Діагностична інтерпретація неврологічних симптомів - діагностика нервових хвороб

1 ЧАСТИНА
ДІАГНОСТИЧНА ІНТЕРПРЕТАЦІЯ
НЕВРОЛОГІЧНИХ
СИМПТОМІВ
ЕТАПИ НЕВРОЛОГІЧНІЙ ДІАГНОСТИКИ
Наступний нижче перелік узагальнює етапи підходу до неврологічного діагнозу за допомогою даної книги.

1. Неврологічне обстеження.
2. Чи є виявлені неврологічні симптоми істинними?
3. Де знаходиться вогнище ураження, що обумовлює дані неврологічні симптоми?

А. Який анатомічний рівень ураження?
Б. Які провідні шляхи або ядра залучені в патологічний процес?

1. Що являє собою поразку?
2. Курабельних чи захворювання у хворого?

Б. Об`ємний чи процес у хворого?

1. Значення добре зібраного анамнезу.

Г. Які діагностичні дослідження підтверджують діагноз?

1. ЧИ Є ВИЯВЛЕНІ НЕВРОЛОГІЧНІ симптоми істини?

Характерні особливості конверсійної істерії наводяться в табл. 1.1. Це захворювання є поширеною причиною незвичайних неврологічних знахідок і
Таблиця 1.1
Приклади симптомів, наводять на думку про істерію *

* Методика неврологічного обстеження багаторазово обговорюється в стандартних неврологічних підручниках і посібниках, тому ми не будемо зупинятися на ній докладно. Однак наведені нижче ілюстрації рутинного неврологічного обстеження спрощують запам`ятовування цього процесу. Коли рутинне обстеження завершено, у лікаря може виникнути бажання підтвердити виявлені патологічні знахідки за допомогою подальших досліджень, адресованих до того ж провідного шляху, ядру або області. Тести до відповідних симптомів і синдромів перераховані в Додатку А.

Анестезія або аналгезия по середній лінії
Непостійний характер пропонованих розладів чутливості Вібрація камертона не сприймається на одній половині голови Повна втрата больової і тактильної чутливості при збереженні температурної чутливості і м`язово-суглобового відчуття Повна втрата м`язово-суглобового відчуття та вібраційної чутливості при збереженні нормальної ходи Невідповідність пред`являються розладів чутливості анатомічному розподілу чутливої іннервації Повна сліпота при схоронності зіничних реакцій на світло (за винятком двостороннього ураження потиличних долей- корисно виконання ЕЕГ) Концентричне звуження поля зору (трубчасте поле зору), що не змінюється незалежно від відстані до дослідницької карти Невідповідність положення паралізованою кисті і руки типовою геміплегіческой позі (згинання ліктя, пронация передпліччя, згинання пальців тільки в міжфалангових суглобах)
Геміплегія без вираженого паралічу дистальнихвідділів
Проби на м`язову силу виявляють велику слабкість, ніж цього можна було очікувати при проведенні інших проб (наприклад, хода, координація та ін.)
Відсутність змін при проведенні об`єктивних досліджень, таких, як оцінка очного дна, рефлексів Симптом Гувера
Адекватна сила в кінцівках при дослідженні в положенні лежачи, але повна відсутність можливості стояти або ходити (астазия-Абаза)
Судомні напади без мимовільного відходження сечі, ціанозу, слинотечі або прікусиванія мови

Жодна з перерахованих вище особливостей не служить для діагностики істерії, так само як і не виключає наявність органічного захворювання, оскільки можливе їх поєднання.
часто може бути діагностовано при уважному обстеженні. Нерідко «патологічні» знахідки пов`язані з супутнім метаболічним розладом (наприклад, гіпертиреозом, лікарської інтоксикацією і ін.), Підвищенням внутрішньочерепного тиску, поганим контактом хворого при порушеному інтелекті, емоційною лабільністю або різним ступенем порушення свідомості. Можливо, виявлені зміни обумовлені віком пацієнта. З іншого боку, бажання хворого приховати наявний дефект може привести до оманливої картині нормальних результатів неврологічного обстеження. Клініцисту не слід нехтувати цими аспектами інтерпретації.

ДЕ ЗНАХОДИТЬСЯ ОСЕРЕДОК УРАЖЕННЯ, обумовлює ДАНІ
НЕВРОЛОГІЧНІ симптоми?

Локалізація ураження дає інформацію хірурга, де слід проводити операцію, для клініциста ж, що набагато важливіше, це - ключ до диференціального діагнозу. Цей процес включає дві стадії: (1) встановлення локалізації в поздовжньому напрямку (т. Е. Анатомічний рівень) і (2) встановлення локалізації в поперечному напрямку (т. Е. Які провідні шляхи і ядра залучені в патологічний процес). Вирішити це завдання читачеві допоможуть, крім таблиць, два основних нейроанатомических малюнка «Ключ до схеми спинного мозку» і «Ключ до схеми головного мозку», кожен з яких відтворює поздовжній і поперечний зрізи нервової системи.

