Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору - звукова симптоматика набутих вад серця
СТЕНОЗ лівого атріовентрикулярного ОТВЕРСТІЯ- Мітральний СТЕНОЗ
Мітральний стеноз - найважчий за своїм перебігом придбаний порок серця і, мабуть, найлегший по аускультативной діагностиці. Звукові дані при цьому пороці цілком вірогідно служать розпізнаванню цієї хвороби.
Якщо при мітральноїнедостатності лікар може припуститися помилки як в сторону гіпердіагностики, так і нераспознавание цього пороку, то при мітральному стенозі такі помилки неприпустимі. Лікар зобов`язаний встановити діагноз мітрального стенозу при будь-яких обставинах - і в цьому відношенні аускультативний метод є вирішальним.
Одному з авторів (І. А. Кассирский) згадується перший діагностичний «дебют» в Центральній клінічній лікарні імені Н. А. Семашко МПС, куди він був запрошений з клініки Ташкентського медичного інституту. За час вступу на роботу він був тут же вранці викликаний до вмираючої від гострого перитоніту 60-річної caніТарке лікарні, яка до цього навідріз відмовилася оперуватися з приводу гострого живота (передбачався гострий апендицит). Природно, автор розумів, що до молодого професора, який приїхав з провінції, в новій установі придивляються дуже пильно, і тому намагався бути «на висоті». Незважаючи на «ясність випадку», він дуже довго і уважно досліджував хворою, записав status localis, підтвердив діагноз розлитого гнійного перитоніту, але ... разом з тим ретельно досліджував легені та серце, і ось тут, незважаючи на те що хвора була в тяжкому , преморта льоном стані, при частоті пульсу в 130 ударів вдалося почути чітку мелодію мітрального стенозу. До діагнозу «перитоніт» був доданий і серцевий діагноз, який разом з основним повністю підтвердився на аутопсії.
Мал. 64. Область аускультації симптоматики мітральногостенозу і графічна схема тонів і шумів.
/ -перший Тон- // - другий тон- ГСШ / С - тон відкриття мітрального
клапана.
Аускультативна і звукова симптоматика при мітральному стенозі розроблена добре. Найбільший інтерес представляє науковий аналіз звукової симптоматики при мітральному стенозі. У цій області накопичено нові матеріали, і ми постараємося їх освітити.
Аускультативна симптоматика при мітральному стенозі загальновідома: 1) діастолічний шум з пресистолическим посиленням над верхушкой- 2) плескають перший тон- 3) акцент і роздвоєння II тону над легеневою артеріей- 4) роздвоєння II тону над верхівкою (рис. 64).
В цілому виходить поєднання звукових явищ, характерне для мітрального стенозу ( «рррфут-та-та» по Г. Ф. Лангу), що позначається деякими як «мелодія мітральногостенозу».
З аускультативних даних найбільше звертає на себе увагу діастолічний шум, що вислуховується
на верхівці в невеликій області (діаметр ареалу не більше 10-12 см). Він пояснюється тим, що під час діастоли кров протікає з лівого передсердя через звужений отвір в лівий шлуночок. Цей діастолічний шум досить важко відтворити. У схематичному буквеному зображенні, що дається різними клініцистами ( «рррфут-та-та» - «шшта-та-та» - «спати-пора» і т. П.), Ми не бачимо, власне, відображення діастолічного (мезодіастолічний) шуму, а це було б дуже важливо. Адже він дуже відрізняється від діастолічного шуму недостатності клапанів аорти і не тільки тому, що останній має характер diminuendo, а мітральний діастолічний шум - crescendo. Слід зазначити, що сам по собі «діастолічний компонент» шуму мітральногостенозу не має характеру crescendo, останній феномен отримує розвиток в Пресістоліческій фазу.
Основна особливість діастолічного шуму мітральногостенозу полягає в його «тембрі»: аортальний діастолічний шум, якщо навіть він чути на верхівці, можна легко ідентифікувати за його «тембром». Це своєрідний м`який, спадаючий шум з переважанням високочастотних звуків типу «пххх», «пффф» або рідше «Пшш». Діастолічний же шум мітрального стенозу характеризується переважанням низьких частот-шум на «ии». А. М. Дамір підкреслює, що в більшості випадків диастолические шуми мітральногостенозу бувають гучними, низького тембру. Підкреслюючи їх своєрідний характер і низький тон, французькі автори порівнюють їх з шумом гуркоту (roulement). Ми хотіли б підкреслити, що власне мезодиастолический шум при мітральному стенозі в початковій фазі не настільки гучний, він саме більше відповідає шуму на «ии», але в міру Пресістоліческій наростання визначається його кілька рокочучий (roulement) жорсткий характер. Після інтервалу (або без нього) він переходить в пресистолический шум. Можливість пальпації діастолічного шуму ( «котяче муркотіння»), описана Лаеннеком більше 150 років тому, обумовлена наявністю в ньому низькочастотних коливань (вібрацій).
