Клініка - черевний тиф і паратифи

Черевний тиф відноситься до гострих інфекційних захворювань з чітко вираженою циклічністю. У перебігу інфекційного процесу виділяють наступні періоди хвороби: інкубаційний, початковий, розпалу, ранньої реконвалесценції і результатів.
Інкубаційний період, т. е. час від моменту зараження до перших клінічних проявів, найчастіше коливається від 7 до 25 днів, хоча може бути і більш тривалим. Так, І. І. Корнілова і співавт. (1966) в осередку інфекції спостерігали у 25% хворих тривалість інкубаційного періоду понад 25 днів.
Кілька коротше, ніж при черевному тифі, період інкубації відзначається при паратифах А і В (табл. 3).
ТАБЛИЦЯ 3
Тривалість інкубації при тифо-паратіфозних захворюваннях

Тривалість інкубаційного періоду залежить насамперед від дози инфекта, як встановив Hornick з співавт. (1970) в досвіді по зараженню добровольців. На тривалість інкубації, крім того, впливають вірулентність збудника, стан макроорганізму.
Початкова стадія хвороби, постійно зустрічалася в минулому у більшості і спостерігається в цьому лише у частини хворих з важким перебігом хвороби, триває зазвичай від 3 до 5 днів і характеризується поступовим погіршенням стану, підвищенням температури з познабливанием і появою спека. У цей період турбують тільки слабкість, головний біль, порушення апетиту. У періоді наростання хвороби загальний стан хворого погіршується, хворобливі прояви посилюються. У міру наростання температури посилюється головний біль, погіршується апетит, аж до анорексії, порушується сон. Далі захворювання переходить в наступну фазу - розпалу хвороби. У цей період характерний загальний вигляд хворого, особливо при вираженій інтоксикації. Як правило, хворий лежить в ліжку, зовсім байдужий до навколишнього, в стані апатії. З наростанням інтоксикації млявість і апатія змінюються затьмаренням свідомості, розвивається тифозний статус. На запитання відповідає з працею, односкладово. У цей період можливі втрата свідомості, марення, галюцинації.
В останні роки все клініцисти відзначають збільшення питомої ваги легких форм. Тому тифозний статус зустрічається значно рідше. Серед спостерігалися нами хворих на черевний тиф тифозний статус відзначався тільки у 32,4% хворих, і ще рідше (21,7%) ми його спостерігали у хворих в період водної спалаху тифу.
Поступове початок хвороби, так характерне для тифо-паратіфозних захворювань минулих років, ми спостерігали у 38,3-47,1% хворих при черевному гіфі і у 46,7% хворих паратифом В (табл. 4). Приблизно такі ж дані по характеристиці початкового періоду хвороби призводять Е. А. Дубинська (1948), С. С. Дяченко (1966) і ін. Л. А. Сєрова (1960) спостерігала гострий початок при легких формах черевного тифу у 55,9 % хворих.
лихоманка. Постійним і найбільш характерним симптомом тифо-паратіфозних захворювань є лихоманка. Механізм розвитку та її роль в патогенезі не можуть вважатися до кінця з`ясованими.
Існують два основних напрямки в розумінні механізму розвитку лихоманки при інфекційних захворюваннях. Відповідно до першої точки зору, має місце порушення теплорегулірующій центрів у відповідь на інфекційний процес. Протилежної точки зору дотримуються А. А. Богомолець,