ЯКІ АНАТОМІЧНИЙ РІВЕНЬ УРАЖЕННЯ?

Для правильного використання діагностичних таблиць, поміщених в даній книзі, перш за все необхідно встановити, чи знаходиться поразку вище або нижче великого потиличного отвори. Як правило, якщо відсутні ознаки ураження черепних нервів, ністагм, набряк диска зорового нерва, психічні та мовні порушення і не спостерігаються судомні стани, поразки розташовується нижче великого потиличного отвори. Однак є й винятки, наприклад, ураження парасагіттальной області і ураження мозочка в ранніх стадіях. Вище великого потиличного отвори поразка може локалізуватися на відповідному рівні стовбура мозку (наприклад, в довгастому мозку, на рівні моста і ін., Табл. 1.2), якщо є ознаки залучення в патологічний процес черепних нервів (за винятком над`ядерний паралічів). Якщо ж спостерігаються виразні психічні порушення або судомні стани (за винятком petit mal), поразка може локалізуватися в головному мозку.
Взагалі при неврологічних захворюваннях «клінічний рівень» поразки відповідає анатомічному рівню. Помітні виключення з цього принципу відзначаються знову-таки при локалізації уражень уздовж «осі»
Таблиця 1.2
Клінічний ключ до визначення рівня ураження стовбура мозку
Продовгуватий мозок
Симптоми уражень одного і більше черепних нервів: V, VIII, IX, X, XI, XII (див. Табл. 1.5, розділ В)
Вертикальний і / або горизонтальний ністагм. Геміплегія, параплегія, тетраплегія
Перехресна гемианестезия і / або геміаналгезія (може не спостерігатися вище шийного рівня)
Дисметрія, дісдіадохокінез, диссинергія, интенционное тремтіння (зазвичай з одного боку)
Атактична хода з широко розставленими ногами, з падіннями в одну сторону міст
Симптоми ураження одного і більше черепних нервів: V, VI, VII
Симптоми ураження центрального мотонейрона одного і більше черепних
нервів: X, XI, XII
Параліч погляду (в горизонтальному напрямку)
Геміплегія, параплегія або тетраплегія Перехресне гемианестезия і / або геміаналгезія меж`ядерном офтальмоплегия
середній мозок
Симптоми ураження III або IV черепних нервів (зрідка синдром Паріно) Симптоми ураження центрального мотонейрона одного і більше черепних нервів: V, VII, X, XI, XII
Нахил голови і тулуба, атактична хода з широко розставленими ногами проміжний мозок Зрідка обмеження поля зору
Симптоми ураження центрального мотонейрона одного і більше черепних нервів: V, VII, X, XI, XII
Геміплегія (зазвичай глибока) або тетраплегія
Короткочасні жорстокі болі в ділянці обличчя, в рунах і / або ногах (таламус) Тремтіння, ригідність, хорея, атетоз
У конкретному індивідуальному випадку один або кілька симптомів кожного рівня можуть і не спостерігатися В основному симптоми являють собою певне поєднання ураження черепних нервів і проводить шляху, але можуть спостерігатися і ізольовано. Специфічний рівень ураження черепного нерва визначає і рівень вогнища ураження в стовбурі мозку.
мозочкової системи. У табл. 1.3. і на малюнках в розділі «Анатомічний рівень ураження» зіставляються клінічні та анатомічні рівні при різних ураженнях чутливих і рухових шляхів *. Симптоми, які можна пояснити ураженням одного рівня, викликають підозру на об`ємний процес, наприклад, пухлина, гематома, абсцес - найбільш ургентні стану в диференціальної діагностики (див. Нижче розділ «Об`ємний чи процес у хворого?»).

* При вивченні малюнків слід пам`ятати, що перехрещення волокон, що входять в задні і бічні стовпи, відбувається на кордоні верхнього відділу спинного мозку і нижнього відділу стовбура мозку, тоді як волокна спіноталаміческого шляху утворюють перехрест поблизу рівня своєї освіти в спинному мозку.
Таблиця 1.3
Визначення анатомічного рівня ураження за клінічним рівнем паралічу або анестезіі1

1. В даній таблиці йдеться лише про окремі осередках ураження. Можливі множинні вогнища ураження в периферичних нервах, нервово-м`язових синапсах і в м`язах на будь-якому рівні.

