Судинні захворювання мозку і сучасна ангіоневрологія - патологія головного мозку при атеросклерозі і артеріальної гіпертонії
Відео: Вебінар 28 травня "Дислипидемия і серцево-судинні захворювання"
глава I
СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ МОЗКУ І СУЧАСНА Ангіоневрологія
Ангіоневрологія відноситься до розділу нейронаук, що вивчає проблему судинних захворювань мозку на основі пізнання закономірностей і взаємозв`язку метаболізму, кровообігу і функцій мозку в нормі і їх порушень при різних захворюваннях і патологічних станах, в першу чергу таких поширених, як АС та АГ. В рамках ангіоневрології проводяться фундаментальні дослідження етіології та патогенезу судинних захворювань нервової системи, розробляються методи діагностики, профілактики та лікування цих захворювань. До пріоритетних відноситься вивчення структурних основ компенсаторно-пристосувальних реакцій судин та мозку.
Сучасна Ангіоневрологія включає комплекс міждисциплінарних досліджень, найважливішою складовою якого є клінічна Ангіоневрологія. Становлення ангіоневрології як наукового напрямку в даний час завершився. Це відображає природний процес диференціації і інтеграції неврологічних наук і обумовлено як логікою розвитку науки в цілому, так і зростанням медичної та соціальної ролі судинних захворювань мозку. Велика медико-соціальна значимість проблеми судинних захворювань мозку визначається їх значною часткою в структурі захворюваності і смертності населення, високими показниками тимчасових трудових втрат і первинної інвалідності. В економічно розвинених країнах смертність від таких захворювань займає в структурі загальної смертності 2-3-е місце. Смертність від НМК в Росії залишається однією з найвищих у світі.
Найбільш поширеним і важким за своїми наслідками серед судинних уражень мозку є інсульт, летальність при якому нерідко вище, ніж при інфаркті міокарда, а перспективи відновлення працездатності вельми обмежені. Триває зростання числа інсультів, а в ряді міст і територій країни кількість госпіталізованих хворих з інсультом за рік наблизилося або навіть перевершило число хворих з інфарктом міокарда, поміщених в стаціонари за цей же час.
Соціальна значущість проблеми зростає у зв`язку з виразною тенденцією до старіння населення і підвищення в популяції питомої ваги осіб похилого віку, у яких збільшується частота НМК, в першу чергу ішемічних. Тому актуальними стають також і геронтологические аспекти ангіоневрології - профілактика ішемічного інсульту, дисциркуляторної енцефалопатії та судинної деменції.
Все це, включаючи обмежені перспективи відновлення неврологічних функцій, визначило переважне розвиток превентивної ангіоневрології, що розробляє методи профілактики гострих і хронічних прогресуючих судинних захворювань мозку. У зв`язку з цим значне місце у світовій ангіоневрології займають дослідження, спрямовані на вивчення факторів ризику та розробку методів визначення найбільш ранніх, початкових проявів недостатності кровопостачання мозку з метою своєчасного лікування.
В даний час Ангіоневрологія є однією з найбільш швидко розвиваються областей клінічної неврологіі- концептуальний апарат, діагностичний і терапевтичний арсенал її істотно оновилися.
Досягнення в розвитку вчення про судинних захворюваннях мозку в другій половині XX ст. виглядають особливо вражаючими на тлі класичних клінічних та клініко-анатомічних досліджень попереднього періоду. За цей час стався ряд знаменних подій в теорії і практиці ангіоневрології, що змінили сформовані уявлення про причини і механізми інсультів, а також про підходи до їх попередження та лікування. сам термін "Ангіоневрологія" виник, як відомо, в процесі формування цього наукового напрямку і становлення наукової школи в Інституті неврології РАМН. Основною відмінністю цього напряму став системний підхід до вивчення проблем НМК. Завдяки цьому сформувалися концепції етіології та патогенезу як інсульту, так і хронічних прогресуючих судинних захворювань мозку.
Революціоніруючі вплив на перегляд існуючих і розробку нових концепцій патогенезу НМК надали новітні методи нейро-і ангіовізуалізаціі: рентгенівська комп`ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) і спектроскопія, позитронно-емісійна томографія, а також радіонуклідні методи дослідження мозкового кровотоку, новітні модифікації ультразвукової локації церебральних судин (дуплексне сканування, транскраніальна доплерографія), дослідження електричної активності мозку (картировать ЕЕГ, викликані потенціали), субтракційна ангіографія та ін.
Мабуть, жодна область неврології НЕ "зазнала" в останні роки такого впливу новітніх дослідницьких і діагностичних методів, як Ангіоневрологія. Методи нейровізуалізації (КТ та МРТ) якісно змінили рівень діагностики не тільки різних за характером інсультів, а й судинних захворювань мозку з хронічним перебігом, обумовлених ДРІБНОВОГНИЩЕВИМ і дифузними змінами. За допомогою магнітно-резонансної спектроскопії і позитронно-емісійної томографії стали можливими рання (в межах 1-ї години) візуалізація осередкової ішемії мозку і моніторинг змін метаболізму і кровотоку в зоні ішемії на стадії, що передує появі структурних змін. Це дозволило також простежити реальну дію різних лікарських препаратів на перебіг церебральної ішемії. Завдяки цим методам отримало подальший розвиток уявлення про пери інфарктної зоні ("ішемічна напівтінь", або "пенумбра"), В якій тривалий час зберігається життєздатність нейронів. Підтвердження її існування при ішемічному інсульті не тільки в експерименті, але і у людини стало стимулом для розробки нових способів захисту мозку від осередкової ішемії, спрямованих на обмеження цієї зони і поліпшення результату інсульту.
Широке впровадження ультразвукових методів дослідження судин мозку принципово поліпшило діагностику патології цих судин, найбільш часто розвивається при АС. При повторному дуплексному скануванні можна отримати дані про динаміку атеросклеротичного процесу в екстракраніальних відділах магістральних артерій голови (МАГ), ступеня стенозу, а також про структурні особливості атеросклеротичних бляшок. Це має виключно важливе значення для розробки показань і оцінки ефективності як медикаментозних, так і хірургічних методів лікування. За допомогою транскраніальної доплерографії стали можливими визначення змін внутрішньочерепних відділів МАГ і судин мозку, а також оцінка напрямку, швидкості і величини кровотоку в них, стану колатерального кровообігу.
