Лікування - черевний тиф і паратифи
Лікування хворих тифо-паратифозної захворюваннями проводиться тільки в стаціонарі. Всім хворим встановлюється постільний режим на весь період лихоманки і перші 6-10 днів нормальної температури (10 днів при лікуванні антибіотиками). Протягом усього періоду постільного режиму хворі отримують стіл № 1 за Певзнером, хліб замінюється сухарями. Допускається черствий білий хліб при легкому перебігу хвороби.
Для зменшення інтоксикації хворий повинен отримувати достатню кількість рідини всередину (чай). При вираженій і стійкою інтоксикації в вену вводиться 5% розчин глюкози по 500-800 мл, сольовий розчин Філіпса № 1. При тяжкому перебігу внутрішньовенно вводиться гемодез по 400 мл у поєднанні з кокарбоксилазой і аскорбінової кислотою. Всередину призначається фуросемід по 40 мг вранці на 1-2 дня. При середньотяжкому перебігу обов`язково призначаються серцево-судинні препарати, в украй важких випадках - до 6 разів на добу.
У комплексній терапії тифо-паратіфозних захворювань А. С. Богданова (1973) розрізняє вплив на три групи чинників патогенезу: а) на специфічні властивості збудника (інфекційні, токсичні, імунізують і сенсибілізуючі) - б) на індивідуальні властивості макроорганізму (резистентність і реактивність в широкому їх розумінні) - в) на додаткові причинні фактори, що негативно впливають на перебіг хвороби.
Серед препаратів специфічного впливу на збудника міцне місце в цілому при лікуванні тифо-паратіфозних захворювань, зокрема, зайняли антибіотики. Завдяки застосуванню левоміцетину та інших препаратів вдалося різко знизити летальність. При тяжкому перебігу хвороби антибіотики обривають процес. З їх застосуванням зменшився відсоток ускладнень.
За даними С. Р. Каринбаева (1961), частота важких форм черевного тифу за перші 10 років застосування антибіотиків знизилася більш ніж в 3 рази `, летальність зменшилася в два рази. Важкі форми хвороби становлять не вище 2%, атипові і стертие- 10-30%.
З антибактеріальних препаратів для лікування використовується найчастіше левоміцетин (хлорамфенікол), що відноситься до антибіотиків широкого спектра дії. Він надає хороший терапевтичний ефект при лікуванні захворювань, викликаних багатьма грампозитивними мікробами, рикетсіями, бруцеллами, спірохетами і т. П. Тривалий час левоміцетин був найбільш часто вживаним антибіотиком при захворюваннях, обумовлених грамнегативними мікроорганізмами, в тому числі і тифо-паратифозної групи. Залежно від концентрації його в середовищі і кількості мікроорганізмів левоміцетин має бактеріостатичну або бактерицидну дію (Г. М. Шуб, 1954). Деякі автори вказують не тільки на антибактеріальний, але і антитоксичний ефект левоміцетину (Л. П. Гусєва, 1954- Г. М. Шуб, 1954, і ін.), Хоча Е. В. Чорнохвостова і співавт. (1957) не підтверджують нейтралізує дію препарату на токсин.
Сальмонели тифо-паратифозної групи виявляють неоднакову чутливість до левоміцетину. Збудники А і В у 1,5-2 рази стійкіше до нього в порівнянні з збудником черевного тифу (В. І. Покровський, 1955 Г. С. Двуречинський, 1956-
А. К. Піотрович, 1958). Лікування левоміцетином в строго контрольованому досвіді зараження добровольців (Hornick і співавт., 1970) привело до повного клінічного одужання, але не скоротило термінів виділення збудника з організму.
В останні роки значно збільшився арсенал антибіотиків, що застосовуються при лікуванні тіфопаратіфозних захворювань. Добре себе зарекомендували поряд з левоміцетином такі антибіотики, як левоміцетину сукцинат натрію, ампіцилін і сульфаніламіди - бактрим (бісептол) і ін. Але в більшості країн основним залишається левоміцетин.
