Гипогонадизм - порушення росту і статевого розвитку у дітей

Відео: Препарат Йодофол, інструкція із застосування. Додаткове джерело йоду і фолієвої кислоти

2.ЗАДЕРЖКА статевого РОЗВИТКУ. гіпогонадизм
Затримка пубертата- відсутність вторинних статевих ознак у дітей, які досягли верхньої вікової межі нормального пубертату. Критерієм оцінки настання статевого дозрівання у хлопчиків є збільшення обсягу тестикул gt; 4 мл, у дівчаток першим проявом пубертату є збільшення молочних залоз. Таким чином, відсутність збільшення обсягу тестикул у хлопчиків до 14 років і відсутність збільшення молочних залоз у дівчаток до 13 років розцінюється як затримка пубертату.

1. Функціональна затримка пубертату

В основі затримки пубертату лежать функціональні порушення центральних механізмів, що активують імпульсну секрецію ЛГ-РГ- ключової ланки в ініціації пубертату. Термін «затримка пубертату» подразуммевает тимчасову отсроченность настання статевої зрілості, що дозволяє багатьом вважати затримку пубертату варіантом нормального розвитку, що реалізується в більш пізньому віці.
Однак досить часто затримки пубертату супроводжують різні патологічні стани: порушення харчування, хронічні захворювання, негативні соціальні чинники та ін. Тому затримку пубертату доцільно розглядати як патологічний процес, в основі якого лежать певні патогенетичні порушення.

1. Конституціональна затримка росту і пубертату Конституціональна затримка росту і пубертату (КЗРП) є найбільш частим варіантом затримки пубертату у підлітків. Найчастіше КЗРП носить спадковий характер, проте зустрічаються і спорадичні форми захворювання.

Основним симптомом затримки пубертату у хлопчиків є допубертатна обсяг яєчок (3-4мл) і у дівчаток - відсутність розвитку молочних залоз. Крім того, у підлітків відсутні вторинні статеві ознаки: у хлопчиків - мутація голосу, розвиток оволосіння на обличчі, м`язова гіпотрофія плечового пояса, активність потових і сальних залоз- у дівчаток перерозподіл жиру по фемінності типу.
Вторинне оволосіння: лобкової і аксиллярного у дітей із затриманим пубертатом також часто відсутній, тому що пубертатна активація андрогенів надниркових залоз також затримана. Найбільш патогмонічних симптомом функціональної затримки пубертату є затримка росту. Пропорції тіла у дітей з КЗРП, як правило, не порушені. Однак в ряді випадків при тривалій затримці статевого розвитку можуть формуватися євнухоїдний пропорції тела.Важним симптомом, супроводжуючим КЗРП, є зниження кісткової щільності.
Базальні концентрації гонадотропних гормонів (ЛГ і ФСГ) і статевих гормонів низькі і не перевищують допубертатна значень. Однак проведення функціональних тестів дозволяє визначити наявність починається активації гипоталямической секреції ЛГ-РГ. Рівень пролактину відповідає нормальним віковим показниками, проте застосування стимуляційних тестів з ТРГ, метоклопромідом і іншими викликає значне підвищення рівня ПРЛ в порівнянні з нормальними пубертатними показниками. Рівень ДГЕА-С, що відображає андрогенові функцію надниркових залоз, як правило, знижений і відповідає допубертатна значаніе.
Цілями гормональної терапії КЗРП є:

1. стимуляція розвитку вторинних статевих ознак
2. стимуляція швидкості росту
3. активація дозрівання власної гіпоталамо-гонадотропної системи
4. активація процесів мінералізації кісткової тканини Основною вимогою, що пред`являються до медикаментозної гормональної терапії, є відсутність її вираженого впливу на прискорення кісткового дозрівання, що може погіршити ростовой прогноз.

В даний час методом вибору гормональної терапії є застосування коротких курсів препаратів Т пролонгованої дії: тестостерону енанта в дозі 50-100 мг в / м 1 раз на місяць або поліестерів тестостерону (сустанон, омнадрен) в / м в дозі 100мг один раз на місяць. Препарати застосовують курсом на 3-6 місяців. Таке лікування можна призначити підліткові, чий кістковий вік досяг 12 років.
Для підлітків з кістковим віком менше 12 років бажано обмежитися тільки препаратами анаболічних стероїдів, які стимулюють переважно зростання, не впливаючи на стимуляцію гонадотропной продукції. Використовують препарати нової генерації, що не володіють андрогенезірующім ефектом: оксандролон (оксандрін) в дозі 0,1 мг / кг ваги, але не більше 2,5 мг на добу щодня 3-6 місяців. Через 3 місяці прийому препарату необхідний контроль кісткового віку.

