Патологія статевого розвитку - порушення росту і статевого розвитку у дітей

Класифікація патології статевого розвитку

1. Передчасне статеве розвиток

1. Істинне (центральне) гонадотропінзавісімое преждевременноеполовое розвиток

1. справжнє передчасне статеве розвиток центрального неопухолевого генезу
2. справжнє передчасне статеве розвиток центрального генезу, асоційоване з новоутвореннями ЦНС

1. синдром Мак-Кьюн - Олбрайта - Брайцева
2. гонадотропіннезавісімое ППР у хлопчиків (тестотоксікоз)

1. передчасне ізольоване телархе
2. передчасне ізольоване адренархе
3. синдром Ван - Вік - Громбаха

1. вроджені ферментативні дефекти надпочечникового стероидогенеза (вроджена дисфункція кори надниркових залоз)
2. стероідпродуцірующіе пухлини надниркових залоз
3. стероідсекретірующіе пухлини гонад

1. Функціональна затримка пубертату

1. конституціональна затримка росту і пубертату

1. вроджені форми гіпогонадотропного гипогонадизма
2. набуті форми гіпогонадотропного гипогонадизма

1. вроджені форми гіпергонадотропний гипогонадизма
2. набуті форми гіпергонадотропний гипогонадизма

1. патологія диференціювання гонад
2. патологія генітальної диференціювання. Помилковий чоловічий гермафродитизм

Поява вторинних статевих ознак у дівчаток до 8 років і у хлопчиків до 9 років розглядається як передчасний статевий розвиток (ППР). В основі існуючих класифікацій закладена спроба патогенетичного підходу, який зв`язує розвиток захворювання з ураженням певного ланки в системі гипоталямус - гіпофіз - гонади - наднирники.

1. Істинне гонадотропінзавісімое передчасний статевий розвиток

Справжня форма ППР обумовлена передчасної активацією імпульсної секреції гипоталямической пульсового генератора ЛГ-РГ, що підвищує секрецію гонадотропних гормонів - ЛГ і ФСГ. У переважної більшості дітей з істинним ППР виявляються порушення ЦНС різного характеру. У тих випадках, коли церебральна патологія не знайдено, діагностується ідеопатіческая форма ППР. Ураження ЦНС можуть носити різний характер. Найбільш частими є посттравматичні, постзапальні або вроджені зміни ЦНС, що призводять до підвищення внутрішньочерепного тиску. Більшість об`ємних утворень, що викликають ППР, локалізується в області заднього гипоталямуса, пінеальною області, серединного піднесення, сірого бугра, дна 3-го шлуночка.

1. Істинне передчасний статевий розвиток центрального неопухолевого генезу

При неврологічному обстеженні у всіх хворих отримані докази органічного ураження ЦНС неспецифічного характеру: симптоми внутрішньочерепної гіпертензії, зміни ЕЕГ у вигляді появи патологічного ритму, судомної готовності, резидуальная симптоматика у вигляді симптомів ураження черепномозкових нервів (девіація мови, асиметрія оскал, згладжені носогубной складки). Для всіх дітей характерна підвищена збудливість, рухова і емоційна розгальмування, ейфорічность поведінки.
Особливості статевого розвитку дівчаток:
Хронологічний вік маніфестації захворювання коливається від 8 місяців до 6,5 років. Першим симптомом захворювання частіше буває збільшення молочних залоз. При виникненні захворювання у віці 6 -6.5 років збільшення молочних залоз супроводжує вторинне оволосіння, а також андрогенозалежні симптоми пубертату: жирна себоррея волосся, підвищена активність потових залоз. При УЗД малого таза обсяг яєчників перевищує допубертатна нормотіви, однак ступінь збільшення яєчників не завжди відповідає ступеню досігнути статевого розвитку. Ехографічні розміри матки відповідають пубертатний значенням.
Особливості статевого розвитку у хлопчиків:
У хлопчиків маніфістація захворювання коливається в межах 2,5 до 8 років. На відміну від дівчаток швидкість розвитку вторинних статевих ознак і їх інтенсивність у хлопчиків досить висока. Протягом 1 -2 років з початку захворювання хлопчики досягають 3-4 стадії статевого розвитку. У мамльчіков спостерігається поява андроген- вторинних статевих ознак: збільшення м`язової маси, мутація голосу, активація діяльності апокрінових залоз. Обсяг тестикул коливається від 8 до 20 мл.
Рання надлишкова секреція статевих стероїдів сприяє не тільки прискоренню зростання, але і швидкого закриття зон росту дітей, погіршуючи їх кінцевий зростання. Показник відношення ростового віку до кістковому найбільш повно відображає характер процесів росту і кісткового дозрівання і має важливе значення для прогнозу кінцевого зростання, так як враховує вплив статевих гормонів як на прискорення лінійного росту (ростовой вік), так і на процеси кісткового дозрівання (кістковий вік) . Чим більше величина співвідношення РВ / КВ, тим сприятливіші ростовой прогноз.
Для характеристики гонадотропної функції найбільш інформативним тестом є визначення динаміки рівня відповіді гонадотропінів, а в першу чергу ЛГ, на стимуляцію ЛГ - РГ. Люліберін вводиться в / в в дозі 50-100мкг, максимальний рівень підйому ЛГ визначається через 30 хвилин після введення препарату, максимальний рівень ФСГ - через 60-90 хвилин. Підйом рівня ЛГ gt; 10Ед / л свідчить про пубертатному характері гонадотропної функції. Рівень ДГЕА-С стероїду, що секретується залозами, є найбільш значущим маркером стадії адренархе у дітей. При істинному ППР цей показник не залежить ні від інтенсивності, ні від тривалості процесу статевого дозрівання. Рівень ДГЕА-С збільшується у дітей з ППР, як і у здорових дітей, до 6-7 років, що є доказом незалежності процесів гипофизарно- гонадного дозрівання і андрогенові секреції залозами у дітей з істинним ППР.

