Крововиливи в мозок - патологія головного мозку при атеросклерозі і артеріальної гіпертонії
Відео: Причини Інсульту; інсульт Лікування
Масивні крововиливи в мозок супроводжуються клінічною картиною тяжкого геморагічного інсульту з локальними і загальномозковими симптомами, різко вираженим набряком мозку з дислокаційний синдромом. Це змушує винести даний вид НМК при АГ "за межі" гіпертонічної ангіоенцефалопатіі. Однак крововиливу в мозок можуть розглядатися і як "інсультних" форма гіпертонічної ангіоенцефалопатіі. Основну їх масу становлять інтрацеребральні крововиливи, значно рідше зустрічаються субарахноїдальні і дуже рідко інтравентрікулярние крововиливи. Інтрацеребральні крововиливи, зумовлені АГ, складають 10% всіх видів інсульту [Feldmann Е., 1991].
Найбільш часто інтрацеребральні гематоми локалізуються в області базальних ядер (50%), рідше - в інших відділах мозку: таламусе (15%), білій речовині часток мозку (15%), стовбурі мозку (10%) і мозочку (10%). Смертність при крововиливах в мозок досягає 26-50% [Kim J. et al., 1994] і знаходиться в прямій залежності від обсягу крововиливи. Так, при обсязі, що перевищує 50 мл, смертність сягає 85% [Weier В., 1993].
Крововиливи в мозок бувають поодинокими, це відноситься до масивних крововиливів. Нерідко зустрічаються також множинні (3-4) крововиливи однаковою або різною давності, причому повторні масивні крововиливи можуть розвиватися через 10 років і більше після першого крововиливу. Крововиливи в мозок при АГ розвиваються, як правило, на тлі дифузних і дрібновогнищевий множинних змін тканини мозку, також відносяться до гіпертонічної ангіоенцефалопатіі.
Нерідко локалізація інтрацеребральних крововиливів має вирішальне значення при виборі тактики лікування, особливо при виборі різних видів хірургічного втручання, спрямованих на видалення гематоми і усунення спричинених нею ускладнень (як відбулися, так і очікуваних), які можуть призвести до летального результату.
інтрацеребральні крововиливи
Типи, локалізація, патогенез
Відео: Дієта від підвищеного тиску і гіпертонії
Розрізняють два типи крововиливів в головний мозок, що розвиваються при АГ. Велику групу (85%) складають крововиливи типу гематоми, меншу (15%) - крововиливи типу геморагічного просочування [Колтовер А.Н. і ін., 1975]. Для крововиливу типу гематоми характерно освіту порожнини, заповненої кров`ю.
Крововиливи типу гематоми розвиваються в півкулях великого мозку в області базальних ядер і розташованих поруч з ними утворень, в білій речовині півкуль мозку, півкулях мозочка і мосту мозку. При таких крововиливах порожнину утворюється головним чином внаслідок відсунення або розсовування анатомічних утворень мозку. Тканина руйнується в мінімальному обсязі, навіть якщо крововилив пронизує всю товщу будь-якої структури мозку (наприклад, внутрішню капсулу при прориві крові в шлуночки мозку). Ця різниця між величиною крововиливи в 1-у добу його виникнення і незначним обсягом зруйнованої їм тканини мозку особливо наочна по завершенні процесів організації крововиливи, коли на його місці залишається вузька щелевидная псевдокиста, а не велика, співмірна з початковою величиною крововиливи.
Більшість крововиливів типу гематоми пов`язано з розривом артерії (рексісние крововиливи), причому поширення крововиливу залежить від локалізації розриву, а величина - від діаметра артерії. У більшості випадків відбувається розрив лентікулостріарной артерії в області її вигину або корково-мозкових артерій, що живлять глибинні відділи мозку. Розриву цих артерій сприяють деструктивні зміни міоцитів середньої оболонки стінок цих артерій, що розвиваються при АГ. За допомогою морфометрії виявлено [Masawa N. et al., 1994], що деструктивні зміни в артеріях базальних ядер розвиваються значно раніше, ніж в інших інтрацеребральних артеріях, що в умовах чергового судинного кризу, що супроводжується плазморагією, призводить до розриву саме цих артерій. Розрив артерій ми спостерігали в одиничних випадках в біоптатах віддалених гематом. Рідкість виявлення таких розривів у гематомах пояснюється, мабуть, тим, що змінені судини повністю руйнуються під час крововиливу. Крім того, для виявлення стану судин в області гематоми необхідно досліджувати всю масу крові, що вилилася, що пов`язано з певними технічними труднощами.