1. гіпогонадотропний гипогонадизм
2. Вроджені форми гіпогонадотропного гипогонадизма
3. синдром Кальмана

Це спадкове захворювання, що характеризується гіпогонадотропним гипогонадизмом і аносмія. Захворювання має 3 варіанти спадкування: аутосомно-домінантний, аутосомно-рецесивний і Х-зчеплений.
Синдром Кальмана зустрічається переважно у чоловіків, хоча описані випадки гіпогонадізмаі аносмія у жінок.
Крім описаних симптомів, можуть зустрічатися безліч інших аномалій: глухота, горизонтальний ністагм, порушення кольорового зору, незарощення неба і верхньої губи, затримка розумового розвитку.

1. синдром Прадера-Віллі

Синдром Прадера-Віллі - характеризується ожирінням, м`язовою гіпотонією, низьким ростом, гіпогінеталізмом і гіпогонадизмом, затримкою розумового розвитку, серцево-судинними порушеннями. Захворювання має аутосомно-домінантний тип спадкування.
Типовими для синдрому є маленькі розміри кистей і стоп з укороченими пальцями. Форма особи характеризується звуженим фронтальним діаметром, очі близько посаджені, міміка обличчя слабо виражена. У міру зростання дитини на перший план виступає булімія, що супроводжується вираженим ожирінням. У підлітковому віці надлишок споживання калорій призводить до розвитку аліментарного діабету, значний надлишок ваги супроводжується серцевою недостатністю, яка є причиною ранньої смерті пацієнтів. Клінічні симптоми гіпогонадизму виявляються до пубертатного періоду. У більшості пацієнтів гипогонадизм носить гіпогонадотропний характер, проте можливо і поєднане ураження гонадной функції.

1. Придбані форми гіпогонадотропного гипогонадизма Основною причиною гіпогонадотропного гипогонадизма є пухлини гіпоталамо-гіпофізарної системи. Крім зниження секреції гонадотропних гормонів, пухлини даної локалізації призводять до випадання та інших тропних функцій гіпофізу, впершу чергу - порушення секреції гормону росту. Поразка пухлиною задніх відділів гіпофіза призводить до розвитку нецукрового діабету. У більшості випадків пухлини гіпоталамо гіпофізарної системи супроводжуються зоровими порушеннями: звуженням полів зору, атрофією дисків зорового нерва. Краніофарінгіоми - найчастіші пухлини, що вражають гіпофіз і прилеглі до нього відділи гіпоталамуса.

Як правило, клінічні симптоми маніфестують після п`ятирічного віку. До пубертатного віку провідні симптоми захворювання обумовлені СТГ-дефіцитом, що призводить до різкої затримки росту. В пубертатному віці провідним клінічним проявом є гіпогонадотропний гипогонадизм. Відсутність вторинних статевих ознак супроводжується вираженою попередньої затримкою росту і кісткового дозрівання або різким падінням швидкості росту. Краніофарінгіома зазвичай досить добре візуалізується при звичайному рентгенографічних досліджень у вигляді збільшених розмірів турецького сідла і кальцификатов в пухлинної маси.
Значно рідше в дитячому віці зустрічається пролактінома- пролактінсекретірующая пухлина гіпофіза. Гипогонадизм при пролактинома носить функціональний і оборотний характер. Після оперативного видалення пухлини і подальшої терапії парладелом у дівчаток нормалізується ментруального функція, у хлопчиків прогресує статевий розвиток.

