Диференціальний діагноз - черевний тиф і паратифи

Очі VI ДІАГНОСТИКА
Диференціальний діагноз. Рання діагностика черевного тифу грає вирішальну роль в зниженні захворюваності і в значній мірі впливає на перебіг і результат хвороби. В умовах спорадичної захворюваності розпізнавання черевного тифу часто представляє великі труднощі в зв`язку з відсутністю в перші дні хвороби характерних клінічних проявів, «малої настороженості» дільничних і поліклінічних лікарів.
За даними деяких московських стаціонарів (X. Ф. Абдурахманов, 1969), в перші три дні хвороби госпіталізовано тільки 6,7% хворих, а звернулося до лікаря в цей період 18,1% хворих на черевний тиф і паратифи А і В. Зате пізніше 10-го дня з моменту захворювання госпіталізовано 38,5%.
Основними причинами неправильної та несвоєчасної діагностики тифо-паратіфозних захворювань є: 1) наявність великої групи гостро лихоманить захворювань, у багатьох з яких навіть виділяється «тифоподібна» форма- 2) зростання питомої ваги легких і стертих форм, клінічно схожих з великою групою захворювань, які характеризуються коротким гарячковим періодом- 3) недостатнє обстеження і відсутність досвіду клінічної діагностики тифо-паратіфозних захворювань в умовах поліклініки.
А. Ф. Білібін (1970) вважає, що за останні 30-40 років ніякої зміни в розпізнаванні інфекційних захворювань не відбулося. У кращому випадку, на його думку, розпізнавання хвороб просувається вперед голубиними кроками.
М. С. Фаворський і Е. А. Суріс (1972) вважають, що якщо раніше тифо-паратіфозние захворювання доводилося диференціювати переважно з хворобами, важко протікають, то в даний час в диференційно-діагностичному відношенні труднощі представляють хвороби більш легкого перебігу. Значні труднощі для діагностики представляють тифо-паратіфозние захворювання, при яких легкий перебіг маскується загостренням супутньої хвороби. Найчастіше захворювання на черевний тиф спочатку розцінюються, як грип або гостре респіраторне захворювання.
Діагноз тифо-паратіфозних захворювань ставиться на підставі, сукупності клінічних симптомів, з урахуванням епідеміологічного анамнезу і лабораторних даних. Клінічними ознаками, що дають підставу запідозрити черевний тиф і провести цілеспрямоване обстеження хворого в перші дні хвороби, є лихоманка, головний біль, порушення сну, зниження або відсутність апетиту, слабкість, адинамія, блідість шкірних покривів, загальний вигляд хворого, «тифозний» мову, метеоризм , висип, збільшення печінки і селезінки. Діагностична цінність окремих симптомів не рівнозначна і вимагає оцінки їх в комплексі з іншими.
температура. Більшість інфекційних та багато неінфекційні захворювання супроводжуються температурною реакцією. Однак за сукупністю лихоманки з іншими проявами хвороби, за характером її можна в ранні терміни захворювання діагностувати або хоча б запідозрити тифо-паратифозне захворювання. Поступове розігрівання організму, а головне, стійко тримається вище 37 ° С протягом декількох днів лихоманка без наявності видимих причин, її зумовили, змушує насамперед думати про тифо-паратіфозних захворюваннях.
Інтоксикація організму. При певному клінічному навику лікар приділяє велику увагу наявності або відсутності інтоксикації у лихоманить хворого. Нерідко доводиться чути від лікаря, що у знову надходження хворого з підозрою на черевний тиф відсутня інтоксикація організму, тому наявність тифу викликає сумнів.
Об`єктивним проявом інтоксикації є апатія хворого, байдужість до навколишнього, замкнутість, він насилу вступає в словесний контакт. В результаті інтоксикації рано змушений злягти в ліжко. Інтоксикація організму при тифо-паратіфозних захворюваннях проявляється головним болем, порушенням або відсутністю сну, апетиту.
