Ускладнення та наслідки - черевнотифозний перфоративного перитоніт - черевний тиф і паратифи
Серед усіх відомих перитонитов, викликаних перфорацією тонкої кишки, найбільш важкий перебіг черевнотифозний. В силу зниженою реактивності організму розвивається картина гострого розлитого запалення зі змащеній клінічною картиною і швидкою загибеллю хворих у випадках запізнілою діагностики та несвоєчасного хірургічного втручання.
Деякі симптоми і лабораторні показники при ускладненому перебігу тифо-паратіфозних захворювань
(Е. С. Бєлозьоров, І. А. Чигирин, 1977)
Частота (%) | неослож | |||
симптоми | Перфора | крово- | міокар | |
Початок: | 28,5 | 43,7 | 25,0 | 61,7 |
поступове | 71,5 | 56,3 | 75,0 | 38,3 |
загальмованість | 97,1 | 100,0 | 85,0 | 65,8 |
Головний біль | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 77,5 |
відсутність апетиту | 100,0 | 91,2 .; | 100,0 | 72,5 |
Блідість шкірних покривів | 100,0 | 100,0 | 83,0 | 63,0 |
100,0 | 81,2 | 100,0 | 51 6 | |
Нудота або блювота | 57,1 | 37,5 | 50,0 | 11,6 |
обкладений язик | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 75,6 |
Біль в животі | 100,0 | 75,0 | 62,5 | 23,7 |
Напруга м`язів черевної стінки | 100,0 | _ | - | |
озноб | 42,8 | 56,3 | 25,0 | 16,3 |
збільшення печінки | 87,5 | 88,7 | 87,5 | 72,1 |
збільшення селезінки | 48,5 | 62,5 | 62,5 | . 28,8 |
Рідкий стілець | 71,5 | 100,5 | 87,5 | - |
метеоризм | 100,0 | 62,5 | 100,0 | 42,8 |
симптом Падалки | 85,7 | 75,0 | 100,0 | 69,1 |
Болі в області серця | - | - | 50,0 | - |
дикротия пульсу | 77,8 | 69,2 | 100,0 | 43,3 |
екстрасистоли | - | - | 37,5 | 12,6 |
приглушення тонів | 14,3 | 100,0 | 100,0 | - |
систолічний шум | 24,3 | 22,5 | 62,5 | 12,5 |
Розширення меж серця | 67,5 | 11,2 | ||
9,8 | 11,2 | 12,7 | 60,5 | |
гіпотонія | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 36,7 |
тривалість ускладнення | 5 дн. | 14 дн. |
| |
Діагноз підтверджений: гемокультурой | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 52,9 |
серологічно | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 19,3 |
Стан хворого до ускладнення: важке | 85,7 | 75,0 | ||
середньотяжкий | 14,3 | 25,0 | ||
Цьому сприяє мала здатність до обмеження інфекційного процесу, а також те, що до моменту початку дифузного перитоніту інтоксикація встигає настільки порушити структуру і функції внутрішніх органів і найважливіших систем, що в боротьбі з черевнотифозних процесом і перитонітом організм не витримує. Висока летальність від черевнотифозних перитонитов пов`язана з тим, що всмоктуваність очеревини в 30 разів перевершує всмоктуваність тонкої кишки. При перитоніті за короткий термін встигає всмоктатися велика кількість черевнотифозних ендотоксинів. В результаті інтенсивної інтоксикації настає порушення функції серцево-судинної системи, нервової системи, мускулатури кишечника. Все це обумовлює парез кишечника, потім його параліч з подальшим застоєм і розкладанням кишкового вмісту, що додатково посилює і підтримує параліч. Настає порушення портального кровообігу. Перерозтягнення стінок кишечника веде до накопичення газів, метеоризму і високого стояння діафрагми.
Перфоративні черевнотифозні перитоніти виникають в основному на 2-4-му тижні хвороби, коли відбувається некроз пеєрових бляшок і утворення виразок. Іноді під час операції не вдається виявити порушень цілісності кишкової стінки, т. Е. У частини хворих розвивається пропотной перитоніт. У цих випадках мікроби і їх токсини проникають в черевну порожнину при наявності важких деструктивних змін стінки тонкої кишки при відсутності перфоративного отвори.
За характером розвитку місцевого патологічного процесу прийнято розрізняти перитоніти: 1) загальні, прогрессірующіе- 2) дифузні, при яких слизова змінена, але немає перфорації, і 3) обмежені, місцеві. При черевному тифі і паратифах А і В в основному зустрічаються прогресуючі, т. Е. Розлиті перитоніти. Н. Н. Самарін спостерігав тільки 2 хворих з пропотной перитонітом з 28 хворих з перитонітом, ускладнить черевний тиф ,. Дуже рідко спостерігається прикрита перфорація, утворення інфільтрату.