1. гіпергонадотропний гипогонадизм

Первинна гонадна недостатність супроводжується значним підвищенням рівня гонадотропних гормонів внаслідок відсутності негативного переважної впливу статевих гормонів на гіпоталамо-гіпофізарну систему (принцип зворотного зв`язку). Більшість вроджених форм гіпергонадотропний гипогонадизма асоційоване з хромосомними і генетичними аномаліями і часто супроводжується безліччю соматичних порушень, описаних у вигляді синдромів: синдром Шерешевского- Тернера і синдром Кляйнфельтера. Значно рідше зустрічаються вроджені форми гіпергонадотропний гипогонадизма, асоційовані з так званої «чистої» гонадной агенезией. Повна відсутність гонадной диференціювання в цих випадках не супроводжується хромосомними аномаліями.
Придбані форми гонадной недостатності можуть бути наслідком хірургічного або інфекційного впливу і проявляються тільки клінічними симптомами гипогонадизма. Аутоімунний характер пошкодження функції гонад може поєднуватися з іншими аутоімунними порушеннями ендокринного і неендокрінного характеру.

1. Вроджені форми гіпергонадотропний гипогонадизма

1. Вроджені аномалії гонадной і генітальної диференціювання

В основі розвитку клінічних форм порушень гонадной диференціювання лежать кількісні або якісні аномалії статевих хромосом, що призводять до порушення формування первинної статевої закладки в повноцінний тестикул або яєчник.
У процесі ембріонального розвитку тестикулярні клітини мають високу активність, продукуючи тестостерон, що викликає маскулінізацію зовнішніх геніталій, і Антимюллерів фактор, що викликає регрес Мюллерова проток

1. попередників жіночих внутрішніх геніталій. Недолік секреції тестостерону і антімюллерова фактора призводить до порушення маскулінізації зовнішніх геніталій (їх бісексуальність будовою) і збереженню внутрішніх жіночих статевих органів.
2. Патологія диференціювання гонад
3. чиста агенезия гонад: каріотип ХХ характеризується жіночим будовою зовнішніх і внутрішніх статевих органів, гонади представлені у вигляді сполучнотканинних тяжів. Симптоми дісембріогенеза, характерні для синдрому Шерешевского- Тернера відсутні. Передбачувана причина захворювання - мутація аутосомного або Х-зчепленого гена, необхідного для нормального диференціювання і функціонування яєчника. Описані сімейні випадки захворювання. У пубертатний період відсутній розвиток молочних залоз, первинна аменорея. Гормональні показники: високі рівні ФСГ і ЛГ, низькі рівні естрадіолу. Захворювання часто поєднується з неврологічними порушеннями: глухонімота, церебральної атаксією. У пубетратном періоді проводиться терапія естоген- прогестагенну препаратами.
4. Чистий агенезия гонад: каріотип ХY характеризується фемінні будовою зовнішніх і внутрішніх геніталій, статевим інфантилізмом в пубертатному віці. Іноді відзначена слабка вирилизация зовнішніх геніталій у вигляді гіпертрофованого клітора. Захворювання часто поєднується з неврологічними і нирковими вродженими аномаліями. Високий ризик розвитку гонадобластома в пубертатному віці. Обов`язково хірургічне видалення Стреково гонад, в пубертатний період - терапія жіночими статевими гормонами.
5. Змішана дисгенезия яєчок характеризується асиметричним формуванням гонад, при якому є з одного боку Стреково гонада і з протилежного боку тестикул. У більшості хворих виявляються хромосомні аномалії у вигляді мозаицизма. Зовнішні геніталії при народженні бісексуальні: розщеплена мошонка, є урогенітальний синус. Кавернозні тіла статевого члена досить добре сформовані. Всі пацієнти мають жіночі внутрішні геніталії: матку, фаллопієві труби. У період пубертату можливо задовільний формування вторинних чоловічих статевих ознак внаслідок збереженої андрогенові функції яєчка. Можлива адаптація в чоловічому полі після відповідної хірургічної корекції зовнішніх геніталій і обов`язковому видаленні Стреково гонади в зв`язку з небезпекою гонадобластоза.
6. Істинний гермафродитизм одночасне формування тестикулярной і овариальной тканини у одного суб`єкта. Гонади - тестикул і яічнік- можуть бути сформовані ізольовано або оваріальна і тестикулярная тканину можуть перебувати в межах однієї гонади. Каріотип при істинному гермафродитизме досить варіабельний.

