Інсульт - оцінка неврологічних симптомів - діагностика нервових хвороб
Відео: Інсульт. Реабілітація після інсульту. Комплексне лікування. Де? Як?
Багато лікарів з відчаєм реагують на випадки інсульту, оскільки до недавнього часу їх діагностика і лікування були недостатньо адекватні. З іншого боку, невропатолог може настільки зосередитися на тому, яка судина стенозірованних або які провідні шляхи або ядра вражені, що з його поля зору випадає основна діагностична проблема: що стало причиною інсульту і як можна запобігти його повторному виникненню? Завжди потрібно пам`ятати про те, що інсульт це симптом, а не хвороба. Справжня мета хорошого збору анамнезу і дослідження -Виявити стану, що зумовили виникнення інсульту, тому що багато хто з них піддаються лікуванню.
неврологічне обстеження. Оскільки багато жертв інсульту не в змозі представити чіткий анамнез і не завжди в цьому плані є надійні дані з боку родичів, першим етапом при оцінці хворого є ретельне неврологічне обстеження. Ригідність потиличних м`язів говорить про субарахноїдальний крововилив. При наявності цього симптому дослідник в якості можливої причини інсульту повинен запідозрити гіпертензію або розрив аневризми. Дослідження очного дна може підтвердити наявність гіпертензії, а також виявити застійний диск зорового нерва, що дозволяє запідозрити об`ємний процес (наприклад, пухлина, абсцес мозку або субдуральну гематому) як причину інсульту. Гострий інсульт може з`явитися результатом крововиливу в гліобластом. Скупчення білого ексудату на очному дні вказує на «інсульт», що виник на тлі системного червоного вовчака. Обмеження рухливості шиї наводить на думку про шийному спондилезе - важливої причини вертебрально-базилярної недостатності.
Значення неврологічного обстеження у встановленні причини інсульту в більшості випадків невелика. Загальна терапевтичне обстеження і функціональна оцінка серцево-судинної системи представляються в даному випадку більш важливими. Щільні на дотик сонні артерії або судинні шуми над ними свідчать про стеноз сонних артерій або причиною інсульту може бути Виразкова бляшка. Серцеві шуми або кардіомегалія говорять про те, що серце може бути джерелом емболії внаслідок ПТЕ, міксоми передсердя або пристінкового тромбозу після недавнього інфаркту міокарда. Часто забувають і про емболіях при кардіоміопатії. Аускультація серця може виявити фибрилляцию передсердь - часту причину емболії мозку.
При обстеженні легенів може бути виявлена пневмонія або абсцес, що вказують на джерело абсцесу мозку. Хронічна емфізема легенів або фіброз викликає підозру про вторинної поліцитемії як можливу причину тромбозу мозку.
Обстеження живота може виявити збільшення розмірів селезінки. Цей симптом наводить на думку про тромбоцитопенії, ПТЕ або колагенозів, які також можуть стати причиною інсульту. Збільшення розмірів печінки змушує думати про метастатичному раку або алкоголізмі.
Переходячи до огляду кінцівок, дослідник може виявити петехії в нігтьових ложах, що вказують на ПТЕ, або дифузну петехіальні висип, що наводить на думку про первинної або вторинної тромбоцитопенії. Дифузні підшкірні крововиливи можуть виникнути в результаті гемофілії або інших порушень згортання крові. Не просто збігом іноді є і виявлення тромбофлебіту. Якщо у хворого є незарощення овального отвору або дефект міжшлуночкової перегородки, слід запідозрити парадоксальну емболію судин мозку. Перелом кінцівки може бути результатом падіння під час інсульту, але, з іншого боку, він може виникнути і раніше, з`явившись причиною жирової емболії. Відсутність або зниження периферичної пульсації судин вказує на дифузний артеріосклероз і каже про тромбоз мозку. Про це ж свідчить ущільнення при пальпації плечової, променевої і стегнової артерій. Якщо відзначається підвищений артеріальний тиск, причиною інсульту, мабуть, був крововилив в мозок. Однак надавати цьому значення слід лише при підвищенні діастолічного тиску. Підвищення систолічного тиску може виникнути вдруге на тлі підвищеного внутрішньочерепного тиску. Необхідно перевірити тиск на обох руках для виключення синдрому обкрадання підключичної артерії. Збільшені, пружні і щільні на дотик пахвові і пахові лімфатичні вузли вказують на лімфому або метастатичну пухлина як можливу причину інсульту.
