Механізм виникнення і характеристика шумів серця - звукова симптоматика набутих вад серця

Відео: Аускультація сердца.mpg

Механізм виникнення шумів при клапанних вадах серця може бути легко зрозумілий на основі елементарного спостереження, а також аналізу руху рідини в трубці (гідродинаміки). Шуми виникають в трубках змінного перерізу при русі в них рідини. Своїм походженням вони зобов`язані як коливання стінок трубки, так і турбулентному руху частинок рідини.
Останній механізм легко спостерігати при русі води в трубці - він характеризується тими чи іншими шумовими явищами. Якщо при збереженому тиску рідини, що протікає стиснути трубку в будь-якому місці, то при вислуховуванні в цьому місці можна вловити шум. Це пояснюється тим, що частотна характеристика коливань рідини змінилася в бік підвищення. Такого ж ефекту можна домогтися, якщо не звужувати трубку, а підвищити тиск рідини і, отже, збільшити швидкість її протікання по трубці. Нарешті, якщо збільшити швидкість протікання рідини під тиском і стиснути трубку, створюються максимальні умови для виникнення посиленого шуму.
З гідравліки на основі закону Бернуллі про безперервність струменя при сталому потоці рідини в трубці слід, що кількість протікає в одиницю часу рідини для будь-якого перетину є величиною постійною.
Іншими словами, якщо взяти два перетину з площами F і F2, то відповідні для них швидкості будуть V1 і V2l отже, кількість протікає в одиницю часу рідини Q = F1 V1 = F2 F2 = const.
Звідси випливає, що якщо яка-небудь перетин трубки буде зменшено, т. Е. Скажімо F2 менше Fu то для збереження кількості рідини, що протікає в одиницю часу швидкості повинні змінитися навпаки: V2 стане більше V на таку величину, щоб твори площі перетину на швидкість залишилися незмінними.
З цих же даних випливає, що шумові явища в серці можуть виникати і без клапанного пороку (що добре відомо практикуючим лікарям). Для цього потрібні такі умови, як прискорення кровотоку, підвищена гідремія крові, падіння тонусу судин, внаслідок чого настає, наприклад, розширення аорти і легеневої артерії над клапанним кільцем. З іншого боку, зменшення тиску і швидкості кровотоку в зв`язку з різким зниженням контрактильной функції міокарда при недостатності серця (різке ослаблення так званої vis a tergo) призводить до зникнення шумових явищ (так звана афоніческая фаза пороку серця, «афоніческіе пороки»).
Шумові явища в серці при звуженні отвору виникають в результаті того, що спереду і позаду від місця звуження утворюються коливання клапанів, накладень на них, кальцинатів, фіброзних ниток, прикріплених до них, а також самої турбулірующей рідини.
Механізм шуму при недостатності клапана цілком аналогічний цьому. Слід зазначити, що при стенозах отворів шум поширюється в фізіологічному напрямку. Наприклад, при стенозі гирла аорти- від низу до верху, по току крові-при мітральному стенозе- зверху вниз, по току проштовхується під впливом діастоли шлуночка і скорочення передсердя в лівий шлуночок струменя крові. При недостатності клапана йдеться про регургитирующей (зворотному) струмі крові, проштовхується також через патологічну щілину між стулками, наприклад, мітрального клапана або аортального клапана.
Чи можна дати точну (наукову) фізичну характеристику шуму (resp. Шумів) при тому чи іншому пороці серця? Якби це вдалося, точна фізична реєстрація та аналіз шумових явищ привели б до розкриття певних закономірностей і, отже, до встановлення зв`язку шумів з характером клапанного пороку. Однак фізична сутність шумів (див. Главу I) мало вивчена, та й саме вивчення серцевих шумів як дуже складних (в порівнянні з тоном - «коротким шумом характеру імпульсу» по Тренделенбурга) звукових явищ вимагає створення спеціальних великих експериментально-акустичних лабораторій.
Практично корисною слід визнати класифікацію шумів, що приводиться Цукерманом (Zuckermann) в його новому керівництві «Аускультація серця» (1963). Наведемо її з деякими скороченнями.
Класифікація шумів за їх гемодинамічного походженням
Шуми вигнання (Austreibungsgerausch)
Шлуночкові систолические (Kammersystolisch):
Стеноз аорти та стеноз легеневої артерії.
Передсердні систолические (Atriosystolisch):
Мітральний і трикуспідального стеноз.
Шуми зворотного струму (RiickfluSgerausch)
Шлуночкові систолические:
Мітральна і трикуспідального недостатність, дефект міжшлуночкової перегородки.
