Недостатність тристулкового клапана - звукова симптоматика набутих вад серця

Відео: Борис Тодуров про пороках клапанів серця | випуск 5

Відео: Фіброз клапанів серця. Як вилікувалася Анастасія. Ознаки, симптоми, і лікування

НЕДОСТАТНІСТЬ тристулкового клапана. ТРНКУСПІДАЛЬНИЙ СТЕНОЗ
Як ми бачили, як свідчить статистика, недостатність тристулкового клапана зустрічається не так уже й рідко, в 5-20% всіх ревматичних пороків, але цей порок дуже часто не діагностується в клініці. Хоча це не має великого практичного значення і не позначається на результатах раціонально проведеної терапії, проте в оцінці перебігу і прогнозу пороку серця це важливо. Діагностика стенозу правого атріовентрикулярного отвори має- практичне значення, так як він піддається успішному лікуванню. А. М. Дамір підвів підсумки частоти цих вад за даними ряду авторів. На тисяча вісімсот сорок три випадки вад серця трикуспідальний порок виявлений в 571 (32%), з них в 191 випадку мав місце трикуспідальний стеноз (11%). За даними Інституту серцево-судинної хірургії АМН СРСР, з 1956 р по липень 1961 року на 175 розтинів померлих від ревматичних уражень серця, в 27 випадках було встановлено трикуспідальний стеноз, при цьому клінічно він був встановлений лише у 14 хворих (А. Д . Левант). Цікаво, що з цих 14 померлих повний збіг діагнозу було у всіх загиблих з різким стенозом (6), збіг при помірному звуженні було у 50% (у 4 з 8), а при мінімальному звуженні - менш ніж у третині випадків (в 4 з 13).
Тут зручніше викладати обидва пороку разом з таких міркувань: 1) так звана додаткова (до аускультативной) симптоматика при них однакова, тому не варто описувати її окремо-2) в третині випадків спостерігається комбінація стенозу і недостатності тристулкового отвори (ізольований стеноз зустрічається рідко).
Слід відрізняти органічну недостатність від відносної, що представляє значні труднощі. Зазвичай -зазначає на одну ознаку: занадто велика дилятация серця вправо відповідає відносній недостатності-менше збільшення вправо, пов`язане в основному з гіпертрофією правого шлуночка, відповідає органічної недостатності тристулкового клапана. Однак ця ознака має, згідно з нашим досвідом, відносне значення.
Можна орієнтуватися на періодичність симптоматики відносної трикуспідального недостатності при лікуванні наперстянкою, в той час як симптом органічної недостатності носить стійкий характер. Систолічний шум при відносній недостатності носить більш дме, м`який характер, при органіческой- грубіший, конкретний. Систолічний шум пояснюється тим, що струмінь крові в фазі скорочення шлуночків спрямовується з правого шлуночка в зворотному напрямку, в праве передсердя (шлуночково-передсердна регургітація).
Шум вислуховується зазвичай і у верхівки серця, і зліва по краю грудини, між IV і V ребрами, і посередині грудини, але punctum maximum його буде біля основи мечоподібного відростка справа і по серединній лінії (рис. 113).
При дуже великому дефекті або розширенні отвору, так само як при незначному парциальном склерозі краю клапана, шум може бути малоинтенсивним.
У подібному випадку при частому поєднанні недостатності тристулкового клапана з ураженням мітрального клапана цей шум, як правило, затушовується аускультативной симптоматикою мітрального пороку.

Мал. 114. Область аускультації симптоматики трикуспідального стенозу і графічна схема тонів і шумів при ній.
а й I& -расщепленіе I тону, // - другий тон- тотк - тон відкриття тристулкового клапана.