Перитоніт перфоративного характеру виникає в основному в результаті прориву клубової кишки, червоподібного відростка, рідко сигмовидної кишки. Вкрай рідко описуються перитоніти в результаті перфорації жовчного міхура, нагноившихся лімфовузлів і нагноівшіеся інфаркту селезінки. Приблизно в 80% перфоративні виразки виявляються в клубової кишці. Перфоративное отвір в цих випадках рідко буває видалено більш ніж на 60 см від баугиниевой заслінки. У 10-15% хворих перфорації виявляються в сліпій кишці, і сигмовидної. Вкрай рідко уражаються одночасно товста і тонка кишки, і на операції виявляються перфоровані виразки обох відділів кишечника.
Відсутня залежність між проривом і попереднім йому кишковою кровотечею. У хворих, які перенесли кишкова кровотеча, прорив зустрічається не частіше, ніж у інших хворих. Ми спостерігали 2 хворих, коли спочатку розвинулося кишкова кровотеча, а потім через кілька годин - перфоративного перитоніт. Наводимо одне зі спостережень.
Хворий К., 41 роки, поступив 21 / IX 1975 року народження, на 2-й день хвороби. Клінічний діагноз: паратиф В, важкий перебіг, ускладнений кишковою кровотечею і перфоративного перитонітом, межпетлевих абсцесом. При надходженні скарги на слабкість, головний біль, відсутність апетиту. Захворів гостро 20 / 1Х 1975 року, коли з`явилися озноб, головний біль, загальна слабкість, температура підвищилася до 40 °. До ранку 21 / 1Х температура знизилася до нормальних цифр, а ввечері знову піднялася до 39 °. Ліків вдома не брав. У минулому були тільки гострі респіраторні захворювання.
При надходженні стан середньої важкості, свідомість ясна, положення активне. Шкірні покриви підвищеної вологості, висипу немає. У легенях везикулярне дихання. Тони серця чіткі, ритм правильний, пульс 98 ударів в хвилину, задовільного наповнення і напруги. Мова вологий, потовщений, з відбитками зубів по краях, обкладений брудно-сірим нальотом, кінчик вільний від нальоту. Живіт правильної форми, м`який, помірно болючий в подреберьях. Печінка нижнім краєм виступає на 2 см з підребер`я, чутлива. Селезінка не пальпується. Стілець полуоформлен, без патологічних домішок.
22 / 1X (3-й день хвороби). Стан середньої тяжкості, скаржиться на помірний головний біль, болі в животі, слабкість, поганий апетит. Шкірні покриви гарячі, сухі, висипу немає. Тони серця приглушені, пульс 102 удару в 1 хв. Мова сухуватий, обкладений брудно-сірим нальотом, набряклий. Живіт помірно роздутий. Пальпуються печінка і селезінка. Справа в клубової області болючість при пальпації. 23 / 1Х - стан важкий. Скарги на виражену слабкість. Біль в животі тримається, але менш виражена. Апетит поганий. Сон задовільний. Шкіра суха, на шкірі живота з`явилися дві розеоли. Тони серця приглушені. Пульс ритмічний, 76 ударів в 1 хв, задовільного наповнення. Мова сухуватий, як і раніше обкладений, набряклий. Живіт роздутий, при пальпації болючий в правій здухвинній ділянці. Печінка і селезінка і раніше збільшені. Вночі був рідкий стілець без патологічних домішок. 23 / IX в 23.00 стан хворого різко погіршився. Риси обличчя загострилися, шкіра бліда, на лобі крапельки холодного поту. Був одноразовий рідкий стілець дегтеобразного характеру, кількістю до 200 мл. Дихання жестковатое. Тони серця приглушені, пульс - 88 ударів в хвилину. Артеріальний тиск-110/70 мм. Живіт м`який, при пальпації помірно болючий в нижніх відділах. Після проведення відповідної терапії стан хворого дещо покращився. 24 / IX в 3.00 - скарг немає. Шкіра суха, бліда. Живіт роздутий, при пальпації болючий в нижніх відділах, більше в правій здухвинній ділянці. Симптомів подразнення очеревини немає. 24 / IX в 9.30 знову з`явилися болі в животі, баріться стілець, якого виділилося близько 400 мл. Стан хворого в цей час украй важкий. Загальмований, на запитання відповідає правильно, але з працею, односкладово. Особа різко осунулось, губи сухі. На шкірі до 8 елементів папулезно- розеолезной висипу. Мова густо обкладений, наліт коричнево-чорний. Дихання рівне. Тони серця глухі, ритм правильний, пульс - 88 ударів в хвилину, артеріальний тиск - 90/60 мм рт. ст. Живіт роздутий, болючий при пальпації в нижніх відділах. Симптомів подразнення очеревини немає. Проводилась етіотропна і гемостатична терапія. 24 / IX в 12.20 стан погіршився, з`явилася інтенсивний біль в животі, загальне занепокоєння. При огляді обличчя хворого землисто-бліде, змарніла, язик сухий. Турбує спрага, була одноразова блювота жовчю. Живіт різко болючий, виражені симптоми подразнення очеревини. Тони серця глухі, пульс - 88 ударів в 1 хв. Діагностовано ускладнення паратифів В перфоративні перитонітом. 15.40 - стан хворого залишається важким. Тони серця глухі, пульс-120 ударів. Артеріальний тиск-110/70 мм рт. ст.
