Помилки діагностики клапанних вад - звукова симптоматика набутих вад серця

МОЖЛИВОСТІ аускультації З ФІЗИЧНОЇ І ФІЗІОЛОГІЧНОЇ ТОЧОК ЗОРУ
ПОМИЛКИ ДІАГНОСТИКИ клапанними вадами
У попередньому розділі ми торкнулися питання про особливості слухового аналізатора в сприйнятті різних частот. У зв`язку з цим становить інтерес з`ясування об`єктивних можливостей аускультації з урахуванням фізіологічних особливостей слуху, з одного боку, і фізичної характеристики тонів і шумів серця - з іншого. Слід зазначити, що в такому аспекті це питання до теперішнього часу не отримав належного висвітлення. Однак перш ніж перейти до розбору теоретичних положень, літературних даних і до аналізу власних спостережень, ми вважаємо за доцільне зупинитися на даних про діагностику клапанних вад серця.
Незважаючи на наявність великої кількості різноманітних методів дослідження (рентгенографія, електрокардіографія, фонокардіографія, Електрокімографія і ін.), Які використовуються в діагностиці вад серця, ме;

тод аускультації залишається основним, найпростішим і доступним методом дослідження. Не підлягає сумніву важливість цього методу, його визначальне значення для встановлення правильного діагнозу клапанного ураження.
Виходячи з цього, слід вважати, що помилки в діагностиці вад серця перш за все пов`язані з помилками аускультації. Розбір об`єктивних і суб`єктивних причин, які можуть зумовити ці помилки, буде предметом нашого викладу в цій главі.
Зупинимося на розбіжностях поліклінічного та клінічного діагнозів клапанного ураження серця. Аналіз цих розбіжностей представляє особливий інтерес, тому що діагностика пороку в умовах поліклініки майже виключно заснована на аускультації. С. Е. Лапіна, що поставила під аналізу 500 історій хвороби, зазначила, що діагноз ревматичного пороку серця у 32,6% хворих до надходження в стаціонар не значився.
Б. П. Соколов за даними секції констатував велику розбіжність в діагностиці аортального стенозу: з 120 хворих з вираженим звуженням гирла аорти порок був розпізнаний в клініці тільки у 36,6%.
Нами в Центральній клінічній лікарні імені Семашка МПС вивчені поліклінічні та клінічні діагнози по історіям хвороби. Проведено аналіз 342 історій хвороби за 5 років (1946-1948, 1952, 1955) Ч
Повний збіг поліклінічного та клінічного діагнозів мало місце у 85 хворих (24,8%), з них переважна недостатність двостулкового клапана була у 15, комбіноване ураження мітрального клапана - у 53, «чистий» мітральний стеноз - у 5gt; недостатність клапанів аорти - у 9, стеноз гирла аорти- у 1, митрально-аортальний порок - у 2 хворих.
Навіть ці вельми невтішні цифри повинні бути знижені, так як в деяких випадках правильна діагностика була зобов`язана повторному напрямку хворого в стаціонар (у хворого вже раніше клінічно був встановлений діагноз пороку).
У 20 випадках (5,8%) мала місце гіпердіагностика (діагноз пороку серця в клініці не підтвердився). при
1 аналізувати не всі історії хвороби хворих з пороком серця, що надійшли за цей період.
це діагнози поліклініки були наступні: у 6 хворих-недостатність двостулкового клапана, у 3 - комбіноване ураження мітрального клапана, у 1 - митрально-аортальний пороки у 10 був виставлений діагноз «порок серця».
У 13 хворих (3,8%), спрямованих в клініку з іншими захворюваннями, були виявлені недостатність двостулкового клапана, мітральний стеноз, комбіноване ураження мітрального клапана, мітральноаортальний порок.
Неправильна діагностика клапанного ураження (помилкова діагностика одного пороку замість іншого, неповна діагностика або гіпердіагностика) мала місце в 20 випадках (5,8%). При цьому не були діагностовані: комбіноване ураження мітрального клапана - у 3 хворих, аортальна недостатність - у 12, стеноз гирла аорти - у 2, у 3 хворих мала місце гіпердіагностика комбінованого ураження мітрального клапана.
Великий відсоток випадків падає на наступні дві групи діагнозів напрямки.
У 61 хворого (17,8%) в напрямку була вказівка лише на наявність пороку серця без уточнення ураження клапанів (діагнози: «порок серця», «комбінований порок серця», «ревматичний порок серця» і т. П.).
У 98 хворих (28,6%) діагноз лише відзначав наявність ревматизму в тій чи іншій еволютівной стадії без будь-яких вказівок на порок серця (діагнози: «ревмокардит», «поворотний ендокардит», «септичний ендокардит», «ревмосептіческій ендокардит», «ревматичний панкардіт», «ревмокардіосклероз» і т. п.). З цієї групи у 36 хворих виявилося комбіноване ураження мітрального клапана, у 24 - митрально-аортальний порок серця і деякі інші.
В цілому останні дві групи склали 159 випадків (46,4%). На перший погляд можна спробувати пояснити ці діагнози недбалістю лікарів, невмінням правильно, повно оформляти діагноз. До певної міри це так. Однак, якщо в результаті аускультації у лікаря складеться чітке, тверде уявлення про клапанному ураженні, він виставить відповідну діагностику.

