Цереброваскулярна патологія при атеросклерозі - патологія головного мозку при атеросклерозі і артеріальної гіпертонії

глава III
Деякі аспекти патогенезу, КЛІНІКИ І ДІАГНОСТИКИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЇ ПАТОЛОГІЇ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗІ
Клінічні прояви атеросклеротичної ангіоенцефалопатіі дуже різноманітні. Вони охоплюють численні гострі і хронічно протікають, прогресуючі форми ішемічних ПМК: початкові прояви недостатності мозкового кровообігу, транзиторні НМК - транзиторні ішемічні атаки тривалістю до 24 год (за даними деяких зарубіжних авторів, до 7 діб), малий інсульт, який характеризується оборотним (протягом 3 тижнів) неврологічним дефіцитом, інсульт з необоротним неврологічним дефіцитом різних ступенів тяжкості та інвалідизації, повторні транзиторні ішемічні атаки та інсульти, асимптомні (німі) інфаркти мозку, а також повільно прогресуюча недостатність кровопостачання мозку - дисциркуляторна енцефалопатія.
патогенетичним "ядром" всіх перерахованих клінічних форм НМК є ішемія мозку. Вона може бути дифузною або осередкової, скороминущої або стійкою, одноразової або повторної, мелкоілі крупноочаговом, що обумовлює неповний некроз тканини мозку або інфаркт його. Всі ці зміни можуть локалізуватися в басейні однієї або декількох мозкових артерій каротидної або вертебральнобазілярной системи. Слід підкреслити, що зазначені морфологічні, тимчасові і топографічні характеристики ішемії мозку не є альтернативними. У практиці найчастіше зустрічаються їх різні поєднання. Так, інфаркти мозку, як правило, виникають на тлі попередніх дифузних змін мозку-НМК часто бувають повторнимі- вогнищеві і дифузні зміни виявляються в басейнах кількох артерій однієї або обох систем у одного і того ж хворого і т.п.
Пусковим механізмом дії, що ушкоджує ішемії на мозок є зниження рівня високоенергетичних фосфатів. Недолік О2 стимулює перехід на анаеробний гліколіз, що забезпечує збереження можливості синтезу АТФ і приводить до накопичення молочної кислоти, що веде до вираженого лактацидозу. Це проявляється в зниженні величини pH в тканини мозку. Величина pH впливає на регуляцію локального мозкового кровотоку, який в свою чергу забезпечує доставку 02 до тканини. Величина pH визначає функціонування клітинних мембран і активність ферментів, які беруть участь в гліколізі. Саме тому можливість вимірювання pH мозку в клінічних умовах за допомогою методів нейровізуалізації (Neuroimaging) є важливим досягненням. Встановлено, що в умовах неповної ішемії або при спробі неадекватною реперфузии відбувається подальше постачання мозку енергетичним субстратом (глюкозою) для анаеробного гліколізу, а це веде до посилення лактацидоза і поглиблення ураження нейронів.
Виснаження енергетичного субстрату призводить до порушення функції так званого Ка / Na + -Hacoca, виникає деполяризація клітинних мембран, порушується їх проникність. Іони кальцію в значних кількостях надходять з позаклітинної рідини всередину клітин. Чи включаються додаткові ушкоджують механізми, в тому числі вивільнення вільних жирних кислот, накопичення вільних радикалів, що стимулюють процеси перекисного окислення ліпідів, що призводить до швидкої загибелі нейронів.
У процесі розвитку ішемії вибірково порушуються механізми синаптичної передачі. У мозку збільшується позаклітинна концентрація у-аміномасляної кислоти та глутамату. У ішемізованої тканини зменшується синтез дофаміну і норадреналіну, а вивільнення серотоніну набагато зростає. Все це призводить до порушення ауторегуляції мозкового кровотоку, розвитку вазоспазму, посилення агрегації тромбоцитів і формування внутрішньосудинного стазу, що в свою чергу поглиблює ішемію, робить її необоротною. Крім того, вивільнення катехоламінів на пресинаптичних рівні може, мабуть, викликати посилення активності нейронів і виникнення додаткових потреб в енергетичному субстраті, що в умовах його дефіциту при ішемії поглиблює ішемічне ураження.
В процесі перекисного окислення ліпідів підвищується утворення простаноїдів і лейкотрієнів. В кінцевому підсумку це веде до змін судинної реактивності, порушення проникності судин, підвищення агрегаційної здатності тромбоцитів, тобто до ще більшого поглиблення ішемії [Plum F., 1983 Dearden N., 1985 Duyckaerts С., Hauw J., 1985- Symon L., 1985- White B. et al., 1993].
Таким чином, в процесі незворотної зміни структур клітини при ішемії ключове значення мають-токсичний вплив на клітину надлишкового накопичення збуджуючих амінокислот, що позначається як ексайтотоксічность (від англ. To excite - порушувати) - лавиноподібне надходження Са2 + всередину клітини, розпад клітинних мембран, накопичення вільних радикалів , продуктів перекисного окислення ліпідів і ейкозаноїдів.
В останні роки показана важлива роль N0 в запускаються ішемією мозку патологічних біохімічних реакціях. Підвищений проникнення іонів Са2 + в клітину призводить до активації синтази оксиду азоту, що збільшує утворення N0 і в свою чергу підсилює формування вільних радикалів О2. N0 може опосередковувати і нейротоксическое дію глутамату. Глутамат - біологічно активна речовина - поряд з іншими функціями виконує роль нейротрансмітера, може виступати в якості важливого сполучної ланки між основними механізмами постишемической загибелі нейронів: ексайтотоксічность, оксидантним стресом і надлишковим внутрішньоклітинним накопиченням Са2 + [Heros R., 1994].