Успіхи зазначених методів нейровізуалізації (Neuroimaging) у визначенні різних форм патології ЦНС настільки великі, що з`явився і завоював повне право на існування термін "Living pathology" ("патологія при житті"), Який визначив можливість вивчення в клініці всього різноманіття і динаміку патологічних змін в структурах мозку, включаючи порушення лікворообігу. Методи Neuroimaging дали можливість клініцисту максимально уточнити передбачуваний діагноз і оцінити ефективність лікування. Зрозуміло, можливість, що стала реальністю при комплексному застосуванні зазначених методів інструментальних досліджень, ще не відкриває шлях до абсолютної істини без морфологічної верифікації. Тому нейроморфологіческіх верифікація залишається єдиним способом досягнення достовірності та надійності інтерпретації: будь-яке зображення, отримане за допомогою інструментальних методів, є умовним.
Перспективи поєднання методів Neuroimaging і нейроморфологии безмежні. Зіставлення даних КТ, МРТ, позитронної емісійної томографії та інших з морфологічними даними точно визначає можливості і обмеження кожного методу дослідження. Морфологічна верифікація, включаючи біопсію, як правило, підтверджує переваги того чи іншого методу в рамках вивчення різних проблем клінічної неврології, нейрохірургії та психіатрії. Таким чином формується одне з найважливіших для клініки наукових напрямків - визначення за допомогою методів нейровізуалізації реальних структурних змін мозку з урахуванням стадії еволюції патологічного процесу. Зіставлення даних КТ з морфологічними даними, отриманими під час аутопсії [Левіна Г.Я., 1986] або біопсії, послужило основою для оцінки КТ-зображень з урахуванням різних стадій патологічних змін в мозку при судинної патології. Якщо нейроморфологію є необхідною для оцінки методів Neuroimaging, то досягнення КТ і МРТ в свою чергу дозволяють по-новому оцінювати деякі усталені положення патологічної анатомії цереброваскулярних захворювань.
За допомогою МРТ, магнітно-резонансної спектроскопії, однофотонной і позитронної емісійної томографії отримані нові дані про зміни структури, метаболізму, кровотоку і функцій мозку при різних формах цереброваскулярної патології, багато з яких ще не отримали своєї структурної розшифровки. Останнє можливе лише при зіставленні з результатами морфологічних досліджень, проведених з використанням адекватних методів електронної гистохимии, іммуноморфологіі і ін. Все це свідчить про те, що поєднання методів Neuroimaging і нейроморфологии визначає новий щабель у пізнанні структури і функції ЦНС в різних умовах норми і при патології .
У зв`язку з тим що ішемічні НМК складають 80% в структурі всіх НМК, при цьому ішемічний інсульт розвивається в 4 рази частіше, ніж геморагічний, пріоритетним напрямком досліджень в області ангіоневрології стало вивчення патофізіологічних і нейрохімічних механізмів розвитку осередкової ішемії мозку, включаючи вивчення її еволюції у часу - від моменту виникнення до незворотних змін мозку. Триває поглиблене вивчення ролі в патогенезі ішемічних ПМК різних форм патології МАГ, змін інтрацеребральних судин при АГ і АС, мікроциркуляторного русла, розладів загальної гемодинаміки, включаючи різні форми патології серця, а також порушень реологічних властивостей крові. Все це привело не тільки до кращого розуміння патогенезу різних форм ішемічних ПМК, але і до перегляду сформованих уявлень про провідних механізмах розвитку і підходах до лікування транзиторних ішемічних атак, гострого і прогресуючого ішемічного інсульту, лакунарних і кардіоемболічний інсультів, а також дисциркуляторних енцефалопатій і судинної деменції .
З цими дослідженнями тісно пов`язані розробка проблеми захисту мозку від осередкової ішемії, способів зменшення величини інфаркту мозку, створення препаратів, що поліпшують результат ішемічного інсульту. У зв`язку з високою чутливістю нервових клітин до гіпоксії всі ці дослідження проводяться з урахуванням важливої проблеми ургентної ангіоневрології - проблеми попередження незворотного ураження мозку в перші години розвитку ішемії, в межах так званого терапевтичного вікна (або вікна терапевтичних можливостей). Саме на цьому напрямку, що є науковою основою доктрини "інсульту першої години", Яка визначає практичні дії лікаря, тісно переплітаються фундаментальні і прикладні дослідження ангіоневрології, про що мова піде нижче.
До найбільш важливих досягнень в області ангіоневрології слід віднести створення сучасної концепції гетерогенності ішемічного інсульту [Верещагін Н.В., 1993, 1996]. В її основі лежить уявлення про розмаїття причин і механізмів розвитку гострого вогнищевого ішемічного ушкодження мозку. Інсульт виявився результатом багатьох різних за характером патологічних станів системи кровообігу. При цьому загальними для них в результаті ставали лише території і структури мозку, в яких розгорталися фінальні деструктивні процеси, тоді як патогенез їх був різний. Уточнення останнього набуло вирішального значення для практики.
Початок розробки цієї концепції було покладено в 50-х роках, коли остаточно визначилася роль різних форм патології магістральних судин голови (сонних і хребетних артерій) в патогенезі НМК. Значення багатьох видів поразок цих артерій, особливо на шиї (стенози, тромбози, деформації, екстравазальний компресії, в тому числі вертеброгенні, і ін.), Раніше було або мало відомо, або недооцінювалася, так як вважалося, що інфаркти мозку обумовлені змінами тільки внутрішньочерепних судин . При цьому усталені погляди на їх атеротромботический і артеріоартеріальний емболіческій генез були доповнені уявленнями про гемодинамическом походження інфарктів, що розвиваються за механізмом судинної мозкової недостатності при патології екстракраніальних відділів МАГ в поєднанні з порушеннями загальної гемодинаміки. Загальновизнано, що ці роботи з`явилися новою главою в вченні про судинних захворюваннях мозку [Шмідт Є.В., Верещагін Н.В., Колтовер А.Н., Брагіна JI.К. та ін., 1960-1980].
