Неповна блокада правої і лівої ніжки пучка - аритмії серця (4)
Етіологія. Картина неповної блокади правої ніжки пучка Гіса (НБПН) може спостерігатися як один з варіантів нормального проведення, особливо у молодих дорослих. Якщо ж ширина комплексу QRS становить 0,10 с або більше, то НБПНП швидше за все являє дійсну аномалію проведення. Такі аномалії можуть виникати при дефектах міжпередсердної перегородки (ДПП) типу ostium secondum або при аномальному дренажі легеневих вен. Дана картина може відображати пізню деполяризацию наджелудочкового гребінця в цих умовах або будь-які інші стани, що викликають правостороннім гіпертензію або ГПЖ, наприклад легеневу гіпертензію або стеноз легеневої артерії. Якщо НБПН виникає при ДПП типу ostium primum і особливо при дефектах ендокардіального виросту, що включають ДЖП, її пов`язують з БПВЛН [141]. Неповна блокада правої ніжки пучка може також спостерігатися як вроджена аномалія, не пов`язана з іншими дефектами [142]. Визначення інтервалів між Н-потенціалом і потенціалами, зареєстрованими в області верхівки правого шлуночка при ДПП, показує, що картина, яка супроводжує НБПН, не пов`язана із затримкою проведення при БПНП [143] - у тварин картина НБПН може бути обумовлена варіаціями товщини вільної стінки правого шлуночка [144] або є результатом розтину внутрішньошлуночкових структур ПНП (помилкових сухожиль) [145].
Клінічні ознаки. Якщо НБПН пов`язана з ДПП, розщеплення тонів серця зазвичай буває великим і постійним. Отримання таких даних обумовлено швидше значним кровотоком в області шунта, ніж електричною активністю. Прогноз у хворих з НБПН пов`язаний з природою аномалії або хірургічної корекцією патології проведення (якщо вона є).
Електрокардіографічні прояви. У хворих з НБПН зазвичай спостерігається термінальний зубець S в деяких або у всіх лівосторонніх відведеннях (I, aVL, V5 і V6), а також зубець R ` в правих грудних відведеннях V1 і (іноді) V2 (див. табл. 5.1 і 5.2). ЕКГ-прояви гіпертрофії правого шлуночка відрізняються наявністю відхилення осі серця вправо, появою у відведенні V1 швидше комплексів QR, QRS або RS, ніж RSR `, і вузьким комплексом QRS. тривалість комплексу QRSу хворих з НБПН іноді знаходиться в нормальному діапазоні, але найчастіше вона становить 0,10-0,11 с. зубець Т зазвичай позитивний і, отже, спрямований протилежно аномальному зубцю S в лівосторонніх отведеніях- іноді він вдруге инвертирован і протилежний зубцю R ` в правих грудних відведеннях. зміни зубця T в лівосторонніх відведеннях часто маскують невеликі і кілька інвертовані з інших причин T-зубці в правобічних відведеннях, в результаті чого може виникнути хибне припущення про гострий або ішемічному процесі в міокарді.
Неповна блокада лівої ніжки пучка
Етіологія. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса (НБЛН) може бути проміжним етапом розвитку повної БЛН і в цій якості спостерігається у літніх людей без клінічних ознак супутнього захворювання серця-крім того, вона може бути пов`язана з ураженням коронарних артерій, гіпертонічною хворобою серця, хворобою аортального клапана або кардіоміопатією. Часто НБЛН спостерігається в поєднанні з ГЛШ, і її визначення використовується деякими клініцистами в якості одного з електрокардіографічних критеріїв при діагностиці ГЛШ [146].
Мал. 5.9. ЕКГ в 12 відведеннях, отримана під час синусової тахікардії з частотою 114 уд / хв, показує неповну блокаду лівої ніжки пучка Гіса, пов`язану з гіпертрофією лівого шлуночка.
Зубці Q не помітні ні в відведеннях I і аVL, ні в лівих грудних відведеннях. Зубці R або відсутні, або мають мінімальну амплітуду в відведеннях V1 і V2. Комплекси QRS уплощени у всіх відведеннях. Зубці Т інвертовані у відведеннях I і aVL, а також в лівих грудних відведеннях. Сегменти ST депресивні в тих. ж відведеннях і підвищені - в правих грудних відведеннях. Тривалість комплексу - 0,1 с.
Клінічні ознаки. Клінічні прояви і прогноз НБЛН повністю пов`язані з супутнім захворюванням серця, що послужило причиною аномалії, таким як гіпертензія при ГЛШ.
Електрокардіографічні прояви. комплекси QRS збільшені до 0,10-0,11 с, а зубці Q в лівосторонніх відведеннях I, aVL, V5 і V6 відсутні або значно знижені (рис. 5.9- см. табл. 5.1 і 5.2). сплощення комплексу QRS по всій його ширині мінімально. зубці T аномально зменшуються або інвертується в лівосторонніх відведеннях (I, аVL, V5 і V6) - в правобічних грудних відведеннях вони іноді аномально спрямовані вгору. інвертовані зубці Т в лівосторонніх відведеннях можуть імітувати переднебоковую ішемію, а зміни в правобічних грудних відведеннях здатні замаскувати електрокардіографичну картину переднесептальной ішемії.
Мал. 5.10. Синусова брадикардія з блокадою передньої гілки лівої ніжки:
Термінальна активність інвертована в відведеннях II, III і aVF, причому вольтаж зубця S більше, ніж у зубця R. У відведенні аVL видно високоамплітудні зубці R. У лівих грудних відведеннях виявляються термінальні зубці S. Тривалість комплексу QRS збільшена до 0,12 с. Крім того, на ЕКГ визначається ішемія задненижней стінки, а також переднелатеральной області.