Вивчення механізмів загибелі нейронів при гіпоксії та ішемії, а також при так званих дегенеративних захворюваннях нервової системи привернуло увагу до генетично запрограмованої клітинної смерті - апоптозу (від англ. Apoptosis - втрата клітин). В експериментальних дослідженнях показано, що за механізмом апоптозу можуть гинути нервові клітини в зоні ішемії. Це пов`язано з відокремленням нервових клітин з іншими клітинами, в результаті чого вони позбавляються необхідного нейротрофічних фактора. Апоптоз, фрагментація ДНК і програмована клітинна смерть є спорідненими, але не обов`язково збігаються процесами [Chopp М. et al., 1996].
Апоптоз і некроз клітини характеризуються різними морфологічними проявами. При апоптозу відбуваються конденсація хроматину, утворення бульбашок в плазмової мембрани, зморщування цитоплазми клітини-при цьому окремі органели залишаються інтактними. Для некрозу клітини характерні інші морфологічні зміни, в першу чергу це набухання і лізис клітини, вивільнення внутрішньоклітинного вмісту. В процесі некрозу клітини не спостерігається деградація ядерної ДНК. "фрагментація ДНК&rdquo- є біохімічним терміном, яким позначається розщеплення ДНК під дією ендонуклеаз на сегменти, довжина яких становить близько 200 пар основ. Саме фрагментація ДНК тісно пов`язана з апоптозом. Запрограмована, чи запланована (тобто "доцільна" для організму), смерть пошкодженої, в даному випадку внаслідок ішемії, смерть клітини є активним самостійним процесом, для реалізації якого потрібна активація генетичної програми. Саме механізмом апоптозу можна пояснити загибель нейронів за межами інфаркту, тобто в прилеглих до нього областях мозку, в той час як в межах самого інфаркту нейрони гинуть в результаті некрозу.
Складність і взаємозв`язок нейротрофических, метаболічних і циркуляторних порушень, каскадний характер біохімічних змін, що розвиваються в процесі формування осередкової ішемії мозку, служать обгрунтуванням для розробки нових методів захисту мозку від осередкової ішемії. Ці методи спрямовані на підвищення стійкості мозку до ішемії, зменшення ступеня пошкодження в області ішемії, на своєчасне і адекватне відновлення кровотоку в зоні ішемії та підтримання оптимального співвідношення між церебральним метаболізмом і кровотоком на різних етапах розвитку осередкової ішемії, на вплив на різні ланки каскаду біохімічних реакцій , що виникають в процесі розвитку ішемії.
Одним з найважливіших феноменів, що вивчаються в даний час, є так звана ішемічна напівтінь. Сутність цього феномена полягає в наступному. За допомогою радіонуклідних методів дослідження мозкового кровотоку було встановлено, що навколо інфаркту ("тінь") Існує зона, в межах якої нейрони збережені, але не функціонують, так як об`ємний мозковий кровотік в цій зоні достатній для підтримки життєздатності нейронів, але недостатній для їх функціонування. Ця зона названа ішемічної півтіні або Пенумбра (лат. Penumbra - півтінь навколо великого сонячної плями -umbra). В області пенумбри у людини об`ємний мозковий кровотік знижений до 23-10 мл (при нормі 58 мл) на 100 г речовини мозку за хвилину. Встановлено також, що зменшення кровотоку нижче 15 мл на 100 г речовини мозку за хвилину призводить до "електричному мовчання", А нижче 10 мл - до інфаркту мозку [Astrup J. et al., 1981].
У зоні "тіні" (Інфаркту) нейрони гинуть протягом декількох хвилин, а в зоні "півтіні" загибель нейронів отсрочена- в "півтіні&rdquo- розгортається цілий ряд нейрохімічних змін, інтенсивно вивчаються останнім часом. Встановлено, що "ішемічна напівтінь&rdquo- не є стабільною, гомогенної і чітко окресленої зоною. Її динамічність визначається зміною в різні періоди часу параметрів церебральної перфузії, метаболізму, рівня глутамату, активності Са2 + -каналів і інших параметрів. Це може призводити до тимчасових відмінностей в реакції цієї зони на терапевтичне втручання. У зоні "ішемічної півтіні" існують два типи ексайтотоксіческого пошкодження нейронів: швидке, опосередковане рецепторами NMDA (N-MeraJi-D-acnapraT), і повільне, опосередковане рецепторами АМРА (а-аміно-3-гідрокси-5-метил-4-ізоксазолпропіоновая кислота) і каїнатом. Це лягло в основу розробки нового класу цитопротективний препаратів, які є антагоністами АМРА / каїнатом. Їх ефективність щодо зменшення розмірів інфаркту мозку вже доведена на експериментальних моделях ішемічного інсульту [Heros R., 1994].
У опосередкування токсичної дії глутамату встановлена роль активації Са2 + -залежних протеаз (кальпаіна) і синтази оксиду азоту. Активація синтази оксиду азоту призводить до утворення надлишкових кількостей N0, яка в комбінації з супероксіданіон утворює високореактівние молекулу пероксінітріта, прискорює процес загибелі клітин. На підставі цих даних запропоновано і вже пройшли доклінічну оцінку нові цитопротективний препарати - блокатори синтази оксиду азоту, кальпаіна і інших ферментів [Meldrum В., 1995].
Показано, що нейрони в зоні "ішемічної півтіні" можуть гинути за механізмом апоптозу ще до розвитку в цій зоні клітинного некрозу. В основі апоптозу нейронів, що знаходяться в зоні пенумбри, лежить роз`єднання їх зв`язків з іншими нейронами. При цьому виникає дефіцит нейротрофічних факторів, необхідних для переживання нейронів в зоні пенумбри. Це послужило теоретичним обгрунтуванням для використання в якості нейропротекторів при гострої осередкової ішемії мозку в експерименті нейротрофинов і інших чинників зростання [Koketsu N., 1994- Li Y. et al., 1995 Meldrum B., 1995].