результат негайно "увійшов" в практику: каротидної ендартеректомія після довгого і болісного періоду визначення показань до неї (стеноз більше 70% або розпадається бляшка) і протипоказань ("ешелонований", "тандемний" стеноз) стала надійним способом профілактики інфарктів мозку. В результаті ризик розвитку ішемічного інсульту у оперованих хворих знизився, за даними світової літератури, в 6 разів протягом 3 років після операції. Ризик післяопераційної летальності також зменшився завдяки жорсткому правилу - виконувати ці операції тільки руками професіоналів, орієнтованих як в судинної хірургії, так і неврології. Переглянуто ставлення до операції екстраінтракраніального мікроанастомози (шунтування між гілками зовнішньої сонної артерії і середньої мозкової артерії), ефективність операції була показана насамперед при "тандемних" стенозах, лікування яких іншими способами виявилося менш успішним.
У зв`язку з необхідністю визначення показань до каротидної ендартеректомії особливе значення набуло вивчення морфології так званої нестабільної бляшки. Показано, що ризик розвитку інфаркту мозку за механізмом артеріоартеріальной емболії пов`язаний зі структурними особливостями бляшки, а саме, з нерівністю її поверхні або виразкою, так як це сприяє масивному проникненню і відкладенню в бляшці ліпідів і утворення пристінкових тромбів. Особливу роль відіграє крововилив бляшку, будучи причиною раптового збільшення її обсягу, а отже, і зменшення просвіту каротид. Крововиливи в бляшку відбуваються з дрібних новоутворених судин в ній і становлять небезпеку в зв`язку з можливістю емболії вмістом зруйнованої в момент крововиливи бляшки.
вивчення патофізіологічних і нейрохімічних механізмів розвитку осередкової ішемії мозку, включаючи вивчення її еволюції в часі - від моменту виникнення до незворотних змін мозку. Триває поглиблене вивчення ролі в патогенезі ішемічних ПМК різних форм патології МАГ, змін інтрацеребральних судин при АГ і АС, мікроциркуляторного русла, розладів загальної гемодинаміки, включаючи різні форми патології серця, а також порушень реологічних властивостей крові. Все це привело не тільки до кращого розуміння патогенезу різних форм ішемічних ПМК, але і до перегляду сформованих уявлень про провідних механізмах розвитку і підходах до лікування транзиторних ішемічних атак, гострого і прогресуючого ішемічного інсульту, лакунарних і кардіоемболічний інсультів, а також дисциркуляторних енцефалопатій і судинної деменції .
З цими дослідженнями тісно пов`язані розробка проблеми захисту мозку від осередкової ішемії, способів зменшення величини інфаркту мозку, створення препаратів, що поліпшують результат ішемічного інсульту. У зв`язку з високою чутливістю нервових клітин до гіпоксії всі ці дослідження проводяться з урахуванням важливої проблеми ургентної ангіоневрології - проблеми попередження незворотного ураження мозку в перші години розвитку ішемії, в межах так званого терапевтичного вікна (або вікна терапевтичних можливостей). Саме на цьому напрямку, що є науковою основою доктрини "інсульту першої години&rdquo-, визначальною практичні дії лікаря, тісно переплітаються фундаментальні і прикладні дослідження ангіоневрології, про що мова піде нижче.
До найбільш важливих досягнень в області ангіоневрології слід віднести створення сучасної концепції гетерогенності ішемічного інсульту [Верещагін Н.В., 1993, 1996]. В її основі лежить уявлення про розмаїття причин і механізмів розвитку гострого вогнищевого ішемічного ушкодження мозку. Інсульт виявився результатом багатьох різних за характером патологічних станів системи кровообігу. При цьому загальними для них в результаті ставали лише території і структури мозку, в яких розгорталися фінальні деструктивні процеси, тоді як патогенез їх був різний. Уточнення останнього набуло вирішального значення для практики.
Початок розробки цієї концепції було покладено в 50-х роках, коли остаточно визначилася роль різних форм патології магістральних судин голови (сонних і хребетних артерій) в патогенезі НМК. Значення багатьох видів поразок цих артерій, особливо на шиї (стенози, тромбози, деформації, екстравазальний компресії, в тому числі вертеброгенні, і ін.), Раніше було або мало відомо, або недооцінювалася, так як вважалося, що інфаркти мозку обумовлені змінами тільки внутрішньочерепних судин . При цьому усталені погляди на їх атеротромботический і артеріоартеріальний емболіческій генез були доповнені уявленнями про гемодинамическом походження інфарктів, що розвиваються за механізмом судинної мозкової недостатності при патології екстракраніальних відділів МАГ в поєднанні з порушеннями загальної гемодинаміки. Загальновизнано, що ці роботи з`явилися новою главою в вченні про судинних захворюваннях мозку [Шмідт Є.В., Верещагін Н.В., Колтовер А.Н., Брагіна Л.К. та ін., 1960-1980].
результат негайно "увійшов" в практику: каротидної ендартеректомія після довгого і болісного періоду визначення показань до неї (стеноз більше 70% або розпадається бляшка) і протипоказань ("ешелонований", "тандемний" стеноз) стала надійним способом профілактики інфарктів мозку. В результаті ризик розвитку ішемічного інсульту у оперованих хворих знизився, за даними світової літератури, в 6 разів протягом 3 років після операції. Ризик післяопераційної летальності також зменшився завдяки жорсткому правилу - виконувати ці операції тільки руками професіоналів, орієнтованих як в судинної хірургії, так і неврології. Переглянуто ставлення до операції екстраінтракраніального мікроанастомози (шунтування між гілками зовнішньої сонної артерії і середньої мозкової артерії), ефективність операції була показана насамперед при "тандемних" стенозах, лікування яких іншими способами виявилося менш успішним.
У зв`язку з необхідністю визначення показань до каротидної ендартеректомії особливе значення набуло вивчення морфології так званої нестабільної бляшки. Показано, що ризик розвитку інфаркту мозку за механізмом артеріоартеріальной емболії пов`язаний зі структурними особливостями бляшки, а саме, з нерівністю її поверхні або виразкою, так як це сприяє масивному проникненню і відкладенню в бляшці ліпідів і утворення пристінкових тромбів. Особливу роль відіграє крововилив бляшку, будучи причиною раптового збільшення її обсягу, а отже, і зменшення просвіту каротид. Крововиливи в бляшку відбуваються з дрібних новоутворених судин в ній і становлять небезпеку в зв`язку з можливістю емболії вмістом зруйнованої в момент крововиливи бляшки.