Мал. 113. Область аускультації симптоматики недостатності тристулкового клапана і графічна схема тонів і шумів при ній.
В цьому і полягає причина частих діагностичних помилок, т. Е. Нераспознавание пороку тристулкового клапана.
Стеноз правого атріовентрикулярного отвору характеризується аускультативной симптоматикою, дуже схожою на таку при мітральному стенозі. Навіть мезодиастолический шум з пресистолическим посиленням вислуховується і оптимально реєструється на фоно
кардіограмі у верхівки серця і кілька правіше (по правому краю грудини між IV і V ребрами). Пресістоліческій шум може вислуховуватися краще посередині грудини і кілька правіше. Так само, як при мітральному стенозі, визначаються грюкання I тон і роздвоєння II тону, але все це носить значно менше виражений характер (рис. 114). В одних випадках реєструється пресистолический шум з переважанням високих коливань, в інших - з переважанням низьких [Малколм, Корд і Свон (Malcolm, Cord, Swan)]. Вказується також, що шумові явища при трикуспидальном ураженні посилюються під впливом вдиху - симптом Карвальо (Carvallo).
Однак за непрямими даними, про які ми скажемо нижче, діагностика трикуспидального вада не є важким. Не буде перебільшенням, якщо ми скажемо, що правильна діагностика трикуспидального пороку може бути поставлена, якщо лікар подумає про поразку тристулкового клапана.
Тут необхідно вказати на яскраві додаткові знаки, дуже детально розроблені сучасними кардіологами в зв`язку з операціями з приводу стенозу правого атріовентрикулярного отвори, при якому нерідко виявлялося переважання недостатності тристулкового клапана (Малколм, Корд, Свон, Блоут, 1954).
Брофмен (Brofman, 1953), ТРЕС, Бейлі і Уендкос (Trace, Bailey, Wendkos), Сміт і Левін (Smith, Levine, 1942), Кук і Уайт (Cook, White, 1941) вважають, що можна досить точно ідентифікувати або комбіноване ураження тристулкового клапана, або один з його вад. В першу чергу слід орієнтуватися на загальновідомі вірні симптоми: різке збільшення печінки (за даними наведених авторів, печінку завжди виступає на 6-8 см з підребер`я), її позитивну експансивну пульсацію, позитивну пульсацію яремних вен, різке їх набухання при здавленні печінки, різке розширення і звивистість вен очного дна, збільшення серця вправо за рахунок передсердя і правого шлуночка, збільшення тіні верхньої порожнистої вени, що визначається як при Дорз-вентральному рентгенологічному дослідженні, так і в правому косому положенні, збільшення і розширення хвилі а й повільний спуск діастолічного колапсу у на флебограмме і, нарешті, ознаки гіпертрофії правого передсердя, які, по

Мал. 115. Ознаки гіпертрофії правого передсердя на електрокардіограмі при трикуспидальном стенозі: високі зубці Р в II і III стандартних відведеннях (передсердна правограмма) ідвофазні Р в Vi (±) з високою позитивною фазою.
даними Г. Г. Гельштейн і А. Д. Леванту, визначаються у переважної кількості хворих (рис. 115).
Слід мати на увазі і сучасні дані, отримані методом зондування правого передсердя і шлуночка. Тут можуть створюватися різні умови.
При відносній недостатності тристулкового клапана, що розвивається при комбінованому мітральному пороці, клапан цей діє спочатку як «клапан порятунку» -його розкриття призводить до розвантаження малого кола кровообігу і деякого зниження тиску в системі легеневої артерії зі зменшенням акценту II тону на a. pulmonalis. Однак це носить тимчасовий характер, бо основний порок лівого серця досить домінує, щоб продовжувати викликати підвищення тиску в системі легеневої артерії та легеневих капілярах.
При органічної недостатності тристулкового клапана спочатку, при Гіпертрофії правого шлуночка, створюється аналогічна ситуація часткового розвантаження легеневого кола кровообігу за рахунок надходження крові в такий великий резервуар, як печінка, ретроградно- через v. cava inferior і впадає в неї v. hepatica, проте коли настає слабкість правого шлуночка, знову посилюється застій в малому колі кровообігу.
Хвилинний обсяг серця зазвичай не виходить за межі норми, але після навантаження він мало збільшується.
Електрокімографіческое дослідження вказує на збільшення тривалості скорочення правого передсердя (Ю. І. Акімов).
Нерідко вирішальним у діагностиці трикуспідального стенозу виявляється метод зондування серця із записом (виміром) тиску в порожнині правого передсердя і правого шлуночка (рис. 116 і 117).
Наявність діастолічного градієнта тиску між правим передсердям і правим шлуночком в 5 мм рт. ст. і більше служить специфічною ознакою трикуспідального стенозу (Ю. С. Петросян, А. Д. Левант, 1960).
Цінним методом діагностики трикуспідального стенозу є і ангіокардіографіческое дослідження. Тривала затримка контрастної речовини в верхньої порожнистої вени і в правому передсерді, повільна його евакуація в правий шлуночок - типові ознаки звуження правого атріовентрикулярного отвору (Ю. С. Петросян, А. Д. Левант, 1961).
Встановлено також, що після фізичного навантаження в легеневій артерії падає насичення киснем.

Мал. 116.
вгорі-нормальні цифри тиску в порожнинах серця і великих судинах, одержувані при зондуванні (в мм рт. ст.). У чисельнику-систолічний тиск, в знаменнику - діастолічний, ср - середній тиск. Лег.кап. - Легенево-капілярний тиск-внизу-нормальні цифри насичення киснем в процентах.

Рис-117. Крива тиску при трикуспидальном стенозі, записана при виведенні зонда з правого шлуночка (ліва, частина кривої) в праве передсердя (права частина кривої). Стовпчик чисел у мм рт. ст. Визначається пресистолический гідрадіент (між вершиною хвилі а предсердной кривої і діастолічним тиском в правому шлуночку) в 14 мм рт. ст. (КХ С. Петросян).