Хірургічна анатомія стравоходу - хірургія раку стравоходу
У клінічній практиці хірургам часто доводиться стикатися з хворими, коли взаємини стравоходу з оточуючими його органами відрізняються від того, як вони викладені в інструкціях по нормальної і топографічної анатомії.
Вказана обставина залежить від ряду причин: варіабельності розташування стравоходу в нормі в різних вікових групах у чоловіків і жінок, варіантів будови і розташування стикаються з стравоходом органів, зміну рухливості і відхилення стравоходу від нормального положення при ураженні раком різних його відділів, проростання раку в сусідні органи і тканини, перифокальних процесів і залучення в них сусідніх органів - реакції їх на ракову пухлину, різних варіацій локалізації пухлини, а також стадії ураження раком.
Ми ставимо перед собою скромну завдання - викласти коротко нормальні варіанти і найбільш часті відхилення в топографії стравоходу і навколишніх його органах і тканинах при раку.
Довжина стравоходу дуже варіабельна не тільки у різних індивідуумів, а й у одного і того ж людини при різних обставинах і положенні тіла. Це залежить від ступеня скорочення стравоходу. На висоті вдиху, коли діафрагма опускається, стравохід подовжується, при високо піднятою діафрагмі - коротшає. Та ж картина має місце, якщо людина розгинається і закидає голову назад.
Цим пояснюється, що дані про локалізацію пухлини, отримані при рентгенологічному дослідженні, дуже часто не збігаються з даними, отриманими при езофагоскопії або під час оперативного втручання. Розбіжності особливо великі, коли рентгенолог проектує пухлина щодо того чи іншого грудного хребця. При езофагоскопії, особливо виконуваної під наркозом, коли хворий лежить на спині, голова його звисає вниз, коли введені релаксанти, розслаблена діафрагма, взаємини стравоходу з грудними хребцями зовсім інші, ніж при рентгенологічному дослідженні. При операції Торека-Добромислова, коли стравохід відсікають у місця переходу його слизової оболонки в слизову шлунка, а потім витягують з грудної порожнини на шию, розміри його не перевищують 15 см замість звичайних 25 см.
Розташування стравоходу також схильне до значних змін. Початком його є так званий рот стравоходу, який переходить в шийний відділ. Розташовуючись між тілами хребців і трахеєю, стравохід відхиляється в ліву сторону і на 1-2 см виходить за ліву межу стінки трахеї, утворюючи борозенку, в якій міститься поворотний нерв. При ракової пухлини шийного відділу стравоходу, на задній панелі або правої його стінці, стравохід перетягується вправо, до середини, і при підході зліва його важко виявити. Під час втручання легко травмується поворотний нерв, так як він буває прикритий задньо-бічною поверхнею трахеї.
Встановити точно місце переходу шийного відділу стравоходу в грудній неможливо. Нормальна анатомічна межа його - VII шийний хребець, за вказаними вище міркувань, поняття неточне. Ця обставина нерідко викликає труднощі у хірурга при виборі доступу в разі поразки на рак верхнегрудного відділу стравоходу. Більш надійним орієнтиром може служити лівий плевральний купол. Це питання остаточно не вивчений. Увійшовши в грудну порожнину, стравохід відхиляється вправо, що робить доступ до нього справа значно простіше, ніж зліва.
Найбільш складні взаємини по ходу стравоходу виникають на рівні дуги аорти і біфуркації трахеї. Тут має місце природне звуження стравоходу, викликане тиском на нього дуги аорти і лівого бронха. Це так зване фізіологічне звуження може бути особливо вираженою і навіть викликати дисфагію при відсутності органічного ураження стравоходу у хворих, у яких в цьому місці від аорти відходить додатковий посудину. Крім того, в цій частині стравохід особливо часто зміщений, надмірно звужений або викривлений внаслідок пухлини одного з головних бронхів, метастазу з неї в область біфуркації трахеї, а також при доброякісних і злоякісних пухлинах середостіння і аневризмі аорти.