З`явилася можливість прижиттєвого дослідження атеросклеротичних бляшок, вилучених під час операції каротидної ендартеректомії, і зіставлення морфологічних даних з результатами ангіографії та ультразвукової доплерографії. Завдяки цьому вивчені фактори, що визначають темп прогресування стенозу, а також трансформацію асимптомного стенозу в гемодинамически і патогенетично значимий.
З розвитком хірургії МАГ виявилася тісно пов`язаної концепція гемодинамического цереброваскулярного резерву мозку. При множинної патології судин, що живлять мозок, визначення критичного рівня цього резерву за допомогою функціонального навантаження (зазвичай фармакологічної) не тільки мало прогностичне значення, а й зайняло важливе місце в практичній ангіохірургії для уточнення показань до операції каротидної ендартеректомії. Встановлено також критична величина сумарного стенозу всіх МАГ (вона становить приблизно 40%) як фактора редукції кровотоку. Слідом за перевищенням цієї величини спостерігається різке зниження мозкового кровотоку, і кровопостачання мозку стає нестабільним [Малишев Н.В. і ін., 1987 Верещагін Н.В., 1993- Бархатов Д.Ю. і ін., 1994].
В рамках концепції гетерогенності ішемічного інсульту були встановлені і інші настільки ж часто зустрічаються причини інфарктів мозку, точніше, малих глибинних інфарктів. До них були віднесені зміни дрібних внутрішньомозкових артерій, характерні насамперед для АГ, в результаті чого і розвивалися лакунарні інфаркти. Типова клініка, морфологія, КТ та MPT-зміни (переважно в білій речовині мозку) визначили клінічну відособленість - лакунарний інсульт. Однак незабаром було показано, що поряд з гіпертонічними малими глибинними (лакунарними) інфарктами, зумовленими характерними для АГ змінами стінок дрібних інтрацеребральних перфоруючих артерій, причинами виникнення цих інфарктів можуть також бути, хоча і рідше, стенозуючий ешелонований атеросклероз екстра-та інтракраніальних артерій- артеріоартеріальная і кардіогенна емболія цих артерій- васкуліти- порушення загальної і церебральної гемодінамікі- зміни реологічних властивостей крові та ін.
Надалі були визначені морфологічні диференційно-діагностичні критерії гіпертонічних і атеросклеротичних малих глибинних (лакунарних) інфарктів, що підтверджують різний патогенез формування цих схожих за розмірами, формою і локалізації інфарктів, що виявляються на КТ і МРТ. Якщо в основі гіпертонічних малих глибинних (лакунарних) інфарктів лежать морфологічні прояви гіпертонічної ангіопатії, то до розвитку атеросклеротичних інфарктів веде зниження кровотоку в дрібних інтрацеребральних артеріях внаслідок ешелонованого атеросклеротичного стенозу проксимальних відділів судинного русла мозку. Виявлена в межах таких інфарктів перекалібровка інтрацеребральних артерій є наслідком їх адаптації до редукованому кровотоку [Моргунов В.А., Гулевська Т.С., 1994].
Актуальність подальшого вивчення малих глибинних інфарктів мозку обумовлена не тільки їх високою питомою вагою в загальній структурі ішемічних ПМК, а й тим, що вони нерідко є морфологічним субстратом транзиторних ішемічних атак, малого ішемічного інсульту, а також складають значну частину так званих німих (асімптомних) інфарктів мозку. Тим часом малі глибинні інфаркти мозку розглядаються в якості маркера підвищеного ризику розвитку повторних НМК, в тому числі важкого геморагічного інсульту, а також судинної (мультиинфарктной) деменції.
У становлення сучасних концептуальних уявлень про гетерогенності ішемічних ПМК значний внесок внесли досягнення в новій швидко розвивалася області міждисциплінарних досліджень, що отримала назву кардіоневрології [Верещагін Н.В. і ін., 1991, 1993]. Її формування сприяло встановлення за допомогою новітніх неінвазивних методів візуалізації серця високу питому вагу різних форм кардіальної патології в етіології, патогенезі та наслідки гострих і хронічних прогресуючих ішемічних ПМК.
Так, значного прогресу досягнуто у вивченні кардіоемболічного інсульту. В першу чергу це пов`язано з тим, що сучасні методи дослідження серця (трансторакальная і трансезофагальная ехокардіографія, надшвидка КТ, радіонуклідна сцинтиграфія, тривалий моніторинг ЕКГ, артеріального тиску тощо.) Дозволили виявити у хворих різні види кардіальної патології, що володіють високим "ембологенний потенціалом", В тому числі невеликі тромби в порожнинах серця, які є частим джерелом кардіоцеребральній тромбоемболії. Встановлено тісний кореляція між хронічної неклапанною формою фібриляції передсердь та високим ризиком кардіоемболічного інсульту. З огляду на велику поширеність цього виду ішемічного інсульту (особливо в осіб похилого віку з ІХС), важливим досягненням є доказ ефективності тривалої антикоагулянтної і антиагрегантної терапії для профілактики інсульту у цих хворих, а також при багатьох інших формах кардіальної патології (інфаркт міокарда, аневризма і пороки серця , ендокардити і ін.).
Поряд з вивченням фундаментальних проблем, таких як загальні та специфічні механізми формування коронарного і церебрального атеро- і тромбогенеза, ураження серця і мозку при АГ, особливо порушень коронарної і церебральної мікроциркуляції та інші, в рамках кардіоневрології вже вирішується і ряд інших актуальних проблем. До їх числа відносяться: 1) патологія серця і кардіоцеребрального емболія- 2) уточнення ролі кардіальної патології в розвитку гострих, в тому числі повторних, ішемічних ПМК, пов`язаних з порушенням загальної та, як наслідок, церебральної гемодінамікі- 3) вивчення цереброваскулярних наслідків неадекватного проведення антигіпертензивної терапії у хворих з ризиком розвитку ішемічних ПМК, в тому числі ішемічного інсульту, а також судинної деменціі- 4) розробка узгодженої тактики ведення кардіологами і неврологами хворих з поєднаною атеросклеротичної патологією коронарних і церебральних артерій, включаючи хворих на ішемічну хворобу серця, які перенесли ішемічний інсульт- 5 ) спільна розробка показань до проведення реконструктивних хірургічних втручань на судинах мозку і серця-6) попередження глобальної ішемії мозку з подальшим розвитком енцефалопатії, персистирующего вегетативного стану і смерті мозку після зупинки серця і в результаті інших термінальних состояній- 7) вивчення ролі кардіальної патології в танатогенезі при різних формах НМК. Цей перелік можна продовжити.
