Фонокардіографія - звукова симптоматика набутих вад серця

Фонокардіографічне метод дослідження є графічний запис тонів і шумів серця.
Мікрофон (датчик), що розташовується так само, як і стетоскоп, в тій чи іншій точці області серця, сприймає серцеві звукові коливання, які поширюються через тканини грудної стінки. Ці коливання перетворюються мікрофоном в електричні. Останні посилюються і передаються на реєструючий прилад.
Запис проводиться чорнилом на паперовій стрічці (чернільнопішущій гальванометр), світловим променем на фотоплівці (електронно-променева трубка або дзеркальний гальванометр) і на спеціальному папері (термозапісь).
При звичайному фонокардіографічне дослідженні реєструються тільки звукові коливання, т. Е. Ті, які можуть вловлювати нашим слухом (лежать в області слухового сприйняття). Для цього конструкцією
Датчика і фонокардіографію передбачено придушення низькочастотних (дозвукових) коливань, головним чином коливань грудної стінки, обумовлених рухами серця.
Як було зазначено вище, при аускультації в силу фізіологічних особливостей слуху інтенсивність різних частот сприймається нерівномірно. Для порівняння даних аускультації з фонокардіографічне записом посилення в фонокардіографію має бути подібно до сприйняття нашим вухом частот різної інтенсивності. В такому випадку виходить Фонокардиограмма, яка називається «аускультативной», або «логарифмічною».
Однак для дослідження представляє інтерес можливість переважної реєстрації низьких або високих частот (підвищення чутливості до одних або зниження до інших частотах). При цьому запис характеризується як низькочастотна або високочастотна ( «стетоскопіческая» - по Раппопорт і Спрег, низькочастотна і перша среднечастотная - по Маассуі Вебером). Всі ці прийоми здійснюються за допомогою електричних фільтрів, що обмежують пропускання групи коливань певної частоти - низькочастотних, середньочастотних і високочастотних. Застосування системи фільтрів, які пропускають строго обмежену смугу частот (наприклад, від 50 до 100 Гц), дозволяє скласти точніше уявлення про частотний складі тони або шуму ( «селективна фонокардіографія»).
Звуки серця на фонокардиограмме представлені у вигляді зубців (осциляцій). Основні параметри звуку - інтенсивність, частота і тривалість - відображаються таким чином. Величина амплітуди зубців відповідає інтенсивності звуку (тону, шуму). За кількістю осциляцій на певному відрізку записи (при відомій швидкості запису відрізок цей відповідає певному проміжку часу) можна було б скласти уявлення про частоту тону або шуму, що займає цей відрізок. Однак практично такий підрахунок не проводиться. Це пов`язано з тим, що швидкість руху стрічки відносно мала і осциляції нашаровуються один на одного. Запис на дуже великих швидкостях практично незручна, тому що пов`язана з отриманням величезних відрізків стрічок.