анамнез. Ретельне з`ясування анамнезу у хворого або його близьких дає лікаря безліч ниток, які допомагають віддиференціювати емболію мозку, крововилив або тромбоз. Якщо симптоми наростали поступово протягом декількох годин, більш ймовірний тромбоз. Крововилив в мозок і емболія характеризуються раптовим початком, і для них більш властиво поєднання з головним болем, сонливістю і комою. Якщо симптоми регресують протягом 24 год, «інсульт» визначається як ТІА. ТІА зазвичай пов`язана з емболією або стенозированием однієї з великих артерій шиї (наприклад, сонної). Вказівки в анамнезі на попередні ТІА говорять про емболії, стенозі сонної артерії або вертебрально-базилярної недостатності. Якщо неврологічні порушення яскраво виражені, найбільш ймовірна їх причина -кровоізліяніе або тромбоз. Емболія частіше викликає більш локальні неврологічні симптоми. Алергія про гіпертензії наводять на думку про крововилив в мозок. Захворювання серця ревматичної природи змушують думати про емболію на тлі ПТЕ або фібриляції передсердь. Вказівки в анамнезі на інфаркт міокарда знову таки змушують припустити емболію.
Відео: Ірина Вильевна Хубетова - к.мед.н., завідувач неврологічним відділенням ООКБ - "ІНСУЛЬТ"
У хворого або родичів необхідно дізнатися про періодичні головних болях (мігрені), особливо в разі ТІА. Мігрень може спровокувати інсульт, особливо у жінок молодого віку, які вживали протизаплідні препарати. Хворий може розповісти про гемофілії. Завжди слід уточнити в анамнезі питання про сифіліс, незважаючи на те що в наші дні він рідко є причиною інсульту. Якщо можливо, необхідно отримати відомості про інші фактори, які можуть привертати до розвитку інсульту, наприклад, цукровий діабет, куріння або гіперліпемія. У хворого або родичів зазвичай легко з`ясувати питання про злоякісному процесі.
У всіх хворих з інсультом завжди важливо пам`ятати про можливість субдуральної гематоми, яка може бути як причиною, так і наслідком інсульту. В обов`язковому порядку дослідник повинен уточнити питання про можливу черепно-мозковій травмі.
діагностичні дослідження. У більшості випадків КТ дозволяє чітко диференціювати крововилив в мозок від інших типів інсультів. Крім того, за допомогою КТ можна виявляти первинні і метастатичні пухлини, абсцеси мозку і субдуральна гематоми. Тому КТ-найбільш важливе діагностичне дослідження при повністю розвиненому інсульті. Якщо спостерігається ригідність потиличних м`язів, але відсутній набряк диска зорового нерва, люмбальна пункція в більшості випадків дозволить швидко встановити діагноз крововиливу в мозок, хоча при цьому і зберігається незначний ризик виникнення синдрому «вклинения» мозку. У випадках, коли є підозри на емболію, люмбальна пункція необхідна, якщо передбачається застосування антикоагулянтів. Люмбальна пункція має також важливе значення для діагностики розсіяного склерозу і, крім того, може мати діагностичне значення при нейроваскулярного сифілісі і абсцес мозку.
Найбільш важливою діагностичною процедурою при ТІА є ангіографія чотирьох магістральних судин мозку. Хворим з повністю розвинувся інсультом при підозрі на емболію або поразка сонної артерії (при наявності судинних шумів або інших симптомів) ангіографію призначають після виходу з гострого періоду. Ангіографія також має значення при підозрах на аневризму або артеріовенозні аномалії, хоча останні в більшості своїй будуть виявлені за допомогою КТ. Радіоізотопне дослідження лише в рідкісних випадках має діагностичне значення при розвиненому інсульті і не може допомогти лікарю у вирішенні питання про те, чи потрібно ангіографія. Можливо, доплерографія і офтальмоплетізмографія допоможуть вирішити, кому з хворих з асимптомним судинним шумом над сонною артерією необхідно провести ангіографію, але в інших випадках допомога від цих досліджень дуже невелика. У цьому плані допоміжне значення може мати офтальмодінамометрія, особливо при ТІА, але знову-таки отримані негативні результати ще не означають, що хворий не потребує ангіографії.
При встановленні причини інсульту, особливо у випадках емболії, не менш важливо проведення лабораторних і рентгенологічних досліджень інших систем організму. ЕКГ і ферментна діагностика дозволять виключити інфаркт міокарда і фібриляцію передсердь. Посів крові необхідний для виключення ПТЕ. Визначення показників гемокоагуляції допоможе виключити тромбоцитопенії та гемофілію. Дослідження титрів антинуклеарних антитіл дозволить діагностувати колагенози. Клінічний аналіз крові допоможе виявити лейкемію або поліцитемія. Електрофорез білків сироватки крові і іммуноелектрофорез будуть корисні в діагностиці макроглобулінемії. Надмірно висока ШОЕ буде спостерігатися при скроневій артериите. Рентгенограми грудної клітини, сканограмми кісток і печінки допоможуть виявити метастатичні пухлини. У Додатках Г і Д наведені і інші важливі дослідження для діагностики інсультів.
З усього вищевикладеного ясно, що інсульт не повинен валити лікаря в зневіру і песимізм, оскільки він може бути просто симптомом хвороби, яку можна запобігти і лікувати.