Морфологічна верифікація зони пенумбри представляє значні труднощі. Однак при зіставленні локалізації інфаркту, зони пенумбри і виявляються при морфологічному дослідженні змін мозку навколо інфаркту і на віддалі від нього можна вважати, що пенумбра повинна відповідати ділянкам мозку, які безпосередньо прилягають до зони неповного некрозу, навколишнього інфаркт. У цій зоні мікроскопічно виявляються незмінені нейрони, нейрони з явищами хроматолізу і гіперхроматоз цитоплазми, окремі нейрони з гіперхромними ядрами, які характерні для ішемічного зміни нейронів, а також випадання одиничних чи багатьох нейронів.
При ішемії ділянки мозку, які зазнали незворотних змін (власне інфаркт) і функціонуючі, але ще життєздатні області (пенумбра) можна диференціювати за допомогою такого методу, як позитронна емісійна томографія. Цей метод дозволяє виявляти зміни концентрації бензодіазепінових рецепторів, що представляють собою частина ГАМК-ергічного комплексу, присутнього у великій кількості в корі мозку. Передбачається, що зміни концентрації цих рецепторів відображають ступінь збереження нейронів [Garcia J. et al., 1996]. Визначено також так званий циркуляторний резерв мозку, тобто параметри мозкового кровотоку, в діапазоні яких зберігається життєздатність нейронів [Powers W., Raichle М., 1985].
Дані вимірювання мозкового кровотоку в зоні пенумбри при інфарктах мозку і зіставлення їх з морфологічними змінами в цих же ділянках показали, що зниження кровотоку в зоні пенумбри обумовлено зменшенням в ній метаболізму, а не елективний (неповним) некрозом тканини мозку [Nadergaard М. et al. , 1984, 1986 Torvik A., Svindland А., 1986], як вважали раніше. Це підтверджується і тим, що при КТ організованих інфарктів виявляється різка межа між ними і візуально незміненій тканиною мозку [Nadergaard М. et al., 1986].
Для вивчення ішемії мозку використовують позитронну і однофотонну емісійну томографію, МРТ ь спектроскопію, новітні модифікації КТ з високою роздільною здатністю і радіонуклідних методів дослідження мозкового кровотоку, числову субтракційну ангіографію, транскраниальную ультразвукову доплерографію- комп`ютеризоване електроенцефалографічне топографічне картування мозку і ін. [Верещагін Н.В. і ін., 1993]. У клінічних умовах можливі рання (в межах 1-ї години) візуалізація осередкової ішемії мозку і моніторинг змін метаболізму і кровотоку в зоні ішемії на стадії, що передує появі змін на КТ і МРТ.
Так, магнітно-резонансна спектроскопія (МР-спектроскопія) стала методом дистантного нейрохимического аналізу змін метаболізму мозку при різних патологічних станах на субмолекулярном рівні. Особливу цінність для вивчення осередкової ішемії мозку має МР-спектроскопія з радіонуклідом фосфору [31Р-МР-спектроскопія]. З її допомогою можливий неінвазивний моніторинг змін енергетичного метаболізму мозку безпосередньо в зоні ішемії на самих ранніх стадіях її розвитку. В експериментальних дослідженнях за допомогою МР-спектроскопії підтверджено, що розвиток ішемії супроводжується виснаженням запасів АТФ, накопиченням неорганічних фосфатів та молочної кислоти. Цей метод дозволяє визначати зміни внутрішньоклітинного pH мозку, а також концентрацію амінокислот, ліпідів, глікогену та інших метаболітів [Brant-Zawadzki М. et al., 1987]. З існуючих методів Neuroimaging за допомогою МР-спектроскопії можна проводити найбільш ранню діагностику ішемії мозку. Показано, що ознаки розвитку ішемії виявляються вже через 30 хв [Kato Н. et al., 1986]. Крім того, МР-спектроскопія є ефективним методом ранньої діагностики ішемічного набряку мозку [Bederson J. et al., 1986 Horikawa Y. et al., 1986 Kato H. et al., 1986]. Використовуючи поєднання 31Pі `Н-МР-спектроскопії і методу визначення мозкового кровотоку за допомогою водневого кліренсу, можна отримати уявлення про динаміку енергетичного метаболізму, внутрішньоклітинного pH і накопичення лактату разом з даними про зміни мозкового кровотоку [Crockard A. et al., 1987].
Кількісна оцінка регіонарного мозкового кровотоку проводиться за допомогою 4 основних методів: радіонуклідного методу з використанням інгаляції ксенону (133Хе) - КТ зі стабільним ксеноном (динамічна КТ) - емісійної КТ і позитронної емісійної томографії [Welch К. et al., 1986]. Найбільшого поширення знайшов метод з використанням інгаляції Хе.
Метод візуалізації мозкового кровотоку за допомогою КТ зі стабільним Хе дозволяє визначати відносно невеликі зони з нульовим або дуже низьким кровотоком, розташовані як в корі, так і глибоких відділах мозку, в тому числі в задній черепній ямці, а також в області з раптовим зниженням і / або посиленням мозкового кровотоку. Останнє має важливе значення для ранньої точної діагностики інсульту. Метод має і ряд суттєвих недоліків, одним з яких є те, що Хе сам може посилювати мозковий кровотік і приводити до виникнення феномена внутрішньомозкового обкрадання.
