Патологічна анатомія - апендицит у дітей

Відео: Нефробластома у дітей. Краснуха. Патологічна анатомія

Гострий апендицит починається як катарально-гнійне запалення (рис. 6, а), в процесі якого дуже швидко, вже за кілька годин, виникають невеликі поодинокі осередки некрозу, просочені полінуклеарами, своєрідно проникаючими в глибину лімфоїдної тканини у вигляді клина (так званий прімоінфект Ашоффа ) Мал. 6, б), що відкриває бактеріальної флори шлях в більш глибокі шари. Після проникнення інфекції в пухку сполучну тканину підслизового шару запалення швидко переходить в флегмону подслизистого і м`язового шарів. Виявлення осередкового некрозу слизової оболонки і флегмонозной інфільтрації служить однозначним критерієм для біопсії діагнозу гострого апендициту.

Мал. 6. Патогістологічна картина апендициту (фотографії препаратів отримані у проф. І. Стейскал).
а - гострий катаральний апендицит: гнійнийексудат в просвіті відростка над інтактною слизовою оболонкою (Х160) - б - катаральний виразковий апендицит: поверхневі виразки слизової оболонки заповнені гнійним ексудатом, клинообразно проникаючим в глибину центру реактивного запалення в лімфоїдної тканини відростка (так званий прімоінфект Ашоффа- ХБО) - в - флегмонозний апендицит: масивна клітинна інфільтрація внаслідок скупчення нейтрофільних багатоядерних лейкоцитів, що розсовує м`язові волокна-масивне скупчення гною на повнокровним очеревині (Х160) -