При дослідженнях, присвячених хірургічної анатомії аорти і її основних гілок, М. М. Павлова (1965) встановила кілька варіантів висоти розташування дуги аорти, можливих аномальних варіантів відходження від неї основних артеріальних стовбурів. Сама аорта може бути подвоєна, збільшено втричі і т. П. При кифосколиозе М. М. Павлова виявила у трупа «високе» по відношенню до краю яремної вирізки грудини залягання верхньої півкола дуги аорти, сонноплече-головного стовбура і плече-головний (безіменній) вени . У 34 з 364 досліджених трупів дуга аорти залягала вище рівня яремної вирізки грудини і у 25- на рівні останньої.
Подібні ж варіанти мають місце при відходження підключичних артерій. Найбільший інтерес представляє проходження правої підключичної артерії. Поворот на праву сторону вона робить між хребтом і стравоходом, рідше - між трахеєю і стравоходом. При цьому вона може здавлювати трахею або стравохід. Такі аномалії не завжди характеризуються клінічною картиною здавлення, але іноді у хворих можуть раптово з`являтися дисфагія і стридор. У деяких осіб з аномалією підключичної артерії клінічна картина здавлення стравоходу або трахеї може проявитися лише з віком, в результаті склеротичних або аневризматичних змін в судинах (М. М. Павлова).
Після виходу з-під дуги аорти стравохід поступово з правого боку зміщується вліво, проходить попереду грудної аорти і, відхиляючись в нижнегрудном відділі кілька вліво, входить в стравохідний отвір діафрагми попереду і ліворуч від аорти.
Тут зустрічається порівняно мало природних варіантів, точніше, вони менш значні для хірурга. Відхилення і викривлення цієї частини стравоходу виникають, як правило, при мітральному стенозі, пухлинах середостіння, перикардиті, у хворих з кіфозом і кифосколиозом. Ці захворювання легко діагностуються при рентгенологічному дослідженні. Тут же можна зустрітися з вродженим укороченням стравоходу, при якому верхній відділ шлунка з народження розташований над діафрагмою, різними видами діафрагмальних гриж і, нарешті, випаданням слизової оболонки шлунка в просвіт стравоходу.
Діафрагмальний відрізок стравоходу (pars diaphragmatica) прийнято виділяти з того місця, де медиастинальная плевра загортається на діафрагму і стравохід входить в так звану пищеводную щілину (hiatus oesophageus). Остання утворюється м`язовими ніжками діафрагми, взаємно переплітаються свої волокна. Стравохідний отвір, розташовуючись між правим і лівим плевральними синусами, в більшості випадків зовнішніми краями прилягає до них. Медіальний край правого плеврального синуса відповідає серединній лінії хребта. Лівий плевральний синус проходить по лівому краю хребта, приєднуючись до чревной частини стравохідного отвору, і знаходиться трохи вище верхнього рівня аортального отвору. Потім він відхиляється вліво відповідно середині XII ребра.
Таким чином, по відношенню до стравохідного отвору лівий плевральний синус розташовується значно нижче правого, тому при виділенні диафрагмального відрізка стравоходу під час операції може виникати небезпека пошкодження лівого плеврального синуса (В. А. Безматерних).
У верхній частині диафрагмального відділу стравоходу в м`язової його оболонці є кілька кругових м`язових волокон, що утворюють подобу сфінктера. У нижній частині цих волокон немає, м`язові пучки ніжок діафрагми мають окремі волокна, що переходять на стравохід і утворюють як би сітку на передній його поверхні. Таким чином, істинного м`язового сфінктера стравохід у місця впадання в шлунок не має. Роль його виконують досить потужні м`язові пучки ніжок діафрагми.