Важливим напрямком кардіоневрології було вивчення ряду цереброваскулярних аспектів АГ. Так, в даний час встановлено многофакторное шкідливу дію АГ на судини і головний мозок. АГ призводить не тільки до розвитку гострих (плазморрагіі, фібриноїдних некроз, міліарні аневризми) і хронічних (гіаліноз, склероз) змін дрібних інтрацеребральних артерій, а й до руйнування еластичного каркаса МАГ і утворення деформацій з септальними стенозами. АГ також прискорює темпи прогресування атеросклеротичних змін екстра-та інтракраніальних артерій. Давно відомий факт, що АГ є провідною причиною розвитку крововиливів у мозок і гострої гіпертонічної енцефалопатії при її злоякісному перебігу (гіпертонічний криз). В останні роки переконливо показано, що АГ настільки ж часто призводить до виникнення різних форм гострих і хронічних ішемічних ПМК, в першу чергу малих глибинних (лакунарних) інфарктів мозку і субкортікальной артеріосклеротіческой енцефалопатії, що лежить в основі судинної деменції бінсвангеровского типу [Моргунов В.А. , Гулевська Т.С., 1980-1994].
З урахуванням сучасного арсеналу потужних гіпотензивних препаратів і проведення в різних країнах широкомасштабних програм боротьби з АГ як основи сучасної стратегії профілактики насамперед інсульту, а також інфаркту міокарда особливого значення набувають вивчення все частіше зустрічаються цереброваскулярних наслідків неадекватною антигіпертензивної терапії і розробка узгодженої тактики ведення хворих з АГ з групи ризику. Справа в тому, що при хронічному перебігу АГ порушується ауторегуляция мозкового кровотоку, в зв`язку з чим зниження артеріального тиску навіть до нормального рівня може призвести як до розвитку гострих ішемічних ПМК, так і прогресуванню судинної деменції. Тому неодмінною умовою роботи в таких програмах є адекватне систематичне лікування хворих з АГ, що проводиться терапевтами і кардіологами.
Особливу сторінку в розвитку кардіоневрології відкрила розробка проблеми захисту мозку від ішемії при широко поширених операціях на відкритому серці з застосуванням апаратів штучного кровообігу. Аортокоронарне шунтування, виконане вже у кількох сотень тисяч пацієнтів з ІХС, все ще таїть в собі небезпеку кардіоемболічного інсульту, а нерідко і незворотних наслідків глобальної ішемії мозку.
Таким чином, плідність кардіоневрології як наукового напрямку обумовлена тим, що вона забезпечує системний мультидисциплінарний підхід до вивчення патології і веденію.больних як з серцево-судинними, так і з цереброваскулярними порушеннями. Новий підхід до вирішення проблеми цереброваскулярних захворювань з позицій кардіоневрології може сприяти зниженню захворюваності і смертності від них.
Нові факти отримані також при вивченні ангіокоагулопатій як самостійного фактора в розвитку ішемічного інсульту. Найважливішим із них було визначення етіології та патогенезу своєрідних інфарктів мозку, обумовлених поразкою мозкових судин при антифосфоліпідним синдромі (синдром Снеддона) з окресленої клінікою, що включає зміни шкіри, акушерську патологію і інші симптоми. Вивчаються інфаркти мозку, обумовлені прийомом пероральних контрацептивів. Дослідження з уточнення ролі спадкових ангіокоагулолатій знаходяться ще в початковому періоді.
Успішно вивчаються причини та роль реологічних змін крові, тромбоцитарно-ендотеліального ланки і біомеханіки потоків крові в генезі порушень мозкового кровообігу. У походження інфарктів мозку ці фактори можуть мати і самостійне значення. Однак їх питома вага в загальній структурі ішемічних ПМК поки не визначений.
Природно, нові підходи до визначення механізмів розвитку ішемічних ПМК, наприклад малих глибинних (лакунарних) інфарктів, так само як і до уточнення джерел кардіоемболічний інфарктів мозку, що становлять разом приблизно 50% всіх ішемічних інсультів, радикально змінили погляди і на їх профілактику. У першому випадку активізувалося лікування АГ, особливо кризів як основної причини таких інфарктів, а в другому випадку стали широко і систематично використовуватися медикаментозні або хірургічні методи лікування серцевих аритмій. Ефективність профілактичних програм боротьби з АГ добре відома - це зниження захворюваності і смертності від інсульту в обмежених колективах приблизно на 50%, а від інфаркту міокарда - на 20% за 5 років. Вельми вражаючим виявилося і тривале застосування антиагрегантів і антикоагулянтів непрямої дії при аритміях - на 60% знизилася частота кардіоемболічного інсульту.
Використання сучасних неінвазивних методів візуалізації мозку, його судин і серця з морфологічну верифікацію результатів деяких з цих досліджень призвело до якісного поліпшення клінічної діагностики та виділенню різних підтипів ішемічного інсульту - атеротромботического, кардіоемболічного, лакунарного і ін. Уточнено їх питома вага в загальній структурі ішемічних ПМК. Встановлено, що на частку атеротромботичних інсультів, пов`язаних з атеросклеротичної патологією екстра-та інтракраніальних судин, припадає близько 20-30% - кардіоемболічний інсультів - 20-25% і на частку лакунарних інсультів, зумовлених змінами дрібних інтрацеребральних артерій, також 20-25% всіх ішемічних інсультів.
Саме нові діагностичні та лікувальні можливості настійно вимагали суворої ідентифікації підтипів ішемічного інсульту, різноманітність яких буде, найімовірніше, зростатиме. Успіх цієї роботи був забезпечений рандомізірованнимі контрольованими клініко-інструментальними і патоморфологическими дослідженнями з формуванням максимально гомогенних груп.