ТАБЛИЦЯ 4
Клінічні прояви спорадического черевного тифу

Н. Б. Медведєва, М. М. Павлов та інші, які вважають, що лихоманка відноситься до вторинних проявів, є сумарним наслідком порушення обмінних процесів в теплової регуляції.
Всебічне вивчення механізму лихоманки проведено в лабораторії П. Н. Веселкина. Було показано, що температурна реакція при інфекційних захворюваннях відноситься до активних і закономірним, філогенетично виробленим проявам захисту у відповідь на різні подразники. Порушення, що виникають в організмі при неускладнених формах лихоманки, як правило, не великі. Різкі розлади обміну і порушення функцій спостерігаються тільки при гиперергических реакціях, коли температура перевищує 41 °, хоча описані випадки тривалої температурної реакції в межах 43-43,5 ° при збереженні відносної працездатності (Л. Я. Ярошевський, 1955).
Численними дослідженнями отримано достатньо даних, які свідчать про адаптивної ролі температурної реакції в умовах інфекційного захворювання. Усунення лихоманки, навпаки, веде до обваження хвороби, збільшення відсотка смертей, в тому числі при тифо-паратифозної інфекції (Ф. X. Кучерявий, 1954, 1955).
Захисний механізм дії лихоманки опосередковується через обмінні процеси і функції органів і систем. Підвищення температури тіла стимулює функцію ретикулоендотеліальної системи, органів імуногенезу, підсилює фагоцитоз, обмінні процеси в печінці і залозах внутрішньої секреції.
Г. І. Рубинчик (1954) показав, що лихоманка сприяє інтенсифікації антителогенеза при брюшнотифозной інфекції. При підвищенні температури тіла збільшується антитоксическая функція печінки (М. Т. Брілль, І. І. Хохуткін, 1951). Однак, односторонній підхід до оцінки ролі лихоманки був би неправильним. Як і будь-яка інша пристосувальна реакція, лихоманка може в певних умовах виявитися шкідливою. Так, відомо, що у хворих лихоманка є причиною розвитку артеріальної гіпоксемії, в одних випадках визначаючи її, а в інших - посилюючи знижене насичення крові киснем, викликане недостатністю оксигенируется функції зовнішнього дихання (В. М. Леонов, 1972).
У недалекому минулому вважалося загальновизнаним, що середня тривалість температурної реакції при тифо-паратіфозних захворюваннях становить 4 тижні (Н. К. Розенберг, 1931 Г. А. Івашенцев, 1934- Г. Ф. Вогралік, 1938- А. Ф. Білібін, 1960). К. В. Бунін (1962) вважає, що і в даний час при черевному тифі без антибіотикотерапії тривалість температурної реакції становить від 3 до 5 тижнів. Широке застосування антибіотиків як за призначенням лікаря, так і самими хворими призвело до скорочення тривалості температурної реакції. Наші спостереження дають підставу зробити висновок, що чим раніше від початку хвороби розпочато застосування левоміцетину, тим коротше гарячковий період. Зазвичай на 4-5-й день від початку антибіотикотерапії температура знижується (рис. 5).
Правда, в останні роки значно зріс відсоток антібіотіконегатівних форм черевного тифу. У цих хворих на тлі лікування антибіотиками лихоманка триває 2-3 тижнів, що ілюструє наступна температурна крива (рис. 6).
У зв`язку з тим, що лихоманка при черевному тифі є відображенням патологічних змін в організмі, розрізняють три змінюють один одного стадії хвороби. Стадія наростання клінічних проявів (st. Incrementi) відповідає періоду підйому температури і триває протягом 4 7 днів. Стадія найбільшої вираженості хворобливих проявів (st. Acme) триває 2-3 тижнів, відповідає розпалу хвороби. Нарешті, третя стадія (st. Decrementi) - зворотного розвитку симптомів, тримається близько 1,5 тижнів. Суттєвих змін зазнала тривалість фаз і якісна характеристика в останні роки в зв`язку з рядом причин. Е. І. Звєрєв (1967) провів порівняльне вивчення фаз лихоманки в групі хворих, що спостерігалися в 1945- тисяча дев`ятсот сорок шість (I група) і 1957-1963 роках (II група). Тривалість стадій лихоманки, за даними автора, представлена в табл.5.

Мал. 5. Температурна крива хворого на черевний тиф.

Мал. 6. Історія хвороби (схема) хворий М.
Черевний тиф, важкий перебіг.

ТАБЛИЦЯ 5
Середня тривалість стадій і всього періоду лихоманки
(По Е. І. Звєрєва, 1967)

Неважко переконатися, що при сучасному перебігу черевного тифу в два рази скоротилася тривалість стадії розпалу хвороби, стадії дозволу і загальна тривалість лихоманки. Майже в два рази скоротилася також початкова стадія.
Характеристику температурної кривої при черевному тифі першим дав Вундерліх в середині минулого століття. Згідно з його опису, схематично температурна крива нагадує трапецію, в якій перша фаза - наростання температури-триває близько тижня, друга фаза - розпалу - до двох педель і, нарешті, третя фаза - падіння температури, як і перша, триває близько тижня. Нерідко в третій стадії перед нормалізацією температура починає давати виражені коливання (автори минулих років називали таку температуру амфіболіческой).
С. П. Боткін (1880) на підставі своїх спостережень показав, що так звана «класична» температурна крива Вундерліха зустрічається лише в 6,1%. В основному ж для черевного тифу характерний хвилеподібний перебіг хвороби, при якому температурні хвилі як би накочуються одна на іншу. Хвилеподібну температурну криву Боткіна з великою частотою спостерігали Н. І. Рогоза (1935), Г. Ф. Вогралік (1931). Л. А. Сєрова (1960) при легких формах черевного тифу хвилеподібну температуру зустрічала в 32,2%.
І. С. Кільдюшевскій (1896), проаналізувавши 10 106 історій хвороби черевним тифом, прийшов до висновку, що температурна крива Вундерліха невластива хвороби. На його думку, в основному зустрічаються хвилеподібна температура Боткіна і температура типу «похилій площині», що отримала надалі назву Кільдюшевскій. За даними автора, для черевного тифу нерідко характерно не поступове, а швидке розігрівання організму. Вже в найближчі 3 дні від початку хвороби лихоманка досягає максимуму, а потім поступово починає знижуватися, і температурна крива набуває вигляду похилій площині. Л. А. Сєрова в наші дні спостерігала температурну криву Кільдюшевскій у 20,6% хворих.
Широке застосування антибактеріальної терапії в ранні терміни хвороби вплинуло на характер і тривалість температурної реакції у хворих.