Під наркозом хворому проведена операція лапаротомії. У 30 см від ілеоцекального кута виявлено перфоративное отвір. На нього накладено дворядний шов шовком. Зверху проведена перитонизация вільним сальником. Черевна порожнина осушена і промита від кишкового вмісту. У контрапертуру, накладену в правої клубової області, проведена гумова трубка. На рану накладено пошарові шви. Після операції ще протягом 9 днів стілець у хворого залишався рідким, чорного кольору. Через 6 днів після операції діагностовано осложненіе- межпетлевой абсцес.
Поряд з інтенсивною етіотропної терапією проводилося переливання донорської крові, плазми, амінокапронової кислоти, гемодезу, фібриногену, альбуміну. В результаті проведеної терапії настало одужання.
За даними С. Є. Карюк (1972), яка спостерігала перфоративні перитоніти у 0,9% хворих на черевний тиф, зустрічаються вони найчастіше (86,6%) у чоловіків. З спостерігалися нами хворих протягом останніх років перфоративного перитоніт розвинувся в 0,6%. Результат черевнотифозними перитоніту знаходився в прямій залежності від своєчасної діагностики та лікування. Занадто недовго то надзвичайно денное час при черевнотифозних перитоніті, коли хворого ще можна врятувати. У той же час занадто мізерна симптоматика цього періоду. Особливо важкі для діагностики пропотной перитоніти, а також перитоніти у важких хворих, так як в першому випадку виключно мало характерних симптомів, а в другому в результаті інтоксикації та тифозного статусу виявити симптоми перитоніту вдається насилу.
Як вважає Е. Л. Тархова (1955), при ретроспективному вивченні стану хворих в дні, що передували прободению, провісників прориву брюшнотифозной виразки не існувало. Їх не вдається виявити навіть «заднім числом». Прободеніе- майже завжди непередбачене ускладнення. Отже, немає і клінічного поняття «преперфоратівного стану». Як вважає Е. Л. Тархова, можна говорити тільки про анат, омо-гістологічному понятті преперфоратівного стану, яке виявляється тільки під час операції.
Для клініки початкового періоду черевнотифозними перитоніту не характерна така класична картина, як ниткоподібний пульс, блювота, особливо каловая, маска Гіппократа. Всі ці симптоми з`являються пізно, при запущеному перитоніті.
Температура також не дає переконливих даних для висновків. Вона може як знижуватися, так і підвищуватися. Але якщо відбувається «вріз температури» в поєднанні з погіршенням загального стану хворого, то це завжди є грізним ознакою прориву або кишкової кровотечі.
Загальний вигляд хворого часто при тяжкому перебігу тифу мало дає підстав для постановки діагнозу при первинному обстеженні. При легкому і середньотяжкому перебігу в перші години прориву, особливо, якщо воно виникло в ранні терміни, загальний вигляд хворого страдницький, обличчя покрите крапельками поту. Основних ознак черевнотифозними перитоніту в початковій стадії хвороби три: ригідність м`язів живота, зміна типу дихання і болі. Серед скарг хворого при починається черевнотифозних перитоніті провідним є поява болю в животі. Але не завжди біль буває сильною. Нерідко хворі скаржаться на помірну біль у животі, що не має точної локалізації, і часто досить швидко, за їхніми словами, самостійно проходить. Іноді хворі протягом кількох годин не повідомляють нікому про те, що у них з`явилися болі, так слабо вони виражені. Ще складніше діагностика у хворих з затемненим свідомістю.
Незабаром після перфорації болю у частини хворих загасають, що пов`язано з глибоким гальмуванням кори головного мозку, яке настає після прориву під впливом черевнотифозних бактерій. При диаг ностике необхідно мати на увазі, що і при неускладненому перитонітом черевний тиф хворі скаржаться на тій чи іншій інтенсивності болю в черевній порожнині. Однак, якщо поява болю не пов`язане з перитонітом, то при обстеженні не виявляється додатково жодного симптому перитоніту.