Мал. 42. Високочастотний діастолічний шум (д. Ш.) Реєструється на високочастотному каналі (2) і не реєструється на низькочастотному каналі (1). I - перший тон- II- другий тон.
Точніше судження про частотній характеристиці серцевих звуків може бути отримано при оцінці переважної реєстрації тони або шуму на різних частотних каналах (рис. 42).
Нарешті, більш детальне вивчення частотної характеристики проводиться по кривим частотної характеристики даного апарату.
Тривалість fotta і шуму, інтервали між двома компонентами розщепленого тони визначаються при відомій швидкості руху стрічки по лініях отметчика часу або міліметрової сітці. Розрахунок при найбільш поширених швидкостях зйомки - 50 і 100 мм / сек - проводиться з точністю відповідно до 0,02 і 0,01 секунди.
Подання про фонокардіографічне дослідженні як про абсолютно сепаратний методі, підміняти або перевищує аускультацію, невірно. Фонокардіографія базується на багаторічному досвіді аускультації. План кожного фонокардіографіческого дослідження (точки зйомки, положення хворого і інші додаткові прийоми) визначається насамперед даними аускультації.
Який же сенс фонокардіографії, які переваги і недоліки цього методу в порівнянні з аускультацией? Насамперед згадаймо на можливостях фонокардіографії і аускультації в оцінці трьох перерахованих вище фізичних сторін звуку.
Оцінка інтенсивності тону або шуму при аускультації, як про це було сказано вище, носить суб`єктивний характер і залежить від ряду причин: індивідуальної чутливості слуху, його стомлення, впливу сторонніх шумів, а також якості стетоскопа (фонендоскопа).
Порівняльна оцінка інтенсивності двох тонів, двох шумів або тону і шуму зустрічає значні труднощі, коли порівнювані звуки вислуховуються зі значним інтервалом. Чутливість вуха в цілому, як ми бачили, висока, проте вона значно падає в області низькочастотних коливань. Фонокардиограмма дає досить чітке уявлення про інтенсивність тону або шуму. При цьому стандартизація апаратури виключає все ті суб`єктивні чинники, які позначаються на результатах аускультації.
Найбільш досконалою слід визнати систему посилення, яка застосовується в фонокардіографічне приставці до угорського п`ятиканального апарату типу 4541 і Мінгографе 426 (Mingograf 42В) шведської фірми «Elema». В останньому стандартний калібрувальний сигнал частотою в 50 Гц при посиленні 1/200 записується на 3-частотному каналі (номінальна частота 50 Гц) у вигляді рівномірних осциляцій, амплітуда яких повинна дорівнювати 10 мм. Регуляція величини стандартного сигналу здійснюється спеціальним гвинтом і вимагає періодичної перевірки в процесі експлуатації апарату. Після стандартизації запис фонокардіограмми може вестися на одному з рівнів посилення: 1, 1/2, 1/5, 1/10, 1/20 ... 1/1000. При виборі ступені посилення слід виходити із запису нормальної фонокардіограмми, де необхідно отримати достатньо велику амплітуду нормальних тонів і чітку ізоакустіческую лінію. Досвід показує, що при застосуванні великих зусиль (1/10, 1/5) записуються перешкоди. У наших записах оптимальним виявилося посилення 1/20. Відповідно до цього посиленням виробляються практичні норми амплітуд I і II тонів. Запис при системі ступеневої посилення дозволяє виробляти практично досить точне порівняння фонокардіограм, знятих з різних, але строго стандартним посиленням. Це особливо важливо при динамічному вивченні фонокардіограм, наприклад до і після операції.
Істотним фактором, який впливає на величину амплітуди записуваних звуків, є сила, з якою мікрофон тисне на грудну клітку. Вона не може бути абсолютно постійної як при фіксації мікрофона спеціальним ременем, так і рукою. У зв`язку з цим робилися спроби подачі каліброваного сигналу через тіло хворого (т. Е. З урахуванням сили тиску мікрофона). Однак інтенсивність передачі самого каліброваного сигналу також залежала від ступеня притиснення калібратора до тіла хворого.
Ми вважаємо за краще фіксацію мікрофона рукою, при цьому необхідно забезпечити щільне прилягання мікрофона до шкіри, що усуває можливість запису звукових перешкод. Рука лише утримує мікрофон в необхідної позиції, тиск визначається його власною вагою. Досвід показує, що найкращі записи виходять в тих випадках, коли мікрофон розташовується на рівній ділянці грудної клітки без підтримки рукой- обумовлюючи тиск і щільне прилягання своєю вагою (слід зазначити, що для мікрофона типу Hellige це неможливо, так як у нього є спеціальний сприймає пелот з маленькою опорною майданчиком)
Таким чином, оцінка амплітуд тонів і шумів і порівняння їх в динаміці, що особливо важливо, повинна проводитися з урахуванням всіх перерахованих вище обставин. Проте така оцінка дає безсумнівно велику ступінь об`єктивності і точності, ніж це можливо при аускультації. А. І. Кобленц-Мишкові вказує, що при фонокардіографічне дослідженні оцінка амплітуди серцевих звуків може бути проведена з точністю до ± 5%.
Складніше йде справа при записі фонокардіограмми на апаратах, позбавлених стандарт-сигналу і тим більше ступеневої регулятора посилення. Тут можна лише рекомендувати виробництво записів, особливо в динамічному спостереженні, при одному і тому ж, зазначеному на панелі апарату положенні плавного регулятора посилення.
Більш-менш істотним моментом, який впливає на відображення інтенсивності тону і шуму як при фонокардіографічне дослідженні, так і при аускультації, є ступінь притиснення мікрофона (стетоскопа) до грудної клітки. Однак, як зазначалося вище, вироблення практичної навички дозволяє зберігати її досить постійною. Все це, звичайно, необхідно враховувати при аналізі фонокардіограмми.
Що стосується чутливості до звуків низької частоти, то тут можливості фонокардіографії великі, так як створюються спеціальні частотні канали для переважної записи низькочастотних коливань.
Слід також сказати, що взагалі можливість одночасної (синхронної) записи фонокардіограмми по декількох каналах з пропущенням в кожному з них тієї чи іншої смуги частот дозволяє об`єктивно порівнювати інтенсивність звуків різної частоти.
При аускультації таке порівняння не може не тільки поганим сприйняттям низькочастотних тонів, але і так званим феноменом маскування звуків (наприклад, звук низької частоти заважає сприйняттю звуку високої частоти).
Аускультативна оцінка характеру тони або шуму, їх «тембру» пов`язана зі здатністю слуху до гармонійного аналізу.- по суті до оцінки частотної характеристики і розподілу енергії по частотах.
У цьому плані все різноманіття аускультативних характеристик тонів і шумів не знаходить свого відображення на фонокардиограмме. Однак не можна не визнати і того факту, що багато хто з визначень характеру шуму дуже суб`єктивні і не можуть служити стандартом для всіх дослідників.
Графічне зображення тони і шуму має деякі особливості. Перш за все це форма шуму.
Такі характеристики, як регресний і наростаючий шум, шум постійної інтенсивності, шум, наростаючий до середини систоли і регресний до кінця її ( «ромбоподібний», «веретеноподібний»), мають своє чітке відображення на фонокардиограмме. Ця обставина дозволяє давати відомі характеристики шумів і вирішувати питання місця їх виникнення та проведення. Виявлення шуму однакової форми, але різної інтенсивності в різних тачках вказує на його провідний характер у точці найменшою інтенсивності. Як ми побачимо нижче, ряд клапанних уражень серця, як правило, характеризується типовою формою шуму.
Нарешті, судження про характер шуму, його низькочастотні, високочастотні, широкополосности можна скласти, застосовуючи запис на різних частотних каналах.
В даний час при записі фонокардіограмми застосовуються різні системи частотних характеристик (Маасса - Вебера, Маннхеймера, Раппопорта і Спрег і ін.). Нерідко в апараті є своя власна система, опис якої завжди додається до апарату. Принципово в більшості цих систем є канали для реєстрації переважно низькочастотних, середньочастотних і високочастотних звуків, а також канал з посиленням, подібним нашому слуховому посилення (аускультативна характеристика, Н - Human hearing (англ.), G - gehorahnlich (нім.). Використання всіх частотних характеристик для запису в кожній точці нераціонально, а на апаратах з обмеженим числом каналів запису (ФЕКП-2) вкрай збільшило б зйомку і витрата стрічки.
Якими ж критеріями слід керуватися при виборі частотної характеристики? Тут перш за все потрібно мати на увазі завдання, які ставляться перед

