Аудіометричні дослідження - звукова симптоматика набутих вад серця
З метою з`ясування залежності між аускультативно здібностями і низкою об`єктивних факторів ми провели спеціальні дослідження. Всього було досліджено. 50 лікарів-терапевтів (курсантів і співробітників III кафедри терапії ЦИУ). Всім їм була проведена аудіометрія на аудіометрі А-2 для кожного вуха окремо. Пацієнта поміщали в звукоізольовану камеру. До вуха прикладали навушник телефону, в який подавали звуковий сигнал. Коли випробовуваний чув сигнал, він натискав кнопку, і на аудіометрі спалахувала лампочка. Шкала частот при дослідженні на аудіометрі була ступінчастою: 64, 128, 256, 512, 1024, 2048, 3000, 4096, 5000, 6000, 8192 Гц. Сила звуку (рівень інтенсивності) виражалася в децибелах - від -20 до +100 дБ.
При побудові аудіограми на осі абсцис відкладається інтенсивність звуку в децибелах, на осі ордінат- частоти. При визначенні порога чутності для даної частоти на аудіограмі відзначається відповідна точка (рис. 16).
При отриманні точок для всіх ступенів по ним викреслюється крива порога чутності для правого і лівого вуха окремо. Метою даного дослідження було 
Мал. 16. Нормальна аудиограмма у лікаря Н.
встановлення індивідуальних особливостей слуху випробуваного по широко поширеній в практиці методу і визначення чутливості особливо до низьких частот (64 і 128 Гц). Останнє нас цікавило по цілком зрозумілих причин: з одного боку, низька чутливість до них вуха і зміна її під впливом перенесених захворювань зовнішнього і середнього вуха з іншого - переважання цих частот в тонах серця і низькочастотних шумах.
Ми проводили також опеньку аускультативних здібностей лікарів-курсантів ЦИУ. З цією метою асистенти, провідні заняття з курсантами протягом 5 місяців, на початку циклу були спеціально попереджені про необхідність ретельного спостереження за аускультативно здібностями курсантів. Наявність невеликих груп (6-7 осіб), дотримання повної негласного дослідження дозволили, як ми вважаємо, достатньо точно оцінити аускультативні здатності лікарів за трибальною системою: хороші, задовільні, погані.
У всіх проводилися дослідженнях особлива увага зверталася на сприйняття низьких частот.
На рис. 17 наводяться зведені дані, отримані при дослідженні слуху аудіометром А-2, за якими можна зробити ряд висновків про чутливості слуху у обстежених лікарів. 
Мал. 17. Зведені дані по чутливості слуху при дослідженні на аудіометрі А-2 в діапазоні частот від 64 до 1024 Гц (цифри в клітинах - число спостережень).
Впадає в око те обставина, що в групі А ми штучно отримали ряд осіб з високою чутливістю (інше вухо могло бути малочутлива), а в групі Б-ряд осіб з вкрай малою чутливістю - різким зниженням слуху також на одне вухо (поріг на цифрах 45 80-100 дБ).
Аналіз отриманих даних дозволив нам перш за все підтвердити положення про малу чутливості більшості досліджених до звуків низьких частот: 64 і 128 Гц. Різке зниження чутливості до цих звуків мало місце лише у випадках зниження слуху на одне вухо. Деяке зниження відзначалося як на одному, так і на іншому вусі.
Зіставлення даних аудіометрії з віком дало цікаві результати (рис. 18). З цих даних випливає, що люди в молодому віці зазвичай більш чутливі до низьких частот. 
Мал. 19. Чутливість слуху до частот 64 і 128 Гц в групах з різним стажем. 
Мал. 18. Чутливість слуху до частот 64 і 128 Гц в різних вікових групах.
Співвідношення даних аудіометрії і стажу наведені в таблиці рис. 19. При першому погляді на таблицю створюється враження, що при більш тривалому стажі чутливість вуха знижується. Однак люди з великим стажем зазвичай характеризуються більш старшим віком, і ця обставина необхідно враховувати. Детальніше на взаєминах цих факторів, а також на відносинах їх до аускультативним здібностям ми зупинимося нижче.
Нам не вдалося встановити будь-якої чіткої залежності між даними аудіометрії і вузькою спеціалізацією по кардіології.