Деякі автори вважають, що крововиливу типу гематоми в області базальних ядер можуть бути обумовлені розривом артерії огорожі, яка нерідко має ознаки вродженого дефекту - аплазії середньої оболонки. В умовах АГ це створює передумови для розриву артерії [Meessen Н., Stochdorph О., 1957].
Певну роль у патогенезі рексісних крововиливів в області базальних ядер грають не тільки деструктивні зміни стінок артерій, а й "несприятливі" анатомічні особливості цих судин, що роблять їх при підвищенні артеріального тиску більш уразливими в порівнянні з іншими артеріями мозку. До цих анатомічним особливостям ставляться відходження під прямим кутом, відсутність бічних гілок, значна різниця в діаметрі цих артерій і судин, гілками яких зазначені артерії є. Всі ці фактори мають значення і в патогенезі крововиливів типу гематоми, що розвивається не тільки в області базальних ядер, але і в мосту мозку, мозочку і в білій речовині півкуль великого мозку, так як їх артерії мають подібні ж анатомічні особливості.
Характерним для АГ є також шаровидне крововилив (die Kugelblutung), що представляє собою по суті мініатюрну гематому. Його величина становить від декількох міліметрів до 1 см. Такі крововиливи локалізуються в корі півкуль великого мозку і в тих же областях, що і великі крововиливи типу гематоми. Кулясті крововиливи чітко відмежовані від навколишньої тканини мозку. Вони відносяться, як і великі гематоми, до рексісним крововиливів, частіше вони бувають поодинокими, але в деяких випадках виявляються 2-3 таких крововиливу [CervosNavarro J., Schneider H., 1980]. Організовані кулясті крововиливу в корі виявляються у вигляді скупчень (діаметр до 1 мм) сидерофагів, а в базальних ядрах, мозочку і мосту мозку - у вигляді дрібних псевдокист, що містять сидерофаги.
Інший тип інтрацеребральних крововиливів при АГ - крововилив типу геморагічного просочування. Такі крововиливи формуються за рахунок множинних дрібних зливаються між собою або ізольованих, поруч розташованих крововиливів, між якими знаходяться щодо зберіганню ділянки тканини мозку. Ці дрібні крововиливи є в основному діапедезних крововиливами із дрібних артерій, вен і судин МЦР. Іноді спостерігається розрив цих судин. Крововиливи типу геморагічного просочування локалізуються в таламусі і мосту мозку.
Інтрацеребральні крововиливи прийнято ділити на супратенторіальні і субтенторіальні. Супратенторіальні крововиливу в свою чергу діляться на латеральні і медіальні (по відношенню до внутрішньої капсулі), крововиливи змішаної локалізації, а також на Лобарная (пайові) крововиливи. Латеральні крововиливи (рис. 74) локалізуються: тільки в базальних ядрах- в базальних ядрах з поширенням в частину внутрішньої капсули і білої речовини півкулі мозку-в базальних ядрах з поширенням на всю внутрішню капсулу або її більшу частину, а також в білу речовину.
Мал. 78. Крововилив в міст мозку. Макрофото.
Мал. 79. Крововилив в півкуля мозочка. Макрофото.
Медіальні крововиливи локалізуються: в таламусе- в таламусі з поширенням на внутрішню капсулу- в таламусі з поширенням як на внутрішню капсулу, так і на середній мозок. Крововиливи змішаної локалізації (рис. 75) розташовуються в області базальних ядер, внутрішньої капсули, таламуса, білої речовини півкуль з різним ступенем поширення крові в ці утворення. JIoбарние (пайові) крововиливи локалізуються в білій речовині однієї або декількох часток мозку (рис. 76). Субтенторіальні крововиливи локалізуються в мозковому стовбурі (середньому мозку, мосту мозку) і півкулях мозочка (рис. 77-79).
Цей поділ крововиливів по локалізації засноване на великому практичному досвіді діагностики інтрацеребральних крововиливів за допомогою КТ і на даних патологоанатомічного дослідження.
Крововиливи при АГ можуть також локалізуватися і в довгастому мозку, що, однак, зустрічається вкрай рідко [Barinagarrementeria F., Cantu С., 1994]. Кулясті крововиливи локалізуються в корі півкуль великого мозку, базальних ядрах, рідше в області зубчастого ядра мозочка і мосту мозку [Cervos-Navarro J., Schneider H., 1980].