За даними В. А. Безматерних (1960), формування стравохідного отвору діафрагми відбувається переважно за рахунок правої медіальної ніжки, рідше - за рахунок обох і ще рідше - за допомогою тільки лівої медіальної ніжки. Права медійна ніжка на 10-15 мм довше лівої.
Після виходу з диафрагмального каналу стравохід покритий очеревиною. Очеревинної покрив як би «одягає» черевний відділ стравоходу і шлунка, за винятком ділянок по великій і малій кривизні і маленького ділянки зліва від місця впадання стравоходу в шлунок. Тут стінка стравоходу вступає в прямий контакт з м`язовими волокнами стравохідного отвору діафрагми. У нормальному стані черевна частина стравоходу підтримується в постійному положенні очеревиною, що покриває шлунок і черевний відділ стравоходу.
В області стравохідного отвору діафрагми є щільна пластинка (зв`язка Морозова), міцно з`єднує стравохід з м`язовими волокнами діафрагми, що прикріплюється до нижньої поверхні діафрагми. Діафрагми-стравоходу зв`язки є утворенням, що підтримує кард в нормальному положенні. Ці зв`язки прикріплені до нижньо-заднім кутах плевральних синусів, а ззаду до аорти. Вони бувають різної довжини, що обумовлює і довжину черевного відділу стравоходу. Остання коливається від 2 до 4 см. Однак, це не справжня довжина стравоходу (це завжди слід пам`ятати), а довжина зв`язок. Досить перетнути ці зв`язки, перетнути обидва йдуть по черевному відділу стравоходу блукаючих нерва, також підтримують цей відділ стравоходу, як його довжина збільшується на 7 см. Якщо ж викликати релаксацію діафрагми і провести пальцеве розширення діафрагмального кільця, то черевної відділ стравоходу ще більш подовжується, що в ряді випадків дозволяє безперешкодно накласти внутрішньочеревної езофагогастро- або езофагоеюноанастомоз. Якщо потрібно ще ширше операційне поле, можна зробити розтин ніжок діафрагми по Савіних.
Стінки стравоходу складаються з двох шарів: зовнішнього - м`язового і внутрішнього - слизового.
М`язовий шар стінки стравоходу в шийному відділі складається з поперечносмугастих волокон, в грудному - з гладких. Поздовжні м`язи стравоходу починаються від сухожильной пластинки на задній поверхні перстневидного хряща трьома окремими пучками, нижче з`єднуються і йдуть до біфуркації трахеї. На цьому протягом залишається непокритим поздовжніми м`язовими волокнами трикутний ділянку задньої стінки стравоходу. М`язова оболонка стравоходу в нормальному стані не перевищує в поперечнику 0,3-0.5 см. Однак при наявності нижчих перешкод для проходження харчової грудки вона гіпертрофується і може досягати в поперечнику 1,0 см.
Зовні стравохід одягнений сполучнотканинним пухким покровом. Праворуч і ліворуч цей прокра з`єднується з глибокої шийної фасцією і прикріплюється з одного боку до бічної поверхні гортані і трахеї, з іншого - до клітковині і внутригрудной фасції правого боку аорти і правої півкола III грудного хребця. Нижче дуги аорти бічні поверхні стравоходу покриті правої і лівої медіастинальної плеврою, причому між стінкою стравоходу і медиастинальной плеврою є пухкий шар ареолярную клітковини, в якій проходять дрібні судинні, нервові і лімфатичні сплетіння. Наявність цієї пухкої клітковини дозволяє вільно відокремити стравохід від медіастинальної плеври як зліва, так і справа, якщо вони не залучені в злоякісний процес або в перифокальнезапалення.
Співвідношення плевральних заворотом і стравоходу на різних його рівнях в минулому особливо хвилювало хірургів, так як при виділенні стравоходу на протилежному боці легко могла бути поранена медиастинальная плевра, що тягло за собою двосторонній пневмоторакс.
