Лікування кишкової кровотечі - черевний тиф і паратифи
Накопичений досвід по інтенсивної терапії тифо-паратіфозних захворювань, в тому числі у випадках ускладнення хвороби кишковою кровотечею, дозволяє рекомендувати наступну схему лікування цих хворих:
- Строгий постільний режим призначається на весь період хвороби, до стійкої нормалізації температури. Так як кишкова кровотеча вимагає постійного догляду за хворими і пов`язане з необхідністю повертання хворого, що підсилює кровотечу, в нашій клініці, за пропозицією В. В. Шабаліна, хворі укладаються на «холерну» ліжко.
- Водно-чайна дієта призначається в перші 10- 12 год, після цього дозволяється 5% манна каша, приготована на молоці. З ранку наступного дня вирішуються додатково фруктові киселі. На подібній дієті хворий залишається до тих пір, поки не буде нормального стільця. При тривалому кровотечі на 3-4-й день ускладнення додаються картопляне Шорі, кефір, вершкове масло, яйце всмятку.
- Дробове переливання одногруппной крові. Кращим гемостатическим ефектом володіє свіжа кров, що вводиться струйно. У випадках масивної кровотечі, коли хворий виділяє по 1-2 л «баріться маси», рекомендується вводити 100-міллілітровою шприцом по 200 мл крові прямо від донора, яким потрібно поставити в одну палату з хворим на час проведення гемотрансфузії. Досвід показує, що необхідно кров вводити в об`ємі 1/3 кількості виділеної баріться маси. При переливанні консервованої крові необхідно внутрішньовенне введення 10% хлористого кальцію, по 10 мл на 500 мл крові.
З гемостатичну метою також вводять вікасол, хлористий кальцій, амінокапронову кислоту, фібриноген, желатин. Вікасол призначають внутрішньом`язово по 1 мл 1% розчину до 3 разів на добу в важких випадках, пам`ятаючи, що дія препарату починається через 12-18 год після введення. Амінокапронова кислота вводиться внутрішньовенно по 100 мл також до 3 разів на добу-при триваючому кровотечі введення повторюється через кожні 4 ч. Фібриноген рекомендується вводити внутрішньовенно до 8 г на добу. Медичний желатин вводять у вигляді 10% розчину до 50- 70 мл на добу в вену, а також 10% розчин хлористого кальцію по 20-40 мл на добу.
- Призначення серцево-судинних засобів обмежується і строго контролюється, тому що надмірне підвищення тонусу судин сприяє кровотечі. Зазвичай тільки при істотному порушенні функції серцево-судинної системи в перші два дні ускладнення призначається корглікон по 0,3-0,5 мл в вену на глюкозі.
- У всіх хворих вищеперелічене лікування супроводжується етіотропної терапією. Введення їх per os замінюється парентеральним.
- У зв`язку з обмеженням введення рідини з метою дезінтоксикації вводиться внутрішньовенно гемодез, по 400 мл на добу.
- Виключне значення в терапії цих хворих набуває загальний догляд. Шкіру 5-6 разів на добу протирають камфорним спиртом. За 3-4 рази в день слизову рота обробляють метиленовим синім.
- Вітамінотерапія проводиться за загальноприйнятими схемами, кількість аскорбінової кислоти збільшується до 1,2-1,5 г на добу.
Реанімаційні заходи повинні бути тісно пов`язані між собою, доповнювати один одного, проводитися послідовно з глибоким аналізом всіх подій, в організмі порушень.
Післяреанімаційна період вимагає невсипущої спостереження, так як відновлення життєвих функцій може виявитися нестійким.
Лікування інфекційно-токсичного шоку у хворих на черевний тиф має деякі особливості в порівнянні з загальноприйнятими схемами терапії шоків. Якщо шок розвивається на тлі кишкової кровотечі, то для відновлення порушеної гемодинаміки вкрай небажано призначення пресорних амінів і стероїдних гормонів, бо вони сприяють збільшенню кровотечі, що послужив причиною шоку. Для лікування гіповолемії при звичайному бактеріальному шоці вводять поліглюкін, реополіглюкін, неокомпенсан. Всі ці препарати сприяють підвищенню артеріального тиску, а, отже, кровотечі, тому вводити при черевному тифі, ускладненому кишковою кровотечею, їх небажано. Також не можна вводити велику кількість рідини.