Найкраще сприймається при мітральному стенозі пресистолический шум. Він виникає в кінці діастоли (метадіастоліческій), відрізняється стислістю, на-
etaef в свій інтенсивності до 1 тону (crescendo) і зливається з I тоном. Грюкання I тон створює у вислуховує лікаря своєрідне слухове відчуття раптового різкого кінця ( «обриву») наростаючого Пресістоліческій шуму.
Поява цього шуму пояснюється прискоренням течії крові через звужений отвір під впливом скорочення лівого передсердя. Він найкраще вислуховується у верхівки, і якщо він слабкий, то чується над невеликою областю, якщо ж він інтенсивний, то чути на досить широкому просторі - від III до V ребра по вертикалі і від лівої стернальной до передньої аксилярній лінії по горизонталі. Пресістоліческій шум або його punctum maximum іноді доводиться іскать- в ряді випадків він вислуховується на соску, іноді нижче соска або праворуч від нього. Треба погодитися з думкою В. Н. Виноградова, І. І. Сівкова, Е. А. Дамір, що наявність характерного низького тембру Пресістоліческій шуму завжди є достовірною ознакою різкого мітральногостенозу.
М. Г. Курлов різні варіації діастолічного шуму ставив в залежність від наповнення передсердя. Якщо застій в лівому передсерді дуже великий, писав він, і при відкритті мітрального клапана кров з силою викидається в шлуночок, то під впливом стискаючих стінок передсердя шум триває протягом всієї діастоли, поступово посилюючись до систоле (діастолічний-пресистолический шум). Якщо переповнення передсердь не надто велике, тоді шум аускультіруется в кінці діастоли в той момент, коли скорочуються м`язи передсердь (короткий мезодиастолический шум з пресистолическим посиленням). Якщо ж застій в передсерді ще менше, то кров з достатньою для утворення шуму силою викидається в лівий шлуночок тільки в період систоли передсердя, і тоді чується короткі ?! пресистолический шум.
Однак повторюємо, всі ці аускультативні варіанти М. Г. Курлова вимагають корекції, вони можуть не повністю підтверджуватися, і це залежить від стану контрактильности міокарда і ступеня звуження мітрального кільця. Кращим підтвердженням необхідності врахування цих двох чинників є зміна аускультативной симптоматики при мітральному стенозі, що характеризується мерехтінням передсердь, - тоді виявляється тільки переважаючий діастолічний шум з відсутністю Пресістоліческій або дуже коротким Пресістоліческій шумом, -
При нечистому мітральному стенозі цілком можливий і систолічний шум тієї або іншої інтенсивності (в комплексі з пресистолическим), він слідує за хлопаючим першим тоном і носить м`який або музичний характер.
Спеціальний розділ нашої монографії присвячений варіанту мітральногостенозу, який характеризується в основному симптоматикою мітральної недостатності-при цьому варіанті прослуховується тільки систолічний шум.
Нарешті, слід мати на увазі, що при розвитку синдрому Грехем Стілла (Graham Steel) -pulmo cordialis- мітрального пневмосклерозу з гіпертензією малого кола, детально описаного в нашій літературі М. К. Барановичем, внаслідок розширення стовбура легеневої артерії і ослаблення м`язових волокон легеневого конуса правого шлуночка наступає розширення клапанного кільця легеневої артерії і відносна недостатність легеневого клапана. Вона проявляється при аускультації на легеневої артерії м`яким дме диастолическим шумом. За локалізацією, а часто і за характером такий шум нічим не відрізняється від діастолічного шуму при аортальної недостатності. Цей шум був вперше описаний в 1884 р Грехем Стілла під назвою шуму високого тиску в легеневій артерії. Стілл правильно вказав на мінливість цього шуму ( «в деякі дні він добре чути, в інші він стає незрозумілим або зникає зовсім»).
Переходимо до обговорення деяких питань, пов`язаних з деталізацією трактування Пресістоліческій і діастолічного шумів при мітральному стенозі. Пресістоліческій шум - це класичний шум мітрального стенозу - сприймається при аускультації і реєструється на фонокардиограмме як шум наростаючий (crescendo) у напрямку до I тону.