Шлуночкові диастолические:
Недостатність клапановаорти і легеневої артерії.
Шуми наповнення (Fullungsgerausch)
Шлуночкові диастолические:
Мітральний і трикуспідального стеноз.
Класифікація шумів за їх фазовості Систолические.
Без інтервалу (Sofortgerausch) - пансистолическим:
Мітральна і трикуспідального недостатність, дефект міжшлуночкової перегородки.
З інтервалом (Intervallgerausch) -від мезодо голосистолічний:
Стеноз аорти та легеневої артерії.
Диастолические.
Без інтервалу - від прото до голодіастоліческого:
Недостатність клапанів аорти і легеневої артерії.
З інтервалом - від прото до мезодіастолічний:
Мітральний і трикуспідального стеноз.
Частотний спектр звуку визначає його висоту і тембр. Здатність слуху вловлювати і розрізняти звуки серця по їх частотному складу дуже висока, вона висока і відносно визначення їх характеру - «тембру» і т. П. ( «Грубий», «ніжний», «дме», «скребуть», «пиляє »,« рокочучий »і т. д.). Хоча ці визначення не можуть претендувати на достатню науковість, проте дані аускультації - «методу дослідження, діагностична цінність якого встановлена сто сорокарічної практикою» (А. І. Кобленц- Мишкові), - стоять нарівні з графічними методами дослідження.
При графічної реєстрації звуків серця виникають труднощі в поданні однієї з трьох основних характеристик звукової картини (частота, інтенсивність, тривалість), оскільки кожна точка графіка визначається двома параметрами. Залежно від того, який з характеристик можна знехтувати, можуть бути використані різні способи графічного аналізу звуків серця.

С. Ф. Олійник дослідним шляхом встановив деякі закономірності сприйняття шумів, про яких лікар повинен бути поінформований. Хоча серцевий шум має суцільний спектр частот, проте в більшості випадків можна розрізняти шуми низькі і високі, можна приблизно вказати висоту кожного шуму: при переважанні низьких частот, незважаючи на присутність високочастотних гармонік, шум сприймається вухом як низький, навпаки, при переважанні високочастотних гармонік шум сприймається як високий.
Область поширення шуму варто в деякій зворотній залежності від його висоти. В цьому відношенні шум, подібний звуку «Ш», свістяще-шиплячий, вказує на більш високочастотний характер, тому, діапазон його поширення буде дещо обмежений.
Важливо мати на увазі, що поширення шумів по м`яких тканин характеризується поглинанням високочастотних складових-навпаки, при вислуховуванні на ребрах шум здається сильніше, так як в ньому виявляється високочастотні компоненти.
Серцевий шум стає нижче і слабкіше, якщо серце прикрите емфізематозний легким.
Шуми серця, так само як і тони, сприймаються або не сприймаються в залежності від їх інтенсивності. Прикриття серця погано провідним середовищем веде до поглинання значної частини звукової енергії і сприяє зниженню сприйняття шумів.
Відомо, що чим вже трубка з протікає в ній рідиною, т. Е. Коротше периметр - «струна» отвори, тим висота утворюється звуку (шуму, тони) більше. ^ Тому у великих тварин переважають низькочастотні тони і шуми, у дрібних тварин, навпаки, - високочастотні.
Нарешті, слід зазначити експериментально доведене на гідродинамічних моделях положення, що чим швидкість кровотоку більше, тим шум * вище. Так само, шум буває вище і сильніше, якщо перешкода, що розсікає струмінь крові, знаходиться ближче до отвору, з якого виходить струмінь (С. Ф. Олійник)
Характер серцевих шумів. Як зазначено вище, ми віддаємо перевагу визначенню «характер», а не «тембр» шумів, бо поняття «тембр» з точки зору акустики непріложімо до шуму.
За акустичному аналізу можна було б встановлювати в тому чи іншому випадку більш-менш певну характеристику шумів і говорити про низькочастотних, високочастотних, суцільних, широкосмугових шуми і т. П.
З науково-теоретичної і практичної точок зору дуже цікаво було б встановити причини тих чи інших характерів (відтінків, забарвлень) шумів, але на цьому питанні ми, на жаль, не можемо зупинитися, оскільки не накопичено ще достатнього кількості фактів.
Сучасні методи акустичного аналізу шумів ще не дають можливість розкрити точні закономірності індивідуальної забарвлення шумів, і в цьому відношенні суб`єктивні оцінки клініцистів не втратили свого значення-проте словесний спосіб зображення звукових відтінків недостатній для того, щоб визначити характер зустрічається серцевих шумів.