Часте поєднання декількох етіологічних факторів у конкретного хворого і труднощі, пов`язані з визначенням провідної ролі якого-небудь одного з них у розвитку даного судинного епізоду, призводять до того, що, незважаючи на використання всього арсеналу сучасних діагностичних методів і при суворої самооцінці, приблизно 40% ішемічних інсультів відносять все ж до невизначеного підтипу | Mohr IP, 1992]. Найімовірніше ця цифра в даний час значно зменшилася.
В даний час встановлено, що поліморфізм інсульту як клінічного синдрому залежить не тільки від різноманітності безпосередніх причин, що призводять до формування інфаркту мозку, але і від патофізіологічних особливостей цього процесу. До останніх відносяться: темпи формування інфаркту мозку (повільно наростаючий тромбоз або раптова закупорка великої судини емболом) - стан колатерального кровообігу-калібр окклюзирована судини і протяжність закупоркі- стан загальної гемодинаміки, артеріального і перфузионного тиску-цереброваскулярна реактивність і механізми ауторегуляціі- зміни реологічних властивостей крові та ін. Різні патофізіологічні механізми в свою чергу визначають локалізацію і величину вогнища ішемії, характер морфологічних змін мозку в зоні ішемії (повний і неповний некроз), а також наявність і розміри зони ішемічної півтіні. Крім того, величина оборотного і необоротного ушкодження мозку в значній мірі залежить від стану гемодинамического, колатерального, перфузійного і метаболічного резервів мозку.
Всі ці фактори в сукупності обумовлюють клінічний поліморфізм ішемічного інсульту - відмінності як в особливостях початку і перебігу інсульту (раптове, поступове, ступенеобразное, флюктуірующее, прогресуюче), так і в результаті інсульту. Таким чином, ішемічний інсульт гетерогенний не тільки "на рівні" викликають його розвиток причин і факторів, а й на всій протяжності "континууму&rdquo- його патофізіологічних наслідків, аж до структурного і функціонального результату.
Основні положення сучасної концепції гетерогенності ішемічного інсульту в даний час стають теоретичною основою для визначення нових підходів до деяких проблем прикладної ангіоневрології.
Так, в даний час вибір методів лікування в гострому періоді, а також способів попередження повторних ішемічних інсультів ґрунтується тільки на точному знанні патогенезу. При цьому лікування визнається адекватним, якщо воно неодмінно "враховує" основний визначальний механізм розвитку ішемії мозку в рамках її гетерогенного різноманітності: гемодинамічний, атеротромботический, артерио- і кардіоемболічний, гемореологічний і інші чинники розвитку інсульту. Лікування наближається до оптимального, якщо воно вазотопіческі орієнтовано, тобто якщо вдається уточнити структурно-функціональний рівень ураження судинної системи мозку: магістральні артерії голови (МАГ), судини поверхні мозку, внутрішньомозкові артерії і мікроциркуляторного русла (МЦР). Зрозуміло, цьому не суперечить одночасне застосування загальних заходів, спрямованих на всі види реперфузии і нейропротекции мозку. Особливо важливо, що ці заходи включають і невідкладні втручання, в тому числі хірургічні, відповідно до даних моніторингу (КТ, МРТ, внутрішньочерепного тиску та ін.), Що характеризують патокінез інсульту [Давидовський І.В., 1969], тобто розвиток вже виник в мозку патологічного процесу з його ускладненнями і відповідною клінічною картиною.
До найважливіших досягнень останніх років в області ангіоневрології слід віднести розкриття молекулярно-біологічних і патофізіологічних основ гострого ішемічного інсульту. Це призвело до подальшого розвитку концепцій "ішемічної півтіні" і "вікна терапевтичних можливостей" і до становлення концепцій "нейропротекция" і "реперфузії", Які в поєднанні і поряд з доктриною "інсульту першої години" є теоретичною основою сучасних терапевтичних стратегій невідкладної терапії в гострому періоді ішемічного інсульту. Успіхи в області вивчення церебральної ішемії на клітинному і молекулярному рівнях призвели до поглиблення уявлень про складні взаємопов`язаних каскадних патобіохімічних реакціях, що призводять в короткий проміжок часу спочатку до оборотного функціональному, а при збільшенні тривалості ішемії - до незворотного пошкодження мозку. У зв`язку з цим отримала подальший розвиток концепція "вікна терапевтичних можливостей" - Періоду часу, що настає після розвитком інсульту, протягом якого проведення адекватної терапії може зменшити незворотні зміни мозку і поліпшити результат інсульту. В межах цього періоду виділяють "реперфузійного вікно" -період, під час якого церебральна рециркуляція може забезпечити повне відновлення функції, а також "цитопротективное вікно".
"цитопротективное вікно" є більш тривалий період часу, протягом якого призначення цітопротекторов може забезпечити зменшення незворотних змін тканини мозку. Нейропротектори можуть наначаться як до, так і через деякий час після реперфузії. Показано, що їх використання в перші 4-6 годин після розвитку ішемічного інсульту може запобігти незворотні зміни речовини мозку в області "ішемічної півтіні", Незважаючи на зберігається недостатність мозкового кровотоку. Підсумком вивчення складних патохимических подій, "запускаються" гострої осередкової ішемії мозку, з`явилися не тільки розробка численних класів нейро- протективного препаратів, призначених для лікування гострого ішемічного інсульту, а й становлення загальної концепції нейропротекции. У найбільш загальному вигляді останню можна уявити як цілісну систему уявлень про сутність патофізіологічних і патохимических процесів, що розвиваються в результаті ішемії мозку, і комплекс практичних дій, спрямованих відповідно до цих уявлень на зменшення тяжкості ішемічного інсульту і поліпшення його результату.
Про інтенсивність наукового пошуку в області нейропротектівний терапії свідчать, з одного боку, проведення великої кількості клінічних випробувань, спрямованих па визначення ефективності лікування в гострому періоді ішемічного інсульту препаратами таких фармакологічних груп, як блокатори Са2 + -каналів, антагоністи NMDA-рецепторів, гангліозиди, "прибиральники" вільних радикалів (антиоксиданти і антигіпоксантів) та інші, а з іншого боку - швидке розширення спектру нових цітопрогсктівних препаратів, поки що знаходяться на стадії експериментальної (доклінічній) оцінки. До останніх, наприклад, відносяться інгібітори таких ферментів, як NO-синтаза і іротеази, нові антагоністи рецепторів глутамату / АМРА, нейротрофічні фактори, основний фактор росту фібробластів, інсуліноподібний фактор росту та ін. [Meldrum В., 1995].