Висип. Хоча більшість лікарів добре знають, що для черевного тифу і паратифів характерна висип на шкірі, але не всі описують її при направленні хворого в стаціонар. Нам багато разів доводилося спостерігати, як біля ліжка хворого на черевний тиф малодосвідчені лікарі не помічали типові елементи розеолезно-папульозний висипки. Для черевного тифу характерно невелика кількість, часто 2-4 елемента ніжною, рожевого кольору висипки з рівними округлими краями. Яскрава рясна висипка найчастіше свідчить проти даного захворювання. При паратифе У висип в окремих випадках може бути багатою.
Шлунково-кишковий тракт. Зміни з боку шлунково-кишкового тракту носять не яскравий, але характерний вигляд. Перш за все властивий захворювання «тифозний» мову. Можна нарахувати трохи хвороб, при яких спостерігалося б зміна мови у вигляді отечіості з відбитками зубів по краях, наявністю брудно-сірого нальоту, особливо масивного біля кореня язика.
Другим характерним проявом тифо-паратіфозних захворювань служить здуття живота, яке в комплексі з іншими симптомами допомагає діагностиці захворювання. При обстеженні шлунково-кишкового тракту у хворих виявляється також гепатоліенальнийсиндром. Дуже характерним і діагностично цінним є визначення крепітації при пальпації в правої клубової області. Часто одночасно вдасться перкуторно визначити притуплення при порівняльній перкусії в цій же області-симптом Падалки.
Серцево-судинна система. Досить частим і стійким симптомом тифо-паратіфозних захворювань як в минулі роки, так і при сучасному перебігу є відносна брадикардія. Особливо добре і наочно простежується вона при графічному зображенні пульсу і лихоманки на температурному аркуші.
Наявність тріади симптомів - відносної брадикардию дикротия пульсу і гіпотонії, на думку К. В. Буніна (1944), сприяє розпізнаванню черевного тифу. На гіпотонію як частий симптом навіть при легких формах черевного тифу вказує Л. А. Сєрова (1960). На її думку, це пов`язано зі зміною тонусу судин, а не з ураженням міокарда.
периферична кровь. Деякі клініцисти минулого надавали більшого діагностичне значення характеру периферичної крові, ніж серологічним даними (Н. І. Рогоза, 1935). Рекомендують проводити дослідження периферичної крові і в цілях оцінки прогнозу перебігу хвороби (І. Р. Брауде і співавт., 1929). Г. Ф. Вогралік (1931) вважає, що ступінь лейкопенії пропорційна інтоксикації.
В останні роки ролі гематологічних зрушень в діагностиці тифо-паратіфозних захворювань приділяється значно менше уваги, ніж це було раніше. Разом з тим, вивчення морфології периферичної крові є на будь-яких рівнях медичної служби, а зміни крові не втратили своєї певної картини в більшості випадків сучасних тифо-паратіфозних захворювань.
Порівнюючи результати характеру морфологічних змін периферичної крові на висоті черевного тифу у хворих минулих років з результатами змін, характерних для сучасного черевного тифу, Л. Д. Бріскер і О. В. Виговський (1969) відзначили, що в даний час дещо зменшилася діагностична цінність лейкопенії , бо вона спостерігається лише у 44% хворих. Але наявність анеозінофілія, еозінопеніі, палички-ядерного зсуву вліво може бути, використано з діагностичною метою, так як характерно вже в першому тижні хвороби.
Таким чином, якщо у лихоманить хворого зберігається нормоцитоз, а тим більше виявляється лейкопенія при збільшенні лімфо- моноцитів, то перш за все потрібно думати про тифо-паратіфозних захворюваннях. Більш переконливо дозволяє висловитися на їхню користь одночасне наявність анеозінофілія або еозінопеніі, збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів при загальній нейтропенії, відносне збільшення лімфо- моноцитів.