Зіставлення даних аудіометрії і анамнезу (наявність захворювання вуха або контузії) дало наступні результати. У групі осіб, чутливих до низьких частот, захворювання було у 2 осіб (запалення середнього вуха, трепанація з приводу мастоидита), в групі осіб з меншою чутливістю - 5 осіб (гнійний
отит у 4, контузія у 1 людини). Зниження чутливості у перенесли отит зазначалося у 2 осіб на тому ж вусі, у 2 - на обох вухах. Зниження чутливості на обох вухах відзначено також при контузії (рис. 20 і 21).
Мал. 21. Аудіограма, отримана у лікаря І., що мав контузію, і нормальна аудиограмма (пунктиром). Відзначено рівномірне зниження слуху на обидва вуха: 64 Гц 4 20-30 дБ-
128 Гц + 45-30 дБ і т. Д. 
Мал. 20. Аудіограма, отримана у лікаря В., який переніс лівобічний отит. Чутливість правого вуха до частоті 64 Гц дорівнює + 10 дБ, лівого +85 дБ, правого до частоти 128 Гц дорівнює + 10 дБ, лівого + 100 дБ, і також для більш високих частот.
Нарешті, ми зробили зіставлення даних аудіометрії з оцінкою аускультативних здібностей, даної 
Мал. 22. Чутливість слуху до частот 64 і 128 Гц в групах з різною оцінкою аускультативних здібностей.
асистентами (рис. 22). Співробітники кафедри в цю групу не увійшли.
Зіставлення конкретних випадків зниженою чутливості з оцінкою аускультативних здібностей, як і наведені вище дані, не дозволяє нам побачити пряму залежність між ними. Однак у випадках грубого зниження чутливості слуху, особливо на обидва вуха, оцінка аускультативних здібностей була вище задовільною. З іншого боку, дві погані оцінки впали на випробовуваних з відносно благополучною чутливістю слуху.
У 27 осіб (з 50 випробовуваних) нами було проведено дослідження слуху за допомогою звукового генератора (ЗГ-10) в діапазоні від найнижчих сприймаються даними випробуваним частот (16-20-25 Гц) до 400 Гц. Досліджувалися обидва вуха одночасно. При дослідженні на звуковому генераторі рівень інтенсивності визначається в зворотних одиницях - децибелах загасання. При цьому 0 дБ відповідає максимальному рівню інтенсивності, а 100 дБ - мінімального.
Першою сходинкою шкали частот для випробуваного при дослідженні на звуковому генераторі була та частота, яку він чув при 0 загасання. Наступні частоти були: 25, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 150, 200, 300, 400 Гц.
Детального зіставлення даних досліджень на аудіометрі і звуковому генераторі не проводилося з наступних причин. По-перше, рівень інтенсивності на апараті А-2 і ЗГ-10 вимірюється різним способом, показання приладів суворо технічно не ідентифіковані. По-друге, випробовувані перебували в неоднакових умовах: в першому випадку досліджувався кожне вухо окремо, у другому - обидва вуха одночасно. Нарешті, і це головне, таке порівняння не мало для нас сенсу, так як нас цікавили більш докладні дані чутливості, а не зіставлення двох методів дослідження.
Дані, наведені на рис. 23, підтверджують положення про меншу чутливості вуха до низьких частот.
Перейдемо тепер до аналізу даних дослідження чутливості за допомогою звукового генератора і їх зв`язку зі згаданими факторами - віком, стажем, захворюваннями вуха і т. Д.
З огляду на відносно невелику кількість спостережень, ми диференціювали такі вікові категорії: до 35 років, від 35 до 50 років і понад 50 років.
&rdquo- У групі до 35 років (16 осіб) у 9 спостережуваних була відносно висока чутливість до низьких частот (в смузі від 16 до 60 Гц до 40 дБ затухання). У решти 7 осіб чутливість була задовільною. Значного зниження чутливості не було.
У групі від 36 до 50 років (9 осіб) у 4 досліджуваних була хороша чутливість, у 4 - задовільна і у одного було значне зниження чутливості (10 дБ затухання при 100 Гц, 30 дБ затухання при 200 Гц і 55 дБ затухання при 400 Гц ).
У 2 випробовуваних старше 50 років також відзначалося деяке зниження чутливості (13-15 дБ затухання при 100 Гц, до 60 дБ затухання при 400 Гц).
Ці дані збігаються з нашими даними при дослідженні чутливості слуху на аудіометрі, однак вони не можуть бути співставлені точно.
Дані, що стосуються впливу стажу на здатність чути, в основному повторюють дані, що характеризують залежність слуху від віку.
Ми не зупинилися тут на аналізі впливу захворювань вуха, оскільки спостерігали лише один такий випадок. 