При операціях під місцевою анестезією це було небезпечним ускладненням. В даний час, коли операції на стравоході виробляються під Інтратрахеально наркозом із застосуванням релаксантів і керовано го дихання, вказане ускладнення не представляє суттєвої небезпеки, якщо тільки діагностовано вчасно.
Слизова оболонка стравоходу складається з поздовжніх складок, рухлива і легко розтягується. Рельєф її з поздовжніми складками добре видно при рентгенологічному дослідженні. Відсутність таких складок на якій-небудь ділянці стравоходу, перерва їх або звездообразное розташування вказують на наявність патології в слизовій оболонці стравоходу. Остання містить у своїй товщі слизові залозки, розташовані ізольовано або групами: власні залози стравоходу - слизові - розташовуються в підслизовому шарі, іноді навіть під tunica mucosae і lamina propria слизової. Ці залози часто є вихідними точками виникнення раку стравоходу. Інша група залоз ідентична з залозами слизової оболонки верхнього відділу шлунка, залягає тільки в товщі самої слизової оболонки стравоходу. Вивідні протоки цих залоз покриті циліндричним епітелієм і відкриваються на поверхні слизової оболонки стравоходу. Їх розцінюють як залишки первинного ендодермального епітелію. Як і ідентичні їм залози слизової оболонки шлунка, вони можуть піддаватися злоякісним змінам.
У абдомінальному відділі стравоходу між його стінкою і стінкою зводу шлунка є поглиблення, утворює гострий кут - кут Гіса. Відповідно верхівці кута Гіса з боку слизової оболонки є складка, що отримала назву складки Губарєва. Кут Гіса, кардіальна складка слизової оболонки і закладені під нею м`язові волокна отримали назву клапана Губарєва (Н. Н. Каншин, Т. М. Моргашев).
Мал. 1. Артеріальний кровопостачання стравоходу.
1 - a. oesophagica propria superior- 2-a. oesophagica propria interior-
3-ramus ex a. intercostalis V- 4 - a. gastrica sinistra- 5 - a. phrenica abdominalis sinistra.
Мал. 1. Артеріальний кровопостачання стравоходу.
I - a. oesophagica propria superior- 2 - a. oesophagica propria interior-
3 - ramus ex a. intercostalis V- 4 -a. gastrica sinistra- 5 -a. phrenica abdominalis sinistra.
Кровопостачання стравоходу забезпечується кількома джерелами, причому живлять його артерії утворюють між собою добре розвинену мережу анастомозів (рис. 1).
Шийна частина стравоходу отримує кровопостачання від декількох стравохідних артерій, що відходять від нижньої щитовидної гілки підключичної артерії, або безпосередньо від підключичної артерії, або від поперечної артерії шиї і верхніх міжреберних артерій.
Грудна частина стравоходу отримує кров від аорти і нижніх міжреберних судин, що посилають до стравоходу кілька артеріальних гілочок (від 2 до 9).
Черевна частина стравоходу забезпечується кров`ю від лівої шлункової і нижній правій діафрагмальноі артерій. Дослідження В. А. Безматерних показали, що відносини між правою і лівою нижніми діафрагмальними артеріями у людини дуже різні. Права диафрагмальная артерія відходить від аорти майже під прямим кутом і має переважне розгалуження в напрямку правого краю отвору нижньої порожнистої вени. Ліва ж диафрагмальная артерія проходить біля виходу з аорти, як правило, у вигляді великого стовбура. Нижні діафрагмальні артерії розташовуються поверхнево спереду медіальних ніжок діафрагми, не в товщі м`язів, а безпосередньо під очеревиною. Основний стовбур правої діафрагмальної артерії знаходиться від стравохідного отвору майже в 3 рази далі, ніж стовбур лівої діафрагмальної артерії, тому при операціях на нижніх відділах стравоходу рекомендується попередньо перев`язувати ліву нижню діафрагмальну артерію.
Мал. 2. Артерії стравоходу. Схема Гаврилов.
