Класифікація - черевний тиф і паратифи
До сих пір немає загальновизнаної клінічної класифікації тифо-паратіфозних захворювань. І. В. Давидовський (1956) вважав, що комплекс реакцій, що розвиваються при інфекційному захворюванні, може бути повним при утриманні всієї суми морфологічних, фізіологічних, клінічних та імунологічних ознак - типовий перебіг. Але комплекс цей може бути менш повним, з нього можуть випадати багато, до того ж суттєві, ознаки - атипові, амбулаторні форми хвороби.
Зазвичай в групі атипових варіантів черевного тифу виділяють захворювання з полегшеним перебігом і важко протікають, коли поряд з симптомами, властивими типовому перебігу, спостерігаються прояви вогнищеві, що вказують на залучення до процесу окремих органів або систем:
Прикладами атипового перебігу черевного тифу з важкої клінічною картиною можуть служити пневмотиф, менінготіф, нефротіф, колотиф, геморагічні форми (Б. Я. Падалка, 1947). Ці форми, хоча і зустрічаються не часто, представляють великі діагностичні труднощі.
У практичній діяльності ми користуємося такою класифікацією (модифікація класифікації Е. І. Звєрєва, 1967).
Класифікація черевного тифу
- Типове протягом:
а) легкое-
б) среднетяжелое-
в) тяжкий.
- Атиповий перебіг:
А. Полегшений варіант:
а) амбулаторное-
б) абортівное-
в) стерте.
Б. обважнює варіант:
а) пневмотіф-
б) менінготіф-
в) колотіф-
г) нефротіф.
Серед атипових варіантів черевного тифу деякі клініцисти виділяють ще септичний, жовтяничний, грипоподібний і інші варіанти. Поряд з колотиф виділяють також Гастроентероколітіческіе форму перебігу хвороби.
К. В. Бунін (1976) виділяє абортивний перебіг серед легких і пневмо-менинго-колотиф, гіперпіретичний і геморагічні варіанти хвороби серед важких форм.
Казуїстичної є локалізація збудника в щитовидній залозі, яєчках, кісткової тканини і ін.
Перший опис тифо-паратіфозних захворювань легкого перебігу належить Grisinger (1864), який понад сто років тому дав клінічну характеристику «найлегшого» тифу (typhus levissimus). С. П. Боткін (1883) відзначав, що для цих форм характерний великий поліморфізм і що гарячковий період коливається від 5 днів до 2 місяців і більше і навіть допускав наявність температурної реакції тривалістю всього в кілька годин.
Першу класифікацію легких форм черевного тифу дав Schottmuller (1900), який запропонував розрізняти легкий абортивний і амбулаторний тиф.
Перебіг тифо-паратіфозних захворювань розцінюється як легке, в тому випадку, якщо тривалість лихоманки не перевищує 2 тижнів, мало порушується загальний стан, максимальний підйом температури в межах 38-39 °, клінічні симптоми виражені помірно, часто відсутні деякі характерні прояви хвороби. При легкому перебігу висип на шкірі або відсутній, або з`являється на кілька годин і швидко зникає. Не у всіх хворих з легким перебігом спостерігався гепатоліенальним синдром.
Далеко не всі хворі з легкими варіантами черевного тифу виявляються і враховуються. Про це свідчать деякі непрямі дані. Так, в деяких районах число виявлених бактерієносіїв в 4,5 рази перевищувала кількість хворих (В. І. Ситников і співавт., 1974), що свідчить про випадки стертого перебігу хвороби, що не реєструються медичними працівниками.
Середньотяжкий перебіг тифо-паратіфозних захворювань спостерігається у хворих, температурна реакція у яких тримається в межах 2-4 тижнів, інтоксикація виражена, але не до ступеня тифозного статусу. Максимальний підйом температури у цих хворих становив 39-40 °. Клінічна симптоматика при середній тяжкості перебігу досить добре виражена, захворювання носить циклічний характер, і, як правило, протікає без ускладнень.
Для важкого перебігу характерна стійка лихоманка тривалістю понад 4 тижні, виражена інтоксикація у вигляді тифозного статусу, симптомокомплекс характерних для тифу проявів. При цій формі виникають такі ускладнення, як кишкова кровотеча, перфоративного перитоніт, посттіфозний міокардит, а також атипові важкі варіанти перебігу: пневмотиф, нефротіф, геморагічна і менингеальная форми хвороби.
