Хірургічне лікування - діагностика і лікування порушень ритму серця
Відео: Інтерв`ю головного лікаря Кардіоцентру професора Валерія Саковича
Протягом останніх років радикальне лікування тахіаритмій зазнало значних змін - операції на відкритому серці ( «лабіринт», «коридор» і їх модифікації, резекція аневризми серця і ін.) Поступаються своє лідируюче місце інтервенційних (катетерного) способам усунення джерела або «уразливого» ланки аритмії.
Лікування тахиаритмии хірургічним або катетерного впливом полягає у видаленні, руйнуванні, модифікації її джерела або ділянки шляху циркуляції. Для вирішення цих завдань використовують хірургічну операцію на відкритому серці, термічні радіочастотні впливу, енергію лазера, кріо- та електродеструкція аритмогенного субстрату.
Принципи немедикаментозного лікування тахіаритмій сформувалися завдяки впровадженню ендокардіального ЕФД, порівняно його даних з інтраопераційним картированием (на відкритому серці) і результатами хірургічного лікування.
Використання електричного струму супроводжувалося досить великою кількістю ускладнень (тампонада серця, тромбоемболії по великому і малому колах кровообігу). Тому в даний час в якості джерела енергії для усунення (абляції) аритмогенного субстрату використовують радіочастотну енергію. Спеціальні катетери дозволяють реєструвати внутрисердечную електрограму практично в будь-яких відділах серця і обмежувати зону пошкодження міокарда в місці контакту з електродом. Активне охолодження зони абляції міокарда за допомогою «зрошуваних» електродів запобігає різке підвищення температури і подальше тромбоутворення.
Найбільш поширені форми тахіаритмій, доступні для лікування методом радіочастотної абляції (Мірча):
передсердні тахіаритмії, в тому числі ФП (абляція і модифікація АВ вузла) -
при синдромі WPW (абляція ДПП) -
АВ реципрокні тахікардії (абляція повільного, рідше швидкого, шляхи проведення) -
ЗТ при аритмогенной дисплазії, постміокардітіческій кардіосклероз, миокардиопатии, идиопатических ЗТ. В окремих випадках можливе ка тетерное лікування ЗТ «ішемічного» походження, чому сприяє впровадження технологічних нововведень (корзіноподобние електроди і методика безконтактного картування, нефлюорографіческая система навігації катетера і ін.) -
синоатріальна передсердна тахікардія-
передсердна фокусна (автоматична, ектопічна), re-entry тахікардія-
ТП / ФП.
Основними показаннями до радикального лікування тахіаритмій є:
несприятливий прогноз-
тахиаритмии з високою частотою шлуночкового ритму (попередження аритмогенной миокардиопатии) -
тахиаритмии, що протікають зі значними порушеннями гемодінамікі-
аритмії, рефрактерні до медикаментозним засобам, або в разі їх непереносімості-
необхідність постійної антиаритмічної терапії у молодих осіб, жінок дітородного віку-
небажання пацієнта регулярно приймати ААП.
Удосконалення катетерного лікування тахіаритмій сприяє тому, що спектр показань постійно розширюється.
Хірургічне лікування (на відкритому серці) ЗТ проводиться переважно у пацієнтів з постінфарктної аневризмою серця. Залежно від результатів інтраопераційного ЕФД і картування серця визначаються обсяг і метод оперативного посібники. Стійкий антиаритмічний ефект може бути досягнутий практично у 99% хворих. Особливі труднощі виникають при хірургічному лікуванні аневризм серця заднедиафрагмальной локалізації (близькість аритмогенного вогнища до мітральному клапану), чим і обумовлений високий рівень невдач і рецидивів ШТ після операції.
Перспективним напрямком в лікуванні над- і шлуночкових тахіаритмій є імплантація кардіовертерів / дефібриляторів.