Артерії, підходячи до стравоходу, діляться зазвичай на висхідні і низхідні гілки, які проникають потім в товщу його стінки і дають початок артеріях першого, другого і третього порядку (рис. 2). Ці артерії, анастомозируя один з одним, утворюють крупнопетлістую мережу, розташовану в м`язовому і підслизовому шарах. У м`язовому шарі артеріальна крупнопетлістая мережа знаходиться в прошарку сполучної тканини між циркулярним і поздовжніми м`язами. Від сусідів крупнопетлістого внутрішньом`язового сплетення кровоносних судин відходять дрібніші артерії, що утворюють ніжні мелкопетлістой мережі поздовжнього і циркулярного м`язових шарів. Кровоносні судини підслизового шару стравоходу розташовані в два поверхи. Крупнопетлістое сплетіння артеріальних судин лежить в глибині підслизового шару і є джерелом для освіти мелкопетлістой підслизової мережі. Від останньої відходять судини четвертого порядку, які прободают muscilaris mucosae і проникають в власний шар слизової оболонки, утворюючи підепітеліальному капілярну мережу (Г. К. Борейшо).
Вени стравоходу супроводжують відповідні артерії. Венозна мережу слизового і підслизового шару стравоходу більш розвинена, ніж мережа, що локалізується в м`язових шарах. Вона має іншу в порівнянні з артеріями структуру. Кількість вен значно більше, ніж артерій. У стінці стравоходу є ряд площинних венозних мереж і венозний подслизистое сплетіння. Подслизистое венозний сплетіння стравоходу переходить в подслизистое сплетення шлунку.
Венозний відтік крові відбувається через вени: нижні щитовидні, перікардние, задні медіастинальні, міжреберні, діафрагмальні, непарну (v. Azygos), полунепарную (v. Hemiazygos). Венозний відтік від нижнього диафрагмального і абдомінального відділів стравоходу і з м`язів діафрагми здійснюється за рахунок нижньої діафрагмальної вени. Ця вена, супроводжуючи артерію, дуже чітко вимальовується після розтину печінково-діафрагмальної зв`язки і мобілізації лівої частки печінки. Як тільки оголить ся нижній край сухожильного центру діафрагми, за його краю чітко вимальовується нижня діафрагмальна вена. Це одиночний великий стовбур, що йде зліва направо. Аномалії зустрічаються нерідко. Іноді замість одного стовбура є два, три і між ними артерія. Зустрічаються різні варіанти її впадіння.
Наприклад, у деяких хворих нижня діафрагмальна вена, йдучи спочатку одним стволом, не впадала в порожнисту вену, а губилася в паренхімі лівої частки печінки або ховалася в середостінні.
Венозна кров з черевного відділу стравоходу направляється або в v. coronaria ventriculi, потім в ворітну вену, або ж безпосередньо в ворітну вену. При застої в портальній системі (цироз печінки, тромбоз ворітної вени) утворюється колатеральний шлях з портальної системи до непарної вени (Б. Г. Герцберг). У нижньому відділі стравоходу нерідко спостерігається варикозне розширення вен (при цирозах печінки, пороках серця, раку шлунка або печінки).
Самі незначні пошкодження можуть викликати смертельні кровотечі із варикозних розширень вен в просвіт стравоходу і в порожнину шлунка. Варикозні розширення вен стравоходу можуть бути також і вродженими.
Лімфатична мережа стінок стравоходу, за матеріалами досліджень Г. К. Борейшо, складається з капілярів слизової, підслизової і м`язової оболонок стравоходу. Є подслизистое і внутрішньом`язове сплетення. Третє сплетіння лімфатичних судин розташоване на поверхні стравоходу в товщі адвентиции. Воно зустрічається лише в 21% випадків.