Застосування антибіотиків широкого спектру дії, а в останні роки - напівсинтетичних препаратів (ампіцилін), веде до швидкої нормалізації температури, зникнення інтоксикації організму. Однак нерідко відзначаються варіанти перебігу хвороби, коли призначення антибіотиків не впливає на перебіг захворювання. За даними різних авторів, подібні форми зустрічаються в 4,2-35,6%. І. І. Богданов і співавт. (1953), Л. С. Чекмарьова (1966), В. І. Покровський, І. Г. Булкіна (1960), А. Ф. Подлевскій (1972) відзначають збільшення числа антибіотикорезистентних варіантів хвороби в останні роки. Тому багато рекомендують визначати чутливість виділених культур сальмонел до антибіотиків. Але перш за все відповідь бактеріологічної лабораторії отримують найчастіше тоді, коли вже немає потреби в зміні антибіотика. По-друге, далеко не завжди є повний паралелізм між антибіотикограмою і клініко-бактеріологічними даними при сальмонеллезах і при тифо-паратіфозних захворюваннях.
Особливо часто антибіотикостійкість штами сальмонел виділяють в місцях, ендемічних по черевному тифу. Наприклад, в Мексиці, ендемічної по черевному тифу, для культур, виділених з крові і випорожнень хворих, характерна антибіотикостійкими до левоміцетину, стрептоміцину, тетрацикліну і до сульфаніламідів (Laurence, 1973). Перший левоміцетіноустойчівий штам палички Еберта в Мексиці був виділений в 1971 році, до 1973 року резистентними було вже 46% виділених культур, а в 1974 році - 93% (Calderon і співавт .. 1974). Серед 15 тис. Хворих на черевний тиф під час водної спалаху в Мексиці в 1972 році у 85% виділені сальмонели були стійкі до левоміцетину. Butler і співавт. (1973) спостерігали у 4 з 8 обстежених хворих на черевний тиф наявність резистентності збудника до левоміцетину. Перебіг хвороби у останніх було більш тривалим, один хворий помер.
При наявності стійкості до левоміцетину зарубіжні кліністи широко рекомендують використовувати ампіцилін або комплекс тріметопрімсульфаметоксазол (бактрим, бісептол). Правда, стійкість сальмонел до ампіциліну наростає в більш швидкому темпі. Так, при порівняно короткому терміні використання цього антибіотика Krech, Modde (1967) виявили стійких 30 з 86 виділених штамів збудника у хворих на черевний тиф.
Лікарська стійкість мікробів до антибіотиків є проявом общебиологического процесу пристосування тваринного організму до мінливих умов зовнішнього середовища. Феномен цей настільки закономірний і загальним, що практично доводиться припускати появу стійких штамів будь-якого мікроба до будь-якого антибіотика. Питання тільки в тому, як скоро з`являється ця стійкість у даного виду мікроорганізмів до даного антибактеріальних препаратів. Першорядне значення, на наш погляд, тут має феномен «употребляемости». Наприклад, стафілококи найчастіше є причиною захворювання людини, а пеніцилін - найбільш широко вживається антибіотик. Тому і має місце таке колосальне наростання стійких штамів мікроба до пеніциліну. Якщо в 1946 році було 14% пеніцілліноустойчівих штамів золотистого стафілокока (Barber, Razwadowska-Dowzenco, 1948), то до 1966 року їх число становило іноді 84,9% (А. М. Маршак і співавт., 1966).
Антибіотикотерапія гострих інфекційних захворювань привела до збільшення відсотка рецидивів - з 11,1% при симптоматичному лікуванні до 26,3% при антибіотикотерапії (А. Ф. Подлевскій, 1972). Основну причину цього одні бачать в імунодепресивними ефекті антибіотиків, інші - в зменшенні дози инфекта і часу перебування мікроба в організмі.