У зв`язку з тим, що до черевного тифу властиві різні клінічні прояви від важких до найлегших, стертих форм, слід проводити диференційний діагноз з багатьма інфекційними і соматичними захворюваннями, що супроводжуються гарячковою реакцією організму. Найчастіше доводиться диференціювати з грипом та іншими гострими респіраторними вірусними інфекціями.
Для грипу характерні гострий початок з швидким підйомом температури до 39-40 °, тривалість якої, як правило, не перевищує декількох днів, головний біль з локалізацією в лобно-скроневої області. Нерідко відзначається хворобливість при русі очних яблук і при натисканні, ін`єкція склер, гіперемія обличчя, іноді герпетичні висипання на губах або крилах носа. У більшості хворих виражені прояви трахеїту, розлита гіперемія слизової зіву, «зернистість» м`якого піднебіння, до 4-5-го дня хвороби гіперплазія лімфоїдної тканини задньої стінки глотки. Як і при черевному тифі, часто мають місце відносна брадикардія, у крові лейкопенія, нейтропенія зі зсувом вліво, відносний лімфоцитоз, анеозінофілія. При грипі не відзначається збільшення селезінки, рідко збільшується печінка, відсутні зміни з боку шлунково-кишкового тракту, немає висипу.

На відміну від черевного тифу при гострому бруцельозі самопочуття і загальний стан хворого при наявності високої температури часто залишається задовільним. Головний біль турбує мало. У більшості хворих відзначаються повторні озноби, профузні поти, артральгии і болю в попереково-крижової області, а іноді визначається поліаденіт, пізніше - фіброзіти, бурсити, целюліту. Велику допомогу в диференціальної діагностиці надає епідеміологічний анамнез, постановка серологічних реакцій Райта і Хеддльсона, внутрішньошкірна проба Бюрне.
Ку-лихоманка частіше починається гостро, з повторними ознобами, рясним потовиділенням, головним болем. У більшості хворих на 3-4-й день з`являється кашель, непостійні болі в грудній клітці, хоча физикально рідко виявляються зміни в легенях і лише на рентгенограмі визначаються вогнища зниженої пневматизации легеневої тканини. У половини хворих відзначається збільшення печінки і селезінки. На підставі тільки клінічних ознак провести диференційний діагноз між черевним тифом і Ку-лихоманкою досить складно, тому мають першорядне значення лабораторні дослідження, зокрема реакція зв`язування комплементу з рикетсіями Бернета, яка в діагностичному титрі випадає частіше на 3-4-му тижні хвороби.
При зустрічаються в даний час спорадичних випадках висипного тифу рідко спостерігається важкий перебіг, не завжди яскраво окреслена клінічна картина. На відміну від черевного тифу висипний тиф завжди починається гостро, температура досягає високих цифр на перший - другий день хвороби, тривалість гарячкового періоду в межах 8-10 днів, рідше подовжуючись до 12 або укорачиваясь до 5-7 днів. Особагиперемировано, одутле, ін`єкція судин склер, на 3-4-й день хвороби з`являється симптом Кіарі-Аіцина. Відзначається деяка збудженість, «балакучість» хворого і виражена фізична слабкість. У більшості хворих спостерігається сильний головний біль і безсоння, кошмарні сновидіння. Пульс відповідає температурі тіла або визначається тахікардія. Відзначається в тій чи іншій мірі позитивний симптом Говорова - Годелів (при висовиваніі мову «спотикається»). Рано збільшується печінка і селезінка. При сучасному висипний тиф висип частіше буває розеольозний, але на відміну від черевного тифу вона з`являється на 4-6-й день хвороби, як правило, рясна, поліморфна, «розпливчаста», розташовується на шкірі всього тулуба, в меншій мірі-на гомілках і стопах, дуже рідко спостерігається підсипання висипу, і в більшості випадків до 7-9-го дня хвороби вона зникає, іноді залишаючи пігментацію. У деяких випадках відзначається як би «строкатість шкіри» при відсутності явної висипу. У крові нормальне число лейкоцитів або невеликий лейкоцитоз з вираженим паличкоядерних зрушенням вліво. У діагностиці вирішальне значення мають РСК і РИГА з рикетсіями Провачека, які бувають позитивними в діагностичному титрі до 7-9-го дня хвороби.