Якщо поліклініка-клінічні розбіжності до певної міри можуть бути виправдані деякими особливостями поліклінічної роботи, то помилки клінічної діагностики вад серця слід, очевидно, пояснити недостатньо майстерною аускультацией і невикористанням додаткових методів дослідження хворих.
І. Н. Рибкін (1959) вказує на великий відсоток х клініко-анатомічних розбіжностей в діагностиці вад серця. За його даними, аортальні пороки були розпізнані в 37% випадків, пороки тристулкового клапана - в 50% (26 з 55 випадків), мітральний порок (стеноз і недостатність) -у 4% хворих. Гіпердіагностика мітрального поразки мала місце у 7% хворих, що страждали кардиосклерозом без клапанного ураження.
За даними Б. А. Черногубова (1949), розбіжності між клінічним і секційним діагнозами також великі: 33% нерозпізнаних вад і 25% гіпердіагностики. С. Е. Лапіна (1959) знайшла, що на 500 померлих хворих в клінічному діагнозі були відсутні вказівки на наявність мітрального пороку у 42 (8,4%), мітральному-аортальний порок не розпізнано у 18 (3,6%), мітрально- аортальному-трикуспідальний - у 22 (4,4%), аортальний - у 3 і митрально-легеневий - у 4 померлих. Автор звертає увагу на значні розбіжності б діагностиці стенозу отворів: стеноз правого венозного отвору був позначений в клінічному діагнозі у 4 померлих, а знайдений на секції у 22, стеноз гирла аорти - у 5, а на секції - у 30.
Наші дані по клініко-анатомічним розбіжностей засновані на аналізі 192 історій хвороби хворих, які померли від вад серця за * 10 років (1947-1952, 1955, 1957-1959) в Центральній клінічній лікарні імені Семашка МПС (прозектор А. І. Рябинкина).
На 192 секції було 114 повних збігів в діагнозі клапанного ураження серця (59%) і 78 розбіжностей (41%). Ці розбіжності, як правило, укладалися в нераспознанності тієї чи іншої вади, в гіпердіагностіке- було також невелике число випадків помилкової діагностики одного пороку замість іншого.
Найбільше число розбіжностей падає на поразку тристулкового клапана. Органічна недостатність їх була діагностована в 28 випадках - при поєднанні з поразкою мітрального клапана, аортальних клапанів і при мітральному-аортальний пороці, що становить 36% всіх розбіжностей. Якщо приєднати сюди 2 випадки нерозпізнаними комбінованого ураження тристулкового клапана (стеноз правого атріовентрикулярного отвору), то це складе 30 випадків (38%) нерозпізнаних поразок тристулкового клапана (за даними І. Н. Рибкіна 50%). У 28 випадках (36%) не була діагностована недостатність аортальних клапанів в поєднанні з комбінованим ураженням мітрального клапана, недостатністю мітрального клапана, мітральнимстенозом і недостатністю тристулкового клапана (за даними І. Н. Рибкіна 37%).

Поразка мітрального клапана не було діагностовано всього в 5 випадках (0,6%).
З 114 збігів найбільше число припадає на комбіноване ураження мітрального клапана з недостатністю клапанів аорти - 37 випадків (32%) і ураження мітрального клапана - 35 випадків (30%).
Наведені дані зайвий раз підтверджують велику важливість точної аускультативной діагностики з комплексним урахуванням всіх даних дослідження.
Помилки самої аускультативной діагностики залежать, очевидно, від двох причин: недостатнього володіння методом і обмежених до певної міри можливостей методу. Останнє обумовлено фізіологічними особливостями слуху і рядом додаткових умов, до викладу яких ми і переходимо.