Клінічні прояви щирого гермафродитизму обумовлені функціональною активністю овариальной або тестикулярной тканини. При народженні зовнішні геніталії мають бісексуальне будова, часто є пахова грижа, яка містить одну з гонад. Будова внутрішніх геніталій також вариабельно і відображає ендокринну функцію гонад у внутрішньоутробний період. Матка і маткові труби формуються на боці локалізації яєчника. В пубертатному віці частіше переважає оваріальна активність, що супроводжується підвищеною секрецією естрогенів. У підлітка, що виховується як хлопчик, збільшуються молочні залози, з`являються виділення зі статевих шляхів. Значно рідше зустрічаються випадки з переважанням тестикулярной активності. При цьому в пубертате відзначаються явища андрогенизации.
Діагноз істинного гермафродитизму остаточно підтверджується після гістологічного дослідження гонад при проведенні діагностичної лапаротомії. Виявлені ovotestis підлягають обов`язковому видаленню в зв`язку з високим ризиком малігнізації. У більшості дітей з істинним гермафродитизмом краще вибір жіночої статевої приналежності, так як тестикулярная тканину, як правило, неповноцінна, дісгенетічна і також підлягає видаленню. Виявлення тканини яєчника є незаперечним доказом на користь вибору жіночої статі, так як оваріальна тканину має гарну функціональною активністю і забезпечує в пубертатному віці самостійне статеве дозрівання.

1. ХХ-чоловіки хворі не мають бісексуальної будови зовнішніх геніталій. Статевий член і Мошенка сформовані за чоловічим типом, однак може зустрічатися гипоспадия і мікропеніс. Внутрішні геніталії також відповідають чоловічій статі, яєчка не опущені і гіпоплазірована. В пубертатному віці визначається недолік тестостерону, показники ЛГ і ФСГ підвищені. Дорослі ХХ-чоловіки безплідні.
2. Патологія генітальної диференціювання. Помилковий чоловічий гермафродитизм

Аномалії формування зовнішніх геніталій у пацієнтів з хромосомним набором 46ХY, мають правильно диференційовані тестікули і відсутність внутрішніх жіночих статевих органів, носять назву помилкового чоловічого гермафродитизму (ЛМГ). Причини, що викликають ЛМГ, можна розділити на дві основні групи. Перша група обумовлена вродженими ферментативними дефектами біосинтезу тестостерону або дефект рецепторного зв`язування ЛГ в клітинах Лейдіга. Друга група захворювань, що призводять до ЛМГ, пов`язана з порушенням клітинного дії андрогенів.

1. дефект рецептора ЛГ у хлопчиків приводить до різкої

гіпоплазії або аплазії клітин Лейдіга в тестикулах. Клінічні прояви дефекту рецептора ЛГ надзвичайно варіюють: від виражених проявів гермафродитизму з фемінінних будовою зовнішніх геніталій до симптомів первинної гонадной недостатності і мікропеніса у хлопчиків з нормальним формуванням геніталій, відповідних чоловічому фенотипу. Під час гістологічного дослідження тестикул виявляється повна відсутність або різка гіпоплазія клетокЛейдіга. Клітини Сертолі і сперматогонии збережені.
У дівчаток дефект рецептора до ЛГ в клінічній практиці відомий як синдром резистентних яєчників. Формування внутрішніх і зовнішніх геніталій повністю відповідає фемінінний типу. Пубертат починається в нормальні терміни і з нормальною послідовністю появи вторинних статевих ознак. Менструації приходять пізно і не мають регулярного характеру. Основним симптомом резистентних яєчників є відсутність овуляції і безпліддя. Секреція естрогенів і андрогенів на нижній межі норми. При ультразвуковому обстеженні виявляються збільшені або нормальні розміри яєчників з явищами поликистоза.