Показання для імплантації кардіовертера / дефібрилятора (Рекомендації A CC / AHA / NASPE, 2002)
клас I
Відео: Центр серця і судин ОКБ 1, г.Тюмень
зупинка серця внаслідок ЗТ / ФЖ, але не пов`язана з тимчасовою або оборотної причиною (рівень доказів: А);
Спонтанна стійка ШТ, пов`язана з органічним захворюванням серця (рівень доказів: В);
Синкопе невстановленого походження у випадках, коли при ЕФД індукуються гемодинамічно значущі стійка ШТ або ФШ і лікарська терапія неефективна, нестерпна або не має переваг (рівень доказів: В) -
Нестійка ШТ, обумовлена хворобою коронарних судин, перенесеним інфарктом міокарда, дисфункцією лівого шлуночка і индуцируемой ФЖ або стійкою ШТ при ЕФД, що не пригнічується ААП I класу (рівень доказів: А) -
Спонтанна стійка ШТ у хворих без органічного захворювання серця і які не підлягають іншим методам лікування (рівень доказів: З).
клас IIа
хворі з фракцією викиду lt; - 30%, по крайней мере через 1 міс після інфаркту міокарда або через 3 місяці після хірургічної реваскуляризації коронарної артерії (рівень доказів: В).
клас IIb
зупинка серця, ймовірно, обумовлена ФЖ, але проведенню електрофізіологічного тестування перешкоджають інші медичні обставини (рівень доказів: З) -
виражені симптоми (наприклад, синкопе), приписувані стійким шлуночкових тахіаритмій у пацієнтів, які очікують трансплантацію серця (рівень доказів: З) -
сімейні або вроджені захворювання з високим ризиком розвитку небезпечних для життя шлуночкових тахіаритмій, такі як синдром подовженого інтервалу QT або гіпертрофічна кардіоміопатія (рівень доказів: В) -
нестійка ШТ у хворих на ІХС, які перенесли інфаркт міокарда з дисфункцією лівого шлуночка, у яких при ЕФД індукуються стійка ШТ або ФШ (рівень доказів: В) -
повторні синкопальні стану при наявності дисфункції лівого шлуночка і индуцируемой при ЕФД шлуночкової аритмії, коли інші причини синкопе виключені (рівень доказів: З) -
синкопальні стани нез`ясованої етіології або незрозуміла раптова серцева смерть у сімейному анамнезі в поєднанні з типовою або атипової БПНПГ і підйомом сегмента ST (синдром Бругада) (рівень доказів: З) -
синкопальні стани у хворих з прогресуючим серцевим захворюванням, у яких ретельне инвазивное і неінвазивний дослідження не дозволило виявити їх причину (рівень доказів: З).
клас III
синкопальні стани невстановленого походження у хворих без индуцируемой шлуночкової тахіаритмії і без органічного захворювання серця (рівень доказів: З) -
безперервно рецидивні ЗТ або ФШ (рівень доказів: З) -
ЗТ або ФЖ, обумовлені синдромом WPW, ЗТ з джерелом з вихідного тракту правого шлуночка, ідіопатична лівошлуночкова тахікардія або фасцікулярних ЗТ, що підлягають хірургічній або катетерной абляції (рівень доказів: З) -
шлуночкові тахіаритмії, пов`язані з тимчасовими або оборотними розладами (наприклад, інфаркт міокарда, дисбаланс електролітів, дія ліків, травма), коли корекція порушення вважається здійсненною і ймовірно значно знизить ризик рецидиву аритмії (рівень доказів: В) -
серйозні психічні захворювання, які можуть загострюватися при імплантації пристрою або можуть перешкоджати проведенню систематичного катамнестичних спостереження (рівень доказів: З) -
термінальне захворювання з передбачуваною тривалістю життя lt; 6 міс (рівень доказів: З) -
хворим ІХС з дисфункцією лівого шлуночка і широким комплексом QRS під час відсутності спонтанної або індукованої стійкою або нестійкою ШТ, проводять операцію з шунтування коронарних артерій (рівень доказів: В) -
ХСН ФК IV класу (NYHA), резистентна до ліків у хворих, які не є кандидатами на пересадку серця (рівень доказів: З).
Як правило, можливість радикального усунення тахиаритмии встановлюється під час ендокардіального ЕФД.