М. А. Борисова (1972) спостерігала важкий перебіг при паратифе А в 25%, паратифе В - в 15% і при черевному тифі - в 18%, а легкий перебіг відповідно в 11, 14 і 17%.
Wicks і співавт. (1971) вважають, `що в ендемічних по черевному тифу районах є відмінності в клінічних проявах хвороби в порівнянні з «класичним» течією. Так, в деяких районах Африки поряд зі звичайними симптомами хвороби спостерігаються кашель, біль у грудях, проноси, відсутня розеольозний висип. Поряд з типовими для тифо-паратіфозних ускладнень спостерігаються часто пневмонії і ниркова недостатність. Летальність від черевного тифу в перші педелі хвороби обумовлена кишковою кровотечею, перфорацією кишок, а також ниркову недостатність і важким гепатитом.
За даними Г. І. Донцова (1970), серед рідко зустрічаються форм черевного тифу септическая становить 8,7%, грипоподібні - 8%, жовтянична - 6,7%, гастроентероколітична - 3,3%, геморагічна - 2,7%, менингеальная - 0,7%.
При наявності основних, характерних для тифо-паратіфозних захворювань симптомів септическую форму визначають повторні озноби, виражена пітливість, гектическая або ремиттирующая температура.
Гастроентероколітична форма у частини хворих протікає з симптомами ураження верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Але більш характерно для неї наявність симптомів ентероколіту. Захворювання найчастіше починається гостро: вже в перший день хвороби у хворих з`являється озноб, температура досягає 39 ° і вище. Незабаром з`являються болі в животі, дифузні або в епігастрії. Нудота або блювота, іноді багаторазова, у одних хворих передує поносу, у інших - слід за ним. Стілець рідкий, частіше смердючий, з домішками слизу і навіть іноді крові, особливо при паратифе В. Якщо захворювання протікає з вираженим ураженням дистального відділу кишечника, то болю в животі переймоподібні, супроводжуються помилковими позивами на низ. У цих випадках хворі госпіталізуються в дизентерійної відділення, і тільки подальше спостереження і лабораторне обстеження дозволяють правильно поставити діагноз.
При грипоподібної формі найчастіше початок гостре, один з перших симптомів хвороби - локальна головний біль, в основному в області надбрівних дуг і скронь, що підсилюється при русі очних яблук в сторону. Більш ніж у третини хворих спостерігаються виражені катаральні явища верхніх дихальних шляхів, гіперемія зіву і збільшення мигдалин. У частини хворих (29,3%) з перших днів хвороби відзначаються м`язово-суглобові болі. Як правило, грипоподібні форма протікає доброякісно, гарячковий період не перевищує декількох днів, складаючи в середньому 6,1 дня. Ми найчастіше грипоподібні форму спостерігали при паратифе В.
Досить рідко зустрічається, по важкий перебіг геморагічна форма. Для неї характерні носові і маткові кровотечі, петехіальний висип, мікро- і макрогематурія.
Серед атипових варіантів перебігу черевного тифу нерідко зустрічається досить важка форма, при якій ураження легень настільки домінує в клініці захворювання, що призводить до помилкової діагностики. Разом з тим, пізня діагностика, несвоєчасна госпіталізація, неправильне лікування чреваті важкими наслідками як для самого хворого, так і для оточуючих.
Серед спостерігалися нами хворих важкий перебіг черевного тифу за типом «пневмотиф» зустрічалося у 6,2% хворих. Діагноз був підтверджений висівом палички Еберта з крові хворих, а у одного з них - з плевральної рідини. Як приклад наводимо таку історію хвороби.
Хворий Б., 32 років. 16/03 1972 на 6-й день захворювання надійшов в терапевтичне відділення з приводу скарг на болі в грудній клітці, що посилюються при диханні, кашель з мізерною мокротою, високу температуру, слабкість. Захворів гостро 11/111 1972 року.