З цього питання слід зробити одне застереження. Чи систола передсердь може наростати до кінця. Адже добре відомо, що шуми, пов`язані з систолой, наприклад систолічний шум при мітральноїнедостатності, реєструються на фонокардиограмме як шуми спадної характеру - поступово до кінця систоли амплітуда осциляцій убуває і шум стихає. Чому ж при мітральному стенозі виходить наростання амплітуди осциляцій до I тону?
На наш погляд, правильне трактування цього явища дають Бремуел (Bremuel, 1955) і Е. С. Сігал (1962).
Відомо, що там, де при мітральному стенозі є уповільнення атріовентрикулярної провідності, а отже, подовження інтервалу Р - Q, пресистолический шум виявляє на фонокардиограмме такі особливості: 1) його закінчення відстоїть на деякій відстані від I тона- 2) він не має вираженого характеру crescendo. «Цей шум має спадаючий характер, і якщо число серцевих скорочень на хвилину невелике і діастола досить тривала, він закінчується в кінці діастоли, не доходячи до першого тону» (А. М. Дамір).
Е. С. Сігал і Бремуел на основі зіставлення цих даних з даними фонокардіографії і аускультації при звичайному або прискореному серцевому ритмі з нормальним інтервалом Р - Q приходять до висновку, що наростаючий характер Пресістоліческій шуму (феномен crescendo) зобов`язаний інтерференції кінцевих коливань Пресістоліческій шуму з початковими коливаннями I тону. Істинного посилення Пресістоліческій шуму немає.
З цих позицій зрозуміло відсутність наростаючого Пресістоліческій шуму при сповільненій атріовентрикулярноїпровідності (при аускультації він сприймається як мезодиастолический шум).
З цих же позицій може бути вирішено спір про наявність чи відсутність Пресістоліческій шуму при мерехтінні і тріпотіння передсердь. В. В. Соловйов вважає, що при тріпотіння (resp. Мерехтінні) передсердь за пресистолический шум приймається діастолічний шум, що переривається в короткій диастоле I тоном.
Ми багато разів фонокардіографічне і аускультативно реєстрували наявність невеликого Пресістоліческій шуму при мерехтінні, частіше при тріпотіння передсердь. Цей шум носить непостійний характер, т. Е. Виявляється не у всіх серцевих циклах.
Ми вважаємо, що при певних умовах, пов`язаних частіше з тріпотінням передсердь і зближенням їх останніх хвиль з початковими коливаннями I тону, реєструється невеликий пресистолический шум.
Ще одне питання слід вирішити щодо діастолічного шуму при мітральному стенозі. Ряд авторів (В. X. Василенко, І. І. Савченков і ін.) Вважають, що при мітральному стенозі має місце протодиастолический шум. А. Л. Мясников стверджує, що діастолічний шум мітрального стенозу з`являється на початку діастоли (протодиастолический, або, по С. П. Боткіна, постсистолический шум). Цей варіант шуму A. J1. М`ясників пояснює наступним чином. На початку діастоли швидкість течії крові через звужений отвір між передсердям і шлуночком кілька значніше, ніж в наступний період діастоли, так як різниця тиску між передсердям, в якому за час систоли шлуночка зібралася кров, і шлуночком, тільки що звільнилися від крові, дуже веліка- пізніше, у міру наповнення шлуночка, вона кілька згладжується. Ми ще повернемося до трактування протодиастолического шуму в світлі фонокардіографічне даних
Л. І. Фбгельсон дотримується тієї точки зору, що діастолічний шум при мітральному стенозі треба трактувати як мезодиастолический. Нам здається, що всі автори однаково реєструють цей шум на фонокардиограмме, але трактують по-різному.
Постараємося висловити найбільш раціональну точку зору.
Діастола, як відомо, поділяється на три фази:
- протодіастола- 2) мезодіастола- 3) пресістола. Аускультативно ці фази визначаються досить відносно. На фонокардиограмме Пресістоліческій фаза легко встановлюється - вона знаходиться між закінченням зубця Р електрокардіограми та I тоном (спочатку передсердя охоплюються збудженням, а потім настає їх механічна систола).
Для поділу протодиастолического і мезодіасточеского шумів при зіставленні з електрокардіограмою немає особливих пізнавальних пунктів. Протодиастолический шум виникає відразу за II тоном без всякого інтервалу або з мізерно малим проміжком. Так як П тон зобов`язаний своїм походженням закриття аортальних і пульмональних клапанів, то протодиастолический шум можна уявити лише при недостатності клапанів аорти або легеневої артерії.