1. Гіпоталамічна гамартома - найбільш часто виявляється новоутворення ЦНС у дітей з істинним ППР. Г амартома зазвичай має невеликі розміри і рідко перевищує 1,5 см в діаметрі. Труднощі діагностики обумовлена тим, що щільність її ізоінтенсівна тканини мозку і вона не посилює своє зображення при введенні контрасту. Гамартома проявляється клінікою ППР і може супроводжуватися різними церебральними нарущенія: напади насильницького сміху. Інтенсивна секреція статевих стероїдів у дітей з гіпоталамічним гамартома відображалась на антропометричних показниках, значно прискорюючи швидкість росту і скелетне дозрівання.

Гліоми і арахноїдальні кісти супроводжуються симптомами істинного ППР лише при локалізації в області дна 3-го шлуночка і в хиазмально-селлярной області. Поява симптомів ППР відзначено досить пізно - від 4.5 до 8 років. Гормональні показники, що характеризують гонадотропную і гонадную функції, відповідали пубертатний значенням. СТГ-дефіциту не виявлялося. Оперативне і променеве втручання призводять до тотального СТГ-дефіциту, однак не впливають на процеси статевого дозрівання.
ХГЧ-секретуючі пухлини: гіперпродукція ХГЧ викликає розвиток синдрому ППР переважно у хлопчиків. У дівчаток ізольована ЛГ-подібна активність без додаткової ФСГ стимуляції недостатня для дозрівання фолікулярного апарату яєчників. У всіх хлопчиків з гермінома виявляється високий рівень Т, що досягає статевозрілих значень. У деяких виявляється гінекомастія, яка супроводжується підвищеним рівнем Е2, що може бути пов`язано з активацією ароматазной активності тканини пухлини.
Лікування істинного передчасного статевого розвитку: Медикаментозна терапія справжніх гонадотропінзавісімих форм ППР переслідує дві основні мети:

1. домогтися регресу вторинних статевих ознак у дітей обох статей, придушити менструальну функцію у дівчат і агресивність поведінки у хлопчиків
2. придушити прискорення темпів кісткового дозрівання і поліпшити ростовой прогноз у дітей.

Прогрес в лікуванні істинного ППР досягнутий в останнє десятиліття з впровадженням в клінічну практику довготривалих аналогів люліберіна (декапептил-депо). Постійне введення ЛГ-РГ-агоністів призводить до швидкої десінтітізаціі гонадотрофов гіпофіза, зниження рівня гонадотропінів і в кінцевому підсумку до зниження рівня статевих стероїдів.
Лікувальна тактика щодо новоутворень ЦНС: гемартома не має тенденцій до зростання і не становить безпосередньої загрози життю хворого. Однак наявність неврологічної симптоматики, юистро прогресуюче ППР, некоррегірующееся прогестагенну аналогами, робило виправданими спроби хірургічного видалення цих пухлин. Більшість повідомлень про проведені хірургічні втручання свідчать про відсутність ефекту щодо придушення ППР, яке продовжує прогресувати після операції.