Сотні терапевтів в своїх статтях і клінічних лекціях давали і дають найрізноманітніші характеристики шумів: дме шум, легкий дме шум, грубий дме, що дме-свистячий, що дме-гуде, гуде, свістяще-шиплячий. виє, пиляє, музичний, скребуть, рокочучий, хрипкий, шум прядки, звук польоту джмеля, шум йде паровоза, шум відпочиваючого на станції паровоза (Боткінської шум паровоза), тунельний, машинний, шипіння розпеченого заліза, зануреного у воду, шум трелі, Скуляни цуценя, спів молодого півника (В. Ф. Зеленін) і т. п.
При вислуховуванні лікар зобов`язаний звертати увагу на характер шуму, бо останній нерідко визначає вид клапанного пороку серця. Наприклад, діастолічний шум мітрального стенозу схожий на звук «иии» з пресистолическим усіленіем- діастолічний шум недостатності клапанів аорти за своїм характером м`який, типу «лх ... лх ... пх», що спадає (diminuendo, decrescendo), що нагадує шум «відпочиваючого на станції паровоза ». Якщо такий шум вислуховується нижче п`ятої точки, на самій верхівці серця (де вислуховується зазвичай діастолічний шум мітрального стенозу), досвідчений кардіолог відразу ж принесе її до шуму недостатності клапанів аорти.
Незабутній своєрідний (вібруючий) характер систолічного шуму при стенозі гирла аорти, пиляє характер систолічного шуму на верхівці при щелевидной формі недостатності двустворки, при наявності перфораційного «віконця» в клапані і при вібруючої сухожильной нитки в клапанному отворі ит. д. Характер ( «тембр») шуму дає можливість простежити за ним у всіх отворів і встановити його спільне походження або, навпаки, диференціювати різні по клапанного генезу шуми.Возьмем, наприклад, систолічний шум стенозу гирла аорти або характерний сістолодіастоліческій шум незарощення боталлова протоки . Хоча вони мають punctum maximum в своїх типових локалізаціях, але вислуховуються у всіх отворів серця і навіть на судинах, на спині і Т.-д.
Ці шуми, які мають широку смугу частот з однаковим розподілом енергії в області як низьких, так і високих частот, схильні зберігати в цілому свій характер, тому по основному характеру цих шумів можна чітко визначити, незважаючи на широкий аускультативний діапазон, їх унітарний генез і поставити діагноз тільки одного пороку серця.
Разом з тим слід мати на увазі, що повністю покладатися на феномен так званої тембрової характеристики шумів не можна.
Кожен шум, хоча і унітарний по генезу, в різних точках вислуховування, в залежності від умов проведення по тканинах і від додаткової вібрації грудної клітини набуває особливі відтінки. Само собою зрозуміло, вислуховує повинен вміти фіксувати увагу на звукових явищах, що дають основну «темброву» характеристику шуму, але все ж слід мати на увазі всі варіації, які наступають в результаті зміни умов аускультації шумів.
Слід зауважити також, що характер аускультіруемих звуків серця може змінюватися при видаленні стетоскопа від punctum maximum аускультації, так як шум при своєму поширенні втрачає високочастотні гармоніки, змінює характеристику (С. Ф. Олійник). Залежно від відокремлює наше вухо в punctum maximum товщини тканин шум буде слабкіше або сильніше. У міру відходу стетоскопа від punctum maximum аускультації шум буде слабкіше і нижче.
При натисканні стетоскопом серцеві шуми здаються слабшими і набувають іншого характеру, дещо відмінний від характеру при звичайному вислуховуванні. Однак при натисканні стетоскопом на область аорти систолічний шум стає більш гучним.
Мабуть, найбільш важливо в практичному відношенні зміна характеру шуму в залежності від положення тіла хворого і фаз дихання. При зміні положення майже нечутні шуми стають чутними і знову реалізується, наприклад, мелодія мітральногостенозу. Дме характер шуму переходить в гуде, грубий, що дме-скребуть, дзижчить - в пиляє, і т. Д.
Чим пояснюється така динаміка шумів?
Експериментально доведено, що характер структурних утворень і зміна їх динаміки, в зв`язку зі зміною положення тіла, фаз дихання, посилення швидкості кровотоку, здавлення серця і судин призводять до зміни характеру шуму.
Як правило, вдається чіткіше вислухати мелодію мітрального стенозу і пресистолический шум, коли хворий знаходиться в лежачому положенні на спині і в положенні на лівому боці.