Мал. 23. Зведені дані чутливості слуху при дослідженні на звуковому генераторі ЗГ-10 (точки в клітинах-число спостережень).
Нами не виявлено будь-якої залежності між чутливістю слуху і спеціалізацією за профілем.
Порівняємо дані оцінки аускультативних здібностей і чутливості слуху (рис. 24). Тут так само, як при дослідженні на аудіометрі, немає зв`язку між чутливістю вуха до низьких частот і аускультативно здібностями.
Таким чином, на Підстав наведених даних можна констатувати наступні факти.
Чутливість вуха до низьких частот, вивчена за допомогою аудіометр та звукового генератора, менше, ніж до високих частот.
Є індивідуальні особливості слуху (можливо, вроджені), що характеризуються зниженням чутливості до низьких звуків. 
Мал. 24. Чутливість слуху, дослідження за допомогою звукового генератора, в групах з різною оцінкою аускультативних здібностей.
З віком, особливо після 50 років, в більшості випадків настає деяке зниження чутливості слуху, в тому числі і до низьких частот.
Між чутливістю слуху і аускультативно здібностями немає вираженої залежності, за винятком випадків грубого порушення слуху, особливо на обидва вуха.
По ходу досліджень нами був зроблений ряд додаткових спостережень.
Дослідження проводилися в звукоізольованій камері. Однак ізоляція була недостатньою. У разі виникнення шуму в приміщенні, де знаходилася камера (голосна розмова, шум приладів і т. Д.), Випробовувані відзначали значне утруднення у визначенні наявності сигналу в наушніках- що підтверджувалося раптовим, стрибкоподібним зниженням чутливості або плутано показань. На маскує вплив сторонніх шумів (особливо низьких) вказує і С. Ф. Олійник. Г. Л. Навяжскій пише, що вуличний
шум дає досить рівномірний оглушення (маскування) близько 30 дБ на частоти від 64 до 3000 Гц.
У зв`язку з цим, на наш погляд, дуже великий інтерес представляє оригінальне дослідження, проведене Грум (Groom, 1956) ^ Він вивчав вплив рівня сторонніх шумів на аускультацію в палаті і спеціальних кімнатах для дослідження. Вимірювання шуму проводилося в лікарнях і поліклініках (Медичний коледж, Південна Кароліна) загальноприйнятим методом. Сторонні шуми (трамвай, радіо, крик дітей, стукіт посуду і т. П.) Були виключені. Автором отримані наступні дані по рівню шумів:
кімната для дослідження в дитячій клініці-75 дБ
чекальня ................................................. ............. -72 »
палата в госпіталі ............................................... .... -70 »
кардіологічний госпіталь (кімната для дослідження) -69 »
хірургічна палата .............................................. -65 »
кімната для дослідження в клініці -55 »
Далі в спеціальній звукоізольованій камері були обладнані два акустичних тракту. Перший складався з магнітофона, що відтворює записи тонів і шумів серця, каліброваного атенюатора, що дозволяє змінювати рівень відтворення, і відтворюючого пристрою зі стетоскопом (імітація умов аускультації). Другий тракт служив для відтворення через гучномовець, також за допомогою магнітного запису, стороннього шуму «дозованої» інтенсивності з контролем за допомогою застосованих для досліджень в палатах і кімнатах шумомера.
На магнітній стрічці безперервно відтворювався діастолічний шум при сифилитической недостатності клапанів аорти, по другому тракту - зовнішній шум, записаний в палаті (близько 65 дБ).
Випробуванню були піддані 40 лікарів. При цьому кожен користувався як своїм стетоскопом, так і стандартним. В результаті було встановлено, що треба було збільшення інтенсивності шуму від 3 до 39 дБ під впливом зростання зовнішнього шуму від 35 до 65 дБ для того, щоб шум можливо було аускультіровать
1 Автор вказує, що він не знайшов у літературі подібних досліджень.
(В роботі наводиться детальна таблиця для всіх 39 випробувань із застосуванням свого і стандартного стетоскопа)
Автор зазначає, що в цьому дослідженні при аускультації грали роль індивідуальні особливості слуху, професійне тренування, досвід, роздільна здатність стетоскопа. У кардіологів відзначена найбільша чутливість, у загальних патологів і інших внеклініческіх дослідників - найменша. Середня чутливість була у хірургів, педіатрів і терапевтів. Автор підкреслює також роль уваги, фізіологічних реакцій.
