Недостатність клапанів аорти - звукова симптоматика набутих вад серця

Відео: Заміна аортального клапана аллографтом © Replacement of the aortic valve allografts

Першим і основним звуковим симптомом недостатності аортальних клапанів є діастолічний шум у аорти. Цей шум найкраще вислуховується в місці проекції аортальних клапанов- у прикріплення III ребра до грудини зліва і трохи нижче по краю грудини, навіть іноді у верхівки серця (рис. 100). Це пояснюється загальною закономірністю в аускультативном сприйнятті серцевих шумов- вони вислуховуються на місці проекції клапанного отвору і далі у напрямку струменя крові.
Оскільки при недостатності клапанів аорти зворотна струмінь крові, прямуючи під кутом 30 °, утвореним нижнім контуром аорти і грудиною, тече вниз і вліво - в цьому напрямку і вислуховується діастолічний шум на аорті. Разом з тим діастолічний шум вислуховується зліва, у прикріплення II ребра до грудини, і справа на тому ж рівні. Остання локалізація описувалася в старих підручниках як основна і навіть єдина. Вище ми вказали (див. Главу «Аускультація тонів серця»), що у цієї зони зручно диференціювати II тон клапанів аорти від II тону клапанів легеневої артерії, але чомусь закономірності, пов`язані з аускультацией тонів, були через непорозуміння перенесені на шуми.

Мал. 100. Область аускультації симптоматики недостатності аортальних клапанів і графічна схема тонів і шумів при ній.
У 25% всіх випадків аортальний діастолічний шум вислуховується дуже низько - на верхівці, і тоді недосвідчений лікар приймає його за шум мітрального стеноза- за шум мітрального стенозу приймається також і діастолічний шум більш високій локалізації (зліва у прикріплення III ребра грудини) - але особливо важким буває така колізія: у хворого є мітральний стеноз з характерним мезодіастолічний шумом, що закінчується пресистолическим посиленням, і разом з тим трохи вище виявляються знаки недостатності клапанів аорти - типовий м`який діастолічний шум diminuendo і супроводжуючий систолічний шум. Недосвідчений лікар може не зуміти провести аускультативное розмежування аортального та мітрального шумів і, оскільки диастолические шуми вислуховуються в загальному близько до локалізації двостулкового клапана, часто встановлює один порок - мітральний стеноз.
Для того щоб не помилитися, лікар повинен звернути увагу на характер шумів - це основне правило. Аортальний шум має свої відмінні риси (див. Нижче), звукові явища при недостатності аорти складаються в двухчленной ритм: перший тон t систолічним шумом, зазвичай середньої або невеликої інтенсивності, і ослаблений другий тон з діастолічним шумом diminuendo. Деякі автори порівнюють цей комплекс звукових явищ на аорті з ритмом локомотива, що випускає пар в два такту: «Шум туди - сюди» (to and fro murmur).
Якщо до того ж характерний по «тембром» аортальний діастолічний шум збігається з II тоном або його початок покриває і маскує II тон і якщо він вислуховується найкраще по лівому краю грудини, то діагноз супутньої мітральному стенозу аортальнийнедостатності стає безсумнівним. Нижче будуть вказані фонокардіографічне стигмати цього шуму.
Діастолічний шум у аорти, відповідно слухового сприйняття і реєстрації на фонокардиограмме, за часом виникнення відноситься до шуму протодіастоліческого.
Таким чином, II тон при недостатності аортальних клапанів може бути зовсім не чути при аускультації, або чути залишок II тону, за яким визначається діастолічний шум.
Діастолічний шум відрізняється широким діапазоном, однак в ньому переважають високочастотні коливання. Він завжди носить регресний характер. Його аускультативна характеристика в основному наступна: ллється м`який шум, що дме або шиплячий, іноді довгий, іноді дуже короткий ( «шш»). Найчастіше ж у буквеному зображенні він може бути відтворений як шум типу «пххш».
Якщо читач підійде до паровоза, тільки що призвів поїзд на кінцеву станцію, і вслухається в його своєрідний двухчленной ритм і «відпочиваючий» другий шум ( «те-пшх, ТЕ-пхш»), це буде нагадувати аускультативна симптоматику недостатності клапанів аорти.
