Вибір режиму кардиостимуляции - діагностика і лікування порушень ритму серця

Вирішення питання про необхідність імплантації кардіостимулятора пов`язано з вибором такого режиму кардиостимуляции серця, який найкращим чином підходив би для корекції аритмій, наявних у даного хворого. У нашій країні в силу ряду причин використовується переважно ізольована шлуночкова стимуляція в режимі «деманд» (VVI). У деяких випадках режим VVI стає, по суті, єдино прийнятним (наприклад, при шлуночкової брадисистолии, особливо епізодичній, яка поєднується у хворого зі стійкою наджелудочковой аритмією - ФП / ТП). При лікуванні брадикардії, що виникає у хворого лише епізодично на тлі синусового ритму (наприклад, минуща АВ блокада), вибір програмованої стимуляції в режимі VVI може виявитися виправданим з частотою меншою, ніж частота синусового ритму, і / або використанням функції гистерезиса, частотної адаптації.

Номенклатура найбільш поширених видів електрокардіостимуляторів для робить частішим стимуляції (типи кардіостимуляторів згідно буквенному коду) представлена в табл. 11.

Передсердна кардиостимуляция (режим AAI) є цілком фізіологічної у хворих з Протипоказання, проте використовувати такий режим в цих випадках вдається далеко не завжди, оскільки неодмінною умовою його здійснення є збереження интактной АВ провідності і відсутність надшлуночкових аритмій (як хронічних, так і пароксизмальних). При наявності показань до імплантації кардіостимулятора передсердна стимуляція в режимі AAI найбільш підходить хворим з симптомной синусовою брадикардією, яка зберегла здатність підвищувати ЧСС при навантаженні. Фізіологічність кардиостимуляции забезпечується збереженням природної послідовності скорочень передсердь і шлуночків і адаптацією частоти стимуляції до мінливого рівня
Таблиця 11
Номенклатура найбільш поширених видів електрокардіостимуляторів для робить частішим стимуляції (типи кардіостимуляторів згідно буквенному коду)

* Див. Мал. 47-54.
навантаження. Правильна синхронізація скорочень камер серця досягається або послідовним нанесенням стимулюючого імпульсу на передсердя і після певної затримки на шлуночок (режим DVI і аналогічні), або за допомогою регуляції ритму шлуночкової стимуляції природним ритмом передсердь (режим VDD). Однак регуляція частоти стимуляції серця ритмом передсердь клінічно буде виправданою лише за умови збереження нормальної функції СУ. Ці способи стимуляції можуть поєднуватися - режим DDD. Двокамерна кардиостимуляция істотно підвищує серцевий викид в порівнянні з режимом VVI.
Схема системи і режимів кардіостимуляції представлена на рис. 46.

Мал. 46. Система стимуляції: кардіостимулятор - електрод (и) - камера (и) серця: А - стимуляція правого передсердя, однокамерна (AAI, АОО) - Б - стимуляція правого шлуночка серця, однокамерна (VVI, VOO) - А + Б - стимуляція передсердь і шлуночків, двокамерна
(VAT, VDD, DVI, DDD)
Індивідуальний підбір штучної передсердно-шлуночкової затримки (її величина в сучасних кардіостимуляторах керована) дозволяє підібрати найкращі показники центральної гемодинаміки у конкретного хворого. Лікувальний ефект двокамерного рітмовожденія особливо чітко проявляється у хворих з вираженими порушеннями функції міокарда.

Відео: ЕХО-графія серця

Обмежені можливості синусовой регуляції ритму кардіостимулятора зумовили необхідність створення сенсорних кардіостимуляторів. Для адаптації частоти стимуляції серця до навантаження такі апарати орієнтуються не на функцію СУ, а на інші показники життєдіяльності організму: частота дихання, хвилинний обсяг вентиляції легенів, температура крові в центральній вені, механічні струсу тіла при ходьбі та ін. Кардиостимулятор, забезпечений сенсором, здатний реагувати на зміни одного з цих показників, збільшуючи або зменшуючи частоту стимуляції. Поява в клінічній практиці таких апаратів значно розширило можливості однокамерною кардиостимуляции для корекції хронотропной недостатності: при порушеній функції передсердь - шлуночкова стимуляція (VVIR), при стійкій синусової брадикардії - передсердна (AAIR).
Кардіостимулятори типу DDDR можуть змінювати не тільки частоту рітмовожденія, але і тривалість АВ затримки (при збільшенні частоти у відповідь на зростання навантаження затримка зменшується). Вони не тільки здійснюють двокамерну стимуляцію при збереженій функції передсердь, але в разі виникнення ФП можуть автоматично (auto switch-mode) переводити стимуляцію в режим VVIR, зберігаючи здатність до сенсорної регуляції частоти.

Після прийняття рішення про необхідність імплантації штучного водія ритму визначають режим стимуляції, т. Е. Тип кардіостимулятора. Імплантація стимулятора поряд з ліквідацією симптомів брадиаритмии повинна сприяти поліпшенню якості і тривалості життя хворих, що досягається вибором адекватного режиму стимуляції:
режим VVI показаний хворим з низькою фізичною активністю при відсутності необхідності частого включення кардіостимулятора

режими VVI і VVIR показані хворим з хронічною ФП або «мовчати» передсердями;

режим стимуляції з адаптацією по частоті показаний при хронотропной недостатності серця;

при збереженій функції АВ проведення слід здійснювати предсердную стимуляцію (AAI, AAIR);

режими DDD, DDDR є оптимальними при АВ блокадах, Протипоказання у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка.
В даний час в клінічній практиці знаходять все більш широке застосування наступні методи кардиостимуляции: біфокальні, біатріального ресинхронізує стимуляція при Фп- бивентрикулярная стимуляція серця при рефрактерної ХСН (при наявності широкого комплексу QRS - gt; 150 мс) - двокамерна стимуляція з укороченою АВ затримкою при асиметричній гіпертрофічною миокардиопатии.

При виборі способу рітмовожденія серця в кожному випадку доводиться враховувати ряд обставин: вік і загальний стан хворого, наявність у нього супутніх захворювань, вартість имплантируемого кардіостимулятора.