Для багатьох антибіотиків і перш за все для левоміцетину і тетрацикліну характерна здатність пригнічувати імунологічну реактивність організму (імунодепресивний ефект). Хоча сила дії антибіотиків в цьому напрямку значно поступається справжнім імунодепресантів, але не враховувати цього фактора не можна. Механізм иммунодепрессивного ефекту антибіотиків можна пояснити наступним чином: 1) антибіотики змінюють антигенну структуру мікроба- 2) антибіотики самі безпосередньо пригнічують імунологічну реактивність людини. Так, левоміцетин викликає глибокі морфологічні зміни черевнотифозних бактерій-очевидно, змінюється і хімічний склад мікроба. У всякому разі, встановлено, що у черевнотифозних бактерій втрачається імуногенна здатність О-антигену (Vorlaender, Sewitz, 1952). Виявлено зміну антигенної структури убитих бактерій (Brune, 1952). Навіть у присутності суббактеріостатіческіх доз левоміцетину порушується синтез повного антигену бактерій тифо-паратифозної групи, в силу чого утворюється ендотоксин зі зниженою токсичністю при повноцінної антигенної активності (Е. В. Чорнохвостова і співавт., 1957).
Негативною дією антибіотиків на імунні сили організму є також їх пригнічуючий ефект на фагоцитоз (Т. М. Кукушкіна, 1963- Е. М. Чукішев, 1966).
Деякі вчені вважають, що провідна роль у слабкому імунній відповіді організму на інфекційний процес при застосуванні антибіотиків криється в зменшенні сили антигенного роздратування. Так, В. І. Соловйов (1973) дотримується погляду, що зниження чутливості до факторів імунітету мікробів, що підпали під вплив антібактеріотерапіі, визначається головним чином зменшенням чисельності мікробів.
До теперішнього часу накопичений багатий клінічний матеріал про побічну дію антибіотиків. Перш за все сюди відносяться реакції загального характеру: а) анафілактичний шок-б) токсико-алергічні реакції-в) кандідамікозний Ускладнення-
г) загальний дісбактеріоз- д) розвиток токсичного гепатіта- е) токсичні реакції кровотворної тканини.
У зв`язку з тим, що частіше при лікуванні тифо-паратіфозних захворювань використовується левоміцетин, його побічна дія найбільше позначається на нормальної кишкової флори.
Розпочате Луї Пастером (1885) вивчення «бактеріального населення кишкового каналу» здорової людини було продовжено фундаментальними дослідженнями Escherich (1886) за роллю кишкової палички (Escherichia coli) і Tissier (1900) - по біфідобактеріям.
Результати численних досліджень за складом кишкової флори здорової людини свідчать про те, що 96-99% загальної кількості мікробів складають анаеробні бактерії: біфідобактерії, бактероїди, різні спорові форми. Близько 1-4% припадає на аеробне мікрофлору, до якої відносяться кишкова паличка, лактобацили і стрептококи. Решта флора у вигляді клостридий, стафілококів, протея, дріжджів становить менше 0,01-0,001%. Більшість цих мікробів чутливо до левоміцетину. Під його дією порушення нормального складу мікробної флори кишечника обумовлює дисбактеріоз, викликає тривалі дисфункції кишечника.
Як наслідок порушення біоценозу розвивається порушення вітамінного балансу з дефіцитом вітамінів групи В, перш за все вітамінів В1 і В2.
Незважаючи на терапевтичний ефект антибіотиків, їх побічні дії на організм в цілому, зрушення в нормальному мікробному пейзажі кишечника, негативний ефект на формування постинфекционного імунітету зобов`язують до обережного їх призначенням при наявності достатніх свідчень.
У зв`язку з тим, що тяжкість перебігу тифо-паратіфозних захворювань не дозволяє у всіх випадках відмовитися від проведення антибіотикотерапії, перед практичною охороною здоров`я постає питання про боротьбу з лікарською стійкістю. Досвід боротьби з пеніцілліноустойчівимі штамами стафілококів свідчить, що для цього є біологічні основи. Так, чутливі штами мікробів розмножуються швидше стійких, причому як in vitro, так і in vivo (В. В. Гашинський, 1966- С. В. Воропаєва і співавт., 1966). Різке обмеження застосування антибіотиків у зв`язку з їх малою ефективністю веде до відновлення чутливості мікробів.