При надходженні стан середньої тяжкості. Температура 39 °. Пульс 88 ударів в 1 хв, задовільного напруження і наповнення. АТ- 120/90 мм рт. ст. Шкірні покриви бліді, висипу немає. Виражена задишка. У легких - вкорочення перкуторного звуку в області лівого кута лопатки. Аускультативно відповідно вкорочення на тлі ослабленого дихання вологі і сухі хрипи. Тони серця приглушені, ритм правильний. Мова обкладений, з відбитками зубів. Живіт при пальпації безболісний, роздутий. Печінка і селезінка не збільшені. Аналіз крові: НЬ 12 г%, л. 6700, п. 28, с. 56, лімфи. 10, м. 6, ШОЕ - 8 мм / год. Діагностована лівостороння вогнищева пневмонія. Призначено: пеніцилін внутрішньом`язово, норсульфазол, камфора, відхаркувальні і десенсибілізуючі засоби, аспірин, кисень, банки на спину. З 20 / 1II 1972 року в зв`язку з відсутністю ефекту від проведеної терапії в лікувальний комплекс по черзі вводяться стрептоміцин, ампіцилін. Однак стан хворого продовжує погіршуватися. Температура стійко тримається в межах 39- 40 °. Наростає інтоксикація. 22/111 1972 роки (на 12-й день захворювання) хворий блідий, млявий, адінамічние, температура 39 °, пульс 88 ударів в 1 хв, число подихів у 1 хвилину - 34. Зліва дихання значно ослаблено. Ліворуч і праворуч прослуховуються хрипи вологі хрипи. Рентгенографічно зліва і справа визначаються інфільтративні теїн. В аналізі крові збільшення ШОЕ до 29 мм на годину. 24 / III 1972 (на 14-й день захворювання) в температурної кривої, яка тримається на постійно високому рівні в межах 39 °, з`являється температурний «вріз». В цей же день з`явився баріться стілець до 4 разів на добу. Так як проведене лікування ефекту не давало, призначений преднізолон. На 18-й день хвороби на шкірі грудей і живота з`явилися елементи висипу, схожі на розеоли. У хворого запідозрений черевний тиф. Переведений до інфекційного відділення. Діагноз черевного тифу підтверджений висівом сальмонел черевного тифу з крові хворого. Призначено строгий постільний режим, дієта, левоміцетин по 0,5 4 рази на добу, дезінтоксикаційна терапія. На 21-й день хвороби в температурної кривої знову з`явився температурний «вріз». З 23-го дня хвороби лестніцеобразно, по типу амфіболіческой кривої, температура знизилася до нормальних цифр. Покращився загальне самопочуття. На 21-й день нормальної температури, після триразових негативних посівів сечі і калу, після негативного посіву жовчі хворий виписаний під спостереження кабінету інфекційних захворювань. Пізніше у хворого виявлено хронічне черевнотифозних бактеріоносійство.
У наведеного хворого пневмонічний симптомокомплекс поєднувався з постійною високою температурою, відносною брадикардією і лейкопенією з нейтрофільнихзрушенням.
Існування септичній форми черевного тифу описують багато авторів. М. Д. Тушинський (1931) описав септичний варіант хвороби без істотних змін з боку слизової тонкої кишки. У клінічних класифікаціях септичний варіант хвороби призводять Б. Я. Падалка (1947), Е. І. Звєрєв (1967). Описують спостереження септичного варіанту І. А. корт і Г. І. Донцов (1976). Нам септичні форми спостерігати не доводилося.
Звертає на себе увагу те, що описують септическую форму хвороби не знаходять характерних змін з боку слизової шлунково-кишкового тракту (М. Д. Тушинський, 1938- А. І. корти, Г. І. Донцов, 1976). Очевидно, у всіх випадках розвиток сепсису на фоні хронічного черевнотифозними бактерионосительства з проривом сальмонел в кров в термінальній фазі хвороби авторами помилково розцінюється як черевнотифозний сепсис.
Єдино правильним підтвердженням формування септичної форми хвороби могло б бути виділення палички Еберта з гнійних септичних вогнищ при типовою патоморфологической картині з боку шлунково-кишкового тракту. Подібних форм поки не описано. Все це дає підставу сумніватися в існуванні септичній форми черевного тифу.
Менінгеальна форма частіше зустрічається серед дітей. Наводимо одне з наших спостережень черевного тифу, що протікав з ураженням менінгеальних оболонок.
Хворий К., 10 років (іст. Бол. As 274), поступив в інфекційне відділення 28 / 1X 1976 роки з діагнозом: ентеровірусна інфекція, менінгізм. Клінічний діагноз: черевний тиф, важке атиповий перебіг за типом менінготіфа.