"реперфузійного вікно&rdquo- визначається тим же періодом часу, що і "цитопротективное вікно". Воно використовується для іосстановленія прохідності закупореній церебральної артерії і забезпечення реперфузии в осередку ішемії, в першу чергу і з найбільшим ефектом - в зоні ішемічної напівтіні. З цією метою зазвичай застосовують стрептокиназу, урокиназу, тканинний активатор плазміногену, гепариноїди з низькою відносною молекулярною масою. Якщо реперфу (ія в осередку ішемії не здійсненна, то використовуються препарати, що покращують колатеральний кровотік і гідродинамічні властивості крові. Хірургічні способи реваскуляризації в гострому періоді розвитку не отримали, хоча і не виключаються.
Викладене вище свідчить про вирішальний вплив фактора часу на розвиток наслідків ішемії мозку. Це зажадало спеціальних підходів до визначення дій лікаря в гострому періоді інсульту ("інсульт першої години&rdquo-, точніше - перших годин), в періоді критичного стану хворого. Таким чином, проблема інсульту в міру накопичення теоретичних уявлень стала трансформуватися в чисто прикладну і притому в проблему переважно організаційного характеру. Утвердився принцип надання невідкладної стаціонарної допомоги хворим не тільки з вираженими ознаками, а й з найпершими проявами інсульту. Однак несподівано на шляху реалізації цього принципу виникли труднощі психологічного характеру.
Справа в тому, що розвиток інсульту на відміну від інфаркту міокарда не супроводжується болями, вітальним страхом і "панічними атаками", А легка слабкість руки, ноги, порушення шкірної чутливості або невеликі утруднення мови не оцінюються хворими своєчасно і належним чином. У зв`язку з цим абсолютно обов`язковою виявилася повна інформованість всього населення про початкових проявах загрозливого інсульту і його драматичні наслідки, так само як і про реальні можливості їх запобігання. Тим часом ця серйозна соціально-психологічна проблема залишається поки невирішеною. І не тільки для пацієнтів, але і для лікарів. Правда, дуже обнадійливим стало повідомлення про те, що в тих країнах, де загальна медична культура та інформованість населення про клінічні ознаки інсульту досить висока, майже у 60% пацієнтів, що поступили в лікарню, діагноз гострого порушення мозкового кровообігу, імовірно, був встановлений особами, які не мають спеціальної медичної освіти. Це значно прискорило надання таким хворим професійної допомоги.
Однак можна із задоволенням відзначити, що завершився важкий для неврологів всіх країн суперечка про те, де лікувати інсульт. Світова практика останніх років і власний досвід показали, що найбільш ефективним умовою лікування інсульту є екстрена диференційована допомогу, яка надається неодмінно в стаціонарі, в умовах палати інтенсивної терапії спеціалізованого відділення НМК, яке входить до складу багатопрофільної лікарні з реанімаційним та нейрохірургічним відділенням і, звичайно, з сучасним діагностичним блоком. Аналітично встановлено, що ургентна терапія, включаючи хірургічні методи, і рання реабілітація хворих в умовах таких відділень сприяють істотному зниженню ранньої та пізньої летальності при інсульті та поліпшенню функціонального результату.
В цілому при інсульті доцільно використовувати принципи організації допомоги, аналогічні тим, які виправдали себе при лікуванні інфаркту міокарда.
Знову після довгих пошуків стійко зайняли своє місце хірургічні методи лікування гострого інсульту. Планування лікування в перші години і дні інсульту проводиться одночасно як з неврологічних, так і нейрохірургічних позицій. Встановлено, що багато хворих потребують нагального хірургічному лікуванні: хворі з великими гематомами півкуль мозку (більш 40 см3) і мозочка, так само як і з великими інфарктами останнього (більш ніж 1/3 півкулі), з крововиливами в стовбур мозку. Крім того, враховуються інші причини, що викликають підвищення внутрішньочерепного тиску (в тому числі в зв`язку з гострої обструктивної гідроцефалією) і в підсумку дислокацію стовбура мозку або компресійну ішемію і загибель кори. Відкриті або стереотаксичні операції і вентрикулярное дренування, що усувають блокаду лікворних шляхів, в даний час віднесені до категорії життєзберігаючих операцій, що вимагають, отже, однозначних рішень [Верещагін Н.В. і ін., 1993], так як приблизно в 20-30% випадків інсультів це єдиний шлях, реально знижує летальність. Важливо відзначити, що показання до цих операцій і дані про їх ефективність в Росії і США повністю збіглися. В результаті при крововиливах в мозок відмовилися від застосування коагулянтів як препаратів фізіологічно недоцільних та небезпечних на тлі розвивається при інсульті стану гіперкоагуляції.
Загальновизнаним стало положення про те, що без досягнення контролю над життєво важливими показниками гомеостазу лікування інсульту неефективно. Тому першочерговим і неодмінною умовою лікування інсультів залишаються заходи з підтримки показників гомеостазу (електроліти і гази крові, осмолярність, гемореологічні і гематологічні показники та ін.), А також по профілактиці бронхолегеневої патології, серцевої і ниркової недостатності, особливо тромбоемболії легеневої артерії - однієї з головних причин смерті хворих. Розроблено комплекс заходів корекції, включно із застосуванням штучної вентиляції легенів і екстракорпоральних методів. Ендоваскулярні операції з установкою фільтрів в нижньої порожнистої вени іноді виробляються для запобігання тромбоемболії, однак на перший план виходить рання фізична активізація хворих. Умовою успіху інтенсивної терапії і нейрореанімаціі є безперервне спостереження (моніторинг) за найбільш важливими функціями організму і параметрами гомеостазу, а також за динамікою неврологічних функцій (нейромоніторінга). Метою є не тільки оптимізація лікування, але і попередження формування необоротних змін мозку в процесі підтримки життя хворих з інсультом методами нейрореанімаціі.