У дуже рідкісних випадках діастолічний шум у аорти може бути раптовою, скребущим або музичним, пиляє. Іноді (також дуже рідко) діастолічний шум у аорти буває гучним.
Найбільш характерним треба вважати неголосний, глибокий, віддалений шум, притому якщо він слабкий, він не реєструється навіть на фонокардиограмме і не передається через кардіофон (підсилювач, службовець для демонстрації звукових явищ серця в аудиторії). Як справедливо зауважує Г. Ф. Ланг, сила шуму не завжди знаходиться в прямій залежності від величини дефекту аортальних клапанів і іноді, при значній величині цього дефекту, діастолічний шум дуже слабкий, ледь сприймається вухом в абсолютній тиші або зовсім не чути. При уповільненні серцевої діяльності діастолічний шум чути більш чітко, при тахікардії він може бути нечутний.
Ми не можемо погодитися з думкою, що в вертикальному положенні він вислуховується краще (Г. Ф. Ланг, А. М. Дамір). Загальний висновок, який випливає з гідродинамічних закономірностей, зводиться до того, то в горизонтальному положенні збільшується приплив крові до серця, а це визначає велику інтенсивність як систолічною, так і діастолічної його фаз.
Ми завжди констатували в лежачому положенні хворого безсумнівно кращу аускультативна перцепцию діастолічного аортального шуму. У деяких випадках аортальний діастолічний шум краще вислуховується в вертикальному положенні з піднятими вгору руками.
На закінчення розділу про аортальний диастолическом шумі слід особливо підкреслити його вирішальне діагностичне значення в констатації органічної недостатності клапанів аорти. Функціональний діастолічний шум на аорті ми спостерігали вкрай рідко - при тиреотоксикозі, анемії, інфекційних захворюваннях. Він носить тимчасовий характер.
«Аортальна недостатність функціонального характеру зустрічається настільки рідко, - пише Г. Ф. Ланг, - що практичного значення не має». Тому, якщо в процесі динаміки ревматичного ендокардиту у хворого з мітральним пороком починає раптом вислуховуватися м`який, іноді ледь вловимий, діастолічний шум у аорти, можна твердо встановити вальвулит аортальних клапанів з розвитком аортального пороку. Важливість діастолічного шуму настільки велика, що вона визначає аортальний порок без наявності інших семіотичних даних, таких, як тоногенная дилятация лівого шлуночка, відповідна конфігурація серця, падіння мінімального тиску, судинний аортальний синдром і т. Д. Слід мати на увазі, що при невеликому клапанному дефекті на початку ендокардиту або взагалі при невеликому закінченому дефекті аортальних клапанів, при комбінації аортального пороку з мітральним зазначена тільки що «додаткова» симптоматика аортального пороку нічого характерного не дає, а лише вухом і фонограмою вловлюється діастолічний шум над аортою. Але нашим даними, класичний синдром аортальної недостатності з аортальной конфігурацією серця і судинним синдромом (характерне максимальний і мінімальний тиск) зустрічається не часто - не більше ніж в 7з випадків.
При недостатності клапанів аорти звертає на себе увагу також систолічний шум, що вислуховується і реєстрований на підставі серця у переважної більшості хворих. Цей шум носить часто дме або грубий, кілька скребуть характер- він проводиться на сонні артерії, але дуже слабо і невисоко. Нерідко систолічний шум дещо іншого, ніж біля основи, що дме тембру вислуховується на верхівці.
Клініцисти першої половини XIX століття, починаючи від Корріган (Corrigan), пояснювали аортальний систолічний шум одночасним стенозом гирла аорти, проте вже Ромберг (Romberg) вказав, що такий шум чується при чистій недостатності аортальних клапанів.