дослідженням. Якщо його мета полягає в вивчень частотної, характеристики звуків серця, необхідно використання всіх наявних частотних каналів. Однак звичайна фонокардіографічне апаратура не дозволяє на основі існуючих систем частотних каналів скласти точніше уявлення про частотній характеристиці тонів і шумів серця. З цією метою застосовується спеціальна методика спектральної фонокардіографії.
У практичній роботі, як показує наш досвід, кількість частотних каналів може бути обмежено. Велику цінність являє аускультативний канал, реєструючий, як правило, більшість звукових феноменів, так як він охоплює широку смугу частот. Цінність цього каналу полягає також в можливості порівняння об`єктивної записи з аускультативним сприйняттям звукової симптоматики.
Необхідно також використання запису низьких частот, де можуть бути добре представлені і вивчені I, II, III і IV тони серця, тон відкриття мітрального клапана і ряд інших феноменів. Для вітчизняного апарату ФЕКП-2 це канал Н - низькі частоти, на Мінгографе 42Б доцільно використовувати канал 2 з номінальною частотою 25 Гц *. Хороша запис зазвичай виходить і на середньо частотних характеристиках (Сг-ФЕКП-2, 4-номінальна частота 100 Гц на Мінгографе 42 Б), проте переваг в порівнянні з аускультативной ця характеристика не має.
Високочастотний канал (В-ФЕКП-2, 6-номінальна частота 400 Гц Мінгографа 42Б) має обмежене значення для реєстрації переважно високочастотних шумів (найчастіше діастолічного шуму при недостатності аортальних клапанів або шуму Грехем Стілла) і зрізання всіх низькочастотних компонентів.

1. Номінальною частотою називається та, яка дає максимум амплітуди на даному частотному каналі, а при стандартному посилення амплітуда її становить 10 мм.
2. Виходячи з усіх викладених міркувань, ми вважаємо, що в практичній роботі можна обмежити число застосовуваних частотних характеристик. Для ФЕКП-2. необхідним слід визнати запис в кожній точці на частотних каналах А-аускультативний і Н-низькочастотний, а в ряді випадків на каналі В-високочастотний. На Мінгографе 42Б, де для фонокардіограмми відведено 3 канали, найбільш раціональна наявна там комбінація 2-4-Н - низька - середня і аускультативна характеристика, а в ряді випадків 2-4-6, де 6 є високочастотної характеристикою.

Дуже важлива при аускультації оцінка тривалості тонів і шумів, інтервалів між ними, між двома компонентами розщеплених тонів. В цьому відношенні фонокардіографічне дослідження має величезні переваги перед аускультацией. Всі інтервали можуть бути враховані з точністю до сотих часток секунди, що, як показав досвід фонокардіографії, має іноді більше значення (наприклад, інтервал II тон - тон відкриття мітрального клапана). Природно, що при аускультації ми лише приблизно можемо говорити про ці інтервалах. Клінічні терміни «розщеплення» і «роздвоєння», «короткий» і «протяжний» шум не можна вважати об`єктивними.
Далеко не завжди при аускультації може бути чітко вирішено питання про фазовості шуму. Тахікардія, ембріокардія, аритмії ускладнюють віднесення шуму до тій чи іншій фазі. На фонокардиограмме таке визначення не складає труднощів, так як визначення систоли і діастоли і їх окремих частин (прото-, мезодіастоли і пресістоли) засновано на синхронного запису фонокардіограмми з електрокардіограмою, а при необхідності з баллістокардіограммой, сфігмоі флебограмм і електрокімограммой.
Такий запис відкриває і ряд інших можливостей. Між електричної і звуковий діяльністю серця є певна залежність. Це дозволило встановити ряд тимчасових співвідношень між електрокардіограмою і фонокардіограму. До числа таких належить опинився дуже цінним в діагностичному плані інтервал між початком зубця Q (або R при відсутності Q) електрокардіограми і початком головного сегмента I тону - інтервал Q (R) - I тон, що відображає швидкість закриття мітрального клапана після початку електричних явищ в шлуночках (рис. 43).
За останній час в фонокардіографії набув поширення ряд нозих методичних прийомів.

Мал. 43. Вимірювання інтервалів Q-I тон і II-OS при мітральному стенозі. Пунктиром позначений перпендикуляр, опущений від початку зубця Q електрокардіограми до фонокардіограмми.
1 - інтервал Q - I тон- 2 - центральний сегмент першого (I) тона- // - другий тон- 05 - тон відкриття мітрального клапана.