Природний перебіг судинних захворювань мозку відбувається в двох основних напрямках: гостре розвиток інсультів, зазвичай з руховими і мовними дефектами, і хронічне прогресуюче перебіг від частим результатом в судинну деменцію. Якщо соціальні, економічні та медичні наслідки інсультів добре вивчені, то масштаби цих аспектів судинної деменції точно не встановлені. Є підстави вважати, що вони досить значні, якщо взяти до уваги їх вплив на інтелектуальний потенціал нації.
Поряд з уточненням поняття про дисциркуляторної енцефалопатії важливий внесок в розуміння структурних основ судинної деменції та інших когнітивних розладів внесений оригінальними морфологічними роботами по вивченню дифузійної патології білої речовини мозку. У них на новому методичному рівні вирішувалася проблема хронічних прогресуючих судинних захворювань мозку, часто розвиваються при таких найбільш поширених хворобах системи кровообігу, як АС та АГ, і призводять до наростання інтелектуально-мнестичних порушень аж до деменції. Пріоритетні патоморфологічні дослідження, виконані в НДІ неврології РАМН, дозволили розробити концепцію пато- і морфогенезу гіпертонічної і атеросклеротичної ангіоенцефалопатія [Людковська І.Г. і ін., 1994- Людковська І.Г., Моргунов В.А., 1994]. Виділено і морфологічно описаний один з її варіантів - гіпертонічна лейкоенцефалопатія [Гулевська Т.С., 1995].
Для вивчення клініки, патогенезу та розробки диференційно-діагностичних критеріїв хронічних прогресуючих судинних захворювань мозку використані багато сучасні методи нейровізуалізації, електронна мікроскопія і інші методи вивчення структури мозку. Це зумовило прогрес у вивченні зазначених захворювань (особливо АГ). В результаті була показана можливість прижиттєвого виявлення змін білої речовини півкуль мозку у вигляді феномена лейкоареоза (грец. Leukos - білий, araios - рідкісний, нещільний) і встановлена провідна роль таких змін у розвитку деменції при довгостроково поточної АГ Babikian V., Ropper A., 1987 Roman G., 1987 Fisher C. Крім того, розроблені клінічні критерії діагностики одного з видів судинних енцефалопатій з провідним клінічним синдромом деменції - субкортікальной артеріосклеротіческой енцефалопатії Bennett D. et al. Виявлено також особливості змін мозкового кровотоку і метаболізму мозку, що визначають клінічні прояви АГ [Terayama et al., 1992 Vao H. et al., 1992], гемодинамічні і інші особливості АГ, що призводять до розвитку цього виду судинної енцефалопатії Tohgi Н. et al .
Детально вивчено морфологічні особливості змін білої речовини півкуль мозку при АГ, що призводять до розвитку деменції [Гулевська Т.С., Людковська І.Г., 1992]. Дифузна патологія білої речовини мозку була пов`язана зі змінами всередині мозкових артерій і вен, зумовленими АГ, і представлена спонгиозом і демиелинизацией переважно в перивентрикулярних відділах. По суті зараз ми є свідками нового сучасного етапу в 100-літньому періоді вивчення субкортікальной артеріосклеротіческой енцефалопатії, розпочатому в 1894 р Бінсвангером, - етапу визначення наукових основ попередження, стабілізації і патогенетичного лікування цього виду судинної деменції.
Сучасний етап розвитку світової ангіоневрології характеризується також значним зростанням ролі епідеміологічних методів у вирішенні пріоритетних проблем. У превентивної ангіоневрології важко переоцінити значення концепції про фактори ризику інсульту як основи інтегральної популяційної стратегії, яка передбачає усунення або зниження впливу регульованих факторів ризику. В оптимальному варіанті ця концепція реалізується на національному рівні і доповнюється стратегією формування груп високого ризику інсульту з метою не тільки корекції відомих чинників, але і своєчасного лікування провісників важких розладів мозкового кровообігу. В результаті доведена реальна можливість зниження в середньому на 5% і більше на рік захворюваності та смертності від інсульту на рівні популяції в основному за рахунок контролю такого найважливішого незалежного патогенного фактора ризику, як АГ, в рамках проведення широкомасштабних профілактичних програм. Цей та інші приклади, такі як своєчасне лікування аритмій серця, свідчать про те, що профілактичні втручання особливо ефективні тоді, коли вони є патогенетично обгрунтованими.
В особливий розділ ангіоневрології справедливо виділена нейрореабілітація в зв`язку з її медичної та соціальною значимістю. В даному напрямку тривають пошук і реалізація оптимальних способів включення в діяльність анатомічно збережених, але не функціонуючих структур мозку, а якщо це виявляється недосяжним, то - ефективних методів мобілізації компенсаторних можливостей мозку. Спроби заміщення пошкоджених ділянок мозку шляхом трансплантації ембріональних тканин успіхом не увінчалися. Мабуть, шляхи вирішення цієї проблеми знаходяться на стику трансплантології і генетики.
Розроблено основні принципи реабілітації хворих з інсультом: ранній початок, систематичність, що охоплює всі періоди хвороби, тривалість і комплексний характер впливу, що передбачає поєднання медикаментозних і немедикаментозних методів корекції рухових, мовних і когнітивних порушень. Доведено ефективність поєднання невідкладних заходів в гострому періоді інсульту і ранньої інтенсивної реабілітації, в результаті чого лише 5-6% хворих, які перенесли інсульт, залишаються повністю залежними від допомоги оточуючих, тоді як в середньому 40% хворих повертаються до колишнього вигляду трудової діяльності.
Досвід свідчить, що успіхи в розвитку клінічної ангіоневрології і в подальшому будуть визначатися як прогресом фундаментальних досліджень в біології, медицині та нейронауках на базі новітніх технологій, так і розробкою їх методологічного забезпечення.
Завершуючи короткий нарис сучасної ангіоневрології і переходячи до викладу структурних основ судинних захворювань мозку, автори роблять спробу здійснити в рамках цього наукового напрямку "інтеграцію патологічної анатомії ... як клінічної анатомії з клінічними дисциплінами ... " [Струков А.І., Саркісов Д.С., Сєров В.В., 1973]. При цьому автори виходять з твердого переконання І.В. Давидовського (1969) в тому, що "клініка повинна бути вихідним пунктом медицини як науки".