В сучасних умовах антибіотики показані тільки при стійкій інтоксикації у важких хворих і при несприятливому фоні у середньо хворих. В основному призначається левоміцетин по 0,5 г через кожні 6 год (4 рази на добу). При вкрай тяжкому перебігу левоміцетину сукцинат натрію краще вводити внутрішньовенно або внутрішньом`язово. При відсутності ефекту від левоміцетину через 3-5 днів лікування призначають Інший антибіотик ампіцилін по 1,0 г через 6 год або іноді надає непоганий ефект тетраолеан по 500 мг через 12 год. Антибіотики призначають на весь період лихоманки і перші 10 днів нормальної температури. Раннє виняток антибіотиків з терапії збільшує частоту рецидивів.
Багато клініцисти висловлюються за дачу повної лікувальної дози препарату до останнього дня його (X. X. Планельес, 1952- А. Ф. Подлевскій, 1972). За першою схемою левоміцетин дається по 0,5 г через 6 год до 11-12-го дня нормальної температури-В порядку спадання схеме- по 0,5 г через 6 год до 4-5-го дня нормальної температури, потім по 0,5 г тричі на день до 6-8-го дня і по 0,5 г двічі або 0,25 г чотири рази-з 8-го по 10-й день нормальної температури.
Іноді хвороба приймає тривалий хвилеподібний перебіг без істотної зміни клініки, незважаючи на проведену етіотропну терапію.
У більшості хворих при антибіотикорезистентності збудника ефект як при використанні протягом усього періоду левоміцетину, так і при частій зміні виду антибіотика відсутня. Як приклад наводимо наступне спостереження.
Хвора М., 21 рік, поступила в стаціонар 14 / III 1976 року на 7-й день хвороби зі скаргами на слабкість, головний біль, сухість у роті, помірний біль внизу живота, підвищену температуру тіла. Захворювання виникло гостро, з`явилася слабкість, температура піднялася до 38,5 °, турбувала головний біль, біль внизу живота. Усі наступні дні температура стійко трималася на високому рівні.
При надходженні стан середньої тяжкості. Шкіра і видимі слизові бліді, висипу на шкірі немає, В легенях справа ослаблене дихання, тони серця чисті, ритм правильний, пульс - 87 ударів в хвилину, артеріальний тиск - 120/70 мм рт. ст. Мова обкладений брудно-сірим нальотом. Живіт помірно роздутий, при пальпації м`який, помірно болючий в нижніх відділах. Симптомів подразнення очеревини немає. Печінка виступає нижнім краєм на 0,5 см. 16 / III - наростає інтоксикація організму, з`явилася слабка желтушность склер і шкіри. Печінка виступає на 1 см, злегка болюча. Тахікардія: 144 удари в 1 хв. У наступні 2 дні стан хворої тяжкий, виражена інтоксикація. На дев`ятий день хвороби на шкірі з`явилися папульозно-розеолезная висип. 18/03 1976 року на 11-й день хвороби стан погіршився, свідомість сплутана. Висип на шкірі тримається. Число подихів 36 в хвилину, пульс - 120 ударів, артеріальний тиск - 120/80 мм рт. ст. Наступні дні до 26/111 1976 року стан залишався вкрай важким, свідомість сплутана, марення, стійка тахікардія. Тільки на 23-й день настав перелом хвороби, хвора прийшла до тями, почала зменшуватися інтоксикація організму. Температура тіла нормалізувалася на 30-й день хвороби.
З перших днів перебування в стаціонарі хвора отримувала антибіотики широкого спектру дії, в тому числі з 14/03 по 20/03 і з 25/03 по 14 / 1V - левоміцетину сукцинат натрію внутрішньом`язово на тлі масивної дезінтоксикаційної терапії. Проте, протягом 22 днів стійко трималися лихоманка і виражена інтоксикація.
При ранньому призначенні антибіотиків і повноцінному, достатньої тривалості курсі лікування спостерігається порівняно невисокий відсоток реконвалесцентного бактеріоносійство. До збільшення носійства веде пізніше призначення левоміцетину, рання скасування його. Особливо часто носійство відзначається у хворих з супутньою патологією, а також у випадках виникнення ускладнень хвороби.
Одним із шляхів підвищення імунобіологічної реактивності організму хворих на черевний тиф і паратифи А і В при призначенні антибіотиків є одночасне проведення вакцинотерапии (К. В. Бунін, 1956, 1962- А. Ф. Білібін, 1961). Вакцинотерапія як засіб специфічного лікування черевного тифу налічує полувековой- досвід.