Гарячкову форму інфекційного мононуклеозу (Марінеску, 1962), яка виявляється високою температурою, головним болем, спленомегалією, іноді адинамией, проносом і не супроводжується лимфоаденопатией, можна відрізнити від тифо- паратіфозних захворювань по картині периферичної крові. При інфекційному мононуклеозі визначається лейкоцитоз за рахунок мононуклеаров, поява «лімфомоноцітов», нейтропенія.
Тифоїдна форма сальмонельозу, хоча і зустрічається відносно рідко (1,8% по А. Ф..Блюгеру і співавт., 1975), має багато спільних симптомів з черевним тифом. На відміну від останнього, при сальмонельозі першими симптомами захворювання є блювота, болі в животі, пронос або явища інтоксикації, і потім, після зникнення шлунково-кишкових розладів, через 2-3 дня у хворих повторно підвищується температура, з`являється розеолезная висип (частіше в більш ранні терміни), збільшуються печінка, селезінка. У крові у таких хворих нерідко відзначається помірний лейкоцитоз із зсувом вліво. Практично тільки бактеріологічне дослідження крові, випорожнень, жовчі і сечі і проведення серологічних реакцій дають можливість правильно поставити діагноз.
При орнітоз, так само як і при черевному тифі, відзначається виражена головний біль, висока температура, блідість шкірних покривів, відносна брадикардія, збільшення печінки і селезінки. Але у більшості хворих до 3-4-го дня хвороби виникають сухий кашель, колючі болі в грудях, іноді шум тертя плеври, клінічно і рентгенологічно виявляються ознаки інтерстиціальної пневмонії, відсутні зміни з боку шлунково-кишкового тракту. РСК і внутрішньошкірна проба з орнітозним антигеном, проведені на 2-3-му тижні хвороби, підтверджують діагноз.
Паратиф В нерідко починається з диспепсичних проявів, болю в животі, рідкого стільця з домішкою слизу і навіть прожилками крові. У таких випадках необхідно проводити диференційний діагноз з гострою дизентерією. На відміну від паратифу В при гострій дизентерії підвищена температура зазвичай тримається 1-2 дня, спостерігаються тенезми, при пальпації живота сигмовиднакишка спазмована, відсутні на шкірі висипання, не збільшуються печінка і селезінка. Допомагає в діагностиці бактеріологічне дослідження випорожнень хворого, гемокультура і постановка серологічних реакцій.
Вогнищеві пневмонії, як правило, починаються гостро з підйому температури, появи головного болю, іноді ознобом, кашлю, погіршення апетиту. У легких найчастіше при вислуховуванні відзначається жестковатое дихання, перкуторно змін зазвичай не виявляється, навіть при рентгеноскопії грудної клітини не завжди виявляються вогнища ураження легеневої тканини, і тільки на рентгенограмі знаходять запальні зміни. У крові при мелкоочаговой пневмонії часто визначаються лейкопенія і нормоцитоз, збільшується ШОЕ. Бактеріологічне дослідження крові, випорожнень, сечі, мокротиння і серологічні реакції, поставлені в динаміці, дозволяють виключити черевний тиф.