Істотну допомогу у вирішенні питання про проводове характер шумів надає синхронна зйомка фонокардіограмми з двох або трьох точок серця: це дозволяє виробляти детальне зіставлення тривалості і форми шуму (наші спостереження, Г. І. Цинцадзе, І. В. Ломсадзе, 1961).
Роботами Волгельпоела, Неллі, Свенепоела і Шріpa (Volgelpoel, Nellen, Swanepoel, Schrire) доведена безсумнівна цінність застосування проби з амілнітрітом для диференціації аортальних, мітральних і трикуспідального систолических шумів.
Вдихання амилнитрита викликає швидке системне розширення периферичних судин, що призводить до падіння артеріального тиску, до тахікардії і збільшення венозного припливу до правого серця. У зв`язку з цим відбувається посилення систолічного шуму аортального стенозу, ослаблення шуму мітральної регургітації (збільшення викиду крові в аорту) і посилення систолічного шуму трикуспідального недостатності (збільшення тиску в правому шлуночку).
Проба з амілнітрітом проводиться наступним чином. Хворий лежить, як при звичайній запису фонокардіограмми. Вимірюється артеріальний тиск і записується початкова Фонокардиограмма з місця максимальної інтенсивності систолічного шуму неясного генезу. Потім розбивається ампула з амілнітрітом і підноситься до носа хворого, який приблизно за 30 секунд робить 10 глибоких вдихів. З початку інгаляції ведеться запис фонокардіограмми і кожні 30 секунд вимірюється артеріальний тиск. Запис триває до повернення інтенсивності шуму до вихідної (для систолических шумів вигнання зазвичай через 3-4 хвилини, для шумів регургітації - швидше).
Зміна інтенсивності шумів регургітації (мітрального і трикуспідального) відбувається до кінця інгаляції або в перші 10-20 секунд і повертається до норми через 45 секунд. Для шуму аортального стенозу максимальне посилення настає через 40- 60 секунд.
Цікавим є і застосування проби з еуфіллін і нітрогліцерином (І. І. Сівков). Зменшення інтервалу між аортальним і легеневим компонентами розщепленого II тону після введення еуфіліну або дачі нітрогліцерину вказує на зниження тиску в системі легеневої артерії і, отже, на відсутність глибоких органічних змін в судинах малого кола.
Особливе значення має аналіз фонокардіографічне даних в зіставленні з показниками гемодинаміки.
Відомо, що звукова симптоматика набутих вад серця обумовлюється як анатомічними змінами клапанного апарату, так і станом гемодинаміки. Між поруч фонокардіографічне даних і гемодинамічними показниками є чітка залежність, а поява деяких фонокардіографічне симптомів пов`язано виключно зі змінами гемодинаміки при вадах серця.
Дослідження в цьому напрямку можуть проводитися шляхом зіставлення даних фонокардіографії і показників гемодинаміки, отриманих різночасно. Однак більш точна картина виходить при зіставленні цих даних при синхронної записи фонокардіограмми з кривими тиску під час зондування і пункції порожнин серця.
Наші дослідження (Г. І. Кассирский, Ю. С. Петросян, Л. А. Золотаревская, Н. М. Хайт і В. Г. Странін) при мітральному, митрально-аортальному і мітральнотрікуспідальном стенозі показали, що більшого інтервалу Q - I тон і меншому інтервалу II - OS відповідає більш висока легенево-капілярний тиск.
Виявлення систолічного тону вигнання на легеневої артерії і шуму Грехем Стілла вказує на виражену легеневу гіпертензію.
Накопичення і вивчення досвіду подібних досліджень дозволить оцінювати ряд гемодинамічних показників за даними фонокардіографії (рис. 44).
Нарешті, слід згадати і про абсолютно новій галузі - внутрисердечной фонокардіографії, що отримала розвиток завдяки роботам Феругліо і Срінівазана (Feruglio, Sreenivasan), Льюса, Дейтца, Уеллас і Брауна (Lewis, Deitz, Wallace, Brown), Луізада і Ліу. (Luisada, Liu) і ін. Запис фонокардіограмми з порожнин серця і великих судин здійснюється за допомогою фонокатетеров, що представляють собою звичайний зонд для катетеризації порожнин серця з поміщеним на кінці його мініатюрним мікрофоном-датчиком і відходить від нього тонким з`єднувальним кабелем. Просвіт зонда зберігається. Це дозволяє вести запис фонокардіограмми синхронно з кривою внутриполостной дарленія, що дає можливість встановити точну локалізацію шуму. Тут, так само як і при синхронної записи