В основному в лікуванні інфекційно-токсичного шоку у хворих на черевний тиф в поєднанні з кишковою кровотечею необхідно визнати введення препаратів, що забезпечують зупинку кровотечі: вікасол, амінокапронову кислоту, свежецітратной кров, а ще краще - пряме переливання крові. З гемостатичну метою вводяться желатин, аскорбінова кислота, хлористий кальцій.
Як приклад лікувальної тактики при інфекційно-токсичному шоці у хворого з масивним кишковою кровотечею наводимо таку історію хвороби.
Хворий Б., 18 років, протягом перших 10 днів хвороби знаходився вдома. При надходженні в районну лікарню турбувала постійний головний біль, висока температура, зниження апетиту, кашель з мокротою. Стан розцінено як тяжкий. Температура постійного типу. Різко була виражена інтоксикація. З лабораторних даних звертало увагу прогресивне зниження числа еритроцитів 3 500 000-2 690 000, лейкопенія з анеозинофілією, низька питома вага сечі і білок до 1,2% 0. З діагнозом «отруєння ртуттю» хворий на 11-й день хвороби надійшов в терапевтичне відділення обласної клінічної лікарні.
На 13-й день хвороби, після консультації інфекціоніста, переведений до інфекційного відділення. Стан важкий, тифозний статус, блідість шкірних покривів, на шкірі живота, грудей, верхніх кінцівок - розеолезная висип. Тони, серця приглушені, систолічний шум на верхівці, відносна брадикардія. Артеріальний тиск - 115/70 мм рт. ст. У легенях везикулярне дихання. Живіт роздутий, болючий при пальпації, відзначено бурчання в правій клубової області, печінку пальпувати на 2 см нижче реберної дуги. В цей же день погіршився стан - в 9 год вечора знизилася температура до 35,4 °, з`явився холодний піт, пульс-105 ударів в хвилину, артеріальний тиск-80/60 мм рт. ст., рясний стілець, двічі зі згустками крові. Діагностовано кровотеча з черевнотифозних виразок. Призначено викасол, хлористий кальцій, перелито 200 мл одногруппной крові. Стан погіршився: блідість покривів, холодний піт, АТ - 80/55 - 80/50 мм рт. ст. На наступний день в 4 год ранку кровотеча повторилася, кількість стільця - 1,5 л, стан хворого прогресивно погіршувався, знову з`явився баріться стілець, близько 1 л. Шкіра бліда, акроціаноз, кінцівки холодні, температура 35,4 °, артеріальний тиск - 80/40 мм рт. ст. Пульс - 90 ударів в хвилину. Живіт роздутий, помірно болючий. Перелито 200 мл одногруппной крові, 1,0 фібриногену, хлористий кальцій, гемодез, 500 мг тетраолеан, 10 мл желатину. О 9 год 30 хв з кишечника виділилося 2 л кривавої маси. Артеріальний тиск - 40/20 мм рт. ст. Пульс-110 ударів в хвилину. О 10 год ранку в третій раз перелито 200 мл одногруппной крові. У 11 ч пряме переливання крові. Двома 100-міліметровими шприцами перелито струменево 200 мл крові. Через 1 год введено 100 мл амінокапронової кислоти.
Всього за 13 год хворий виділив близько 4 л кривавої маси. Гемоглобін знизився з 42 до 24 од., Еритроцити - з 2 030 000 - до 150 000. Через 1,5 год після прямого переливання крові стан хворого дещо покращився - артеріальний тиск підвищився і стійко трималося на цифрах 110 / 60-110 / 50 мм рт. ст. Зменшився ціаноз, порозовели губи, температура - 36,6, пульс 100 ударів в хвилину, задовільного наповнення і напруги. Зменшилася здуття живота. Кишкова кровотеча припинилося.
Протягом першої доби після зупинки кровотечі хворому вводився фібриноген, гемодез, 10% розчин хлористого кальцію. Хворий постійно просив нитку. На другу добу температура знову підвищилася до 40-40,8 ° і нормалізувалася лише на 24-й день хвороби. Через 10 днів повторилося кишкова кровотеча, необільное, яке було зупинено переливанням 150 мл свежецітратной крові, введенням викасола.
Лікування хворих на черевний тиф і паратифи А і В у випадках виникнення ускладнень у вигляді кишкової кровотечі, інфекційно-алергічного міокардиту, інфекційного токсичного шоку та інших, які не потребують хірургічного втручання ускладнень, необхідно проводити в палаті або відділенні інтенсивної терапії.