При міліарний туберкульоз, як і при черевному тифі, температурна крива носить постійний характер, нерідко розвивається «тифозний статус», відзначається збільшення селезінки, метеоризм, іноді на шкірі з`являється розеолезная висип. Але на відміну від черевного тифу початок хвороби при міліарний туберкульоз частіше гостре, починаючи з другого тижня хвороби температура дає значні добові коливання, з`являються задишка, ціаноз губ, виражена пітливість, тахікардія. У деяких хворих виявляється специфічне ураження очного дна. У крові на тлі лейкопенії визначаються нейтрофільоз, еозинофілія, відсутня тромбоцитопенія. Вирішальне значення в диференціальної діагностики надають повторні рентгенографії грудної клітини та бактеріологічне дослідження крові, сечі, випорожнень. Допоміжну роль відіграє проведення туберкулінових проб.
Для виключення інших гематогенних форм туберкульозу необхідно проведення туберкулінових проб (Манту) і рентгенографії органів грудної клітини.
Лімфогранулематоз, супроводжуючись хвилеподібною температурної кривої, збільшенням печінки і селезінки, лейкопенією, нагадує черевний тиф. На відміну від останнього прилімфогранулематозі відсутня «тифозний статус», метеоризм, пульс відповідає температурі, немає розеолезной висипу. У хворих виражена пітливість, свербіж шкіри, нерідко
можна виявити збільшені периферичні і медіастинальні лімфатичні вузли. У крові при наявності лейкопенії відзначається нейтрофилия. При підозрі на лімфогранулематоз показана біопсія лімфатичного вузла або стернальная пункція.
В даний час у зв`язку з широким застосуванням антибіотиків зустрічаються випадки сепсису, що супроводжується нормальним числом лейкоцитів або навіть лейкопенией, і часто дуже складно відрізнити його від черевного тифу, особливо за умови «відсутності» первинного вогнища. При сепсисі виражені симптоми загальної інтоксикації, температура може мати гектический характер, нерідкі повторні приголомшливі озноби з рясним потовиділенням.
В подальшому наростає блідість і анемизация, з`являються задишка, тахікардія, виникають вторинні вогнища ураження в різних органах, можуть розвинутися артрити, остеомієліти, абсцеси в м`язах, легенів, гнійний плеврит, менінгіт. Виникає міокардит сприяє зниженню артеріального тиску, при ураженні клапанів серця з`являються органічні шуми. Нерідко в процес втягуються нирки, що призводить до розвитку пієлонефриту, циститу. Іноді виникає токсичний гепатит або абсцес печінки з відповідними клінічними проявами. Неодноразовий посів крові на цукровий бульйон дає можливість виділити збудника сепсису.
Рання фаза описторхоза, що виникає у осіб, що вживають в їжу рибу, уражену сибірської двуусткой, яка трапляється у населення Об-іртишських басейну (особливо у новоприбулих в дану місцевість), характеризується гострим початком, високою температурою, головним болем, появою висипу (нерідко розеолоподобной) , збільшенням печінки і селезінки. Провідне значення в правильній діагностиці цієї форми описторхоза має ретельно зібраний анамнез з акцентом на вживання малосоленой, в`яленої або сирої риби сімейства коропових. Характерна для ранньої фази опісторхозу картина периферичної крові - лейкоцитоз про виражену еозинофілією (до 40-60%). Лабораторне підтвердження описторхоза - виявлення яєць сибірської двуустки в дуоденальному вмісті або екскрементах, як правило, можливо не раніше 4-6 тижнів з моменту захворювання.
Останнім часом досить часто доводиться диференціювати тифо-паратіфозние захворювання з лікарською хворобою, яка виникає після прийому навіть декількох таблеток антибіотиків, сульфаніламідів або інших лікарських речовин і характеризується підвищенням температури, головним болем, наявністю висипу на тілі, іноді дисфункцією кишечника. У деяких хворих є в анамнезі вказівки на подібне захворювання в минулому, пов`язане з прийомом тих чи інших ліків. На відміну від черевного тифу висип при лікарської хвороби, як правило, рясна, частіше плямисто-папулезного характеру, локалізується Довше на кінцівках, буває і на обличчі, після скасування лікарських препаратів, зазвичай через 2-4 дня, зникає. У ряду хворих в крові відзначається помірна еозинофілія.