Якщо ж симптоми неможливо пояснити тільки одним рівнем ураження, лікар, ймовірно, повинен подумати про захворювання, що характеризуються множинними вогнищами поразки - наприклад, про розсіяному склерозі або нейросифилисе *.

* У рідкісних випадках множинний характер ураження обумовлений двома і більше захворюваннями, одне з яких може бути об`ємним процесом.

Таблиця 1.4
Клінічний ключ до визначення локалізації ураження нижче великого потиличного отвори

* Симптоми, якщо вони не специфічні в іншому відношенні, спостерігаються з одного боку. Один або більше симптомів, відповідних кожному рівню поразки, можуть не спостерігатися в індивідуальному випадку. Втрата може бути частковою або повною.
Таблиця 1.5
Клінічний ключ до визначення локалізації ураження вище великого потиличного отвори

* Симптоми, якщо вони не специфічні в іншому відношенні, проявляються контралатерально. Один і більше симптомів в кожному індивідуальному випадку можуть бути відсутні. Втрата може бути повною або частковою.

Симптоми проявляються гомолатерально, якщо вони не специфічні в іншому відношенні Один і більше симптомів можуть бути відсутні в кожному індивідуальному випадку Втрата може бути повною або частковою.

продовження
РОЗДІЛ В: черепно НЕРВИ1

1. нюхових нервах

аносмія

1. Зоровий нерв

Застійний диен зорового нерва Папіліт
Атрофія (первинна і вторинна)
Центральна і парацентральная скотома Концентричне звуження поля зору Секторальна скотома (рідко)
Зниження гостроти зору
зорове перехрещення
Битемпоральная або квадрантная гемианопсия Альтітудінопсія (звичайно двостороння)
Атрофія зорового нерва парацентральная скотома (рідко)
ЗОРОВИЙ тракт
Контралатеральная гомонимная гемианопсия (майже завжди відсутній і центральний зір)
Геміанопічесная зрачковая реакція Верніке
зорового променистого
Контралатеральная гомонимная гемианопсия квадрантним гемианопсия (одностороння або двостороння)
потиличної ДОЛЯ
Контралатеральная гомонимная гемианопсия (часто при зберіганню центральному зорі)

1. окоруховогонерва

диплопія
розходиться косоокість
Обмеження руху очного яблука вгору
Обмеження руху очного яблука вниз
Обмеження руху очного яблука вгору при повороті його досередини Розширений нерухомий зіницю (при відсутності прямої і содружественной реакції на світло)
Зниження гостроти зору Птоз

1. блокового нерва

диплопія
Обмеження руху очного яблука вниз при повороті його досередини Нахил голови в бік, протилежний поразки контралатерального симптоми при ядерному ураженні

1. ТРІЙЧАСТИЙ НЕРВ

Гостра стріляючий епізодична невралгія Хворобливість в областях виходу гілок нерва Коркові больові зони
«Периферичний» тут означає все відділи периферичного мотонейрона.
Втрата всіх видів чутливості в області від чола до тімені, на обличчі, за винятком кута нижньої щелепи втрата всіх видів чутливості (крім смакової) в порожнині рота Відсутність рогівкового рефлексу Слабкий прикус
Відсутність нижньощелепного рефлексу (підвищення при над`ядерном паралічі)

1. відвіднийнерви

диплопія
сходяться косоокість
Обмеження руху очного яблука назовні

1. ЛИЦЬОВОЇ НЕРВ

Сглаженность носогубной складки
Розширення очної щілини (тільки при периферичному паралічі)
Неможливо підняти брови (тільки при периферичному паралічі)
При зажмуривании не замикаються очнащілину (тільки при периферичному паралічі)
Неможливо посміхнутися і показати зуби Неможливий свист
Феномен Белла (тільки при периферичному паралічі)
Втрата смаку на передніх% мови Зниження рогівкового рефлексу
Фасцінуляціі м`язів обличчя (тільки при периферичному паралічі)
блефароспазм

1. Завитковому ЧАСТИНА переддверно-УПІТКОВОГО нерва

Неможливо розчути хід наручних годинників і шепіт
Проба Рінне виявляє ставлення кісткової провідності до повітряної провідності як 1 - 2, не дивлячись на втрату слуху Проба Вебера «латералізуется» на стороні, протилежної поразки преддверно частина переддверно-улітковий нерва
Горизонтальний ністагм (повільний компонент зазвичай на боці ураження) промахивания (на стороні ураження)
Знижена реакція на калорическую пробу

1. язикоглотковий НЕРВ

Втрата чутливості в порожнині рота і гортані втрата чутливості на задній Уз мови втрата глоткового рефлексу