Мал. 44.
а - синхронний запис фонокардіограмми біля основи мечоподібного відростка (друга і четверта криві зверху) з електрокардіограмою (перша крива) і кривої тиску в правому передсерді при зондуванні (третя крива зверху) - б - то ж з кривою тиску в правому шлуночку.
кривої внутриполостного тиску з зовнішньої фонокардіограму, про що було сказано вище, відкривається можливість зіставлення фонокардіографічне і гемодинамічних даних.
Подібне дослідження може бути проведено і під час операції. Тут слід згадати також про метод запису фонокардіограмми з оголеного серця під час операції [Магри, Джона, Мессіна і Актис-Дато (Magri, Jona, Messina, Actis-Dato)].
Таким чином, точна діагностика вад серця, вивчення динаміки звукової симптоматики в процесі формування клапанного ураження, в афоніческіх стадіях пороку, до і після оперативного втручання з приводу придбаних і вроджених вад серця в цей час не мисляться без застосування фонокардіографіческого дослідження. Найретельніше аускультативное спостереження програє в плані динамічного спостереження за низкою причин.
Перш за все, якщо таке спостереження проводиться навіть одним і тим же дослідником, то він повинен мати гарну звуковий пам`яттю. Адже відомо, що далеко не все почуте при аускультації серця може отримати і отримує відображення в запису звукової симптоматики в історії хвороби. Годі й говорити і про те, що сама запис носить відбиток суб`єктивності і багато в чому залежить від «літературних» здібностей лікаря.
Ще більш ускладнюється динамічне спостереження, коли воно проводиться на різних етапах різними дослідниками, що орієнтуються на запис в історії хвороби.
Порівняння фонокардіограм в динаміці дозволяє скласти судження про звуках серця по всіх основних характеристиках. Фонокардиограмма є документом, об`єктивно відображає аускультативна симптоматику, що має важливе значення в питаннях експертизи, проведення клініко-анатомічних зіставлень і т. П.
Таким чином, фонокардіографічне метод дослідження має низку дуже цінних властивостей. Однак слід ще раз підкреслити, що він не може підміняти аускультацію. Навпаки, в поєднанні з аускультацией серця, доповнюючи, об`ектівізіруя її, базуючись на її даних, фонокардіографія дозволяє провести таку необхідну в даний час уточнену діагностику і повноцінне динамічне спостереження при клапанних вадах серця.
Зупинимося на короткому описі нормальної фонокардіограмми.
На верхівці серця I тон представлений групою коливань, які починаються через невеликий інтервал після початку зубця Q синхронно знятої електрокардіограми. Початкова і кінцева частина I тону складається з 2-3 невеликих по амплітуді низькочастотних коливань. Походження початкової частини I тону - «початкового компонента» (Т. А. Тесля-Цвях) в даний час більшість авторів пов`язують зі скороченням м`яза шлуночків. Дослідження Т. А. Тесля-Цвях переконливо спростовують точку зору ряду авторів, які вважають, що початковий компонент I тону пов`язаний зі скороченням передсердь. Центральна частина I тону складається з 3-5 коливань більшої амплітуди. При цьому зазвичай один з зубців центральній частині має максимальну амплітуду, по якій і складають судження про амплітуду (інтенсивності) I тону. Центральна частина I тону відображає закриття мітрального і трикуспідального клапанів. Вимірювання інтервалу Q - I тон проводиться від перпендикуляра, опущеного від початку відповідних зубців електрокардіограми на фонокардіограму до початку центрального сегмента (першою великою осциляції) I тону. Таким чином, цей інтервал відображає час від моменту початку електричного збудження шлуночків до закриття мітрального клапана. У нормі інтервал Q- I тон коливається, за даними більшості авторів, від 0,02 до 0,06 секунди.
Таким чином, при розпізнаванні I тону, крім описаних ознак, слід орієнтуватися на його положення по відношенню до електрокардіограмі.
Тривалість I тону коливається, за даними різних авторів, в межах від 0,07 до 0,15 секунди.
Другий тон відображає закриття клапанів аорти і легеневої артерії. На верхівці серця він представлений зазвичай декількома коливаннями з більш-менш однаковою амплітудою. Початок II тону на 0,02 секунди випереджає або на 0,04 секунди запізнюється по відношенню до закінчення зубця Т електрокардіограми (В. Н. Бріккер). Тривалість коливань II тону на аускультативном каналі, за даними В. В. Соловйова і В. В. Буличова, дорівнює 0,04-0,08 секунди. На аускультативной фонокардиограмме на верхівці серця амплітуда I тону зазвичай більше амплітуди II тону, що відповідає нашому аускультативній сприйняття (рис. 45). На підставі серця, навпаки, амплітуда II тону більше, ніж амплітуда I тону, причому амплітуда

Мал. 45.
а-нормальна Фонокардиограмма на верхівці серця на низькочастотному (друга крива зверху-/) і аускультативном (третя крива - 2) каналах, / -перший тон- // - другий тон- б - те ж при зменшенні посилення в 27з рази.
останнього менше, ніж на верхівці, що також відповідає нашому сприйняттю тонів при аускультації (рис. 46).

Мал. 47. Третій (III) тон серця у здорової людини. Максимум амплітуди тони - на низькочастотному каналі

Амплітуди I і II тонів, записаних на каналах з різною частотної характеристикою, можуть істотно змінюйся (Р. Б. Мінкін). Ш і IV тони серця частіше визначаються на фонокардиограмме, ніж при аускультації, причому III тон частіше, ніж IV. III тон зазвичай реєструється в області верхівки серця, а IV тон - на підставі серця, обидва краще на низькочастотному каналі, так як містять в собі низькочастотні коливання невеликої інтенсивності.

Мал. 46. Нормальна Фонокардиограмма на легеневої артерії на низькочастотному і аускультативном каналах. Визначається також IV тон.
За даними В. В. Соловйова і
В. В. Буличова (1962), при фонокардіографічне дослідженні 100 здорових осіб III тон серця був зареєстрований у 52, а IV тон - у 16 досліджених. Цукерман вважає, що III тон реєструється у 80% здорових дітей у віці від 7 до 13 років. Обидва тони представлені 1-2 зубцями невеликої амплітуди і тривалості (0,04 секунди). III тон розташований через 0,12-0,14 секунд після II тону і, за даними деяких авторів, відповідає закінченню зубця U [електрокардіограми (рис. 47 і 48). Його походження пов`язують з вібрацією стінок шлуночків у фазі швидкого наповнення. IV (передсердний) тон пов`язаний з систолой передсердь, виникає після закінчення зубця Р електрокардіограми [через 0,10 секунди після початку зубця Р або за 0,05 секунди до початку I тону, по Холлдаку і Вольфу (HolldacK, Wolf)], знаменуючи собою початок пресістоли (рис. 49).
Хоча III і IV тони зустрічаються у практично здорових людей, частіше у дітей і підлітків, слід мати на увазі, що вони можуть з`являтися при досить серйозної патології. Так, III тон виникає при
Слабкості міокарда правого або лівого шлуночка, різкому падінні його тонусу, інфаркті міокарда (протодиастолический галоп).