При надходженні хворий скаржився на кашель, нежить, головний біль, болі в животі, рідкий стілець.
Епіданамнез: хворий з вогнища черевного тифу. Захворювання почалося з катаральних явищ, головного болю, болю в животі і рідкого стільця.
Поступив в стаціонар на п`яту добу від початку хвороби, при надходженні температура 39,9 °, загальмований, на запитання відповідає правильно, монотонно, повільно. Шкірні покриви бліді, висипу немає. Тони серця приглушені, ритм правильний. Пульс-100 ударів в хвилину. Артеріальний тиск - 90/60 мм рт. ст. Перкуторно над легенями - вкорочення перкуторного звуку в нижніх відділах. Аускультативно - послаблене везикулярне дихання. Мова сухий, покритий білим нальотом, живіт м`який, роздутий. Симптомів подразнення очеревини немає.
Неврологічний статус: відзначені світлобоязнь, ригідність потиличних м`язів, позитивний симптом Керніга з обох сторін. М`язовий тонус підвищений у всіх кінцівках, більше зліва. Ахіллове рефлекси знижені, зліва позитивний симптом Бабинського.
На 6-й день хвороби виражений тифозний статус: хворий загальмований, скарг майже не пред`являє, адінамічен, апетит відсутній, сон порушений, марить, іноді схоплюється з ліжка, прагне втекти.
У період розпалу хвороби топи серця залишалися приглушеними, відзначалася відносна брадикардія, гіпотонія. У легких вислуховуються сухі і вологі хрипи. Періодично скаржився на болі в животі. Спостерігався метеоризм, печінку виступала з-під реберної дуги на 1-1,5 см. Температура неправильного типу, нормалізувалася на 32-й день від початку хвороби. На 6-й і 9-й дні хвороби - температурні «врізи», температура знижувалася з 40 ° до нормальних цифр. До 11-го дня хвороби симптом Бабинського б не визначався, до 15-го дня зникли інші неврологічні симптоми.
Лабораторні дані: позитивна гемокультура при амбулаторному дослідженні від 26 / IX 1976 року. При посіві ліквору від 29 / IX 1976 року висіяно брюшнотифозная паличка. Реакція Відаля 1: 800 від 10 / Х 1976 року. Ліквор прозорий, білок - 0,33% о, реакція ПАПД слабоположітельная, цитоз-18 клітин. Аналіз крові: л. 8250, е. 6, п. 2, с. 36, лімфи. 56, ШОЕ - 65 мм. Посіви сечі і калу негативні. Аналіз сечі: уд. вага-1018, білок - 0,99%.
Проведено лікування спочатку левоміцетином, потім ампіциліном. Виписаний 21 / XI 1976 року.
Е. І. Звєрєв розмежовує черевний тиф на епідемічний і спорадичний. Він вважає, що для спорадичного, яке превалює в даний час, характерна висока питома вага рудиментарних, полегшених форм хвороби. Однак не всі поділяють цю точку зору. Bastin (1974) не зазначає різниці між клінічним перебігом тифо-паратіфозних захворювань в даний час і 20 років тому. Як і раніше, спостерігаються форми з тифозним статусом.
А. Ф. Подлевскій (1972) зазначає, що в сучасному плині тифо-паратіфозних захворювань настав зміна клініки в сторону полегшення і укорочення хвороби, проте, основні клінічні ознаки збереглися настільки, що дозволяють здійснити ранню діагностику захворювання. У Ленінграді 28,2% хворих надходять на першому тижні хвороби, 48,6% -на другий, причому 69,3% хворих направляються в стаціонар з діагнозом тифо-паратифозної захворювання. У той же час автор зазначає, що в 1967-1970 роках в порівнянні з плином черевного тифу 40 років тому в два рази частіше стало зустрічатися середньотяжкий перебіг хвороби, зате більш ніж в три рази зменшилася кількість хворих з важким перебігом, більш ніж в два рази збільшилася кількість хворих з легким перебігом хвороби.
Більшість клініцистів відзначають, що різко зросла. число абортивних, стертих і атипових форм. В цілому тифо-паратіфозние захворювання стали протікати доброкачественнее, більш ніж в 4 рази скоротилася частота рецидивів, в два рази рідше зустрічаються перфоративні перитоніти і майже в 10 разів рідше - кишкові кровотечі. Різко знизилася летальність. Так, за останні 50 років летальність в різних країнах світу при черевному тифі знизилася з 50% до 0,2-15% (Schmitz-Moorman і співавт., 1971- Renga і співавт., 1972).
З 1913 по 1967 роки в нашій країні летальність від черевного тифу знизилася майже в 100 разів (А. А. Сумароков і співавт., 1974). Найбільш частою причиною смерті є своєчасно нерозпізнаний тиф, в силу чого хворий переносить хворобу на ногах, порушує дієту і надходить в стаціонар тільки після того, як розвивається ускладнення. Б. Л. Пепепков (1967) описує 22 смертельних результату нерозпізнаними черевного тифу. За даними автора, найбільш частими причинами помилок були: 1) раптове гостре початок хвороби (11 хворих) - 2) малосимптомное, стертий перебіг (7 хворих) - 3) нашарування черевного тифу на попередні захворювання (2 чол.) - 4) відсутність у лікарів епідеміологічної настороженості (2 чол.).
Ніколь писав: «заразна хвороба як біологічне явище нескінченно видозмінюється відповідно до обставин. Заразна хвороба безупинно змінюється, еволюціонує ».
Що стосується клінічних проявів тифо-паратіфозних захворювань, то еволюція торкнулася переважно деяких симптомів початкового періоду. У більшості хворих на висоті хвороби клінічна картина досить типова і тільки при ранньому застосуванні антибіотиків набуває абортивний характер.
Спостереження за клінічною картиною в осередку показали, що тільки в 8,4% черевний тиф мав стертий перебіг, яке б не дозволило клінічно діагностувати хворобу поза вогнища (І. І. Корнілова і співавт., 1966).
Клініка черевного тифу при спорадическом і епідемічному розповсюдженні
Частота (%) | ||
симптоми | спорадіч | епідемічний |
Початок хвороби: | 52,9 | 61,7 |
поступове | 47,1 | 38,3 |
Загальна тривалість лихоманки: до 3 днів | 1,1 | 2,6 |
4-7 днів | 1,1 | 11,6 |
8-14 днів | 32,7 | 25,0 |
15-21 день | 31,0 | 30,8 |
понад 21 дня | 24,1 | 25,0 |
інтоксикація | 80,8 | 80,0 |
Порушення сну | 51,2 | 65,8 |
порушення апетиту | 77,9 | 72,5 |
Головний біль | 79,2 | 77,5 |
висип | 68,8 | 40,9 |
Мова обкладений | 84,9 | 70,8 |
Болю в животі | 20,9 | 32,8 |
збільшення печінки | 75,9 | 69,1 |
збільшення селезінки | 31,9 | 28,3 |
роздутий живіт | 55,5 | 47,6 |
гіпотонія | 36,7 | 29,5 |
відносна брадикардія | 60,5 | 47,4 |
дикротия пульсу | 43,3 | 26,1 |
тифозний статус | 32,4 | 21,7 |
Діагноз підтверджений: гемокультурой | 60,2 | 28,3 |
серологічно | 19,3 | 36,8 |
Під нашим спостереженням знаходилися хворі на черевний тиф, хворі спорадично, і хворі, захворювання у яких розвинулося під час невеликої водної спалаху. Зіставлення клінічних проявів цих груп представлені в табл. 11. Хоча суттєвої різниці в тяжкості перебігу, симптоматики у хворих обох груп не виявлено, все-таки під час спалахів, де виявляються всі форми хвороби, дещо частіше виявлялися варіанти хвороби з короткою температурної реакцією. Завдяки діагностиці та антибіотикотерапії, розпочатої в перші дні хвороби, у цих хворих рідше спостерігався тифозний статус, рідше зустрічалася висип на шкірі. Значно частіше діагноз під час спалаху був підтверджений серологічно і виділенням збудника з калу і жовчі, чому при посіві гемокультури.