Однофотонна емісійна КТ дає приблизно таку ж інформацію про регионарном мозковому кровотоці, як і КТ з використанням Хе, але має дещо меншою роздільною здатністю. Перевагою методу є можливість просторової оцінки стану мозкового кровотоку по відношенню до тривимірному зображенню мозку [Heilman R. et al., 1986]. Тому даний метод використовують для дослідження регіонарного мозкового кровотоку при різних формах НМК, в тому числі при транзиторних ішемічних атаках і малому інсульті [Welch К. et al., 1986 Masdeu J. et al., 1994].
Ще більш інформативною для дослідження мозкового кровотоку є позитронна емісійна томографія (ПЕТ), яка розглядається в якості "золотого стандарту" неінвазивної функціональної візуалізації мозку. За допомогою ПЕТ можна одночасно вивчати зміни церебрального метаболізму і кровотоку. метод "поєднує" можливості КТ і радіонуклідної діагностики та дозволяє оцінити якісні та кількісні параметри регіонарного метаболізму і кровотоку в певних структурах мозку. ПЕТ відносно безпечна (відсутність залишкової радіації), дослідження можна легко повторити, що створює умови для динамічного спостереження. ПЕТ все ширше застосовується для вивчення судинної патології мозку в клінічних умовах, перш за все гострих ішемічних ПМК: за допомогою ПЕТ порушення церебральної перфузії і метаболізму виявляються безпосередньо після ішемії мозку, задовго до появи ознак ішемії на КТ і МРТ. Це дозволяє простежити в динаміці всю еволюцію осередкової ішемії, починаючи з самих ранніх стадій її розвитку.
ПЕТ може дати інформацію про зміну регіонарного мозкового кровотоку, об`ємного кровотоку, швидкості метаболізму по кисню і глюкози та ін. На підставі змін цих параметрів за допомогою ПЕТ можна виявити відмінність між повністю необоротним ішемічним ураженням мозку (церебральний інфаркт), що не функціонує, але ще життєздатної зоною і областями мозку з нормальними метаболізмом і кровотоком [Powers W., 1985]. На різних етапах розвитку осередкової ішемії мозку взаємини між параметрами кровотоку і метаболізму істотно змінюються, причому маркером ступеня ішемії мозку є не кровотік, а метаболізм, так як його показники кращі корелюють з клінічним станом хворих і наслідками ішемії.
За допомогою позитронної, а також емісійної томографії вивчено явище дистантного діашіза, що характеризується зниженням величин церебральної перфузії і метаболізму в віддалених від зони ішемії областях мозку, в тому числі в контралатеральной півкулі мозку і мозочка [Янчева С.Т., 1989- Frackowiak R. , 1985- Feeney D., Baron J.]. Встановлено також метаболічні і циркуляторні кореляти гострого ішемічного інсульту, обумовленого закупоркою церебральних артерій, і показані зміни цих корелятів в перші дні і тижні після розвитку інфаркту мозку [Olsen Т., 1986 Kushner М. et al., 1987].

ПЕТ дозволяє оптимізувати тактику ведення хворих з ішемією мозку. За допомогою цього методу можна оцінити вплив лікарських препаратів на церебральний метаболізм і перфузію і уточнити показання до проведення операцій, які здійснюються з метою поліпшення кровопостачання мозку [Powers W., Raichle М., 1985].
Комп`ютеризоване ЕЕГ-топографічне картування мозку дозволяє поглибити знання про патофізіології ішемії і інфаркту мозку завдяки мониторированию в часі функціональних змін нейронів в певних структурах мозку. Перевагою ЕЕГ-картування на відміну від інших методів є можливість швидкого отримання великого обсягу інформації про функціональний стан мозку у хворих з НМК, в тому числі безпосередньо в зоні ішемії. Метод безпечний, відносно простий і дешевий. У порівнянні зі звичайною ЕЕГ ЕЕГ-картування дозволяє визначати локалізацію вогнища ураження мозку і оцінювати зміни функціонального стану мозку під впливом лікування. При порівнянні даних ЕЕГ-картування з даними КТ і неврологічною симптоматикою показана висока специфічність методу, а також можливість ранньої діагностики ішемічних порушень задовго до візуалізації при КТ. У порівнянні зі звичайною ЕЕГ ЕЕГ-топографічне картування дає в 2 рази більше інформації про вогнище ішемії у хворих з легким інсультом [Samson-Dollfus D. et al., 1986 Newer M. et al., 1987].
Інший електрофізіологічний метод - метод викликаних потенціалів дозволяє вивчати функції життєво важливих структур мозку, мониторировать еволюцію церебральної ішемії в часі, в тому числі під впливом лікування як в експериментальних, так і клінічних умовах [Ropper А., 1986].
З усіх методів нейровізуалізації КТ як метод діагностики інфаркту мозку і ряду інших патологічних процесів набула найбільшого поширення. КТ-діагностика інфарктів мозку проводиться з урахуванням давності патології, так як щільність КТ-зображення залежить від стадії еволюції інфаркту.
У перші 10 год від моменту появи клінічних симптомів інфаркту комп`ютерні томограми нерідко не відрізняються від норми, що пояснюється відсутністю морфологічних змін в ішемізованої ділянки мозку. Цю початкову стадію, звану також клінічної, Н.В.Верещагін і співавт. (1986), які розробили КТ-критерії діагностики інфарктів на основі зіставлення даних КТ і морфологічних змін мозку, позначають як першу. Виявляється іноді при КТ-дослідженні збільшення обсягу ішемізованої ділянки в перші 30 хв обумовлено не ішемічним набряком мозку, а порушенням регуляції кровотоку в цій області, що супроводжується переміщенням великих мас крові в венозний русло (так зване гемодинамическое набухання, або спучування) [Ferszt R. , 1989].