Мал. 48. Третій тон серця (III) реєструється на низькочастотному (2) і аускультативном (Н) каналі і не піде за зубцем «U» електрокардіограми.

Мал. 49. Четвертий тон серця (IV) у здорової людини. Максимум амплітуди його на низькочастотному каналі.
Різкої перевантаження правого передсердя, особливо при важких вроджених вадах серця (дефект міжпередсердної перегородки, хвороба Ебштейна і ін.), Нерідко супроводжує поява великої IV тони (рис. 50 і 51).
Інтервал між I і II тоном визначає фазу систоли, між II і наступним I тоном - діастоли (рис. 52).
Поділ систоли на початкову, серединну і Кінцеву частини може бути вироблено умовно, кожна з них становить 7з систоли. Пресістола починається

Мал. 50. Четвертий тон серця (IV) дуже великої амплітуди при важкому природженому порок§ серця зі значним перевантаженням правого передсердя. II тон розщеплений. НА - аортальний, IIP - легеневий компоненти II тону.
із закінченням зубця Р електрокардіограми. Прото-і мезодіастола також умовно складають зазвичай дві половини інтервалу від закінчення II тону до початку пресістоли (рис. 53). Більш детальне і чітке розділення на фази може бути вироблено при синхронної записи фонокардіограмми з баллістокардіограммой, флебограмм, записом артеріального пульсу і кривої тиску крові в порожнинах серця.

Мал. 51. Два четверте тони в одному серцевому циклі при неповній атріовентрикулярній блокаді 2: 1, відповідають закінченню зубців Р електрокардіограми.
Спеціальна увага останнім часом знову приділяється аналізу тривалості фаз систоли і їх взаємини з електричної систолой (Р. Б. Мінкін, С. Б. Фельдман, JL А. Лещинський, В. Н. Бріккер). С. Б. Фельдман (клініка проф. В. X. Василенко) для вивчення фазової структури систоли використовував метод, запропонований 20 років тому Блюмбергером, як найбільш простий і доступний в клінічних умовах. Тривалість фаз систоли за цим методом визначається при синхронної записи електрокардіограми, фонокардіограмми і сфігмограми сонної артерії (каротидний пульс).

Мал. 52. Нормальна Фонокардиограмма на верхівці серця на низькочастотному (2) середньочастотному (4) і аускультативном (Н) каналах.

Мал. 53. Схема фаз систоли і діастоли по Шмідт-Фойгту.
/ - Перший-// - другий- /// - третій-IV - четвертий тон серця.
Вся систола (період напруги + період вигнання) визначається від початку зубця Q на електрокардіограмі до II тону на фонокардиограмме. Період вигнання - від початку підйому кривої сонної артерії до інцизури. Тривалість періоду напруги розраховується як різниця між всією систолой і періодом вигнання.
У свою чергу в періоді напруги може бути врахований період перетворення (Q-I тон) і період підйому тиску (різниця між усім періодом напруги і періодом перетворення). Крім того, С. Б. Фельдман вважає також за доцільне визначення відносини періоду вигнання до періоду напруги (механічний коефіцієнт по Блюмбергеру) і частки (у відсотках) періодів напруги і вигнання в усій систоле (так званий внутрісістоліческій показник)
Перераховані вище показники і тимчасові співвідношення є, на думку С. Б. Фельдмана, цінними додатковими даними в діагностиці та диференціації набутих вад серця.
Елементи патології на фонокардиограмме. основна аускультативна патологія тонів стосується зміни їх сили (ослаблення і посилення, акцентуація) і наявності розщеплення. Як було зазначено вище, сила тону, його інтенсивність на фонокардиограмме визначаються амплітудою зубців тона- визначення її змін не представляє великих труднощів. Однак з огляду на, що на величину амплітуди впливає ряд факторів і вона схильна до індивідуальних коливань, необхідно оцінювати силу тону відповідно до даних аускультації при обліку стандартного звукового сигналу, правильної методики накладення мікрофона і знання практичних норм амплітуди нормальних тонів для свого апарату.
Зменшення або збільшення амплітуди I тону на верхівці серця визначається по його абсолютній величині і по відношенню до нормального II тону. Зменшення амплітуди I тону на підставі серця практично не має значення (як самостійний ознака) і зазвичай навіть вельми незначна амплітуда I тону (2-3 мм) не розглядатись як патологічна.
Збільшення амплітуди I тону на підставі серця, як правило, буває провідним і спостерігається тоді, коли має местоувеліченіе її на верхушке-

Мал. 54. Різке ослаблення I і посилення II тону на верхівці серця, визначаються на аускультативном каналі (нижня крива).

Зменшення амплітуди Н тону на верхівці серця як самостійний ознака також не зустрічається (безсумнівне значення має одночасне зменшення амплітуди і I і II тонів). Зменшення амплітуди II тону на підставі серця (аорті, легеневій артерії) легко визначається по його абсолютну величину.
Мал. 55. Розщеплення I тону.

