардіограма Артура В., 4 років. Діагноз: хронічний кардит. Пояснення в тексті.
Мал. 80. Електрокардіограма Саші В., 4 років. Діагноз: хронічний кардит. На ЕКГ ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка і лівого передсердя.
Труднощі діагностики гіпертрофії лівого шлуночка виникає при поєднанні останньої з неповною блокадою лівої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса). Якщо графіка кривої складається з високого вольтажу комплексу QRS, змін ST -Т, розширення інтервалу QRS до 0,11 с, подовження часу внутрішнього відхилення в V_ 6 і відсутності зубця Q в цих же відведеннях, то мимоволі виникає підозра на наявність неповної блокади лівої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса). У таких випадках відкинути останню неможливо.
Для ілюстрації наводимо наступний приклад.
Хлопчик Саша В., 4 років. Діагноз: хронічний кардит. На електрокардіограмі (рис. 80): синусова брадиаритмия (64 - 73 скорочення в 1 хв), Р -Q -0,22 с- QRS - 0,10 с- Q - Т - 0,40 с (норма 0,37 і 0,34 с) - zl ocAQRS = + 54 ° - високий і уширеннями Ri.II і v5-6, глибокий і уширеннями SVl_3. Час внутрішнього відхилення QRSy6 0,05 с. Сегмент STf_ni, v4-v6 зміщений донизу по типу «strain». Глибокий Qv5__6- зубець Uy4
Все це вказує на виражену гіпертрофію міокарда лівого шлуночка. Одночасно документується збільшення лівого передсердя, що побічно підтверджує левожелудочковую гіпертрофію.
Дитина Артур В., 4 років. Діагноз неревматичний кардит, підгострий перебіг. На електрокардіограмі (рис. 81): ритм синусовий, правильний з частотою серцевих скорочень - 100 за 1 хв, Р -Q - 0,13 с- QRS-0,07. "с- QT-0,34 с (норма 0,29 с), zl ccAQRS = +43 - високий RUI, v56- глибокий SVl_v Час внутрішнього відхилення QRSy6 = 0,04 с- S - Т-сегмент зміщений донизу але типу «strain ». Зубець U у всіх прекардіальний відведеннях. Високий PUi, aVL, v5,6 і глибокий PVb Висновок: виразні ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка і збільшення лівого передсердя.
-
Поділися в соц мережах:
