Гіпертонічні малі глибинні інфаркти - патологія головного мозку при атеросклерозі і артеріальної гіпертонії

Гіпертонічні малі глибинні (лакунарні) інфаркти і лакунарні стан мозку
Малий глибинний (лакунарний) інфаркт - це особлива форма патології головного мозку, що розвивається при АГ і займає значне місце серед патологічних процесів, які спостерігають при гіпертонічній ангіоенцефалопатіі. У зв`язку з тим що виникнення цього виду інфаркту обумовлено змінами інтрацеребральних артерій, характерними для АГ, ми позначаємо його терміном "гіпертонічний малий глибинний (лакунарний) інфаркт". Цей інфаркт слід диференціювати з іншими видами малих глибинних інфарктів і перш за все з атеросклеротичним інфарктом, що мають інший патогенез (див. Главу II), емболіческім і ін. Всі види малого глибинного інфаркту мають схожість (величина і форма), однак лише зовнішнє Подібність гіпертонічного і атеросклеротичного інфарктів посилюється ще і тим, що вони локалізуються в одних і тих же областях мозку. У зв`язку з цим при КТ і МРТ диференціювати види малих глибинних інфарктів без урахування інших клінічних даних важко. Диференціальний діагноз ускладнюється ще й тим, що за малий інфаркт приймаються кріблюри - різко розширені периваскулярні простору (див. Нижче), які зустрічаються досить часто у хворих з АГ.
У зв`язку з великою поширеністю АГ в популяції в останні роки значно зріс інтерес до даної форми судинної патології мозку. Це пов`язано зі збільшенням частки малих глибинних (лакунарних) інфарктів в структурі цереброваскулярних захворювань. Серед всіх випадків інсульту при АГ такі інфаркти становлять понад 15% [Mohr J., 1986, 1992]. Крім того, підвищений інтерес до вивчення цієї форми судинної патології мозку обумовлений тим, що, як показали клініко-морфологічні зіставлення, а також результати КТ і МРТ, гіпертонічні малі глибинні (лакунарні) інфаркти є найбільш характерною складовою гіпертонічної ангіоенцефалопатіі [Колтовер А.Н. і ін., 1984], а також значного числа випадків судинної (мультиинфарктной) деменції [Awad I. et al., 1986 Erkinjuntti Т., 1987 Tanaka Y. et al., 1989].
C.Fisher (1965), який досліджував гістологічно лакуни, тобто дрібні організовані інфаркти, встановив, що вони розташовуються в басейні дрібних (діаметр 40-200 мкм) інтрацеребральних артерій з типовими для АГ змінами стінок у вигляді фібриноїдного некрозу, гіалінозу і склерозу, нерідко з відкладенням ліпідів. Для характеристики цих змін С.Fisher запропонував термін "ліпогіаліноз", Який набув широкого поширення в англомовній літературі. Зазначені зміни сегментарні, призводять до звуження або облітерації просвіту артерій. За даними C.Fisher (1979), ліпогіаліноз характерний для артерій, діаметр яких не перевищує 200 мкм. У більших інтрацеребральних (перфоруючих) артеріях діаметром 400-900 мкм їм були виявлені "мікроатероми". походження цих "мікроатером" автор пов`язує з тривалою АГ і підкреслює їх вторинний характер, хоча по суті вони не мають відношення до АС.
Разом з тим дослідження C.Fisher спростували існували раніше уявлення про те, що лакуни є наслідком таких патологічних процесів, як невеликі кровоізлянія в мозок, травматичне вплив на тканину мозку посилено пульсуючих артерій [Hughes W., 1965] і вікові зміни мозку [Kulczycki Y ., 1972].
На підставі результатів багаторічного вивчення зазначених інфарктів мозку в клінічному, нейрорадіологіческом, нейроморфологіческіх і патогенетическом аспектах ми встановили наступне. Гіпертонічний малий глибинний (лакунарний) інфаркт є особливою формою осередкової ішемії мозку, що розвивається при АГ, що протікає, як правило, з повторними кризами, і служить проявом важкої гіпертонічної ангіопатії. Виникнення множинних інфарктів спостерігається, як правило, у хворих з часто повторюваними кризами, що призводить до формування лакунарного стану мозку. Останнє лежить в основі розвитку таких важких неврологічних синдромів, як деменція, паркінсонізм, псевдобульбарний синдром і ін. Крім того, лакунарні стан може стати причиною для розвитку великих крововиливів в мозок, часто некурабельних [Моргунов В.А., Гулевська Т.С., 1980 Верещагін Н.В. і ін., 1983 Гулевська Т.С., Людковська І.Г., 1992].
Розроблено також критерії морфологічної диференціальної діагностики гіпертонічного і атеросклеротичного малих глибинних інфарктів [Моргунов В.А., Гулевська Т.С., 1994]. Макроскопічно організовані гіпертонічні малі глибинні (лакунарні) інфаркти мають вигляд округлих або неправильної форми порожнин з чіткими граніцамі- величина порожнин - від 0,1 см і менше до 0,5-0,7 см і 1,0 см і більше (до 1, 5 см) - стінки порожнин білого, сірого або жовтуватого кольору, деякі порожнини заповнені сіркою або жовтуватою масою. Деякі порожнини зливаються і утворюють досить великі дефекти тканини мозку (рис. 51). Організовуються і свіжі інфаркти мають трохи більшу величину і стерті кордони. Вони локалізуються переважно в базальних ядрах, у внутрішній капсулі, в таламусі (рис. 52) і підставі моста мозку (рис. 53), а також досить часто в білій речовині півкуль мозку (рис. 54), поблизу його бічних шлуночків (рис. 55), в білій речовині півкуль мозочка і його зубчастому ядрі.
При розвитку множинних малих глибинних (лакунарних) інфарктів спостерігаються помітне зменшення обсягу і маси мозку, розширення борозен, особливо виражене в області лобових часток мозку і сильвиеву щілин, звуження звивин, зменшення маси білої речовини великих півкуль, але лише з помірною атрофією кори, виражене розширення всій шлуночкової системи мозку.
Ці інфаркти локалізуються в басейнах внутрішньомозкових артерій, просвіти яких облітерірован (рис. 56) або різко звужені в результаті плазморрагіі, що супроводжувалася фібриноїдним некрозом стінок артерій. Діаметр таких артерій становить 100-500 мкм.

Мал. 51. Множинні організовані гіпертонічні малі глибинні (лакунарні) інфаркти у вигляді дрібних порожнин (лакун) в базальних ядрах і передніх ніжках внутрішніх капсул- велика порожнину в ніжці лівої внутрішньої капсули - результат злиття декількох дрібних порожнин. Макрофото.

Мал. 52. Лакуни в таламусі. Макрофото.

Мал. 53. Лакуни в основі мосту мозку. Макрофото.

Мал. 54. Лакуни в білій речовині лобових часток мозку. Макрофото.

Мал. 55. Лакуни (позначені стрілками) в перивентрикулярної білій речовині півкуль мозку.
Макрофото.
Як правило, ці облітерірован і стенозірованних артерії з некротизованими стінками впритул примикають до інфаркту, але в ньому самому не виявляються. Лише в області одиничних інфарктів на місці артерій можна бачити окремі ділянки їх некротизованих або склерозованих стінок. Ця своєрідна ампутація артерії в межах інфаркту спостерігалася в основному при інфарктах, що мають велику давність, для яких характерні утворення порожнини (лакуни), невелика кількість зернистих куль (рис-57) в стінках лакуни і поблизу неї, чіткі межі самого інфаркту або лакуни. Такі інфаркти, що розвиваються в басейнах інтрацеребральних артерій з характерними для АГ змінами, ми відносимо до I типу.
У деяких організується інфарктах серед зернистих куль видно сидерофаги, які розташовуються або в межах самих інфарктів, або поблизу них, в зонах деструкції тканини мозку навколо інфарктів (рис. 58). У таких інфарктах, які нами віднесені до II типу гіпертонічного лакунарного інфаркту, іноді видно артерії з потовщеними, гіалінізованої стінками.

Мал. 56. плазморрагіі в стінку интрацеребрально артерії з фібриноїдним некрозом її і облітерацією її просвета- видно також макрофаги.
Забарвлення гематоксиліном і еозином. х200.
На східчастих серіях гістологічних зрізів можна бачити, що ці артерії на деяких ділянках не мають просвітів, а в їх склерозованих стінках, точніше, у фрагментах стінок, знаходяться сидерофаги. На інших зрізах серії артерія вже не видно, тобто і для цього типу малого глибинного (лакунарного) інфаркту характерна своєрідна ампутація артерії в межах інфаркту, що розвинувся в її басейні. На серіях зрізів можна простежити появу інфаркту і зони неповного некрозу, ділянки мозку з глиозом, що примикає до цього інфаркту. В областях мозку, в яких зустрічаються інфаркти цього типу, частіше в шкаралупі і таламусі, рідше - в білій речовині півкуль, виявляється велика кількість судин з характерними для АГ змінами. Причому звертає на себе увагу велика кількість сидерофагів близько таких судин з поточними репаративними процесами.

Мал. 57. Організований гіпертонічний малий глибинний (лакунарний) інфаркт I типу.
Забарвлення гематоксиліном і еозином. х40.
Таким чином, інфаркт II типу розвивається в басейні артерії з периваскулярно розташованими сидерофагами, які залишаються в межах інфаркту після ампутації артерії в цьому ж інфаркті. Не виключено, що при виникненні інфаркту одночасно відбуваються і плазморагія, і крововилив в стінку артерії, можливо, з виходом еритроцитів за межі судин в некротизований в результаті ішемії ділянку мозку. Якщо таке припущення правильно, то інфаркт II типу можна позначити як гіпертонічний малий глибинний (лакунарний) інфаркт з геморагічним компонентом.

Мал. 58. Організований гіпертонічний малий глибинний (лакунарний) інфаркт II типу-видні сидерофаги в зоні неповного некрозу, навколишнього інфаркт.
Забарвлення по Ван-Гизону. х100.
Деякі інфаркти, як правило, організовуються і організовані, розташовуються на деякій відстані від змінених артерій, тобто в басейні їх гілок. Ці артерії різко стенозірованних в результаті неодноразових плазморрагий в їх стінки, що супроводжувалися, мабуть, некрозом, потім, після закінчення репаративних процесів, склерозом і потовщенням стінок. На поперечних зрізах ці артерії мають кулясту форму з ексцентрично розташованим вузьким просвітом (рис. 59). Іноді навколо просвіту з`являються м`язові клітини - це перекалібровка в зв`язку зі зменшеним кровотоком в артерії. Такі інфаркти ми відносимо до III типу гіпертонічного малого глибинного (лакунарного) інфаркту. Цей інфаркт спостерігається і при гостро розвинулась плазморрагіі в стінку артерії, що супроводжується фібриноїдним некрозом і початковими ознаками репаративних процесів у вигляді появи макрофагів в некротизированной стінці. Просвіт артерії різко звужений, в басейні її гілок видно ішемічне зміна нейронів.

Мал. 59. Організуйте гіпертонічний малий глибинний (лакунарний) інфаркт III типу (позначений стрілкою) - видно артерія з різко звуженим в результаті неодноразових плазморрагий просвітом.
Забарвлення по Массон, х100.
До IV типу гіпертонічного малого глибинного (лакунарного) інфаркту ми відносимо організовані і організовуються інфаркти, які виникають в басейні гілок артерій, які втратили міоцити середньої оболонки на попередніх стадіях АГ. Ці інфаркти локалізуються переважно в підкірковому білій речовині, а також в глибоких відділах півкуль і підставі моста мозку. В межах одного і того ж інфаркту нерідко виявляються 2 і більше артерії, змінені подібним чином, в басейні гілок яких вони розвинулися (рис. 60). Більшість артерій має знову сформовану м`язову оболонку, в якій визначаються і еластичні волокна. Новосформований посудину має менший просвіт, ніж артерія, в якій він утворився (перекалібровка) - наявність в ньому міоцитів і еластичних волокон є ознаками його активного функціонування.
Перекалібровка артерії можна розглядати як адаптацію до зменшеного кровотоку в ній, який зумовив розвиток інфаркту в басейні гілок цієї артерії. Зниження кровотоку обумовлено, мабуть, звуженням просвіту цієї артерії в більш проксимальному по відношенню до інфаркту відділі внаслідок плазморрагіі в її стінку. Не виключено, що редукція кровотоку обумовлена порушенням функції середньої (м`язової) оболонки в результаті первинного некрозу міоцитів, характерного для спазму (стійкої вазоконстрикції) артерії, що спостерігається при АГ. Оскільки характерною особливістю цих інфарктів є розташування їх по ходу артерій з некротизованими миоцитами середньої оболонки і гіпертонічним стенозом в більш проксимальних відділах артеріол, то ці інфаркти також віднесені нами до гіпертонічним малим глибинним (лакунарним) інфарктів.

Мал. 60. Організований гіпертонічний малий глибинний (лакунарний) інфаркт IV типу-видні артерії, в басейні яких розвинувся інфаркт.
Забарвлення гематоксиліном і еозином. x60.
Навколо інфарктів описаних типів видно досить великі зони розрідження тканини мозку. У цих зонах виявляються ішемічне зміна одиничних чи багатьох нейронів, випадання таких нейронів аж до неповного некрозу ділянок Гангліозна-клітинних утворень мозку, зернисті кулі (і сидерофаги поблизу інфарктів II типу), проліферація і гіпертрофія гладких клітин Нісль і волокнообразующих астроцитів - «монстрів». Спостерігаються також різко змінені аксони у вигляді аксональних грудочок. Зернисті кулі розташовуються і по ходу волокон білої речовини, перерваних інфарктом. Цей вторинний процес деструкції волокон білої речовини (дегенерація Тюрка - Валлера) особливо яскраво проявляється в області підстави мосту мозку з його компактними пучками волокон власних ядер мосту і в білій речовині при подкорковой локалітціі інфарктів. На місці повністю розпалися волокон виявляються лише поодинокі волокноутворюючих астроцити ("монстри") І велика кількість гліальних волокон. У нейронах, аксони яких були перервані інфарктом, спостерігається аксональна реакція. Таким чином, в зонах рарефікация тканини мозку навколо інфарктів визначаються вплив ішемії (гіпоксії) і вторинна деструкція волокон білої речовини. Репаративні процеси у вигляді макрофагальной реакції і гліозу мають різну ступінь вираженості в залежності від давності інфаркту. Необхідно підкреслити, що в результаті цих процесів обсяг патологічно зміненої тканини мозку значно перевершує обсяг власне інфаркту.
Для множинних гіпертонічних малих глибинних (лакунарних) інфарктів характерні також деструктивні зміни білої речовини півкуль мозку-вторинна деструкція волокон білої речовини, перерваних інфарктом, деструкція окремих нервових волокон, викликана загибеллю окремих нейронів кори і підкіркових утворень, деструкція білої речовини, обумовлена гіпоксією, т. е. неповний некроз білої речовини. Як і ввдімому має значення і "перивентрикулярний фактор", Тобто порушення резорбції ліквору, обумовлене різко вираженим фіброзом капілярів і венул даної області. Все це призводить до розвитку набряку і розрідження тканини мозку в перивентрикулярной області, що при КТ виявляється у вигляді так званого перквентрікулярного світіння (лейкоареоза). Світіння ще більш посилюється при накладенні на ці зміни інфарктів, які локалізуються в тих же відділах білої речовини. У зв`язку з цією обставиною інфаркти, що локалізуються в перивентрикулярной області, заслуговують на особливу увагу. Всі ці структурні зміни тканини мозку в області інфарктів, навколо них, на віддалі від них і по ходу нервових волокон необхідно враховувати при трактуванні даних КТ.
Виділені нами 4 типу гіпертонічного малого глибинного (лакунарного) інфаркту, а також всі вторинні зміни, зумовлені ним, є формами гіпертонічної ангіоенцефалопатіі. В артеріях, зміни яких зумовили розвиток інфарктів, визначається весь комплекс патології, характерної для гіпертонічної ангіопатії (деструктивні, репаративні і адаптивні зміни).
виявлене різноманіття "вигляду" гіпертонічних малих глибинних (лакунарних) інфарктів відображає різноманітність механізмів вогнищевої ішемії мозку, що розвивається при гіпертонічній ангіопатії, яка також характеризується великою різноманітністю морфологічних проявів. Не виключено, що в генезі деяких з інфарктів цих видів певну роль відіграє механізм судинної мозкової недостатності. Він реалізується при зниженні системного АТ в басейні інтрацеребральних артерій з гіпертонічним стенозом, в яких є явища перекалібрування після деструкції структурних елементів судинної стінки, зумовленої АГ.
Слід ще раз особливо підкреслити, що гіпертонічні та атеросклеротичні малі глибинні (лакунарні) інфаркти мозку мають практично однакову величину і локалізуються в одних і тих же структурах головного мозку. Це значно ускладнює не тільки клінічну, а й морфологічну диференціальну діагностику кожного з інфарктів цих видів, особливо в тих випадках, коли є комбінована атеросклеротична і гіпертонічна ангіопатія. Саме таке поєднання АС і АГ характерно для більшості хворих з НМК. Це робить актуальною проблему диференціальної діагностики інфарктів описаних видів.
Для розробки диференційно-діагностичних критеріїв ми проаналізували не лише морфологічні особливості кожного з інфарктів цих видів, а й результати дослідження всього мозку і його судинної системи від МАГ до МЦР у всіх випадках, в яких були виявлені малі глибинні (лакунарні) інфаркти. В результаті ми виділили ті зміни мозку та його судин, які характерні для кожного інфаркту. Деякі з цих змін є загальними: локалізація, величина і патогенез (вогнищева ішемія мозку) інфарктів. Інші ж зміни, а саме, зміни інтрацеребральних артерій, в басейні яких розвинулися інфаркти, а також деякі особливості самих інфарктів суттєво різняться. Це дозволяє такі ознаки використовувати як диференційно-діагностичний критерій, але, як правило, тільки при морфологічному дослідженні мозку.
Крім цього, в головному мозку і його судинах був виявлений ряд змін, які з найбільшою частотою повторювалися при кожному з цих видів гіпертонічних і атеросклеротичних малих глибинних (лакунарних) інфарктів, тобто супроводжували чи були типологічними для кожного з них. Вони позначені нами як непрямі ознаки, на підставі яких можна припускати наявність інфаркту того чи іншого виду. Деякі з цих змін виявляються при КТ, МРТ та ангіографії, що при обліку клінічних даних може сприяти правильної діагностики.
Для гіпертонічного малого глибинного (лакунарного) інфаркту характерні: зміни артерій, властиві гіпертонічної ангіопатії (плазмоі геморагії в стінки судин, фібриноїдних некроз стінок, периваскулярно розташований
ие 11 Перші сидерофаги, макрофаги в стінках артерій, деструкція цих артерій, первинний некроз міоцитів, склероз і гіаліноз стінок, запустевание артерій, перекалібровка інтрацеребральмих артерій, які не мають міоцитів в середній оболонці) - різко виражений спонгиоз білої речовини полушарій- крововиливу в мозок будь-якої величини , давності і локалізації.
Для атеросклеротичного малого глибинного (лакунарного) інфаркту характерні: зміни артерій, властиві атеросклеротичної ангіопатіі- інфаркти іншої локалізації і величини в півкулях мозку і його стовбурі, мозжечке- зокрема, дрібні інфаркти на поверхні півкуль в зонах суміжного кровопостачання на поверхні півкуль мозку, що поширюються на кору і субкортікальной білу речовину.
На основі всіх цих даних ми [Моргунов В.А., Гулевська Т.С., 1994] розробили критерії морфологічної діагностики гіпертонічного і атеросклеротичного малих глибинних (лакунарних) інфарктів головного мозку (див. Таблицю). Деякі критерії можуть бути використані і при клінічній діагностиці цих інфарктів.
Критерії морфологічної діагностики гіпертонічного і атеросклеротичного малих глибинних (лакунарних) інфарктів головного мозку

Гіпертонічні малі глибинні (лакунарні) інфаркти слід диференціювати і з іншими патологічними процесами, що приводять до формування порожнин. Останні схожі макроскопически, а також при КТ і МРТ на лакуни, що сформувалися в результаті організації малих глибинних інфарктів. Це вогнища периваскулярного енцефалолізіса, організовані дрібні крововиливи зі сформованими порожнинами і кріблюри. (Механізми формування та морфологічні особливості порожнин перших двох видів описані вище).
Формування кріблюр пов`язано, як вже зазначалося (див. Главу II), з персистуючим локальним набряком тканини мозку, які супроводжують ішемію. Цей набряк при АГ ще більш виражений, так як в його розвитку, крім локальної ішемії, істотна роль належить порушенню проникності судин, характерному для АГ. Саме цей додатковий фактор формування персистирующего набряку призводить до утворення більшого в порівнянні з таким при атеросклеротичної ангіоенцефалопатіі числа кріблюр і до розвитку кріброзние стану мозку (status cribratus).

Мал. 61. Лакунарні стан мозку при АГ. Макрофото.
Слід зазначити, що поряд з персистуючим набряком мозку в генезі формування кріблюр при АГ істотна роль відводиться посиленою пульсації інтрацеребральних артерій [Zulch К., 1981].
При розвитку більшого числа гіпертонічних малих глибинних (лакунарних) інфарктів формується лакунарні стан мозку (status lacunaris) (рис. 61). Ця особлива, важка форма патології головного мозку спостерігається при тривалій і стійкою АГ. Вона характеризується: наявністю множинних малих глибинних (лакунарних) інфарктів, які перебувають в різних стадіях організації- супутніми змінами тканини мозку (неповні некрози навколо інфарктів, деструкція Тюрка - Валлера, аксональна реакція нейронів) - персистирующего набряку з рарефікация тканини мозку, що надає їй спонгіозна структуру ( рис. 62), формуванням кріблюр. Як правило, при лакунарному стані моз | а спостерігаються всі зміни, характерні для гіпертонічної ангіопатії, особливо поширені деструктивні зміни стінок інтрацеребральних артерій з звуженням і облітерацією цих судин. Всі описані вище патологічні процеси призводять до зменшення маси і об`єму головного мозку і, як їх наслідок, до збільшення субарахноїдальних просторів і шлуночків мозку - зовнішньої і внутрішньої гідроцефалії, зазвичай нормотензівной.

Мал. 62. спонгіозна структура білої речовини мозку при лакунарному стані його.
Забарвлення гематоксиліном і еозином. х200
Лакунарні стан мозку є найбільш важкою формою гіпертонічної ангіоенцефалопатіі, розвивається при довгостроково поточної АГ з повторними кризами. Клінічно воно проявляється різною неврологічною симптоматикою, характерною для дісціркулярной гіпертонічної енцефалопатії. Крім того, лакунарні стан, як уже підкреслювалося, сприяє розвитку масивних крововиливів в мозок [Моргунов В.А., Гулевська Т.С., 1980] (див. Нижче).
Слід знову ще раз відзначити, що лакунарне стан мозку, що розвивається як при АГ, так і АС, має велику схожість в першу чергу по локалізації самих малих глибинних (лакунарних) інфарктів, а також по їх непрямими ознаками, до яких відносяться насамперед ті, які пов`язані зі зменшенням маси мозку. Однак ця подібність суто зовнішнє, так як кожен з цих видів лакунарного стану мозку має свої характерні морфологічні особливості та клінічні прояви.