При мітральному стенозі діастолічний шум виникає тільки після відкриття мітрального клапана, що в нормі відбувається через 0,08-0,12 секунди після закриття клапанів аорти (Луізада). При різкому мітральному стенозі в силу підвищеного тиску в лівому передсерді цей час, правда, коротшає до
- 04-0,06 секунди. Спостерігається при цьому шум наближається до протодіастоле, але починається він за тоном відкриття мітрального клапана, т. Е. Через вказаний нами інтервал часу. Вухо вловлює цей інтервал в більшості випадків при величині, більшої
- 06 секунди. Тому, щоб уникнути ідентифікації диастолических шумів аортальнийнедостатності і мітральногостенозу, ми вважаємо за доцільне клінічно позначати перший з них як протодиастолический шум, а другий як мезодиастолический.
Останнє позначення більш виправдано щодо шуму мітральногостенозу, так як більша його частина розташована в мезодіастоле, протодиастолический шум недостатності аорти розташовується в основному в протодіастоле, а закінченням своїм доходить до мезоді а столи.
Як зазначено вище, крім діастолічного або Пресістоліческій шумів, найважливішими аускультативно симптомами мітральногостенозу є плескають, високочастотний I тон на верхівці і акцент II тону на легеневої артерії, як правило, супроводжується розщепленням цього тону. Як вказують Сміт, Ессекс і Балдис (Smith, Essex, Baldis), за походженням I тону є більше 40 різних теорій, причому ще до теперішнього часу м`язовому компоненту приписується як в нормі, так і особливо при мітральному стенозі важлива роль.
Так, А. Л. Мясников в «пропедевтики внутрішніх хвороб» (1956) пише: «Посилення I тону при мітральному стенозі пояснюється тим, що при малому наповненні лівого шлуночка напруга його стінки до кінця діастоли слабкіше, ніж в нормі, а під час систоли м`яз лівого шлуночка швидко переходить в стан максимальної напруги (таким чином прискорюється перехід з ненапряженного стану в напружене) ».
Багато клініцисти, посилаючись на цей механізм, проводять порівняння з «феноменом хлопавки», і вказують на роль м`язового компонента у формуванні посиленого I тону, а також на роль швидко закриваються клапанів в генезі посиленого I тону.
Однак ці пояснення в даний час в світі експериментальних і фонокардіографічне досліджень повинні бути піддані ревізії.
Док (1933), з`ясовуючи роль м`язового і клапанного компонентів в генезі тони, вивчав в експерименті на собаках залежність його інтенсивності від цих компонентів. Він встановив, що якщо атріовентрикулярна клапани закриті і желудочковое тиск вище предсердного, систола дає тільки слабкий тон- якщо ж клапани вільні і під впливом потоку крові закриваються, виникає гучний I тон.
Таким чином, гучність I тону обумовлена ступенем напруги клапанів, коли настає систола шлуночків, і, що менш важливо, ступенем зростання внутрижелудочкового тиску.
Браунвальд і Морроу, зіставляючи фонокардіограмми і дані катетеризації серця у хворих мітральнимстенозом, встановили, що перші вібрації I тону наступають, коли тиск крові в лівому шлуночку досягає рівня вигнання, і до цього часу мітральні клапани закриваються.
Луізада і Араваніс довели, що група високих звуків, що входять в I тон, збігається за часом з закриттям атріовентрикулярних клапанів.
Сміт, Ессекс і Балдис виробляли експерименти на серцях тварин, пропускаючи розчин Рінгера-Локка та ведучи спостереження «в віконце» в стінці передсердя. На кіноплівці автори знімали роботу всіх 4 клапанних апаратів серця, одночасно реєстрували фонокардіограму, електрокардіограму і вислуховували серце. Кінозйомка синхронізувалася із записом тонів. Вимірювалося також тиск в камерах серця.
Всі ці дані повністю підтвердили, що клапанний генез I тону є основним.
Ступінь посилення I тону в основному залежить від скорочення периметра атріовентрикулярного отвору. Якщо уявити собі цей периметр у вигляді струни, то ясно, що чим коротше струна, тим вище і сильніше звук при її напрузі. Звідси значний стеноз, як правило, дає більш інтенсивний (грюкання) I тон, навпаки, мало виражений стеноз дає менш інтенсивний і не настільки високочастотний I тон.