Крім того, були проведені спостереження, які показали, що ряд шумів при ураженнях клапанів серця визначався в камері і не виявлявся в звичайних умовах аускультації. Посилення чутливості слуху в тиші, пише Грум, подібно посиленню гостроти зору в темряві.
Підводячи підсумок, автор констатує, що серцеві шуми, вислуховуємо стетоскопом, при малої інтенсивності маскуються зовнішнім шумом (це особливо відноситься до початкових стадіях клапанного пороку). Спеціально обладнана кімната для дослідження дозволила збільшити здатність до аускультації в 12 разів. Грум справедливо вказує, що ступінь впливу зовнішнього шуму настільки велика, що аускультація страждає незалежно від здібностей слуху і лікарського досвіду.
Ми хотіли б зупинитися також на деяких власних спостереженнях, пов`язаних з дослідженням слуху у лікарів.
У цілого ряду випробуваних на початку дослідження, а іноді і до кінця його, важко було отримати чіткі дані, так як вони відчували сильне хвилювання. Кілька таких випробуваних довелося усунути від дослідження зовсім.
Ми звернули також увагу на те, що велика група випробовуваних не має чіткого уявлення про те, що таке високий і низький звуки і яка їхня фізична сутність.
Не всі випробовувані знали про наявність у них зниження слуху, на одне вухо (зазвичай в результаті перенесеного захворювання).
Було встановлено також, що відсутність світла в камері сприятливо впливало на слух випробовуваних, підвищувало їх увагу.
У своїх дослідженнях ми не могли зупинитися на вивченні багатьох інших факторів, які були предметом нашого обговорення на початку глави (взаімомаскіровка тонів і шумів, здатності розрізнення інтервалів, роль втоми і адаптації при аускультації).
Подібні дослідження становлять великий інтерес, але їх виконання вимагає спеціальної апаратури, детального і глибокого вивчення питань фізіологічної акустики. Ми, так само як і Грум, не знайшли в літературі вказівок на подібні детальні дослідження стосовно аускультації тонів і шумів серця.
Підводячи підсумок, необхідно підкреслити наступне. Виходячи з фізичної характеристики тонів і шумів серця, з одного боку, і фізіологічних особливостей слуху - з іншого, слід враховувати обмежені до певної міри можливості аускультації і ймовірні джерела помилок при ній.
Лікарський досвід, постійне тренування слуху при аускультації, навіть при відомих індивідуальних коливаннях здібностей слуху, відіграють вирішальну, провідну роль. Виняток становлять випадки грубого порушення слуху. З цих же позицій ми вважаємо за доцільне в процесі навчання студентів-медиків і лікарів на курсах удосконалення звернути увагу на вивчення фізичної сутності звуків, їх характеристики по висоті (частотний склад). Нам є неможливою демонстрація звуків різної висоти та інтенсивності за допомогою звукового генератора, демонстрація «моделей звуків», що наближаються за своїм характером до тонам і шумів серця, - грюкання тон, музичний шум і т. Д. (За допомогою імітації). Нарешті, колективне вислуховування хворого за допомогою кардіофона (мікрофона, підсилювача і динаміка) і повторне прослуховування магнітних записів найбільш яскравих, демонстративних звукових феноменів серця повинні допомогти тренуванні слуху лікаря.
При аускультації необхідно більш суворе, ніж прийнято в даний час в практиці лікарів, дотримання ряду умов: тиші в палаті, кабінеті і прилеглих приміщеннях, виробництво аускультації на «свіже вухо», т. Е. на слух, чи не стомлений попереднім шумом, розмовою (якщо таке стомлення мало місце, необхідно дотримуватися «слуховий спокій» протягом 5-10 хвилин). Аускультація з закритими очима має сенс, тому що це сприяє зосередженню слуху. В даний час ведуться роботи по вдосконаленню фонендоскопів і інших більш складних аускультаціонних приладів, в яких доцільно застосування пристрою, що дозволяє виробляти спеціальну настройку приладу на ті чи інші частоти (низькі тони, високі шуми і т. П.).
На закінчення відзначимо, що різноманіття причин, що впливають на аускультацію, і відсутність можливості їх повного обліку і зміни в кожному конкретному випадку призводять до суперечливими даними при аускультації, до гіпо- та гіпердіагностики. Звідси випливає безсумнівна доцільність поєднання аускультації з рядом об`єктивних методів вивчення тонів і шумів серця: фонокардіографією, частотним аналізом, магнітним записом і ін.
