Біль і парестезії у верхніх кінцівках - оцінка неврологічних симптомів - діагностика нервових хвороб

У клінічній практиці біль і парестезії у верхніх кінцівках зустрічаються майже так само часто, як і поперекові болі, і нерідко вони завдають ще більших страждань хворому. Існує п`ять анатомічних областей (від периферії до центру), які повинні бути розглянуті дослідником при диференціальної діагностики болів або парестезії у верхніх кінцівках.

1. зап`ястний канал
2. Ліктьовий суглоб
3. плече
4. плечове сплетіння
5. шийні корінці

Доцільно призначити дослідження, спрямовані на виявлення ураження зазначеної локалізації, перш ніж вислухати розповідь хворого, часто плутаний і віднімає багато часу.
неврологічне обстеження

1. Зап`ястний канал. При синдромі зап`ястного каналу зазвичай відзначається гіпалгезія, гіпестезія або дизестезия на долоннійповерхні великого, вказівного, середнього пальців і медіальної поверхні безіменного пальця. Можуть спостерігатися як поразку тільки однієї або двох зазначених локалізацій, так і відсутність будь-яких об`єктивних змін чутливості. Зрідка порушення чутливості можуть залучати всі пальці, якщо і ліктьовий, і серединний нерви стискаються набряком. Однак, перш ніж прийти до даного висновку, необхідно ретельно досліджувати інші ділянки можливої патології. У багатьох випадках відзначається атрофія тенара (підвищення великого пальця руки), але зниження сили і зміни рефлексів зустрічаються рідко. Два важливі симптоми служать підтвердженням діагнозу. Це симптом Тінеля і симптом Смалена. Симптом Тінеля викликається легким ударом по долоннійповерхні зап`ястя і розцінюється як позитивний, якщо хворий при цьому відчуває парестезії або «проходження електричного струму» в зоні іннервації серединного нерва. Для того щоб викликати симптом Смалена, потрібно тримати руку хворого в положенні повного згинання протягом 2 хв. Хворий буде відчувати парестезії в зоні іннервації серединного нерва зазвичай в межах 30 с. Наявність одного або обох симптомів дозволяє майже точно встановити діагноз синдрому зап`ястного каналу. Хворий може вказати, наскільки ці спроби відтворюють всі симптоми. При диференціальної діагностики лікаря слід розглянути і питання про синдром Рейно. Цей діагноз обговорюється нижче в розділі, присвяченому діагностичних досліджень.

1. Ліктьовий суглоб. Біль в ліктьовому суглобі може віддавати в зап`ясті, кисть або плече. У більшості випадків причиною болю буде тенісний лікоть. Цей діагноз встановлюється при виявленні болючості в області плечелучевая суглоба. Зменшення болю при місцевому введенні 2% розчину лідокаїну підтверджує діагноз. Набряклість і хворобливість суглобової капсули вказують на бурсит ліктьового суглоба, а аналіз рідини, віддаленої з неї, допоможе встановити причину запалення (наприклад, відкладення кристалів сечової кислоти). Хворобливість навколо медіального надвиростка і вище наводить на думку про медіальному епікондиліті. І в цьому випадку місцеве введення 2% розчину лідокаїну допоможе підтвердити діагноз. При обмеженні згинання та розгинання в ліктьовому суглобі і дифузійної хворобливості в області ліктя слід запідозрити артрит ліктьового суглоба. Аспірація рідини і ін`єкція 2% розчину лідокаїну допоможуть підтвердити і цей діагноз.
2. Плече. Обмеження відведення та розгинання плеча буде спостерігатися як при субакроміального бурсите, так і при артриті плечового суглоба. При бурситі активну відведення плеча більш болісно, ніж пасивне. Обидва варіанти відведення будуть однаково болючі при різних формах артритів. У блокованому ( «замороженому») плечі руху будуть обмежені у всіх напрямках, але майже безболісні, якщо дослідник не прикладає зусиль. При субакроміального бурсите і тендините двоголового м`яза точка максимальної хворобливості буде знаходитися у відповідних областях, тоді як при артриті плечового суглоба болючість носить дифузний характер. Пам`ятайте, що оскільки плечова кістка оточена декількома суглобовими капсулами, точки максимальної хворобливості можуть бути виявлені і в інших зонах.
3. Плечове сплетіння. Плечове сплетіння-важлива область під час обговорення болів і парестезій в верхніх кінцівках, так як грудної вихідний синдром (синдром верхнього грудного отвори, thoracic outlet syndrome) дуже поширений. Дослідник повинен виявити три можливі причини цього синдрому: синдром передньої сходовому м`язи, реберно-ключичну компресію і синдром малого грудного м`яза. Проба Адсона допоможе підтвердити діагноз і з точністю відтворити симптоми в більшості випадків. Якщо відзначається зниження або зникнення пульсу на променевої артерії при піднятті руки, зігнутою в ліктьовому суглобі, ймовірно, має місце синдром малого грудного м`яза. Якщо пульс зменшується або зникає при розгинанні і обертанні шиї в сторони в поєднанні з глибоким диханням, дослідник повинен запідозрити синдром передньої сходовому м`язи. Якщо пульс зникає при натисканні на верхню частину плеча, після того як хворий різко відвів плече назад і глибоко дихає, це говорить про наявність реберно-ключично компресії. Ці симптоми мають реальну значимість в тому випадку, якщо вони відтворюють симптоми хворого, зазвичай проявляються у вигляді оніміння і парестезії в зоні іннервації ліктьового нерва.

