Черезстравохідна екг - діагностика і лікування порушень ритму серця
На ЕКГ, зареєстрованої в загальноприйнятих 12 відведеннях, не завжди чітко ідентифікується зубець Р і визначається його взаємовідношення з шлуночкових комплексом. Внаслідок цього встановити правильну форму тахиаритмии представляється не завжди можливим. У цих випадках електрична активність біопотенціалів передсердь і шлуночків, їх взаємовідношення добре виявляються за допомогою ЧПЕКГ (рис. 34). Для її реєстрації необхідні спеціальні електроди і електрокардіограф, що забезпечує реєстрацію ЕКГ, як мінімум, на двох каналах.
На підставі отриманих результатів реєстрації ЧПЕКГ в більшості випадків можна диференціювати різні види тахіаритмій, особливо у випадках, що протікають з широкими (gt; 120 мс) шлуночковими комплексами, ідентифікувати ЗТ (рис. 35).
Для вузлової реципрокной АВ тахікардії характерно розташування зубця Р відразу позаду комплексу QRS або він «занурений» в шлуночковий (час вентрікулоатріального проведення становить зазвичай 70-100 мс). Слід мати на увазі рідкісну форму прихованого синдрому WPW, коли ДПП розташований парасептальній, і тоді час вентрікулоатріального проведення може не перевищувати 100 мс. Якщо зубець Р розташований дискретно по відношенню до комплексу QRS і час вентрікулоатріального проведення становить понад 100 мс (частіше близько 150 мс), то більше підстав думати про вузловий реципрокной
Таблиця 3
Порівняльні характеристики реципрокних АВ вузлових тахікардій звичайного (slow-fast) і незвичайного (fast-slow) типів * за даними ЧПЕКГ
Тип тахікардії та її індукція | Звичайна (slow-fast) Найчастіше передсердна ЕС | Незвичайна (fast-slow) Шлуночкова ЕС з «критичним» інтервалом зчеплення |
циркуляція імпульсу | Антероградно - повільніше шляху- ретроградно - по швидкому шляху R-P lt; P-R | Антероградно - побистрому (швидким) шляху- ретроградно - по двом повільним шляхах ** R-P gt; P-RR-Pgt; S (R-R) Відео: Атриовентрикулярная блокада | АВ блокада | ЕКГ |
* В обох випадках шлуночкові комплекси - вузькі.
** Обов`язкова умова - наявність більше одного повільного ретроградного шляху. *** За рахунок збігу з термінами проведення систоли передсердь і шлуночків.
тахікардії за участю ДПП (прихований синдром WPW, ортодромная тахікардія). Виявлення зубця Р у другій половині інтервалу R-R, перед комплексом QRS, більш характерно для передсердної тахікардії (надалі уточнюється електрофізіологічний механізм, що лежить в її основі, - re-entry, аномальний автоматизм). У 10% випадків АВ реципрокні тахікардії представлені тахікардією незвичайного (fast-slow) типу, коли зубець Р реєструється в другій половині інтервалу R-R, в цьому випадку необхідно виключати ортодромной тахікардію при прихованому WPW (табл. 3, рис. 36).
Наявність регулярно наступних передсердних зубців Р з частотою більше 220 за 1 хв свідчить на користь ТП, менш 220 (частіше 180-170 в 1 хв) - на користь передсердно тахікардії.
Серед тахікардій, що протікають з розширеним QRS, диференційний діагноз проводиться між надшлуночкові тахікардії з аберрантним проведенням (або вихідним порушенням внутрішньошлуночкової провідності), антідромной тахікардією при синдромі WPW, ЗТ. Наявність стійкого взаємозв`язку між зубцями Р і комплексами QRS, інтервалами PR (ЕКГ) і RP (ЧПЕКГ) вказує на Надшлуночкова походження тахікардії.
Подальший аналіз взаєморозташування складових ЧПЕКГ елементів дозволяє ідентифікувати форму тахиаритмии. Одним з рідкісних варіантів реципрокною вузловий тахікардії, що протікає з розширеними QRS, є антідромной тахікардія, обумовлена проведенням імпульсу в антероградному напрямку по ДПП. В цьому випадку RP gt; 1/2 інтервалу RR, що обумовлюється повільним проведенням імпульсу в ретроградним напрямку по АВ з`єднанню.
Предсердно-шлуночкова дисоціація (зубці Р слідують в одному ритмі, шлуночкові комплекси - в іншому, з більшою частотою) вказує на желудочковое походження тахікардії. Вентрікулоатріальное проведення 1: 1 можливо і при ШТ, але, як правило, її частота в таких випадках не перевищує 120-140 в 1 хв, що для надшлуночкових реципрокних тахікардій не характерно. У цих випадках нерідко спостерігається періодика Самойлова - Венкебаха в ретроградним проведенні без купіруваннянападу ЗТ. ЧПЕКГ ознаки двох незалежних тахиаритмий (одна з форм надшлуночкової і шлуночкової) вказують на наявність так званої «дубльованої» ЗТ.
Діагностичні судження за даними ЕКГ і ЧПЕКГ помітним чином полегшуються при наявності ЕКГ, зареєстрованих в межпріступномперіоді (наявність феномена WPW, внутрішньошлуночкових блокад і деформацій QRS).