1. блукаючого нерва

Звисання м`якого піднебіння на стороні поразки
Втрата глоткового рефлексу
Параліч голосової зв`язки
утруднене ковтання
дизартрія

1. додатковий нерв

Слабкість при спробі підняти плече
Слабкість при повороті голови в протилежну поразці сторону Атрофіїжувальних і фасцікуляціі трапецієподібної і грудиноключично-соскоподібного м`яза (тільки при периферичному паралічі)

1. підязиковий НЕРВ

Девіація мови в сторону ураження
Атрофія і фасцікуляціі мови (тільки при периферичному паралічі)

Таблиця 1.6
Диференціальний діагноз поразок нижче великого потиличного отвори (анатомічна класифікація)

+ Відзначено курабельние захворювання Примітка: включення в диференційно-діагностичний ряд не обов`язково означає залучення в патологічний процес.
Таблиця 1.7
Диференціальна діагностика уражень вище великого потиличного отвори
Розділ А. Основні провідні шляхи в стовбурі мозку і їх зв`язку

+Відзначено курабельние захворювання.

1. Диференційно-діагностичний ряд на будь-якому рівні повинен включати ті захворювання, які перераховані в графі «Всі рівні».

Примітка. Рідко спостерігається ураження основних провідних шляхів стовбура мозку без супутнього ураження черепних нервів.
Розділ Б. Головний мозок, мозочок і екстрапірамідна система


+ Відзначено курабельние захворювання.
Розділ В. Черепні нерви і їх зв`язку (від периферії до центру)

+ Відзначено курабельние захворювання.

ЯКІ Провідні шляхи АБО ЯДРА залучені в патологічний процес?

У табл. 1.4 і 1.5 патологічні симптоми розподілені відповідно до визначеного проводять шляхом, ядром або областю, функція яких порушена в результаті ураження. При анатомічному рівні ураження нижче великого потиличного отвори слід скористатися табл. 1.4. Якщо поразка розташоване вище великого потиличного отвори, слід звернутися до табл. 1.5. Спочатку необхідно визначити провідні шляхи, ядра або області, ураження яких найкращим чином пояснює наявні неврологічні симптоми в кожному випадку. Далі, для диференціальної діагностики основних захворювань, що вражають кожен провідний шлях, ядро або область, слід звернутися до табл. 1.6 (ураження нижче великого потиличного отвори) або до табл. 1.7 (ураження вище великого потиличного отвори).
Визначивши локалізацію ураження на двох основних малюнках, лікар може порівняти характер ураження на малюнках, що ілюструють кожне захворювання окремо. Допомагає постановці діагнозу то, що кожен малюнок супроводжується даними з історії хвороби, узагальнюючими найбільш типові клінічні особливості відповідного захворювання. Наступне клінічний опис ілюструє етапи діагностики при такому підході: 39-річна жінка пред`являла скарги на утруднення при ходьбі, оніміння і парестезії в кінцівках, що турбували її в останні 6 міс. При неврологічному обстеженні виявлено підвищення колінного і ахіллового рефлексів, симптом Бабинського з обох сторін, зниження м`язово-суглобового відчуття та вібраційної чутливості в ногах і спастики-атактична хода.
Оскільки в даному випадку відсутні симптоми ураження черепних нервів, що не виявлено набряк дисків зорових нервів та ін., Слід припустити, що поразка локалізується нижче великого потиличного отвори. У табл. 1.4 зазначено, що подібні симптоми можуть виникати при залученні в патологічний процес задніх і бічних стовпів спинного мозку. У Додатку А хворому рекомендується провести визначення двумернопространственного почуття (графестезіі), дискримінаційної чутливості, клонуса стоп для підтвердження ураження задніх і бічних стовпів. При диференціальної діагностики деструкції задніх і бічних стовпів, згідно табл. 1.6 і кольоровим ілюстраціям, повинні бути виключені пернициозная анемія, пухлина спинного мозку, атаксія Фридрейха, розсіяний склероз та ін.
При повторному використанні даної методики може виникнути думка про те, щоб прискорити цей процес. Наприклад, як зазначено в Додатку Б, можна встановити локалізацію ураження в певному провідному шляху, ядрі або області, знаючи тільки один симптом, наприклад, симптом Бабинського. Інші ознаки, наприклад параліч або анестезія, можуть означати зі свого боку лише залучення до процесу шляху або системи двох або більше провідних шляхів і ядер. Додаток В, в якому захворювання згруповані за ознакою виключно рухових або виключно чутливих порушень і комбінації рухових і чутливих розладів, забезпечує ще один спосіб прискорення процесу діагностики. Наприклад, якщо у хворого є тільки рухові порушення, диференціюються захворювання можна визначити за допомогою переліку з Додатка В.