1. Гонадотропіннезавісімие форми передчасного статевого розвитку

Унікальною моделлю ППР є так звані гонадотропіннезавісімие форми захворювання. При цих формах дозрівання стероідсекретірующіх структур в гонадах та вироблення статевих гормонів відбуваються без участі гонадотропного стимулу. Гонадотропіннезавісімое ППР описано при двох синдромах, що мають різний патогенез і клінічні прояви. До них відносяться синдром Мак-Кьюн-Олбрайта-Брайцева і сімейна форма ППР у хлопчиків або так званий тестотоксікоз.

1. Синдром Мак-Кьюн-Олбрайта-Брайцева (МОБ) генетично обумовлене захворювання, що характеризується тріадою симптомів: пігментні зміни шкіри, поліостальная фіброзно-кістозна дисплазія і гіперфункція ендокринних залоз, частіше виявляється у вигляді передчасного статевого розвитку. Найбільш яскравим доклінічних маркером синдрому МОБ є характерні пігментні плями, наявні з народження, светлокофейного кольору, з неправильними обрисами і асиметричною локалізацією.

ППР є найчастішим клінічним синдромом у дівчаток. Характерною особливістю ППР є наявність автономно функціонуючих фолікулярних кіст яєчників, секрктірующіх велику кількість естрогенів. Поява вторинних статевих ознак і менструальна реакція носять епізодичний характер, змінюючись спонтанним регресом клінічної симптоматики. Ця епізодичність корелює з появою і зникненням асиметричних оваріальних кіст. Симптоматика у хлопчиків описана лише в одиничних повідомленнях і проявляється у вигляді макроорхізм і наявності зрілого сперматогенезу. Пацієнти з синдромом ІОБ можуть мати нормальну фертильність, яка доводить своєчасне включення гіпоталамо гипофизарного контролю овариальной функції. Епізодичність секреції естрогенів у дітей з синдромом МОБ не призводить до швидкого прогресування кісткового дозрівання. Кінцевий зростання пацієнтів, які не мають грубих кісткових аномалій, наближається до 50 перцентілі нормального росту. Кісткові порушення, що призводять до тяжких деформуючим переломів, утворення несправжніх суглобів, відносяться до найбільш важким прявленія синдрому МОБ. Процес фіброзно-кістозної деформації може бути генералізованим, зачіпаючи практично всі кістки скелета. З найбільшою частотою кісткові порушення зустрічаються в трубчастих кістках кінцівок, кістках лицевого скелета. Процес пошкодження кісткової тканини має тенденцію до асиметрії, розподіляючись на стороні тіла, що має пігментні плями.

1. Гонадотропіннезавісімое ППР у хлопчиків (тестотоксікоз) ППР у хлопчиків характеризується аутосомно-домінантним типом успадкування по чоловічій лінії і швидкими темпами андрогенизации. На противагу істинному ППР у хлопчиків з даним типом захворювання є дуже високий рівень Т і низькі допубертатна рівні гонадотропінів. Клінічна картина захворювання не має специфічних симптомів і схожа з клінікою ППР церебрального генезу. Синдроми ППР швидко прогресують. Рівень ЛГ і ФСГ у відповідь на екзогенне введення ЛГ-РГ залишається незмінним, не досягаючи допубертатна значень, що свідчить про значне придушенні собстенних гонадотропної функції. Показники рівня Т відповідають зрілому пубертату (17,4- 22,5 нмоль / л).
   Медикаментозна терапія гонадотропіннезавісімих форм передчасного статевого розвитку

1. терапія синдрому Мак-Кьюн-Олюрайта-Брайцева (МОБ) не розроблена, проте при частих масивних кровотечах можливе застосування Андрокуру. Андрокуру надає контрестрогеновое дію на ендометрій. Що призводить до зниження процесів проліферації і припинення менструацій. Тенденція до формування кіст на тлі цієї терапії зберігається.
2. терапія тестотоксікоза- враховуючи доведений гонадотропіннезавісімий характер ППР у хлопчиків з тестотоксікозом, терапія аналогами ЛГ-РГ у цих дітей є недоцільною. Для придушення клінічних проявів використовується андрокур, що володіє переферическое антиандрогенним дією, конкуруючи з андрогенами при рецепторном зв`язуванні.
3. неповні форми передчасного статевого розвитку
4. передчасне ізольоване телархе