Мекензі (Mackenzie) заперечував проти цієї концепції. Він підтримував стару точку зору, що приєднується перший шум залежить від звуження отвору аорти, обумовлює ущільненими залишками клапанів, які виступають в просвіт аорти. Розенбах (Rosenbach) пояснював цей шум зіткненням хвиль крові, що повертається з аорти і прямує з лівого шлуночка в аорту. Питання про походження систолічного шуму у аорти останнім часом вирішується більшістю кардіологів в такому плані, як його викладав Г. Ф. Ланг, який заперечував одночасне звуження гирла аорти при недостатності аортальних клапанів. Шум цей являє собою результат відносного звуження гирла аорти, в цих випадках просвіт гирла аорти абсолютно зменшений, але змінені аортальні клапани внаслідок своєї деформації і ригідності під час систоли не можуть повністю піднятися вгору і впритул прилягати до стінок аорти- виступаючи в просвіт гирла аорти, вони вібрують і дають систолічний шум. *
Другим додатковим умовою виникнення систолічного шуму є наявне при недостатності аорти розширення початкової частини аорти, куди надходить кров з відносно вузького клапанного гирла. Третьою умовою ми вважаємо систолічний шум, що передається з мітрального клапана, де утворюється, як відомо, відносна недостатність від переповнення лівого шлуночка з розвитком тоногенной і миогенной дилятацииправого (митрализация),
Отже, в переважній більшості випадків аортальну недостатність слід розглядати як чисту недостатність, а систолічний шум - як законний супроводжуючий шум (німецькі автори називають його Begleitgerausch).
Само собою зрозуміло, завжди слід мати на увазі самі різні анатомічні варіації в стані аортальних клапанів, починаючи від повної недостатності, потім функціонального звуження (коли залишки клапанів в період систоли виступають в просвіт гирла) і кінчаючи наявністю комбінації з ригідні стенозом гирла аорти. Треба визнати, однак, що в цих випадках не завжди легко провести диференціальну діагностику. Фонокардіограмми, об`єктивно відображають всю гаму шумовий симптоматики при недостатності аорти, а також величина максимального і мінімального артеріального тиску і стан аорти і пульсу при різних варіантах недостатності аорти допомагають діагнозу.
Ми переконалися в наявності функціонального стенозу при недостатності клапанів аорти, переглянувши фільм про роботу клапанів аорти. Ми побачили безліч різних варіантів (комбінацій) недостатності аортальних клапанів з вражаючою картиною: у період систоли, навіть при різкій недостатності клапанів аорти, можна бачити, як клапанне отвір концентрично «сходиться», і тоді стирчать в просвіті гирла аорти залишки клапанів так чи інакше створюють деяке порушення гладкою рівномірності отвори (по суті - звуження в окремих ділянках). Це не може не викликати систолічного шуму. При більшому ступені схоронності клапанів і більшої їх деформації відзначається відома ступінь звуження гирла. Нарешті, при органічному стенозі гирла АТВТ ми бачили рух вгору вузькою струменя крові, однак разом з тим спостерігається і регургітація зворотної хвилі крові в лівий шлуночок.
Слід зупинитися ще на одному шумовому феномена, який при ретельному вислуховуванні серця майже ніколи не залишається поза увагою досвідченого лікаря (на фонокардиограмме нам не вдалося його реєструвати). Йдеться про так званий феномен Флінта (Flint), описаному цим автором в 1862 р
Хочеться в цій зв`язку поділитися своїми далекими спогадами про перші розчарування в діагностиці вад серця.
Треба сказати, що в 20-і роки патологоанатоми були дуже вимогливі щодо точної топічної діагностики вад і будь-яка гіпердіагностика або не точне розпізнавання ураження того чи іншого клапана розглядалися як розбіжність в основному діагнозі.
Нам пригадується хворий фельдшер із затяжним септичним ендокардитом, у якого визначався чіткий діастолічний шум diminuendo над аортой- крім того, у верхівки чітко вислуховував пресистолический шум, посилений I тон і діастолічний шум, по суті переходив в пресистолический. Правда, I тон був тут не таким високим тембром, як при мітральному стенозі, - це був сильний звук, але на «б» або «бу», широкого діапазону, з превалюванням досить низьких коливань.
Всі були переконані, що мова йде про комбіновану ваду - переважної недостатності аортальних клапанів і безумовному мітральному стенозі (до речі, не було взято до уваги те, що у хворого не спостерігалося збільшення печінки, ціанозу, губи його були бліді).