М. Г. Курлов завжди на своїх клінічних лекціях і на практичних заняттях з аускультації серця підкреслював важливість цього методу аускультації звукових явищ при мітральному стенозі.
«Я вказував вам, однак, - говорить він в своїх« Клінічних лекціях з внутрішніх хвороб », - що за часами пресистолический шум може бути не чути. Отже, число ознак хвороби може бути недостатнім. Питається, чому ж керуватися в таких випадках? Як викликати цей ховається шум? Ми досягаємо цього, змушуючи хворого лягти, збільшуючи тим самим приплив крові до серця, або ж пропонуємо йому кілька разів пройтися по кімнаті, щоб посилити силу серцевих скорочень. При цьому починає виявлятися шумок, який в стоячому положенні був непомітний ».
Ми можемо привести два демонстративних спостереження.
Хворий 41 року після тривалого танцю поскаржився на невелику задишку. На питання, чому у нього настала задишка, він відповів, що у нього мітральний стеноз. При аускультації в вертикальному положенні серця були чутні два тони. Хворому було сказано, що пороку серця у нього немає. Тоді він вказав, що сам Д, Д. Плетньов, який лікував його, констатував в даному випадку мітральний стеноз з «змащеній» аускультативной симптоматикою.
Після цього у хворого в положенні лежачи була виявлена характерна мелодія мітральногостенозу з пресистолическим шумом, посиленим I тоном і роздвоєнням II тону.
Хвора 32 років поступила в клініку зі скаргами на задишку при фізичному навантаженні і з`явилася кров`янисту мокроту. У хворої - квітучої жінки - визначалася яскрава цианотическая почервоніння щік. Ми і наші співробітники при дослідженні її в вертикальному положенні не змогли встановити характерну мелодію мітрального стенозу. Остання не була виявлена і при горизонтальному положенні хворий на лівому боці. Лише після того як хвора піднялася на другий поверх і знову була досліджена в горизонтальному положенні, виявилася типова аускультативна картина мітрального стенозу.
Ми вважаємо, що всі клапанні пороки оптимально вислуховуються при горизонтальному положенні хворого, незважаючи на те що в цій позиції при деяких з вад аускультіруемие клапани віддаляються від вуха досліджує. Ми пояснюємо цей оптимальний ефект аускультації тим, що в горизонтальному положенні збільшується приплив крові до серця. Якщо сюди додати невелику попередню навантаження на серце, прискорює потік крові, вийдуть найкращі умови для аускультації шумів серця.
С. Ф. Олійник наводить у своїй дисертації ряд спостережень, що підтверджують зміну характеру шуму в залежності від положення тіла і фаз дихання.
Незважаючи на зазначені динамічні модифікації характеру ( «тембру») шуму, ми повністю підтримуємо справедливе вказівку С. Ф. Олійника, що характер ( «тембр») шуму більш-менш стійкий - більш стійкий, ніж його гучність.
При аускультації серця ці два феномени відіграють, на наш погляд, найважливішу роль у правильній оцінці аускультативних явищ серця: збереження в основному характеру шуму на інших клапанних отворах при зміні його гучності дозволяє зробити висновок про унітарну генезі шуму-навпаки, зміна «тембру» при наростаючій гучності у інших клапанних отворів призводить до висновку про новий, іншому шумі, про самостійне його походження в порівнянні з встановленим вже шумом.
На методикою аускультації серця при клапанних вадах і реєстрації їх в історії хвороби ми зупинимося докладно нижче (глава XIII). Тут доречно відзначити наступне: наш досвід вивчення історій хвороби багатьох терапевтичних відділень поліклінік, стаціонарів і клінік показує, що реєстрація аускультативних явищ в історіях хвороби носить неприпустимо спрощений характер. Перш за все слід твердо засвоїти одне правило -однократная аускультація хворого з пороком серця часто буває недостатня для того, щоб зробити остаточний діагностичний висновок. Нерідко при першому дослідженні спостерігається одна аускультативна картина, а потім, у зв`язку з постільною режимом і лікуванням наперстянкою, виявляється інша, справжня аускультативна картина. Ми рекомендуємо тому обов`язкову повторну аускультацію протягом декількох днів. Тільки після цього можна утвердитися в певному думку про аускультативних даних.
Як при простому, так і при комбінованому пороці визначаються шумові явища і зміни тонів серця у всіх клапанних отворів, а нерідко і за їх межами по грудній клітці, на шийних судинах, на спині і т. Д.