Мал. 6 (продовження).
г - гангренозний апендицит: тотальний некроз слизової оболонки, набряк підслизового шару з масивної гнійної інфільтрацією в некротизованих м`язовому слое- некроз переходить також на очеревину (Х60) - д - гангренозний апендицит з геморагічним некрозом слизової оболонки (стрілка) - в розширеному внаслідок набряку підслизовому шарі видно тромбірованний посудину (позначено трикутником) - в некротизованих м`язовому шарі виражена інфільтрація за рахунок полінуклеарних ексудату, яка поширюється також на серозну оболонку (Х50) - е - облітеруючий апендицит з повною редукцією слизової оболонки внаслідок заміщення її сполучною тканиною (Х50) - ж - Appendicopathia oxyurica: в просвіті відростка на розрізі видно кілька паразитів в слизовій оболонці помірна запальна клітинна реакція-розростання сполучної тканини в підслизовому шарі (Х60).
У підслизовому шарі відзначається виражене повнокров`я судин, чітко визначається маргінальна зона, утворена за рахунок скупчення полінуклеарних лейкоцитів. Клітини перитонеального епітелію набухають, і на серозної оболонці утворюється сітка з фібринових волокон. Ця стадія запалення, яка може закінчитися спонтанним одужанням, відповідає макроскопічними змін у вигляді помірно утолщенного червоподібного відростка з гіперемійованою, тьмяною серозної оболонкою.
Якщо запалення прогресує понад 24 год, полінуклеарних флегмонозная імбібіція всієї стінки стає все більш інтенсивної і дефекти слизової оболонки, спочатку лише поодинокі, мікроскопічних розмірів, перетворюються в зливаються абсцеси. Таку картину ми позначаємо як виразковий флегмонозний апендицит (рис. 6, в). Відросток значно потовщений, повнокров`я, ригідний, покритий шаром фібринозно-гнійного випоту.
Зміни, як правило, більше виражені в області його дистального кінця.
При подальшому прогресуванні запального процесу в результаті гнійного розм`якшення в стінці відростка утворюються невеликі абсцеси, які можуть зливатися і пробийте в просвіт і на поверхню відростка - перфоративного апендицит.
У цій стадії може виникнути сполучення між просвітом відростка і черевною порожниною. Нарешті, після 2-3 днів, а нерідко і раніше, спостерігається картина гангренозний змін всієї стінки відростка, що викликаються гнильними кишковими бактеріями - гангренозний апендицит (рис. 6, г, д). Великі ділянки стінки червоподібного відростка повністю розпадаються, і кишкове вміст вільно виливається в черевну порожнину.
На гістологічних препаратах у таких випадках фарбуються тільки ядра клітин запального ексудату, оскільки первісна структура тканин фрагментируется і розплавляється.
Дуже важливими моментами при гангренозний апендицит є можливе виникнення гнійного тромбофлебіту в венах брижі відростка і пов`язана з цим небезпека портальної Пієм з утворенням метастатичних абсцесів в печінці.
При клінічному діагнозі хронічного апендициту біопсійні препарати неоднорідні: у більшості випадків виявляється фиброзное потовщення стінки відростка, особливо добре виражене в підслизовому шарі, де первісна пухка сполучна тканина перетворюється в рубцеву, а потім - і в серозної оболонці, яка стає в багато разів товщі, ніж в нормі. У підслизовому шарі може значно збільшуватися вміст жирової тканини. Запальний вихід полінуклеарних лейкоцитів, як правило, відсутня, однак у оперованих з приводу загострення процесу він може бути досить інтенсивним. Іноді розташування полінуклеарів має осередкового характеру. В інших випадках виявляються вогнища неспецифічної грануляційної тканини як прояв репаративної стадії запалення. Лімфоїдна тканина в місцях рубцеві розростання відсутня. Процеси загоєння виразок слизової оболонки під час попередніх запалень супроводжуються запаленням їх грануляціями, що веде до утворення спайок і навіть до повного зрощення просвіту відростка, а також до рубцовому сморщиванию, перетворюючи відросток в фіброзний тяж. У рідкісних випадках подібна картина спостерігається у маленьких дітей як вроджена аномалія.
Облітеруючий апендицит (рис. 6, е) може поширюватися тільки на частину отростка- дистальний варіант не дає серйозних ускладнень, а облітерація проксимальної частини відростка здатна привести до утворення порожнини, ізольованою від просвіту кишечника і заповненою прозорою рідиною - водянка відростка, слизом-мукоцелє відростка , а іноді гноєм - емпієма відростка.
Слизова оболонка запального мукоцелє истончена, а стінка в цілому атрофична, фіброзно змінена. При його розриві, якщо вміст порожнини стерильно, виникає лише місцева запальна реакція. Хибна картина мукоцелє спостерігається іноді при рідкісному варіанті неінвазивної карциноми відростка (злоякісне мукоцелє), при якому слизова оболонка різко збільшена, слизові залози розгалужуються на безліч ходів, лімфоїдна тканина відсутня. Розрив цього типу мукоцелє (зустрічається переважно у людей похилого віку) дає картину псевдоміксома очеревини. При інфікуванні мукоцелє може дуже швидко перейти в емпіему відростка, яка іноді, як уже зазначалося, розвивається і при облітерації його просвіту іншими шляхами, найчастіше за рахунок копроліта.
Дуже рідко на поверхні відростка або мукоцелє з`являються неправильної форми дивертикули, випинання слизової оболонки крізь м`язовий шар (в більшості випадків в сторону брижі). Вони були описані в основному у дітей з муковісцидозом.
Досить звичайна знахідкою в відростках, віддалених у дітей, є глисти (Enterobius vermicularis, що раніше називався Oxyurus vermicularis). У невеликій кількості ці паразити здатні викликати запальний процес, однак при масивній інвазії найчастіше спостерігаються виразні ознаки запалення у вигляді вираженої клітинної реакції слизової оболонки з переважанням серед клітинних елементів еозинофільних лейкоцитів. Одночасно відзначається наявність фіброзних змін в підслизовому шарі і в серозної оболонці відростка. Такі стани називаються аррепdicopathia oxyurica (рис. 6, ж). Як виняток в стінці відростка у дітей можна виявити гістіоцитарні гранульоми навколо останків паразита, який проник через крипту слизової оболонки в лімфоїдну тканину. В окремих рідкісних випадках в просвіт відростка проникають інші паразити, наприклад волосоголовець (Trichuris trichiuга, оці речі. Trichocephalus dispar) або аскарида (Ascaris lumbricoides).
Карцинома відростка зустрічається з частотою 1 випадок на 500 аппендектомій- у дітей ще рідше. Обструкція просвіту може привести до розвитку мукоцеле або послужити основою для виникнення гострого запалення.
Патологічна анатомія і патогістології апендициту добре представлена в посібниках та монографіях. Для хірургів, які знайомляться в них з гістологічними даними, порівнюючи їх з тим, що вони особисто спостерігали в ході операцій, слід дати деякі пояснення.
При дослідженні методом біопсії відросток ділять на ряд зрізів, що йдуть перпендикулярно поздовжньої осі на відстані 3-4 мм один від одного. Апикальную частина ріжуть поздовжньо. Для гістологічного дослідження зазвичай беруть зразки з апікальної частини, потім з крайової частини проксимального відділу (де немає слідів передавлення затискачем) і по 1-2 зрізу з максимально змінених ділянок. Розсічення відростка на зрізи по всій довжині проводиться лише в дослідницьких цілях.
Біопсійний діагноз апендициту як нозологічної одиниці може бути скрутним при найбільш легких ступенях катарального запалення, який проявляється наявністю невеликої кількості слизового ексудату в просвіті відростка, невираженою клітинної реакцією за рахунок виходу полінуклеарів в слизовій оболонці і іноді вогнищами відшарування поверхневого епітелію.
Зміни такого роду спостерігаються також в відростку при запальних процесах в сусідніх відділах травного тракту. Крім того, вони виявляються в відростках, що видаляються профілактично при інших операціях на органах черевної порожнини, і нерідко бувають результатом хірургічних маніпуляцій, травмуючих червоподібний відросток.