Першими підшкірне введення брюшнотифозной вакцини почали французькі клініцисти. А. М. Безредка запропонував так звану сенсибилизированную вакцину з паличок Еберта, яка, однак, за спостереженнями С. І. Златогорова і А. В. Лавриновича (1931), не володіла вираженим терапевтичним ефектом і могла бути використана як допоміжний засіб.
При лікуванні черевного тифу К. В. Буніним і А. Ф. Білібін розроблена і доведена висока ефективність комплексної імуно-антибіотикотерапії в попередженні рецидивів хвороби і формування бактеріоносійства. Для цього автори використовували черевнотифозну вакцину або Ві-антиген. Причому останній як стимулятор імуногенезу має меншу реактогенність. На думку авторів, імунотерапія підсилює імунологічної реактивності організму, підвищує компенсаторні процеси, надає десенсибілізуючу дію.
Застосування левоміцетину в среднетерапевтических дозах до 10-12-го дня нормальної температури в поєднанні з підшкірними ін`єкціями хімічно чистого препарату Ві-антигену дворазово з інтервалом в 10 днів призвело до зниження частоти рецидивів до 1,57%, а формування хронічного бактеріоносійства відзначено тільки у 3 , 5% перехворілих (К. В. Бунін, М. В. Бунін 1975), в той час як в цьому ж стаціонарі лікування одним левоміцетином супроводжувалося рецидивами у 11,6% і сформувалося носійство у 8,9% хворих.
З метою подальшого підвищення ефективності імунотерапії К. В. Бунін (1970) запропонував застосування поєднаного введення брюшнотифозной вакцини з Ві-антигеном. При цьому автор виходив з того, що вакцина забезпечує О-антигенну роздратування иммунокомпетентной системи, ніж визначається імунітет при черевному тифі, а Ві-антиген забезпечує інтенсивне наростання титру відповідних антитіл, що підсилюють клітинну захист організму.
Ві-антиген вводиться з 2-3-го дня перебування хворого в стаціонарі по 400 мкг трикратно з 5-7 денним інтервалом або по 800 мкг двічі, з інтервалом в 10 днів. У випадках поєднання його з адаптованим черевнотифозних бактериофагом при тій же схемі призначення Ві-антигену, бактеріофаг дається на 2-3-й день надходження хворого в стаціонар, по 10 мл внутрішньом`язово і 50 мл всередину протягом трьох днів, а потім повторно через 5 днів одноразово в тій же дозі.
Л. І. Сухорослова (1969) спостерігала при одночасному застосуванні левоміцетину з імунними препаратами зменшення числа рецидивів з 12,8 до 2,6%, а ускладнень - з 6,4 до 1,7%. Аналогічні результати отримали К. В. Ветлугіна та співавт. (1972), які брали участь у терапії Ві-антиген в поєднанні з адаптованими черевнотифозних бактериофагом і левоміцетином. У цих випадках реконвалесцентное бактеріовиділення зустрічалося в п`ять разів рідше, ніж у хворих контрольної групи.
За даними А. Ф. Подлєвського і співавт. (1972), у 40% хворих в найближчі 3-5 днів від початку лікування левоміцетином, в тому числі в поєднанні з тіфопаратіфозних В вакциною або Ві-антигеном черевнотифозних бактерій, настає нормалізація температури. Більш повільний ефект від лікування був у 53% лікувалися, у 7% осіб відзначено відсутність ефекту.
Н. Н. Іпатова і С. В. Мартинов (1972) рекомендують як купірує терапії у хворих з вираженою лихоманкою застосовувати левоміцетин в комплексі з бутадионом по 0,15 г 3 рази на добу укороченим циклом до 2-3-го дня нормальної температури і преднізолон по 15 мг на добу з швидким зниженням препарату і скасуванням на 3-5-й день нормальної температури. За даними авторів, у більшості хворих вже в перший день знижується температура тіла, а при подальшому бактеріологічному обстеженні бактерієносіїв серед осіб, які лікувалися подібним «комплексом», не з`являлися.
