Непритомність - оцінка неврологічних симптомів - діагностика нервових хвороб

Відео: Спостереження, як метод діагностики в неврології

Переднепритомний стан І НЕПРИТОМНІСТЬ
Переднепритомний стан і непритомність представляють собою реакції, в основі яких лежить один і той же патофізіологічний механізм - зниження надходження кисню або глюкози в мозок. У табл. 2.2. перераховані патологічні стани, при яких можливе раптове зниження надходження кисню в мозок. Ці стани проілюстровані і на рис. 2.1. Насправді майже будь-яке захворювання, що протікає досить важко, викликає зниження надходження крові і глюкози в мозок і може стати причиною непритомності. Мета цього обговорення - підготувати лікаря до диференціальної діагностики найбільш поширених подібних захворювань.

Таблиця 2.2
Поширені причини предобморочного стану і непритомності
Стани, що призводять до раптового зниження кубла кисню до мозку
Вогнищева ішемія (транзиторна ішемічна атака, мігрень)
емболія
Каротидная або вертебрально-базилярна недостатність Обморок внаслідок гіперсенситивності каротидного синуса Стеноз або недостатність аорти Інфаркт міокарда Тахіаритмія
Синдром Адамса - Стокса - Морганьї Вазовагальний непритомність
Гіпоксія, зумовлена захворюваннями легенів Емфізема Легеневий фіброз Інфаркт легені Пневмоторакс Ателектаз Пневмонія
Гіпотензія, обумовлена захворюваннями інших органів

Відео: Діагностика та лікування болю в спині. Левін О.С

Мал. 2.1. Диференціальний діагноз непритомності. (Collins R. D: Dynamic differential diagnosis, p. 360. Philadelphia, I B. Lippincott, 1981).

анамнез. В першу чергу важливо віддиференціювати переднепритомний стан і непритомність від епілепсії. Непритомність ніколи не супроводжується тонічними і клонічними судомами, контроль за сечовипусканням зазвичай зберігається. Психомоторним епілептичних припадків, як правило, передують різноманітні аури (наприклад, специфічні запахи, deja vu і т. Д.), Тоді як при непритомності аура завжди одна і та ж -запаморочення, загальна слабкість, помутніння в очах, часто піт і нудота. Хворі на епілепсію (особливо ті, хто страждає petit mal) можуть заперечувати, що у них коли-небудь відзначалися напади, але хворі, які страждають непритомністю, - майже ніколи. Хворий швидше приходить до тями після непритомності, якщо він знаходиться в положенні лежачи. «Постпріступном» феномени (наприклад, геміплегія і т. Д.) При цьому розвиваються рідко. Аналізуючи перебіг, також важливо віддиференціювати переднепритомний стан і непритомність від істинного запаморочення (див. «Запаморочення»).
Коли описане вище розмежування проведено, диференційний діагноз будується з урахуванням наступних характеристик.