Подальші - друга, третя і четверта - стадії еволюції інфаркту характеризуються зниженням щільності тканини мозку в ділянці інфаркту.
Для другої стадії характерні наростаючий набряк, початок розпаду некротизованої тканини і поява одиничних зернистих куль. Тривалість цієї стадії становить до 8 діб. Інфаркт в ранні терміни (1,5-2-е добу), що не виявляються при макроскопічному морфологічному дослідженні, діагностується при КТ-дослідженні завдяки зниженню щільності тканини мозку в ділянці інфаркту в зв`язку з набряком, в області інфаркту більш вираженим, ніж в інших відділах мозку. На 2-3-ю добу в зоні інфаркту наростають процеси ішемічних змін нейронів, набухання мієліну і набряку мозкової тканини. На 3-4-5-у добу поряд з вираженими набряклими змінами починається процес загибелі нервових елементів, з`являються поодинокі макрофаги з нейтральними ліпідами (початок реактивних змін). При КТ-дослідженні в цей період триває зниження щільності тканини мозку в ділянці інфаркту. Для інфарктів на 5-8-е добу характерна наявність виразного, але нерівномірного зниження щільності в межах інфаркту (на КТ-томограмах). При цьому в білій речовині визначається найнижча, а в сірій речовині - висока щільність тканини. Ця різниця пояснюється різницею в ступені вираженості процесу організації в цих областях. Організація більш виражена в сірій речовині, в якому більше судин і яке, якщо це кора, сусідить з лептоменінксом.
Третя стадія еволюції інфаркту мозку починається з 9-х і триває до 21-х діб. Для неї характерно спочатку ізоденсівное, а потім гіподенсівное стан тканини мозку. Ізоденсівное стан, що триває 8-12 або 9-14 діб, пояснюється так званим ефектом затуманення [Becker Н. et al., 1979], який відображає, мабуть, зменшення набряку в області інфаркту. А що з`являється з 15-х діб гіподенсівное стан обумовлено масивним скупченням зернистих куль.
Таким чином, для перших 3 стадій еволюції вогнища (рання гіподенсівная фаза) характерні різні ступені зниження щільності тканини в зоні інфаркту при КТ. У інфарктах з геморагічним компонентом в ці ж терміни можуть визначатися зони підвищеної щільності тканини, що відображає наявність множинних крововиливів. При деяких ступенях вираженості геморагічного компонента виникають зони незміненій щільності, що ускладнює не тільки рентгенологічний діагноз величини вогнища, а й взагалі діагностику інфаркту.
Четверта стадія еволюції інфаркту характеризується завершенням репаративних процесів і формуванням гліомезодермального рубця з порожниною - псевдокісти. Ця псевдокиста при КТ відповідає області мозку зі стабільно низькими показниками щільності, близькими до коефіцієнтів поглинання цереброспинальной рідини (пізніше гіподенсівное стан).
МРТ істотно розширює і доповнює діагностичні можливості КТ. Ознаки гострої осередкової ішемії мозку на MPT-зображеннях визначаються вже через 6 год від моменту розвитку ішемії, тобто задовго до візуалізації цих ознак з допомогою КТ [DeWitt L., 1986]. Це пояснюється тим, що вже самі ранні стадії церебральної ішемії супроводжуються збільшенням вмісту води в тканини мозку. На відміну від результатів КТ при МРТ добре виявляються інфаркти стовбура мозку. Показана значно більша інформативність МРТ в діагностиці малих глибинних (лакунарних) інфарктів, навіть тих інфарктів, які локалізуються в основі мосту мозку. У початковій (першій) стадії "лакунарного інсульту" відповідні клінічній симптоматиці вогнищеві зміни мозку за допомогою МРТ можуть бути виявлені в 92% випадків, тоді як КТ не виявляється яких-небудь змін у більшості хворих [Rothrock J. et al.,]. Завдяки високій чутливості МРТ можна також виявити дегенерацію Тюрка - Валлера кортикоспинального тракту при великих полушарних інфарктах. При цьому дегенерація простежується на різних рівнях аж до пірамід довгастого мозку [Kuhn М. et al., 1988].

МРТ дозволяє візуалізувати вогнищеві зміни мозку у хворих з транзиторними ішемічними атаками. Ознаки таких змін при МРТ виявляються майже в 2 1/2 рази частіше, ніж при КТ [Awad I. et al., 1986]. Крім того, МРТ є високоінформативним методом, що дозволяє діагностувати такі форми патології мозку, як лейкоенцефалопатія при атеросклеротичної і гіпертонічної ангіопатія, а також судинна деменція.
Неврологічна симптоматика при атеросклеротичної ангіоенцефалопатіі обумовлена розвитком гіпоксії і ішемії в функціонально і клінічно значущих областях мозку. Вона може розвинутися, як вказувалося, при атеростенозе, атерооблітераціі, атероемболіі, а також ускладнених формах атеросклеротичної ангіопатії - тромбоз і тромбоемболії судин мозку. Ішемізовані області мозку можуть залишатися і клінічно "німими". такі "німі" інфаркти можуть нерідко виявлятися як випадкова знахідка при нейровізуалізації різними методами.
Клінічно атеросклеротична ангіоенцефалопатія виражається гострими ішемічними ПМК. До останніх відносяться транзиторні ішемічні атаки, що є однією з форм минущих НМК [Шмідт Є.В., 1985], малий інсульт (інсульт з оборотним неврологічним дефіцитом), лакунарний інсульт і інсульт зі стійкою неврологічною симптоматикою різного ступеня тяжкості, а також хронічна недостатність мозкового кровообігу у вигляді дисциркуляторної атеросклеротичної енцефалопатії.