У лікуванні хворих з важким перебігом тифо-паратіфозних захворювань іноді вдаються до сочетанному призначення антибіотиків з гормонами. Клінічний досвід комбінованого застосування левоміцетину і стероїдних гормонів- розпочато в 1951 році (Jackson, Smadel), а в нашій країні вперше таке лікування застосували Л. А. Устинова (1958), Б. Д. Меблі (1958), А. Ф. Білібін (1961), Л. Д. Левіна (1963) та ін. Теоретичною передумовою до призначення стероїдних гормонів послужив їх протизапальний і антиалергічний ефект, здатність різко обривати температурну реакцію. Ж. П. Сидорова (1972) знайшла, що у 21-28% хворих в основному з важким перебігом хвороби знижена або перекручена резервна здатність глюкокортіко- идной функції надниркової залози. Після стимуляції АКТГ в два і більше разів збільшувалося виділення 17-ОКС. На думку автора, це є підставою до доцільності призначення стероїдної терапії у хворих важким перебігом тиф -паратіфов.
Більшість клініцистів, які застосовували стероїдні гормони при тифо-паратіфозних захворюваннях, стали відразу ж відзначати виникнення повторних короткочасних хвиль лихоманки на тлі комбінованого лікування антибіотиками з гормонами (Б. Д. Меблі, 1958- М. А. Зейтленок і А. М. Єрьоміна, 1962 ). Лихоманка найчастіше не перевищувала 7 днів, хоча, за різними авторам, коливання вторинної хвилі підвищеної температури становлять 1 - 19 днів. Все доходять спільної думки, що друга хвиля не є рецидивом хвороби. Wisserman і співавт. (1954), першими описали повторні хвилі температури, вважають, що це продовження основного інфекційного процесу, тимчасово перерваного стероїдними гормонами. Л. Д. Левіна (1963) дотримується думки, що повторні хвилі обумовлені невиправдано коротким курсом застосування стероїдів близько 4-5 днів, так як при 7-8-денних курсах повторні підйоми температури значно рідше.
Поряд з оцінкою терапевтичного ефекту стероїдів є повідомлення про зменшення числа осіб, у яких сформувалося бактеріоносійство. Раprocka (1971) порівнювала частоту формування бактеріоносійства серед 424 хворих, які лікувалися антибіотиками, і 130 хворих, які лікувалися антибіотиками у поєднанні з кортикостероїдами. У першій групі носійство сформувалося у 8 осіб, у другій групі - ні у одного. На думку автора,
комбіноване застосування антибіотиків зі стероїдами сприяє попередженню бактеріоносійство.
На думку Л. Д. Льовіной (1963), призначення стероїдних гормонів показано при тяжкому перебігу тифо-паратіфозних захворювань з вираженою інтоксикацією, у випадках відсутності ефекту від етіотропної терапії і, нарешті, у хворих з приєдналася лікарської хворобою. Ми вважаємо, що до призначення стероїдних гормонів дорослим, хворим на черевний тиф, потрібно ставитися з великою обережністю, особливо в період після десятого дня хвороби. У цей період утворення виразок в тонкій кишці призводить до кишкових кровотеч. Стероїдні гормони збільшують ризик можливості виникнення при черевному тифі геморагічних ускладнень, перфоративного перитоніту.
Негативні сторони антибіотикотерапії стимулюють пошуки нових етіотропних препаратів. Серед останніх заслуговують на увагу нітрофурановие похідні. Зокрема, непоганий терапевтичний ефект при лікуванні черевного тифу надає фуразолидон, який призначається по 0,2 на прийом 3-4 рази на день. Sankaran (1970) відзначив відсутність рецидивів серед яких лікували фуразолидоном. На терапевтичну ефективність і економічні вигоди вживання фуразолидона в терапії хворих на черевний тиф вказує також Rajagopal і співавт. Застосування препарату в дозі по 200 мг по 6 разів на добу, протягом усього періоду лихоманки, при подальшому поступовому зниженні протягом 10 днів нормальної температури у 70 хворих вело до нормалізації температури на 3-4-й день застосування, ускладнення були рідкісними, рецидиви були відсутні.
У терапії важливе значення має догляд за хворим, щоденний туалет порожнини рота метиленовим синім, протирання шкіри камфорним спиртом.