Яке ж було наше здивування, коли патологоанатом показав абсолютно незаймані мітральні стулки і підтвердив лише недостатність клапанів аорти з виразково-поліпозний ендокардитом.
Б. І. Трусевич спостерігав пресистолический шум Флінта при недостатності аорти у 175 хворих, при цьому на секції ні в одному випадку мітральногостенозу виявлено не було.
Пресістоліческій феномен Флінта описували С. С. Зимницкий, А. Н. Казем-Бек та ін.
Сегал, Гарвей, Коррадо (Segal, Harvey, Corrado) піддали ретельному дослідженню 400 хворих з вираженою недостатністю аортальних клапанів. При уважному вислуховуванні феномен Флінта був виявлений майже у всіх хворих. Автори підтвердили феномен методами фонокардіографії, електрокардіографії (виключений правий тип електрокардіограми) і рентгенологічно (виключалася стенозомітральная конфігурація серця). «Клацання відкриття» мітрального клапана ніколи не констатувався. Якщо мітральний стеноз поєднується з недостатністю клапанів аорти, то клацання відкриття майже у всіх хворих з`являється через 0,11-0,12 секунди після II тону, тоді як при вираженому мітральному стенозі цей інтервал становить 0,06-0,08 секунди.

Автори вказують, що гучний звук в момент викиду крові в аорту (I тон) нерідко помилково розцінюється як посилений I тон. При наявності флінтовского Пресістоліческій шуму і діастолічного аортального весь звуковий комплекс імпонує як характерний для мітрального стенозу. Вказуючи, однак, на те, що на верхівці визначається «флінтовскій протодиастолический шум і навіть IV ступеня звучності», автори роблять грубу помилку - вони приймають проводиться до верхівки діастолічний шум аорти (банальне положення) за флінтовскій.
Флінтовскій шум - пресистолический, в цьому полягає його особливість, і це повинно враховуватися в диференційно-діагностичному плані.
Ми уважно вивчали цей феномен. При цьому ми рідко зазнавали труднощів у диференціальної діагностики його від істинного мітральногостенозу і майже не повторювали помилок гіпердіагностики мітральногостенозу при недостатності клапанів аорти, що супроводжується появою феномена Флінта.
Пресістоліческій шум при феномені Флінта зазвичай короткий, м`якого тембру на противагу Пресістоліческій шуму при органічному стенозі мітрального кільця, коли він носить різкий і наростаючий характер (Б. І. Трусевич).
З приводу механізму виникнення Пресістоліческій шуму Флінта існують різні точки зору. Так, по Томайера (Тошеуег), пресистолический шум - це результат перетворення лівого венозного отвори в вузьку щілину, що відбувається внаслідок перерозтягнення стінок лівого шлуночка. Шрумпф (Schrumpf) пов`язує цей феномен зі спастичним скороченням мітрального кільця також у відповідь на сильне розтягнення стінок лівого шлуночка. Рейсс (Reiss) і Потен (Potain) бачать причину Пресістоліческій шуму в зіткненні двох кров`яних хвиль - однієї з аорти, а інший з лівого передсердя - в період діастоли. За Лобрі (Lobry) і Пецці (Pecci), шум Флінта - один з різновидів «галопу».
За Е. А. Мелік-Гюльназаряну, причиною Пресістоліческій шуму є вібрація мітрального клапана, що викликається двома протилежними струмами крові (з аорти з лівого передсердя) в період діастоли, без клінічно вираженого функціонального стенозу мітрального отвору.