1. вроджені дефекти біосинтезу тестостерону липоидно гіперплазія надниркових залоз - найбільш важка форма вроджених порушень стероїдогенезу, що характеризується ураженням біосинтезу всіх класів стероїдів як в надниркових залозах, так і в гонадах, що призводить до вираженої минерало- і глюкокортикоидной недостатності у дітей обох статей з перших тижнів або місяців життя. Відсутність секреції андрогенів в період внутрішньоутробного розвитку у хлопчиків приводить до недостатньої андрогенизации зовнішніх геніталій.Блокада синтезу стероїдних гормонів здійснюється на самому ранньому етапі стероидогенеза. Холестерин, вступаючи в наднирники, не має можливості перетворюватися в перший стероїдний гормон - прегненолон. В результаті всі клітини кіркової зони заповнені холестерином і його естерами - формується липоидная гіперплазія надниркових залоз.
2. дефект 5-а-редуктази Фермент 5а-редуктаза каталізує перетворення тестостерону та інших стероїдів. Клінічний інтерес представляє роль ензиму, що перетворює тестостерон в дигідротестостерон (ДГТ) - більш активний метаболіт, який грає основну роль в процесах диференціювання зовнішніх геніталій у хлопчиків. При народженні хлопчика його зовнішні геніталії близькі до жіночого фенотипу, внутрішні статеві органи мають чоловіче будова: розвинені тестікули, семявиносящіе протоки, насінні бульбашки і придаток сім`яника. Урогенітальний синус містить короткий, сліпо закінчується вагінальний відросток. Більшість дітей при народженні реєструються як дівчатка. В пубертатному віці збільшується концентрація тестостерону, що забезпечує виражену маскулінізацію зовнішніх геніталій і розвиток маскулінних вторинних статевих ознак, тестікули опускаються в мошонку. Багато пацієнтів змінюють свою стать на чоловічу і адаптуються в ньому без додаткової гормональної терапії. Гормональної характеристикою захворювання є різке зниження рівня ДГТ при нормальному рівні тестостерону на тлі стимуляції ХГЧ.
3. Синдром Морріса (синдром тестикулярной фемінізації) Це найчастіша причина розвитку помилкового чоловічого гермафродитизму. Захворювання має Х- зчеплений характер успадкування. Існують два основних клінічних варіанти синдрому: повна форма (синдром Морріса), при якій зовнішні геніталії мають нормальне жіноче будова, і неповна, при якій зовнішні геніталії мають різну ступінь маскулінізації.

Відео: Статеве дозрівання чоловіки - Яєчка (Науковий фільм)

При повній формі вибір жіночої статі не викликає сумніву. В пубертатному періоді формується нормальний жіночий фенотип, добре сформовані молочні залози, проте статеве оволосіння відсутній. У пубертате пацієнтки обстежуються з приводу первинної аменореї, при цьому виявляється аплазія матки і сліпий вагінальний відросток. Всі пацієнти з повною формою мають більш високий зріст і великий розмір кінцівок, ніж нормальні жінки. При гормональному обстеженні визначаються високі цифри тестостерону, що перевищують верхню межу здорових чоловіків. Під час гістологічного дослідження гонад виявляється гіперплазія клітин Лейдіга і Сертолі, сперматогегез відсутня.
Неповні форми надзвичайно гетерогенні. У всіх випадках кращий вибір жіночої статі з наступною пластикою зовнішніх геніталій і вагіни, видаленням гонад і замісною терапією женсткімі статевими гормонами з пубеортатного віку.
Замісна гормональна терапія при гіпогонадизмі у хлопчиків
Для стимуляції розвитку вторинних статевих ознак у підлітків як з гіпер- так і з гіпогонадотропним гипогонадизмом, використовуються переважно
пролонговані препарати естерів тестостерону: сустанон, омнадрен. Лікування слід починати при досягненні кісткового віку 13-13,5 року. Препарати вводяться в / м з інтервалом 3-4 тижні. Доза препарату становить 50 мг в перший, 100мг в другій, 200мг в третій рік лікування і далі постійна замісна терапія. Можна використовувати андриол (тестостерону андекаонат) на добу необхідно 80-120мг, розподіл дози на 2 прийоми. У дорослих пацієнтів для стимуляції сперматогенезу додатково призначають препарати, що володіють поєднаною ЛГ і ФСГ-активністю (хумегон, меногон, пергонал).

Замісна гормональна терапія при гіпогонадизмі у дівчаток Ініціація пубертату у дівчаток як з гіпер-, так і з гіпогонадотропним гипогонадизмом проводиться препаратами естрогенів. Лікування починають у 13-14 років, при достіженііпубертатного кісткового віку (11-11,5 року). Призначають мікрофоллін в дозі не більше 0,1 мкг / кг ваги на добу протягом перших 6 місяців лікування, потім доза може бути збільшена до 0,2-0,3 мкг / кг ваги на добу. Зазначеною дози цілком достатньо для розвитку молочних залоз і індукції менархе. Через рік монотерапії естрогенами переходять до циклічної замісної терапії естроген-прогестагенну препаратами: дивина, цикло-прогенова, трісеквенс.