Рецидиви - черевний тиф і паратифи

Тіфо-паратіфозние захворювання відносяться до групи інфекцій, що залишають після себе стійкий імунітет. Але у деяких хворих в періоді реконвалесценції виникають рецидиви хвороби, частота яких в різні роки коливається від 6 до 14% (табл.26). За К. І. Тищенко і К. Т. Старикової (1972) рецидиви зустрічаються частіше при черевному тифі (15,5%), ніж при паратифе А (12,1%) і паратифе В (7,9%).

Частота рецидивів при черевному тифі
(За даними різних авторів)

За спостереженнями К. В. Буніна (1970), виникають рецидиви між 16-23 днями нормальної температури з тривалістю лихоманки при них від 3 до 15 днів.
Як правило, відсутні будь-які провісники виникнення рецидиву як в період основної хвилі, так і після нормалізації температури. Виникненню рецидивів сприяють недотримання режиму, нераціонально проведене лікування, нервово-психічні травми, гіповітаміноз, переохолодження, виснаження та ін. А. Ф. Подлевскій (1972), ретельно вивчав залежність рецидивів від різних чинників, знайшов більш високу частоту їх при тяжкому перебігу хвороби ( 32%) у порівнянні з легким (19,4%) і середньотяжким (21%). Кілька частіше рецидиви відзначені у жінок (23,7%), ніж у чоловіків (18,8%). Взимку рецидиви зустрічалися в два рази частіше, ніж навесні (30 і 15%). Не відмічено залежності між виникненням рецидивів і термінами госпіталізації хворих, які не впливають на частоту рецидивів і супутні захворювання. Зате наявність субфебрилитета в періоді реконвалесценції найбільш часто (65,9%) в подальшому супроводжується виникненням рецидивів.
Після впровадження антибіотиків в лікувальну практику виникнення рецидивів при тифо-паратіфозних захворюваннях почастішало. Правда, слід зазначити, що левоміцетин в основний призначається хворим з важким перебігом хвороби та надійшли в стаціонар в ранні терміни з початку хвороби.
На збільшення числа рецидивів при лікуванні антибіотиками вказують А. Ф. Білібін (1958), Л. А. Устінова (1961), за даними яких число рецидивів збільшилася з 5,6 до 15%. К. Т. Тищенко (1963) пояснює це розвивається лікарської хворобою. За се даними, призначення левоміцетину з димедролом в два рази знижує частоту рецидивів черевного тифу.
За даними лікарні ім. С. П. Боткіна в Ленінграді (А. Ф. Подлевскій, 1972), при симптоматичному лікуванні рецидиви були у 11,1% хворих, при антибіотикотерапії - у 26,3%, поєднання етіотропної терапії з гормонами збільшувало частоту рецидивів до 30,4 %, а призначення левоміцетину зі стимулюючими засобами вело до зниження їх до 14,2%.
Збільшення частоти рецидивів при антибіотикотерапії багато хто намагався пов`язати з часом призначення антибіотиків (С. Є. Шапіро, А. К. Піотрович, 1962- К. В. Бунін, 1962- Л. А. Устинова, 1961- О. С. Махмудов, 1964 , та ін.). К. В. Бунін (1962), А. Ф. Подлевскій (1972) відзначили більш часте виникнення рецидивів при ранньому призначенні антибіотиків. Очевидно, в зв`язку з коротким періодом бактеріємії і короткочасністю контакту збудника з імунною системою хворого в результаті загибелі збудника недостатнє антигенну роздратування визначає малу вираженість імунітету у хворих, які лікувалися антибіотиками в ранні терміни від початку хвороби. Це веде до повторного процесу в разі збереження сальмонел в тканинах реконвалесцента.
Дослідження В. І. Покровського та І. Г. Булкін (1960) показали пряму залежність відсотка рецидивів від часу закінчення курсу антибіотикотерапії. При припиненні лікування левоміцетином на 1-3-й день нормальної температури рецидиви зустрічаються в 5 разів частіше (44,7%), ніж при лікуванні до 10-го дня нормальної температури (8,8%). У цих умовах подовження термінів антибіотикотерапії до 10-го дня нормальної температури запобігає рецидив, так як забезпечує більш повну санацію перехворіли.
Про вплив недостатнього імунітету на частоту рецидивів вказує також великий відсоток їх виникнення у нещеплених, у яких вони зустрічаються в 24,9% при 17,3% У щеплених (А. Ф. Подлевскій, 1972). Аналогічні дані отримані і на нашому матеріалі.
Для хворих з рецидивуючим перебігом черевного тифу характерно швидке падіння титру антитіл після нормалізації температури. Тому можна пов`язати виникнення рецидивів з недостатньою імунологічної реакцією організму на інфекційний процес в зв`язку з генетичними особливостями організму.