У генезі посиленого I тону, крім того, слід враховувати ряд додаткових факторів: при мітральному стенозі кров повільніше і слабкіше наповнює лівий желудочек- частина крові затримується в лівому передсерді, а сила скорочень стінок лівого передсердя збільшується і період наростання в ньому тиску коротшає, тому стулки мітрального клапана під час діастоли (звичайно, за певних анатомічних умовах, коли, наприклад, немає різкого спотворення отвори з розвитком воронкоподібного стенозу) опускаються глибше. В кінці діастоли стулки клапана «спливають» в крові відразу після закінчення наповнення шлуночка, при мітральному ж стенозі вони роблять більший розмах і тому зумовлюють велику силу I тону (П. І. Шатілов, А. М. Дамір).
Слід пам`ятати, що мітральний стеноз на ранніх етапах розвивається часто паралельно з недостатністю двостулкового клапана, в подальшому ж він «обганяє» і витісняє останню. При цьому від першого періоду хвороби залишається деяка гіпертрофія лівого шлуночка, а остання внаслідок великої сили скорочення міокарда лівого шлуночка реалізує велику інтенсивність клапанного компоненту I тону, а почасти й м`язового (А. М. Дамір).
Вислуховувати при мітральному стенозі у мітрального отвори роздвоєння II тону пов`язано з появою так званого тону відкриття мітрального клапана (другий компонент роздвоєного II тону на верхівці), описаного ще Потеном і позначається багатьма сучасними клініцистами, як «клацання відкриття мітрального клапана». Тон відкриття мітрального клапана відбувається в результаті руху клапана на початку діастоли з положення опуклістю до передсердя в положення опуклістю до шлуночку при збереженій рухливості клапана. У нормі звук відкриття мітрального клапана в силу своєї слабкості і низькочастотні не чутний.
В цілому сприймається слухом при мітральному стенозі у верхівки серця і у третього четверте міжребер`я звукове поєднання та-та-та створює враження «ритму перепела». Як на фонокардиограмме, так і вухом визначається проведення цього звуку в різні точки, віддалені на 5-6 см від punctum maximum.
На тривалість інтервалу II тон - тон відкриття мітрального клапана впливають такі моменти: 1) різниця між тиском в лівому шлуночку в момент закриття аортальних клапанів і тиском в момент відкриття мітрального клапана- 2) рівень тиску в лівому шлуночку в кінці сістоли- 3) рівень тиску в лівому предсердіі- 4) швидкість изометрического розслаблення [Вольтер, Байєр і Кверман (Wolter, Bayer u Quermann), Гаух (Hauch), Келлі, Холлдак].
Розщеплення II тону на легеневій артерії при мітральному стенозі, як прийнято вважати, обумовлено різночасним закриттям стулок клапанів аорти і легеневої артерії.
У здорових, як це з`ясував Луізада з співробітниками, артеріопульмональний компонент II тону запізнюється на 0,01-0,02 секунди. За даними Р. Б. Минкина і Кало (Calo), роздвоєння II тону зустрічається у здорових людей в 6-15% випадків. Воно частіше визначається на фонокардіограму, записаних з області підстави, ніж з верхівки серця. У нормі вухом воно не сприймається.
Які ж клапани при мітральному стенозі закриваються раніше-аортальні або пульмональние? В літературі свого часу вказувалося, що так як в малому колі при цьому пороці розвивається різка гіпертензія, клапани легеневої артерії закриваються раніше аортальних, формуючи першу частину розщепленого II тону. Однак точними експериментальними дослідженнями Луізада і ін. Показано, що при мітральному стенозі наростає запізнювання легеневого компонента (посиленого) в порівнянні з аортальним.
Існує два клінічних докази того, що другий компонент розщепленого II тону біля основи серця відноситься до легеневої артерії.
- При наявності феномена Стілла, як це відзначав ще сам автор і як це тепер підтверджено графічними дослідженнями, перша частина розщепленого II тону пов`язана з замиканням стулок аортального клапана, а друга - з закриванням стулок клапана легеневої артерії.
- При наявності недостатності клапанів аорти одночасно з мітральнимстенозом вдається завжди встановити, що аортальний діастолічний шум аускультативно і графічно збігається з першим компонентом розщепленого Л тони біля основи.
Слід зазначити, що і при гіпертензії малого кола, не пов`язаної з мітральнимстенозом, наприклад при пневмоангіосклерозе також спостерігається розщеплення II тону з запізненням другого пульмонального компонента.
Луізада пояснює це запізнювання у всіх випадках (при мітральному стенозі і пневмоангіосклерозе) подовженням систолічною фази гіпертрофованого і переповненого кров`ю правого шлуночка. Розщеплення II тони біля основи серця може виникати і як фізіологічна реакція на сильні фізичні напруги і пов`язані з ними глибокі респіраторні руху з затримкою дихання на висоті вдиху (відбувається переповнення легеневої артерії і більш пізніше закриття її клапанів).