Будова лімфатичної мережі стінок стравоходу неоднотипних в різних відділах стравоходу. У шийному відділі стравоходу капіляри, лімфатичні судини і сплетення утворюють густу мережу. У грудному відділі як петлі, так і капіляри стають довшими і ширше. Відстань між сусідніми лімфатичними судинами збільшується. У диафрагмальном відділі стравоходу лімфатичні капіляри і судини розташовуються тісніше. На місці переходу лімфатичної капілярної мережі і сплетення стравоходу в підслизовий шар шлунка петлі стають округлої і полігональної форми.
У лімфатичні судини підслизового шару вливаються судини м`язової оболонки, так що подслизистое лімфатичне сплетення збирає лімфу від слизової, підслизової і м`язової оболонок, будучи колектором відтоку лімфи з стравоходу. Слід розрізняти лімфатичну мережу циркулярного і поздовжнього м`язових шарів і міжм`язову мережу, розташовану в сполучнотканинної прошарку між поздовжніми і циркулярний м`язовими шарами стравоходу. Лімфатичні капіляри розташовуються між пучками в сполучнотканинних прошарках і ніколи не заходять усередину пучків м`язових волокон (Г. К. Борейшо). Глибока мережу закладена в товщі слизової оболонки і переходить в верхньому відділі стравоходу в лімфатичну мережу слизової оболонки глотки, а внизу-в мережу кардіального відділу шлунку, представляючи єдине ціле. Мережа підслизового шару також не ізольована, а багатьма анастомозами з`єднана з лімфатичної мережею слизового шару. Лімфоток з стравоходу йде по цій складній мережі. З верхнього відділу стравоходу лімфа відтікає в глибокі шийні лімфатичні вузли, а з грудного - в систему лим фатические вузлів трахеї, бронхів та середостіння (рис. 3). Особливо велика кількість лімфатичних вузлів в задньому середостінні (рис. 4). Черевна і найближча до діафрагми частина стравоходу має лімфатичний відтік в лімфатичні вузли шлунка, розташовані головним чином під діафрагмою і по малій кривизні шлунка. Вся лімфатична система стравоходу має анастомози з сосудаміжелудка і парааортальной внут рібрюшной лімфатичної мережею. У запущених випадках раку внутрішньогрудинного відділу стравоходу це веде до виникнення у деяких хворих не ТІЛЬКИ вірховськими, але шніцлерівським метастазів.
Мал. 3. Лімфоток стравоходу.
Іннервація стравоходу здійснюється як парасимпатичної, так і симпатичної нервової системою. Парасимпатичні волокна належать блукаючим нервах. Джерелами симпатичноїіннервації стравоходу є 1-4-й грудні симпатичні вузли, серцеві та легеневі гілки і гілочки аортального сплетення. Встановлено, що праві вузли іннервують стравохід частіше і рясніше, а покриви серця і легенів рідше, ніж ліві. Верхні і середні відділи стравоходу иннервируются зірчастими вузлами. Зірчастий вузол може з`єднуватися з блукаючим нервом, з лівими легеневими гілками, а іноді з правими серцевими та легеневими гілками, 2-м і 3-м грудними вузлами. Парасимпатична іннервація стравоходу здійснюється від блукаючих нервів, причому головні стовбури накладаються на стравохід: правий - на рівні IV-V, а лівий - на рівні VI-VII грудного хребця (В. Т. Сєрєбров). Шийний і верхнегрудной відділи стравоходу иннервируются за рахунок правого блукаючого нерва і лівого поворотного нерва. У середньому відділі стравоходу головні стовбури поділяються на дві основні гілки. Їх розгалуження утворюють стравоходу сплетіння, в яке входять і симпатичні гілки. У нижньому відділі стравоходу (диафрагмальном і абдомінальному) правий і лівий блукаючі нерви втрачають вигляд стовбурів і переходять в хорди, причому передні хорди тонкі, а задня може бути досить товстою - одиночної або ж також розсипного типу. Іннервація стравоходу здійснюється стравохідними сплетеннями, причому заднє стравоходу сплетіння (plexus oesophageus posterior) утворює правий блукаючий нерв, а переднє стравоходу сплетіння (plexus oesophageus anterior) -лівий блукаючий нерв. У грудному відділі стравоходу головні нервові гілки йдуть по передній і задній стінках стравоходу. Симпатичні волокна, сплітаючись з парасимпатичними, йдуть від головного стовбура, грудних симпатичних вузлів і судинних сплетінь. Між шарами м`язів стінки стравоходу знаходяться численні мікроскопічно малі нервові ганглії. 