Проте, патогенез рецидивів не може вважатися остаточно вивченим. Перша думка про рецидиви як повторних заражених (Grie-Singer, 1867 А. І. вільчури, 1887 М. І. Афанасьєв, П. Б. Вакс, 1906) в даний час відкинуто. Можна не сумніватися ендогенна природа їх. С. II. Боткін (1884) - пов`язував рецидиви з недостатньою функцією механізмів, відповідальних за одужання. Конкретизуючи і розвиваючи ідею С. П. Боткіна, Г. А. Івашенцов (1928), Н. К. Розенберг (1936), Г. Ф. Вогралік причину рецидивів бачили в ослабленні імунних сил організму, неспроможності імунітету, що виникає у відповідь на першу хвилю хвороби. На жаль, до сих пір не представлено науково обґрунтованих експериментальних або клініко-лабораторних даних, що підтверджують теорію про імунної недостатності у виникненні рецидивів.
А. Ф. Білібін (1949) намагається пояснити причину рецидивів ослабленням бар`єрної функції лімфатичної системи, в зв`язку з чим з вогнища інфекції збудник повторно проникає в кров. Однак будь-яких переконливих фактів, що підтверджують цю теорію, також немає. Були спроби пояснити причину рецидивів сенсибилизацией організму до бактеріальних токсинів, розвитком алергічної реакції, що відкриває ворота з вогнища інфекції, і, отже, виходом збудника в кров (А. А. Колтипін, 1928- 3. Н. Несмелова, 1938). Але, як і попередні теорії, алергічна природа рецидивів не має фактичного підтвердження.
Таким чином, поки немає чіткого уявлення про природу рецидивів, що ускладнює науково обгрунтовану розробку їх попередження.
За сформованими уявленнями, рецидиви бувають більш короткими і менш важкими, ніж первинне захворювання, і прогноз при них досить сприятливий.
Ми спостерігали хворих, у яких після перенесеного черевного тифу і паратифів В наступав рецидив. Серед хворих з рецидивами переважали діти у віці від 3 до 15 років-вони склали 62,8% від загального числа хворих з рецидивами. Якщо у дорослих рецидиви склали 5,2%, то у дітей - 14,2% від загального числа хворих на черевний тиф. Одноразові рецидиви відзначені нами у 88,3%, дворазові - у 10,7% і три хвилі - у 1% хворих. Рецидиви, як правило, протікали легше, ніж первинне захворювання. Однак слід зазначити, що у 11,2% хворих рецидиви протікали значно важче основної хвилі.
Численними роботами доведено, що частіше, рецидиви наступають на другий або третій тиждень апірексіі. Однак в літературі наводяться приклади більш тривалого безгарячкового періоду між основним захворюванням і появою рецидиву. Так, В. М. Домрачев (1944) описав пізні рецидиви, що наступають на 30-40-й день нормальної температури. С. І. Ігнатов і С. Д. Носов (1954) вказують на випадок рецидиву, що виник на 53-й день апірексіі. А. С. Бродів (1961) повідомляє про рецидив черевного тифу на 96-й день хвороби.
В. Т. Кудряков (1940) наводить випадок рецидиву, що розвинувся на 107-й день, і другого рецидиву у того ж хворого - на 140-й день апірексіі. У спостерігалися нами хворих рецидиви наступали в межах 10-го дня після зниження температури у 42% хворих, від 11-го до 20-го дня - у 23%, від 21-го до 31-го дня - у 33% хворих.
Досить частими симптомами предрецідівного стану, за даними А. К. Чеботарьова (1972), бувають субфебрилітет (68,1%), тахікардія (63,8%), збільшення печінки (57,4%), селезінки (38,3%) , метеоризм (46%), обкладений нальотом язик (42,5%) - і деякі інші прояви. За спостереженнями автора, при рецидивах в 2,5 рази частіше виявляється брадикардія в порівнянні з основною хвилею. Зміни картини периферичної крові подібні з показниками, які спостерігаються в основну хвилю.
Ряд клініцистів відзначають, що чим довше безліхорадочний період після першої хвилі, тим важче протікає рецидив. Підтверджується це і на нашому матеріалі. У дорослих основне захворювання протікало частіше у вигляді середньо-і важкої форми, а рецидиви - з переважанням легких форм і середньої тяжкості. Вік не чинив помітного впливу на перебіг рецидиву в порівнянні з основним захворюванням. Гарячковий період в переважній більшості випадків був коротший, ніж при первинному черевний тиф. При короткому періоді апірексіі переважали легкі форми рецидивів з подовженням безгарячкового періоду, зменшувалася кількість хворих з легкими формами рецидиву і відповідно збільшувалася питома вага хворих із середньотяжким і важкими формами рецидиву.
При рецидивах можуть бути типові для черевного тифу ускладнення, як і при основному захворюванні, в тому числі кишкова кровотеча і перфоративного перитоніт. Крім того, у частині наших хворих рецидиви супроводжувалися такими ускладненнями, як пієлоцистит, гнійний отит, носова кровотеча, абсцеси, флегмони, фурункульоз.