Ізольоване збільшення молочних залоз - передчасне телархе (ПТ) - є найбільш поширеним доброякісним варіантом ППР. У більшості випадків ПТ виявляється у дівчаток перших трьох років життя. Є відомості про високу частоту недоношеності і низькій вазі при народженні серед дівчаток з ПВ. При клінічному обстеженні не виявляється ніяких змін в статевому статус і фізичному розвитку, які свідчать про підвищення рівня статевих стероїдів. У 90% випадків відзначається зворотна регресія молочних залоз і пубертат настає в звичайні терміни.

1. передчасне ізольоване адренархе Передчасне ізольоване адренархе характеризується появою статевого оволосіння (частіше лобкового і аксиллярного) у дівчаток до 8 років і у хлопчиків до 9 років. Ті випадки, коли статеве оволосіння з`являється в вікових межах нормального пубертату, але передує симптомів гонадной активності (у дівчаток збільшення молочних залоз, у хлопчиків збільшення обсягу гонад), позначають як прискорене адренархе або «неправильний» пубертат. Як передчасне так і прискорене адренархе є наслідком посиленої секреції адреналових андрогенів.
2. Синдром Ван-Вік- Громбаха

Досить рідкісним варіантом ППР являетса його поєднання з первинним декомпенсованим гіпотиреозом. У 1960р. J. Van Wyk і M. Grnmbach привели опис трьох дівчаток, у яких відзначалася галакторея, раніше Менархе кістозно-змінені яєчники. Були зареєстровані значно підвищені рівні ТТГ і ПРЛ. Підвищення рівнів ЛГ і ФСГ відзначені не у всіх обстежених хворих.
Чоловічий варіант цієї симптомокомплексу характеризується макроорхізм при відсутності або слабкої вираженості симптомів андрогенизации. Хворі з макроорхізм на тлі гіпотиреозу мають значне підвищення рівнів ТТГ, ПРЛ і гонадотропних гормонів. Однак рівень Т, як правило, не перевищує допубертатна значень.
Всі дослідження обднозначно підтверджують факт зникнення симптомів ППР на тлі компенсації гіпотиреозу.

1. Хибне передчасний статевий розвиток помилкове ППР обумовлено автономної гиперсекрецией статевих гормонів статевих залоз і наднирників, що є результатом стероідсекретірующіх пухлин або вроджених ферментативних дефектів надпочечникового стероидогенеза.

Статеві гормони, секретуються гонадами або залозами, можуть відповідати підлозі дитини, викликаючи ППР по ізосексуальним типу, або бути неприродними для статі дитини, викликаючи нехарактерні вторинні статеві ознаки - гетеросексуальное ППР.

1. Вроджені ферментативні дефекти надпочечникового стероидогенеза (вроджена дисфункція кори надниркових залоз) Вроджена дисфункція кори надниркових залоз (ВДКН) об`єднує велику групу захворювань, що мають гетерогенну клінічну картину, але загальний патогенетичний механізм - ферментативний дефект різних ступенів біосинтезу стероїдних гормонів, що призводить до недостатньої секреції кортизолу. У відповідь на зниження кортизолової секреції активується синтез АКТГ в гіпофізі, що призводить до підвищеної стимуляції наднирників, їх гіпертрофії і гіперплазії. Наднирники активно секретують стероїди, попередні ферментативному блоку. Від рівня ферментативного порушення стероїдогенезу залежить клінічна картина захворювання.
2. Дефіцит 21-гідроксилази