Транзиторні ішемічні атаки характеризуються неврологічною симптоматикою тривалістю не більше 24 ч. Ішемія, що зумовили цю форму НМК, може привести до виникнення інфаркту, що спостерігається приблизно в 20% випадків. В інших випадках ішемія не призводить до інфаркту мозку, виявляє методами нейровізуалізації, що, однак, не виключає виникнення таких інфарктів, особливо якщо вони дуже дрібні. Тривалість більшості транзиторних ішемічних атак обчислюється хвилинами і не перевищує години. Вони можуть бути провісниками ішемічного інсульту різного ступеня тяжкості, включаючи малі глибинні (лакунарні) інфаркти. Ризик розвитку інсульту в наступні 5 років після перенесеної транзиторної ішемічної атаки досягає 24-29%: у 1-й місяць - 4-8%, а в 1-й рік - 12-13%. В цілому ризик інсульту у хворих, які перенесли транзиторну ішемічну атаку, зростає в 13 разів. Тому такі хворі є основним контингентом для проведення заходів, спрямованих на попередження розвитку інсульту в даній групі високого ризику. Для підвищення ефективності такої профілактики важливе значення має встановлення причин розвитку транзиторних ішемічних атак в кожному конкретному випадку. З цією метою слід використовувати весь комплекс неінвазивних методів візуалізації мозку і його судин, включаючи КТ, МРТ, МР-ангіографію, дуплексне сканування, транскраниальную доплерографію і ін. [Верещагін Н.В. і ін., 1990 Feinberg W. et al., 1994].
Малий інсульт ішемічного характеру, що позначається також термінами "оборотний ішемічний неврологічний дефіцит", "інсульт з повним одужанням", "малий ішемічний інсульт", Характеризується повним регресом неврологічної симптоматики в терміни від 24 годин до 3 тижнів. Деякі автори додатково виділяють інсульт з мінімальними залишковими симптомами, який по тяжкості відповідає малому інсульту, але тривалість легкої неврологічної симптоматики при ньому перевищує 3 тижнів [Разуваєва В.В., 1988- Calandre L., Molina J., 1985]. Частота малого інсульту, за даними епідеміологічного дослідження, становить 9,3% всіх випадків ішемічного інсульту [Weibers D. et al., 1982]. Для малого інсульту характерні локалізація інфарктів в функціонально менш значущих областях мозку (в порівнянні з локалізацією інфарктів при великих інсультах) або навіть відсутність вогнищевих змін при КТ-дослідженні, а також менш важкі зміни судин. Тому малий інсульт займає проміжне положення між транзиторними ішемічними атаками та ішемічним інсультом зі стійкою неврологічною симптоматикою [Луньов Д.К. та ін.] Клінічні прояви малого ішемічного інсульту в ряді випадків нагадують такі малого глибинного (лакунарного) інфаркту мозку.

Оскільки в основі транзиторних ішемічних атак і малого інсульту можуть лежати різні НМК і порушення метаболізму, і, що особливо важливо, відмінність в їх співвідношенні в зоні ішемії, виділення цих форм ішемічних ПМК тільки на основі клінічних критеріїв є досить умовним. До малого інсульту тісно "примикає" лакунарний інсульт, в основі якого лежить така форма атеросклеротичної ангіоенцефалопатіі, як малий глибинний (лакунарний) інфаркт мозку.
Лакунарний інсульт є однією з самостійних форм ішемічних ПМК, так як він проявляється характерними клінічними синдромами, а інфаркт, який зумовив його, має властиві тільки йому морфологічні особливості. Лакунарний інсульту можуть передувати транзиторні ішемічні атаки. Він характеризується підгострим розвитком неврологічної симптоматики, відсутністю загальномозкових симптомів. Зазвичай відзначається повний або значний регрес вогнищевої неврологічної симптоматики. Характер і вираженість останньої залежать від локалізації інфаркту. Якщо малі глибинні (лакунарні) інфаркти локалізуються в функціонально "німих" зонах мозку (наприклад, в білій речовині звивин або шкаралупі чечевицеобразного ядра), то клінічно вони протікають безсимптомно. При локалізації інфарктів у внутрішній капсулі, в основі мосту мозку і таламусі може розвинутися стійка неврологічна симптоматика. Описано близько 20 синдромів, які супроводжують малі глибинні (лакунарні) інфаркти мозку, що отримали назву лакунарних [Верещагін Н.В. і ін., 1983 Калашникова Л.А., 1988- Fisher С., 1982].
Сучасні методи нейровізуалізації в значній мірі полегшили діагностику малих глибинних (лакунарних) інфарктів мозку і зробили її можливою навіть в гострій фазі їх розвитку. При КТ свіжі інфаркти виявляються як невеликі зони зниження щільності тканини величиною 0,2- 0,5 см, рідше - 0,7-1,0 см.
У міру організації інфарктів до кінця гострого періоду гіподенсівние осередки перестають визуализироваться на КТ (так звана ізоденсівная стадія) і щільність патологічно зміненої тканини не відрізняється від щільності незмінної речовини мозку. Однак при цьому залишаються клінічні прояви ПМК. У той же час можливо і зворотне: при хорошому відновленні порушених функцій і навіть повне зникнення неврологічних симптомів в резидуальном періоді інсульту КТ-дослідження дає максимальну інформацію про зміни в мозку. В подальшому малі глибинні (лакунарні) інфаркти виявляються як зони тканини зі значним зниженням щільності. Подібні осередки свідчать про процеси формування псевдокісти - лакуни.