Плечове сплетіння, крім того, є місцем виникнення травматичного невриту плечового сплетення, посттравматичної каузалгіі, синдрому плече -Кисті -Валики і атрофії Зудека. Всі зазначені стану викликають дифузну біль і парестезії у верхніх кінцівках, що не відповідають зонам дерматомов. При каузалгіі і атрофії Зудека можуть спостерігатися м`язова атрофія і вазомоторні порушення. Блокада зірчастого вузла може мати як діагностичне, так і терапевтичне значення при всіх описаних вище станах.

1. Шийні корінці. Здавлення шийних корінців може спостерігатися при шийному спондилезе, грижі міжхребцевого диска, переломі або пухлини хребта. Туберкульоз хребта та інші патологічні стани також можуть викликати компресію корінців, але набагато рідше. При компресії шийних корінців відзначається втрата больової і тактильної чутливості в зонах відповідних дерматомов. Компресія корінців Св викликає зниження чутливості в великому пальці і, можливо, в вказівному.

Компресія корінця С7 супроводжується зниженням чутливості в середньому і вказівному пальцях. Втрата чутливості в безіменному пальці і мізинці майже завжди викликана синдромом передньої сходової м`язи, травматичним пошкодженням або компресією плечового сплетення. Зниження рефлексу з двоголового м`яза плеча спостерігається при компресії корінців С5 і В6, а зниження рефлексу з триголовий м`язи -при компресії корінця С7. При ирритации шийних корінців відзначається їх болючість, яка купірується блокадою лідокаїном одного або декількох уражених корінців. Рухи шиї вправо або вліво обмежені. Розгинання шиї сприяє зменшенню болю, а натиснення на голову зверху вниз часто підсилює або ж викликає біль.
діагностичні дослідження. Як зазначалося раніше, багато описаних вище стану можна діагностувати по купірування болю в результаті місцевого введення лідокаїну. Ін`єкція 2% розчину лідокаїну і 20 мг тріамцинолону ацетоніду в наручний канал буде одночасно діагностичної та терапевтичної. Те ж саме можна сказати і щодо субакроміального бурситу і компресії шийних корінців. У всіх випадках больового синдрому в верхніх кінцівках може виникнути необхідність рентгенологічного дослідження шийного відділу хребта і плечового суглоба. Рентгенографія кисті може виявити ознаки артриту при синдромі зап`ястного каналу. Нерідко показані визначення ШОЕ, проведення проби на ревматоїдний артрит, на антинуклеарні антитіла, на толерантність до глюкози, визначення сечової кислоти в сироватці крові, електрофорез білків сироватки крові. Ці тести особливо важливі при хворобі Рейно. Занурення рук в холодну воду може відтворити симптоми хвороби Рейно. Шийна мієлографія часто необхідна для виявлення грижі міжхребцевого диска або пухлини спинного мозку. Інші проби, що використовуються для діагностики болю і парестезій в верхніх кінцівках, викладені в Додатку Г.