Дефіцит 21 гідроксилази - один з найбільш частих вроджених ферментативних порушень стероїдогенезу. Захворювання успадковується за аутосомно-реціссівний типу. Частота гетерозиготного носійства і стертих некласичних форм захворювання в деяких популяціях становить 1:30.
Класичний варіант 21 -гідроксілазной недостатності призводить до вираженої гіперандрогенії, що формується ще внутрішньоутробно. Передбачається, що активна вирилизация плода починається з 20-25 тижня гестації, коли формується вплив АКТГ на ембріональний наднирник і починає синтезуватися кортизол. Внутрішньоутробна гіперандрогенія призводить до активної вірілізації зовнішніх геніталій, що найбільш драматично виражено у дівчаток. До моменту народження зовнішні геніталії дівчинки мають бісексуальне будова: клітор гіпертрофований, відзначається різного ступеня вираженості зрощення скротолабіальних шва. У деяких випадках внутрішньоутробна гіперандрогенія настольковиражена, що зовнішні геніталії практично відповідають чоловічим, і дівчинка помилково реєструється і виховується як хлопчик. Варіанти різного ступеня вірілізації зовнішніх геніталій ранжуються на 5 ступенів (Prader).
У хлопчиків при народженні зовнішні геніталії відповідають підлозі дитини, може відзначатися невелике збільшення статевого члена.
Після народження симптоми андрогенизации наростають у дітей обох статей. У дівчаток збільшуються розміри клітора, відзначається його напруга. У хлопчиків збільшуються розміри статевого члена, з`являються еррекціі. У дітей обох статей до 1-2 років з`являється статеве оволосіння, грубіє голос, гіпертрофується мускулатура. У перші роки життя лінійний ріст дітей прискорений, проте ступінь кісткової діфферненціровкі випереджає зростання, зони росту закриваються до 9-10 років. Наявність вираженого сольтеряющего компонента, пов`язаного з минералокортикоидной недостатністю, становить серйозну загрозу життя дитини з перших днів життя. Через 3-4 дні після народження наростає гіперкаліємія, через кілька днів розвивається гіпонатріємія і гіпернатріурія. Втрата солі призводить до вираженого зневоднення, втрати ваги. Дегідратація посилюється частими масивними рвотами, викликаними гиперкалиемией. При відсутності терапії може наступити смерть дитини в результаті колапсу і кардіогенного шоку.

1. Дефіцит 11 -В гідроксилази

Дефект 11В-гідроксилювання призводить до нестачі вироблення кортизолу. Дефецит секреції кортизолу призводить до гіперпродукції АКТГ, наднирники стимулюються, підвищується продукція попередніх ферментативному блоку стероїдів: 11 - дезоксикортизола і 11 -дезоксікортікостерона, а також надниркових андрогенів. 11 -дезоксікортікостерон володіє помірними мінералокортикоїдної властивостями, і його підвищення викликає затримку натрію і рідини в організмі, що веде до підвищення артеріального тиску. Симптоми вірилізації у дітей з дефектом 11В-гідроксилази розвиваються за тією ж схемою, як при 21-гідроксилазних дефіциті. Артеріальна гіпертензія є патогмонічних симптомом цієї форми захворювання, однак виявляється досить пізно, після 3-4 років життя.
Основним методом терапії 21- і 11В-гідроксилазних дефіциту є застосування глюкокортикоїдів, що пригнічують секрецію АКТГ і нормалізують вироблення андрогенів надниркових залоз. Використовуються різні медикаментозні препарати, що володіють глюкокортикоидной активністю: преднізолон, кортизон, дексаметазон. Однак ці синтетичні аналоги кортизолу чинять негативний вплив на процеси росту, їх пролонгований ефект може швидко привести до симптомів перідозіровкі. Для дітей з відкритими зонами росту, особливо молодшого віку, найбільш оптимальними препаратами слід вважати таблетовані аналоги гідрокортизону (КОРТЕФ). Для максимального придушення секреції АКТГ 1/3 добової дози призначається в ранкові години і 2/3 дози- перед сном. При наявності мінералокртікоідной недостатності додатково призначається кортинефа. Для дітей, які отримують пріпарати минералокортикоидов, необхідний постійний контроль рівня калію і натрію в сироватці крові.