Сам Флінт пояснював виникнення цього шуму розвитком. функціонального мітральногостенозу в результаті відсунення зворотного хвилею крові в період діастоли переднього вітрила мітрального клапана у напрямку до венозного отвору. Його точка зору підтвердилася експериментальними дослідами Б. І. Трусевича на вирізаних з трупів людських серцях. Недостатність клапанів відтворювалася штучно. Ізольоване пошкодження заднього вітрила аорти і лівого вітрила при пробі з водою завжди виявляло випинання підстави передньої стулки мітрального клапана, в зв`язку з чим атриовентрикулярное отвір звужувалося. Ізольоване пошкодження правого вітрила аорти при різноманітному тиску водяного струменя жодного разу не викликало випинання передньої стулки мітрального клапана. Приєднання пошкодження заднього або лівого вітрила до пошкодження правого завжди викликало більш-менш значне випинання передньої стулки в атриовентрикулярное отвір. При посиленні тиску водяного струменя випинання зазвичай збільшувалася. Ми приєднуємося до точки зору Флінта і Б. І. Трусевича.
Як же раціонально пояснити феномен Флінта?
Відповідь дає нам механізм клапанної роботи при недостатності аортальних клапанів. Як видно на анатомічному препараті серця, нижня частина аорти розташовується під кутом до мітральному отвору, отже, зворотна диастолическая струмінь крові, при недостатності аортальних клапанів з силою прямуючи вниз, відтісняє вгору переднемедіальних стулку мітрального клапана і тримає її в цьому стані протягом Пресістоліческій фази.
Таким чином, створюються такі умови роботи клапанів: в той час як сильна зворотна аортальна струмінь крові заважає відкритися переднемедиальной стулці мітрального клапана, відбувається Пресістоліческій (по відношенню до шлуночків) скорочення передсердь, наштовхує на функціонально звужене атриовентрикулярное отвір, внаслідок чого утворюється пресистолический шум. При недосвідченість лікар, вислуховує у верхівки протодиастолический шум аортального походження, поєднує його з пресистолическим і схильний взагалі діагностувати чистий мітральний стеноз (описані випадки помилкових торакотомій з метою комиссуротомии) або комбінацію недостатності клапанів аорти з мітральнимстенозом.
Однак провести диференціальну діагностику від істинного мітральногостенозу в цих випадках неважко. Перш за все слід звернути увагу на відсутність типового хлопающего високочастотного I тону, роздвоєння і посилення II тону, а також діастолічного тремтіння в області верхівки. Далі звертає на себе увагу відсутність на телерентгенограмм збільшення ширини серця з випинанням лівого передсердя, коли верхній відрізок ширини по М. Г. Курлову буває більше 7з величини її. При недостатності аортальних клапанів на фонограмі, знятої з верхівки, вдається переконатися в протодіастоліческого, а не мезодіастолічний характер шуму, а пресистолический шум Флінта, як правило, визначається у вигляді коротких невеликих коливань, не схожих на типовий пресистолический шум типу crescendo при мітральному стенозі.
При флінтовском феномен, як правило, немає подовження інтервалу Q - I тон, в той час як при мітральному стенозі воно в тій чи іншій мірі спостерігається. Сегал, Гарвей і ін. Вказують, що при недостатності аорти I тон диференціюється з певними труднощами. Його можна змішати з великими коливаннями, що виникають в момент викиду крові в аорту і тим самим неправильно інтерпретувати подовження інтервалу Q - I тон, хоча його насправді немає.
Крім того, треба звертати увагу на загальний стан хворого: при недостатності клапанів аорти, що поєднується з мітральнимстенозом, у хворого виявляються ознаки мітральної хвороби: схильність до проявів декомпенсації по правому типу, ціаноз, збільшення печінки, скарги на задишку.
На відміну від цього при чистій недостатності аортальних клапанів, яка нерідко імітує по феномену Флінта мітральний стеноз настільки точно, що важко провести тверде диференціальне розпізнавання, виручає одна важлива ознака: хворий не пред`являє мітральних скарг, у нього не визначається ні застою в легенях, ні збільшення печінки, ні набряків. Ці ознаки бувають особливо переконливі, якщо порок серця має велику давність (десяти-, двадцятирічну), при якій важко допустити, щоб митральная хвороба себе не виявила схильністю до декомпенсація, в той час як недостатність клапанів аорти, якщо вона не сифілітична і якщо не розвивається активний ревмокардит і термінальний міокардит при sepsis lenta або атеросклеротичний кардіосклероз в літньому віці, характеризується тривалою повною компенсацією внаслідок повноцінної гіпертрофії потужного лівого шлуночка.