1а - перший-16 - другий компонент розщепленого I тони.
Мал. 56. Аортальний (ПА) і легеневий (IIP) компоненти II тону на підставі серця.
Збільшення тут амплітуди II тону також легко визначається за абсолютною величиною, а на верхівці серця цей феномен носить провідний характер (рис. 54).
Розщеплення тонів «а фонокардиограмме характеризується появою двох виражених зубців, розташованих на деякій відстані один від одного з майже повним зникненням осциляцій між ними (рис. 55).
Практичний навик зазвичай дозволяє визначати розщеплення тонів без особливих труднощів.
Слід мати на увазі, що в фонокардіографії поняттю розщеплення II тону надається строго певне значення. Сприймається при аускультації розщеплення або роздвоєння II тону (ці терміни в клініці умовні) може бути обумовлено появою третього тону або тону, відкриття мітрального клапана. У фонокардіографії як III тон, так і тон відкриття мітрального клапана ідентифікуються як самостійні феномени. Розщеплення ж II тону, яке, як правило, має місце на легеневої артерії і аорті, обумовлено розходженням аортального та легеневого компонентів.
У нормі в ряді випадків, особливо у дітей, в складі II тону видно як би дві самостійні частини (осциляції) - це аортальний (перший, більший) і легеневий (другий, менший) компоненти II тону. Вони відповідають моменту закриття аортальних клапанів і клапанів легеневої артерії, останні закриваються пізніше в зв`язку з фізіологічним запізненням закінчення систоли правого шлуночка. Часовий інтервал між ними в межах 0,02-0,04 секунди (рис. 56 і 57).
У патології у всіх випадках уповільнення фази вигнання правого шлуночка (мітральний стеноз, тяжкий ступінь мітральнийнедостатність) відбувається ще більше запізнювання закриття клапанів легеневої артерії, що обумовлює розщеплення другого тону, часто супроводжується одночасно і збільшенням його амплітуди (більше аортального компонента), що пов`язано з підвищенням тиску в легеневій артерій.
Перлов і Харві (Perlotf, Harvey) надають великого значення залежно розщеплення другого тону від фаз дихання. Під час вдиху збільшується ударний об`єм правого шлуночка, що викликає подовження фази вигнання і відставання легеневого компонента II тону.
Тому у здорових осіб розщеплення 11-тону може з`являтися (або збільшуватися) на вдиху і зникати (або зменшуватися) на видиху. У патології має місце так зване Фіксована розщеплення II тону: час між аортальним і легеневим компонентами залежно від фаз дихання не змінюється або змінюється не більше ніж на 0,02 секунди.
Вельми рідко зустрічається так зване парадоксальне розщеплення - різке запізнювання аортального компонента, який розташовується після легеневого компонента, при резчайших стенозах гирла аорти, коли має місце значне уповільнення фази вигнання лівого шлуночка,

Мал. if. Розщеплення першого (la і 16) і другого (IIA і IIP) тонів. Змінюється величина інтервалу
IIA-IIP пов`язана з дихальною аритмією.

Мал. 58. Зразок запису фонокардіограмми (взято по одному серцевому циклу), яка застосовується в Лабораторії функціональної діагностики Інституту серцево
судинної хірургії АМН СРСР.                                                                                                                                                                     