Деякі клінічні показники черевного тифу (%)
| Cімптоми | 1951 - 1936 роки | 1968-1973 рік |
Початок хвороби: | ||
гостре | 31,2 | 52,9 |
68,8 | 47,1 | |
Тяжкість перебігу: | ||
28,4 | 28,6 | |
середньотяжкий | 50,5 | 58,7 |
важке | 21,1 | 12,7 |
Озноб на початку хвороби | 22,7 | 32,9 |
Головний біль | 92,3 | 79,2 |
Порушення або відсутність сну | 89,3 | 51,2 |
Порушення або відсутність Аппе | 82,4 | 79,2 |
тита | ||
Блідість шкірних покривів. | 72,1 | 60,7 |
Желтушпость шкірних покривів і | 0,98 | 0,03 |
слизових. | ||
обкладений язик | 95,9 | 84,9 |
Метеоризм. | 98,3 | 65,5 |
Папульозно-розеолезная висип. | 72,0 | 68,8 |
петехіальний висип | 1,2 | 0,3 |
тифозний статус | 55,2 | 32,4 |
Сплутаність свідомості. | 19,9 | 8,7 |
Менінгеальні синдром. | 3,7 | 0,3 |
Відносна брадикардія. | 63,1 | 60,5 |
Приглушення серцевих топів | 97,6 | 63,8 |
Дикротия пульсу. | 7,9 | 43,3 |
Сухі хрипи в легенях | 52,4 | 31,2 |
Збільшення печінки. | 83,3 | 75,9 |
Збільшення селезінки .. | 48,9 | 31,9 |
Стілець типу «горохового супу» | 0,98 | 1,2 |
Максимальний підйом температури: | ||
до 37,9 °. | 15,8 | |
38-38,9 ° .. | 26,7 | |
39 ° і вище. | 58,5 | |
Запор .. | 57,2 | 51,5 |
пронос | 22,8 | 17,1 |
рецидиви: | ||
в тому числі при лікуванні | ||
симптоматичними препаратами | 9,9 | |
при лікуванні антибіотиками | 17,6 | |
Кишкова кровотеча .. | 3,7 | 2,8 |
Перфоративного перитоніт. | 0,6 | 1,2 |
Інфекційно-алергійний міо | 1,6 | 4,3 |
кардит. | ||
Інфекційний психоз. | 4,0 | 2,4 |
Причину еволюції черевного тифу, як правило, пояснюють підвищенням неспецифічної резистентності населення, поліпшенням санітарно-гігієнічних заходів. Чималу роль в еволюції клініки захворювання зіграло поліпшення якості терапевтичних заходів. Ми вважаємо, що в зміні клініки тифо-паратіфозних захворювань в сторону більш легкого перебігу певна роль належить дозі инфекта, яка в зв`язку з відзначенням санітарно-профілактичною роботою стала значно менше, ніж це було 50-60 років тому.
З огляду на відому динаміку клінічної картини тифо-паратіфозних захворювань в сторону полегшення, ми провели клінічне зіставлення перебігу і симптоматики хвороби, що спостерігалася в 1951 - 1956 і в 1968-1973 роках (табл. 12).
У 1951 -1956 роках не було ще надмірного захоплення антибіотиками, самолікування хворими з приводу будь-якого підвищення температури-більша частина хворих лікувалася симптоматичними і дезінтоксикаційними засобами (60,6%), і лише 39,4% хворих отримували синтоміцин або левоміцетин. У другій групі хворих (1967-1973 роки) при ретельному анамнезі встановлено, що 95,3% хворих ще до госпіталізації протягом певного часу отримували антибіотики або за показаннями їм призначався левоміцетин в стаціонарі.
При зіставленні встановлено, що поступове початок хвороби, раніше зустрічалося у 68,8% хворих на черевний тиф, в даний час відзначено у 47,1%. Про це ж свідчать і літературні дані. В 5-27% реєструвалося гострий початок в минулі роки (Н. І. Черняєва, 1893- П. І. Боневоленскій, 1930 Ш. С. Халфи, 1967) і в 49,1-81,7% в даний час ( О. М. Крилова, 1960 К. Ф. Ветлугіна, 1961- Е. І. Звєрєв, 1967- А. Ф. Подлевскій, 1972).
Гострий початок черевного тифу, коли в найближчі три дні температура досягає максимуму, частіше зустрічається при легкому перебігу хвороби. Н. І. Черняєва (1893) гострий початок спостерігала у 50% хворих з легким перебігом, у 23,6% -з середньотяжким і у 27% -з тяжким перебігом черевного тифу.