1. вік
2. Початкові прояви нападу
3. Умови, в яких розвивається приступ
4. частота нападів
5. тривалість нападів
6. супутні симптоми
7. дані анамнезу
8. Вік. У молодому віці майже завжди непритомність мають вазовагальний характер (поширений непритомність). У літньому віці непритомність частіше пов`язаний з блокадою серця або тахиаритмией.
9. Початкові прояви нападу. Раптовий розвиток відзначається при вазовагальних непритомності, непритомності внаслідок гіперсенситивності синуса або непритомності при серцевої аритмії. Поступовий розвиток непритомності спостерігається при гіпоглікемії (наприклад, при інсулома) і при гіпервентиляції. Якщо напади майже завжди виникають при підйомі з горизонтального положення, найбільш вірогідною їх причиною є постуральна (ортостатична) гіпотензія. Виникнення нападу в положенні лежачи наводить на думку про епілепсію. При стенозі аорти непритомність зазвичай виникає під час напруги.
10. Умови, в яких розвивається приступ. Вазовагальние непритомність виникають при тривалій ходьбі або стоянні в одному положенні - наприклад, під час весільної або похоронної процесії. Переповнене людьми приміщення привертає до аноксії і може провокувати брадиаритмією або тахиаритмию. У робочих непритомність може виникнути в результаті вдихання знаходяться в навколишньому середовищі хімічних речовин і газу або ж просто від нестачі кисню.
11. Частота нападів. Напади petit mal можуть відзначатися декілька разів на день, серцева арітмія- кілька разів на місяць. Гіпоглікемічні напади, викликані інсулома, виникають зі зростаючою частотою, функціональна гіпоглікемія може спостерігатися кілька разів на тиждень.
12. Тривалість нападів. Вазовагальний непритомність може тривати кілька секунд, так само як і непритомність при стенозі аорти і скороминущої постуральноїгіпотензії. Тривалість непритомності при синдромі Адамса - Стокса -Морганьі і непритомності при транзиторних ішемічних атаках (ТІА) - від декількох хвилин до півгодини. Гіпоглікемічні напади можуть тривати годину і більше.
13. Супутні симптоми. Рясне потовиділення, як правило, супроводжує непритомність, викликані інфарктом міокарда або гіпоглікемією. Вазовагальние непритомність також супроводжуються появою поту, але тривалість її коротше за часом. Нудота і блювання часто спостерігаються при вазовагальних непритомності, істинному запамороченні, мігрені і інфаркті міокарда нижньої стінки серця. Баріться стілець - ознака шлунково-кишкової кровотечі. Утруднене дихання і біль в грудях наводять на думку про гострому інфаркті міокарда, інфаркті легені або пневмоторакс. Геміпарез і інші неврологічні симптоми змушують думати про ТІА, осередкової корковою епілепсії або мігрені.
14. Алергія. Дані анамнезу, що вказують на наявний інфаркт міокарда, цукровий діабет (лікувався інсуліном), емфізему легенів, виразку, гастректомію, шум у серці, часто підтверджують діагноз. Вкрай важливо знати, чи отримував хворий будь-які лікарські препарати.

неврологічне обстеження. Якщо виявлені вогнищеві неврологічні симптоми або шум над сонною артерією, ймовірно, має місце ТІА. На жаль, неврологічне обстеження зазвичай не виявляє патології, розбудовуючи це припущення. Дослідник повинен провести повний лікарський огляд, щоб виключити серцевий шум або аритмію, наявність ректального кровотечі і дегтеобразного стільця, хронічне захворювання легенів і ціаноз або пальці у вигляді барабанних паличок. Це обстеження також часто не дозволяє прийти до остаточного висновку.
Якщо результати неврологічного та загального терапевтичного обстеження виявляються нормальними, використовуються ще кілька додаткових тестів, які слід провести біля ліжка хворого. Виміряйте артеріальний тиск, коли хворий знаходиться в положенні лежачи і відразу ж після того, як він різко встане з ліжка. Це допоможе виявити постуральна гіпотензія і послужить поштовхом для дослідження її причин. М`який масаж сонного синуса може бути виконаний під контролем за пульсом і артеріальним тиском. Його найкраще робити на фоні моніторингу діяльності серця-масаж не показаний при склерозованих сонних артеріях. Для того щоб відтворити симптоми гипервентиляционного синдрому, попросіть хворого швидко подихати протягом 3 хв.
діагностичні дослідження. Якщо на підставі даних анамнезу і клінічного обстеження не вдається встановити діагноз, слід викликати невропатолога або кардіолога. Тривалий моніторинг серцевої діяльності протягом 2-3 днів за допомогою монітора Холтера-найбільш доцільне дослідження. Діагностичні дослідження також повинні включати ЕЕГ в циклі сон - неспання, 5-годинний тест на толерантність глюкози, клінічний аналіз крові і, можливо, 72-годинне голодування в відповідних випадках. В даний час є можливість проведення ЕЕГ-моніторингу амбулаторно. Якщо є вогнищеві неврологічні симптоми або шум над сонною артерією, показано проведення ангіографії магістральних судин головного мозку. У Додатку Г вказані інші проби, які можуть виявитися важливими при обстеженні.