Шуми представлені на фонокардиограмме осцилляциями, які займають ту чи іншу фазу (або частина її). Тривалість їх визначається по лічильник часу, інтенсівность- амплітудою осциляцій.
Оцінка амплітуди шумів не має ще єдиних критеріїв і кількісного вираження, що пояснюється, як було зазначено вище, особливостями методу. Араваніс і Луізада пропонують наступне поділ шумів. Шум, осциляції якого перевищують амплітуду нормального "I" тону на верхівці серця, слід відносити до шумaм з великою амплітудою (інтенсивний шум). До шумів з середньою амплітудою потрібно відносити такі осциляції, які складають від половини до цілої амплітуди нормального I тону. Якщо амплітуда осциляцій шуму менше половини амплітуди нормального I тону на верхівці - це шум малої амплітуди (ледве чутні звуки). У зв`язку з цим слід мати на увазі, що оцінка вимірювань амплітуди тонів і шумів серця в динаміці (наприклад, до і після операції) повинна проводитися обережно. Вона може бути достовірною лише за умови правильного накладення мікрофона, дотримання однакового посилення (стандартного сигналу), зйомки на одному і тому ж апараті.
Шуми можуть мати ту чи іншу характерну форму: убутні, наростаючі, веретеноподібні, ромбовидні, овальні, стрічкоподібні (який не міняє своєї інтенсивності). Вони можуть переходити один в інший, наприклад мезодиастолический в пресистолический. Залежно від реєстрації на відповідних частотних каналах можна визначати шуми як переважно низькочастотні, високочастотні і широкосмугові.
При аналізі фонокардіограмми, як і при розшифровці електрокардіограми, до сих пір немає загальноприйнятої схеми. Деякі пропонують вести розшифровку по точкам записи, вказуючи, що в кожній з них реєструється. На наш погляд ця пропозиція невдало, так як вкрай ускладнює сприйняття симптоматики: в цілому, робить аналіз громіздким.
Нам представляються найбільш раціональними такі принципи. Опис фонокардіограмми починається з тонів. Описуються тільки відхилення від норми I і II тонів, а також III і IV. тони і тон відкриття мітрального або трикуспідального клапана, якщо вони є. До опису I тону ми відносимо і вимірюваний в усіх випадках інтервал Q - I тон, а до опису тону відкриття мітрального і трикуспідального клапанов- інтервал II - OS. Патологія струмів, III і IV тони і тони відкриття констатуються по точках із зазначенням точки максимальної виразності.
Покажемо це на прикладі мітральногостенозу: «Амплітуда I тону збільшена на верхівці серця. Інтервал Q - I тон = 0,10 секунди. II тон розщеплений на легеневої артерії з інтервалом між аортальним і легеневим компонентом 0,05 секунди і збільшенням амплітуди легеневого компонента. Тон відкриття мітрального клапана визначається на верхівці серця, в точці Боткіна і на підставі мечоподібного відростка, максимум його амплітуди- на верхівці. Інтервал II - 05 = 0,08 секунди ».
Далі слід перейти до опису шумів. Шуми описуються за тим же принципом, що і тони. Першим доцільно описувати «ведучий» для цієї вади шум (діастолічний шум при мітральному стенозі, систолічний шум при аортальному стенозі і т. П.). При описі шуму вказуються його фаза, точки реєстрації, точка максимальної виразності, величина амплітуди в точці максимальної виразності, конфігурація шуму. Далі описуються і інші шуми. Наприклад, при мітральному стенозі: «Шум діастоли, що починається за тоном відкриття мітрального клапана, що займає всю діастолу і має Пресістоліческій посилення, визначається на верхівці серця і в точці Боткіна. Максимально він виражений на верхівці серця, де має середню амплітуду. На верхівці серця визначається регресний, невеликої амплітуди шум від I тону до середини систоли ». Такий опис дає уявлення про походження шуму і про те, в яких точках він має провідний характер.
Після опису тонів і шумів можуть бути записані всі дані, одержувані в результаті додаткових прийомів (фізичне навантаження, положення на лівому боці, вплив вдиху і видиху і т. П.).
Така, система запису, на нашу думку, сприяє більш цілісного сприйняття фонокардіограмми, виділенню провідних ознак пороку.
Кілька зауважень щодо укладення. Якщо по фонокардіографічне даними (звичайно, завжди з урахуванням даних клініки!) Є чітка картина того чи іншого пороку, дається певний висновок (наприклад: «Комбінована ураження мітрального клапана з переважанням стенозу»). У випадках, коли фонокардіографічне картина не може вважатися абсолютною, але є чіткі клінічні та інші інструментальні дані, що вказують на наявність пороку, необхідно в ув`язненні зробити застереження. Наприклад: «З огляду на клінічні дані, можна припускати недостатність мітрального клапана».
Нерідко, особливо при вроджених вадах, в ув`язненні доводиться вказувати на необхідність диференціації двох вад зі схожою симптоматикою.
Безсумнівно, що в ряді випадків аналіз фонокардіограмми не дозволяє прийти до якогось певного висновку. Тут не слід вдаватися ні до «спекулятивним», ні до «негативним» висновків ( «немає даних за порок» і т. П.). Не слід забувати в ряді таких випадків вказувати у висновку, якщо це доцільно, на необхідність динамічного спостереження, (наприклад, повторного дослідження після зникнення ознак активного кардита або декомпенсації), тривалого (протягом декількох років) спостереження під час вирішення питання про формування клапанного пороку і т. п.
У цій монографії наводяться фонокардіограмми, зняті на чотирьохканальні апараті Мінгограф 42 Б (Mingograf 42 В) і трьохканальному апараті. Кардірекс 31 (Cardirex 31) шведської фірми Елема (Elema).
На першому каналі реєструвалася електрокардіограма в I або II стандартному відведенні, на другому, третьому, четвертому каналах - Фонокардиограмма. Нижче наводяться можливі комбінації частотних фільтрів на апараті Мінгограф 42 Б.

Нами найбільш часто застосовувалася третя комбінація, що дозволяє реєструвати низькі, середні частоти і аускультативних характеристику (відповідає сприйняттю тонів і шумів вухом, прикладеним до поверхні грудної клітки).
На трьохканальному апараті Кардірекс 31 застосовуються такі комбінації частотних фільтрів:

Зазвичай ми використовували запис 1-й комбінації низькочастотної і аускультативной фонокардіограмми і I або II відведення електрокардіограми (1-й канал), Запис виробляли у хворих в положенні лежачи на спині, на висоті видиху або просто при затримці дихання. Мікрофон мали в звичайних точках аускультації і, крім того, в п`ятому міжребер`ї по 1. axillaris media (О-точка по Г. Г. Телийтейну і Л. М. Фітільова), Швидкість руху стрічки 50 і 100 мм / сек (остання при тахікардії у дітей). При швидкості 50 мм / сек 1 мм на міліметрової сітці стрічки (найменша клітина) відповідає 0,02 секунди, а при швидкості 100 мм / сек-0,01 секунди.
Стандарт-сигнал для апарату Мінгограф 42 Б записувався при посиленні 1/200 на 3-частотному каналі (50 Гц) при першій комбінації: 1-3-5. Звук частотою 50 Гц мав амплітуду 10 мм і 5 осциляцій на 5 мм сітки (велика клітка) (рис. 58).
Зазвичай запис проводився при посиленні 1/20, рідше 1/50 і 1/100.
При необхідності (за даними аускультації) проводилася додаткова запис в положенні сидячи, стоячи, лежачи на лівому і правому боці, при затримці дихання на висоті вдиху, після фізичного навантаження і т. Д.