Фібриляція передсердь - діагностика і лікування порушень ритму серця

ГЛАВА 6
ЛІКУВАННЯ ДЕЯКИХ ФОРМ ПОРУШЕНЬ
РИТМУ СЕРЦЯ
6.1. фібриляція передсердь
Пароксизмальна ФП - тривалість аритмії від декількох хвилин до 48 годин. Перед відновленням синусового ритму антикоагулянтна терапія, як правило, не проводиться.

Стійка (персистуюча) ФП - тривалість аритмії від 48 год до 7 діб. Показано застосування непрямих антикоагулянтів (варфарин, фенилин) протягом 3 тижнів під контролем міжнародного нормалізованого відношення (MHO - 2,0-3,0). Перед відновленням синусового ритму необхідно виконати ЕхоКГ (черезстравохідну ЕхоКГ) з метою виключення внутрішньосерцевої тромбозу: при його виявленні - кардіоверзія (медикаментозна, електрична) не проводиться.

Постійна (хронічна, перманентна) ФП - тривалість аритмії більше ніж 7 діб. Відновлення синусового ритму здійснюється за принципами лікування стійкої ФП.
Рекомендації ACC / AHA / ESK (2001) по медікаментозой / електричної кардіоверзіі при ФП (табл. 12, 13)
клас I
Негайна електрична кардіоверзія у хворих з пароксизмальною ФП і частим шлуночкових ритмом, що мають ЕКГ ознаки гострого інфаркту міокарда або. симптомно гіпотензію, стенокардію або СН, які швидко не реагують на фармакологічні засоби.
Кардіоверзія у гемодинамічно стабільних пацієнтів при виражених і погано переносите клінічних симптомах ФП.
клас IIа
Медикаментозна / електрична кардіоверзія для швидкого відновлення синусового ритму у хворих з вперше виявленим епізодом ФП.

Електрична кардіоверзія у хворих зі стійкою (персистуючої) ФП, якщо рецидив її малоймовірний.

Повторна кардіоверзія, супроводжувана профілактичної фармакотерапії, у хворих з рецидивом ФП, які не брали після успішної кардіоверзіі ААП.
Таблиця 12
Методи відновлення синусового ритму при пароксизмальній ФП в залежності від стану гемодинаміки

Таблиця 13
Методи відновлення синусового ритму при стійкій ФП в залежності від стану гемодинаміки

клас IIб
Фармакологічні препарати (з не повністю доведеною ефективністю) для відновлення синусового ритму у хворих з стійкою ФП.
Амбулаторне призначення фармакологічних препаратів для кардіоверзіі вперше виявленої пароксизмальної / стійкої ФП у хворих без захворювання серця або в тих випадках при верифікації безпеки препарату у конкретного пацієнта.
клас III
Електрична кардіоверзія у пацієнтів зі спонтанним чергуванням ФП і синусового ритму протягом короткого періоду часу.
Повторна кардіоверзія у пацієнтів з коротким періодом синусового ритму і рецидивированием ФП, незважаючи на профілактичне застосування ААП.
Протипоказання до відновлення синусового ритму при постійній формі ФП *:
пороки серця, що підлягають оперативної коррекціі-
малий (менше 6 міс) термін з моменту проведення хірургічної корекції вад серця-
активний ревматичний процес-
неусунення супутній тіреотоксікоз-
повторні тромбоемболії (якщо не проведена тромбектомія під час кардіохірургічної операції) -
СССУ-
вік старше 65 років у хворих з вадами серця і старше 75 років при ІБС-
недостатність кровообігу III стадії-
кардіомегалія-
давність аритмії більш 3 років
напади тахиаритмии 1 раз на місяць і частіше-
ожиріння III ступеня-
нетривалий термін збереження синусового ритму (менше 6 міс) після попереднього відновлення.

* Жодне з перерахованих протипоказань не є абсолютним.
хворих, яким планується імплантація кардіовертера-дефібрилятора,
антітахікардіческого стимулятора

Антитромботична терапія при фібриляції передсердь (Рекомендації АСС / АНА, 2001)
У разі неефективності медикаментозної / електричної кардіоверзіі здійснюють контроль частоти шлуночкових скорочень (дігоксин, бета- адреноблокатори, верапаміл / дилтіазем) в поєднанні з антитромботичної терапією (непрямі антикоагулянти, дезагреганти). Вибір антитромботических сердством визначається ступенем ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень (табл. 14).
Таблиця 14

При неефективності медикаментозного контролю частоти шлуночкових скорочень доцільно використовувати модифікацію / абляцию АВ з`єднання з імплантацією кардіостимулятора.

В останні роки для лікування ФП застосовується радіочастотна абляція морфологічного субстрату аритмії, що визначається при ЕФД.
Профілактична антиаритмічної терапії після відновлення синусового ритму (Рекомендації A CC / AHA / ESK, 2001)
клас I
при виборі ААП слід враховувати їх безпеку;

до початку антиаритмічної терапії необхідно усунути причини ФП і лікувати захворювання, що призводять до розвитку аритмії.

клас IIа

антиаритмічної терапії з метою попередження розвитку аритмогенной кардіоміопатії;

антиаритмічної терапії в деяких випадках розцінюється як успішна, якщо рецидиви ФП рідкісні і асимптомні;

в окремих випадках допустимо починати антиаритмическую терапію поза стаціонаром.
клас II6
антиаритмічної терапії у асимптомних пацієнтів для профілактики ремоделювання предсердій-
антиаритмічної терапії для профілактики тромбоемболічних ускладнень або ХСН у деяких хворих-
додаткове призначення інших ААП при неефективності монотерапії.
клас III
терапія антиаритмическим препаратом при наявності у пацієнта безсумнівних факторів ризику розвитку проаритмогенну ефекту для цього препарату-
антиаритмічної терапії у хворих з Протипоказання / дисфункцією АВ з`єднання без імплантованого кардіостимулятора.