Ішемічний інсульт зі стійкою неврологічною симптоматикою різного ступеня тяжкості обумовлений, як правило, ішемією в системах МАГ. Тяжкість інсульту визначається протяжністю басейну тієї чи іншої артерії, функціональної значимістю ішемізованої ділянки мозку і її роллю в забезпеченні життєво важливих функцій. Великі, великі і середні інфаркти мозку, що обумовлюють цей вид НМК, супроводжуються розвитком характерних клінічних синдромів залежно від локалізації інфарктів. Візуалізація їх при КТ і МРТ, як правило, не представляє великих труднощів. При цьому необхідно враховувати стадію еволюції інфаркту (див. Вище).
Перераховані вище форми ішемічних ПМК виявляються характерними для них клінічними синдромами в залежності від локалізації ішемії в гілках системи внутрішньої сонної артерії або артерій вертебрально-базилярної системи [Шмідт Є.В., 1963- Шмідт Є.В. і ін., 1976- Верещагін Н.В., 1980 Goldstein М. et al., 1989].
До каротидного відносять синдроми, які обумовлені стенозом або закупоркою основного стовбура внутрішньої сонної артерії. Більшість транзиторних ішемічних атак протікає в цій системі у вигляді рецидивуючих неврологічних симптомів, в першу чергу з розвитком раптової ипсилатеральной моноокулярной сліпоти, контралатерального гемипареза і гемианестезии, гемианопсии, мовних порушень при вогнищі ішемії в лівій півкулі у правшів. Тривалість транзиторних ішемічних атак подібного характеру становить в середньому 14 хв [Feinberg W. et al., 1994].
При гостро розвинулась закупорці (близько 40% випадків) внутрішньої сонної артерії розвиваються описаний вище альтернирующий оптікопірамідний синдром, мовні порушення типу афазії, геміпарез і гемианестезия, іноді епілептиформні припадки і психічні порушення.
Великі інфаркти в басейні середньої мозкової артерії виникають при закупорці основного її стовбура і характеризуються клінічним синдромом, що складається з контралатеральной геміплегії, гемианестезии і гемианопсии, афазії при локалізації інфаркту в лівій півкулі, а також анозогнозией, розладом схеми тіла - при локалізації інфарктів в правій півкулі.
Середні інфаркти, якщо вони розвиваються в басейні глибоких гілок середньої мозкової артерії, супроводжуються розвитком геміпарезу або геміплегії без сенсорних і зорових порушень. Якщо такі інфаркти розвиваються в басейні поверхневих гілок середньої мозкової артерії, то їх клінічна картина залежить від локалізації інфарктів. При інфаркті в басейні загального стовбура висхідних гілок спостерігаються гемиплегии або геміпарез з переважним порушенням функції руки, гемігіпестезія кортикального типу, при локалізації інфаркту в лівій півкулі - моторна афазія. Інфаркт в басейні задніх гілок середньої мозкової артерії супроводжується гемианопсией, гемігіпестезіей, а при локалізації в лівій півкулі - сенсорної і амнестической афазією і в правому - іноді розладом "схеми тіла". Невеликі інфаркти в басейні окремих гілок середньої мозкової артерії протікають з більш обмеженою симптоматикою.
Для великих інфарктів в басейні передньої мозкової артерії характерні спастичний параліч, виражений переважно в дистальному відділі ноги і проксимальному відділі руки, хапальний рефлекс і симптоми орального автоматизму, нерідко затримка або нетримання сечі. Середні і малі інфаркти в басейні передньої мозкової артерії виявляються більш обмеженою неврологічною симптоматикою в залежності від локалізації інфарктів [Шмідт Є.В. і ін., 1976- Goldstein М. et al., 1989].
Клінічні прояви ішемічних ПМК в басейнах артерій вертебрально-базилярної системи характеризуються великою різноманітністю, що визначається анатомічної і ангіоархітектоніческой складністю цієї системи і особливої функціональної значимістю відділів мозку, що відносяться до неї. У даній системі спостерігаються як транзиторні ішемічні атаки, так і інсульти різного ступеня тяжкості, зумовлені в основному трЬмбозом хребетних або основної артерій і значно рідше емболії.
Транзиторні ішемічні атаки в басейнах артерій вертебрально-базилярної системи при АС частіше розвиваються за механізмом судинної мозкової недостатності. Їх тривалість становить кілька хвилин, в середньому 8 хв, а характер клінічних проявів залежить від локалізації ділянки ішемії. На думку деяких авторів [Goldstein М. et al., 1989] і власними спостереженнями, такі атаки мають більш сприятливий прогноз, ніж транзиторні ішемічні атаки в каротидної системі.
Минуща вертебрально-базилярна недостатність клінічно проявляється характерним симптомокомплексом: запаморочення, зорові, рідше окорухових розлади, порушення статики і координації рухів, включаючи напади падіння і раптової знерухомлених ("дроп-атака"), А також вегетативні порушення і синкопальні пароксизми, іноді транзиторна глобальна амнезія.
Тромбози в вертебрально-базилярній системі призводять до розвитку інфарктів різної величини, які проявляються поруч альтернирующих синдромів та їх варіантами. Найчастішим з них є синдром Валленберга - Захарченко (дорсолатеральних синдром довгастого мозку), який розвивається в 80% випадків при тромбозі интракраниального відділу хребетної артерії на рівні відходження від неї нижньої задньої артерії мозочка. Близькі до нього синдроми Бабинського - Нажотта і Джексона (медіальний синдром довгастого мозку). Синдром Мийяра - Жюбле розвивається найчастіше при тромбозі основної артерії з інфарктом в області каудальної частини підстави моста. Синдроми Бенедикта (синдром червоного ядра) і Вебера (синдром підстави середнього мозку) пов`язані з тромбозом гілок оральної частини основної артерії.