1. Стероідпродуцірующіе пухлини наднирників Адренокоріткоідние пухлини надниркових залоз досить рідко зустрічаються в дитячому віці. Найчастіше вони виявляються протягом перших 10 років життя дитини. Описано вроджені випадки. Адренокарціноми можуть продукувати будь-які стероїди, що синтезуються в нормальному наднирнику. У дітей перших років життя з найбільшою частотою зустрічаються андрогенсекретирующие пухлини. У хлопчиків ці пухлини призводять до розвитку клінічної картини ізосексуальним ППР: розвивається вторинне оволосіння, грубіє голос, збільшується м`язова маса. Розміри статевого члена збільшуються, з`являються ерекції. Однак обсяг яєчок залишається допубертатна. У дівчаток надлишок андрогенів призводить до розвитку вірилізації: з`являються масивні acne vulgaris, розвивається вторинне оволосіння, грубіє голос. Зовнішні геніталії також вирилизирующей: є гіпертрофія клітора, проте вхід у піхву не змінений, урогенітальний синус не формується. Під впливом адреналових андрогенів прискорюється зростання дітей та диференціювання кісткового скелета, але випередження кісткового віку не настільки значна, як при 21 і 11-гідроксилазних дефіциті.

Естрогенізірующіе пухлини надпочечніков- кортікоестероми надзвичайно рідкісні і викликають клініку ізосексуальним ППР у дівчаток і гинекомастию у хлопчиків. Найчастіше в клінічній практиці зустрічаються змішані адренокарціноми, секретуючі кортизол і андрогени, або кортизол, андрогени і естрогени. Клінічні прояви при цьому надзвичайно варіабельні, однак переважають явища гіперкортицизму. Гормональним маркером вірілізірующіх адренокарціном є різко підвищений рівень ДГЕА-С. Все адренокарціноми підлягають хірургічному видаленню.

1. Стероідсекретірующіе пухлини гонад

У загальній структурі новоутворень статевих залоз гормональноактивні пухлини становлять 1,5-2%. Всі пухлини цього типу формуються з клітин строми гонад і соодержат функціонально активні гранулезние і текальнимі клітини яєчника і клітини Лейдіга і Сертолі яєчка. Пухлини можуть секретувати як естрогени, так і андрогени, і викликати клінічні прояви з- і гетеросексуального помилкового ППР.
У дівчаток пухлини в більшості випадків мають доброякісний характер, однак у 10-20% випадків можлива малігнізація. Секреція естрогенів пухлиною, як правило, дуже велика і призводить до швидкого розвитку клінічної картини захворювання. Характерно переважання менструального синдрому, різка пігмментація ореол молочних залоз. У гормональному статусі відзначається високий рівень естрадіолу, при низьких показниках ФСГ і ЛГ.
Арренобластоми- злоякісне утворення строми яєчника, частіше зустрічається у дівчаток в постпубертатном віці. Пухлина секретує андрогени, викликаючи виражені симптоми вірилізації: гірсутизм, випадання волосся на голові, зниження тембру голосу, гіпоплазію молочних залоз, аменорею. При гормональному дослідженні виявляється високий рівень тестостерону, при низьких значеннях гонадотропнихгормонів.
У хлопчиків серед гормонально-активних пухлин частіше зустрічаються лейдігоми, секретуючі тестостерон. У дітей розвиваються в другій декаді життя. Симптоми андрогенизации розвиваються швидко і інтенсивно, супроводжуючись прискоренням зростання і кісткового дозрівання.
Рідше зустрічаються новоутворення, що містять клітини Сертолі, здатні секретувати естрогени. У подібних випадках у хлопчиків розвивається гінекомастія, швидкість росту і кісткового дозрівання теж прискорені. Пухлини яєчка, як правило, односторонні і доброякісні.
1.5. гінекомастія
Гінекомастія- збільшення молочних залоз у хлопчиків - може бути фізіологічними проявами пубертатного періоду або свідчити про патологічні порушення, пов`язані з порушенням синтезу, метаболізму і інактивації естрогенів. Пубертатна гінекомастія носить двосторонній, симетричний характер. Максимум виразності гінекомастії збігається з 3-4 стадією статевого дозрівання.
Гінекомастія в пре- і пубертатному віці може бути наслідком гіперсекреції естрогенів пухлинами надниркових залоз і тестикул. Ембріональні ХГЧ-секретуючі пухлини також можуть супроводжуватися гинекомастией, це пов`язано з підвищенням ароматазной активності в клітинах пухлини.
Гінекомастія може бути наслідком прийому деяких лікарських препаратів, які можуть втручатися в процеси метаболізму стероїдів: верошпирон, ципротерон ацетат, барбітурати, серцеві глікозиди, інгібітори АПФ, наркотики, антидепресанти.
Гінекомастія може виникати при хронічних захворюваннях печінки.