Класичні альтернирующие синдроми стовбура мозку судинного генезу в "чистому вигляді" зустрічаються рідко. Вони в якості складових парциально входять в синдроми, що спостерігаються при многоочаговостью інфарктах ("плямиста ішемія стовбура&rdquo-), розвиток яких обумовлено стенозами і тромбозами артерій вертебрально-базилярної системи. Всі вони, як правило, супроводжуються симптомами на віддалі в зв`язку з ішемією в басейнах гілок задніх мозкових і мозочкових артерій [Верещагін Н.В., 1980].
При закупорці основної артерії спостерігаються такі симптоми (в порядку зниження частоти) [Paal W., 1983]: порушення свідомості, окорухові, зіничні і зорові порушення, вестибулярні і мозочкові симптоми, псевдобульбарние симптоми, тетрапарез з періодичними порушеннями тонусу, симптоми ураження корінців черепних нервів , що виходять в області основи стовбура мозку, головний біль, нудота і блювота.
За локалізацією інфаркти в стовбурі мозку одні автори пропонують поділяти: в довгастому мозку і мосту - на медіальні і латеральні, в середньому мозку - на медіальні і спинні інфаркти. Інші автори поділяють їх наступним чином: дорсолатеральних інфаркти довгастого мозку-Парамедіанна, латеродорсальние і латеробазальние інфаркти мосту-мезенцефальние інфаркти- інфаркти таламуса. Цим не вичерпуються спроби впорядкувати все різноманіття локалізації інфарктів стовбура мозку при атеросклеротичної ангіопатії і тромбозах артерій вертебрально-базилярної системи, особливо якщо в такий підрозділ включити і ті інфаркти, які видно тільки при мікроскопічному дослідженні стовбура мозку на різних рівнях [Моргунов В.А., 1968].
Уточнення прижиттєвого діагнозу інфарктів стовбура мозку в даний час стало можливим завдяки застосуванню МРТ. За допомогою МРТ можна виявити інфаркти не тільки в аксіальній, але і в сагітальній та фронтальній площинах по довжині стовбура мозку.
Особливе значення має своєчасна діагностика інфарктів мозочка, що створює можливість успішного хірургічного втручання - життєзберігаючих операції резекційною (декомпресивної) трепанації черепа (див. Вище). Клінічна картина при інфарктах мозочка добре вивчена, ці інфаркти діагностуються також за допомогою КТ і МРТ. При КТ, крім самих інфарктів, виявляються і характерні для них ознаки: мас-ефект в поєднанні з гостро розвинулась внутрішньої обструктивної гідроцефалією [Верещагін Н.В. і ін., 1978, 1980, 1986].
Атеросклеротична ангіопатія не тільки призводить до гострих НМК, що протікає з клінічною картиною інсульту, а й є причиною поступового наростання неврологічних і психічних порушень внаслідок тривалої і стійкої недостатності кровопостачання мозку, нерідко протікає з повторними гострими НМК. Ця форма судинної патології мозку у вітчизняній літературі позначається як дисциркуляторна енцефалопатія [Шмідт Є.В., 1985]. Дисциркуляторна енцефалопатія, яка розвивається на основі атеросклеротичної ангіопатії, клінічно проявляється у вигляді наростаючих інтелектуально-мнестичних розладів аж до деменції на тлі різноманітних неврологічних симптомів, обумовлених попередніми вогнищевими і дифузними змінами мозку ішемічного і гіпоксичного характеру. Основною причиною розвитку деменції є множинні інфаркти (мультиінфарктна деменція), що локалізуються частіше в корі мозку (коркова деменція), рідше - в підкіркових структурах (підкіркові деменція), а також в корі і підкіркових структурах (змішана деменція). Інфаркти, що призводять до деменції, можуть бути малими поверхневими множинними (гранулярна атрофія кори), малими глибинними (лакунарними) з формуванням лакунарного стану мозку, а також середніми і великими. Деменція може розвинутися також при поодиноких дрібних інфарктах, що локалізуються в кутовий звивині, в корі медіобазальних відділів скроневих часток, білій речовині лобових часток, коліні внутрішньої капсули і в таламусі. Всі ці освіти відносяться до найважливіших для здійснення когнітивних функцій областям мозку.
Поряд з деменцією дисциркуляторна енцефалопатія може проявлятися також у вигляді паралічу. Він розвивається при множинних двосторонніх інфарктах, що локалізуються в області кортікоядерних волокон. При КТ поряд з інфарктами різної величини, давності і локалізації виявляються непрямі ознаки зменшення маси мозку - розширення шлуночків і борозен півкуль великого мозку, що, однак, спостерігається не завжди, особливо при поодиноких дрібних інфарктах.
Деякі інфаркти при дисциркуляторній енцефалопатії протікають безсимптомно. ці "німі" інфаркти, тобто інфаркти, що не мають клінічних проявів, локалізуються, як правило, в глибоких відділах мозку і діагностуються при КТ і МРТ. Велика їх частина є малими глибинними (лакунарними) інфарктами, менша частина відноситься .до середнім корково-підкіркових інфарктів. "німі" інфаркти зустрічаються у 34,5% хворих з вираженим атеростенозом внутрішньої сонної артерії, формуються повільно, очевидно, під час сну або в період неспання при мінімальній активності хворого. "німі&rdquo- інфаркти відіграють певну роль у розвитку судинної мультиинфарктной деменції. Вони також сприяють розвитку важких НМК. "німі" інфаркти зустрічаються у 11% хворих, які перенесли інсульт [Boon A. et al., 1994- Culebras A. et al., 1994]. "німі" інфаркти, як і інфаркти, що супроводжуються клінічною симптоматикою, гетерогенні, мають різну локалізацію, еволюціонують в процесі організації так само, як і "симптомних" інфаркти.