Мал. 4. Лімфатичні вузли заднього середостіння
Hovelak виявив, що в симпатичному сплетінні стравоходу беруть участь гілки з сонячного сплетення, гангліїв, другої і третьої гілок блукаючого нерва. Основні стовбури блукаючих нервів, підходячи до диафрагмальному отвору, часто приймають розсипний тип (хорди). У черевному відділі стравоходу частіше спостерігається розсипний тип блукаючих нервів, хоча може зустрітися і магістральний тип. Це має велике значення при низведении стравоходу в черевну порожнину. До того часу, поки не пересічені всі стовбури блукаючих нервів, абдомінальний відділ стравоходу не матиме достатньої довжини для вільного накладення анастомозу. З іншого боку, перетин хорд блукаючих нервів, особливо розсипного типу, має проводитися з великою осторогою, так як при цьому можуть виникнути пошкодження м`язового шару стравоходу, розминка його, утворення в ньому дрібних гематом або пошкодження гілочок живлять його артерій. В кінцевому рахунку це внаслідок крайового некрозу місця перетину стравоходу може бути однією з причин недостатності швів стравохідного анастомозу.
Анатомічне поділ стравоходу передбачає наявність в ньому трьох основних відділів: 1) шийного - відрізка стравоходу від нижнього краю перстневидного хряща до incisura jugularis (II грудної хребець) - 2) грудного - від II до IX або X грудного хребця, т. Е. До місця входу стравоходу в диафрагмальное отверстіе- 3) черевного - від діафрагмального отвору до входу стравоходу в верхній відділ шлунка.
Чисто анатомічна схема розподілу стравоходу на три відділи не може задовольнити клініцистів-хірургів, що оперують з приводу раку стравоходу. Уже в 1942 р Churchill і Sweet в монографії «чресплевральним резекція пухлин стравоходу і шлунка» запропонували ділити стравохід на чотири зони: 1) шийний відділ піщевода- 2) від основи шиї до верхньої поверхні дуги аорти- 3) від верхньої поверхні дуги аорти до рівня нижньої легеневої Вени-4) весь інший відділ стравоходу, кардіальний і дно шлунка.
На Міжнародному конгресі в Мексиці в 1957 р Resano, виходячи з потреб хірургії, запропонував свою схему розподілу стравоходу (рис. 5). З позиції вибору доступу до різних відділах стравоходу, раціонального підбору тієї чи іншої модифікації закінчення операції в нашій клініці хірурги багато років користуються поділом стравоходу на сегменти.
- й сегмент - шейний- нижня його межа утворюється горизонтальною лінією, що йде від вирізки рукоятки грудини до I грудного хребця, а латерально зліва - куполом лівої плевральної порожнини.
Мал. 5. Анатомо-топографічне розподіл стравоходу на сегменти по Pesano.
- й сегмент - супрааортальний - спускається вниз від нижньої межі шийного сегмента до лінії, проведеної від верхньої межі дуги аорти на грудний відділ хребта.
- й сегмент - позаду-біфуркаційних - від верхнього полюса дуги аорти до нижньої поверхні її дуги.
- й сегмент - субаортальний - від нижньої поверхні дуги аорти до кордону нижньої легеневої вени.
- йсегмент - наддіафрагмальной - від нижньої межі нижньої легеневої вени до діафрагмального отвору.
- й сегмент - діафрагмальний, розташований в диафрагмальном каналі.
- й сегмент - абдомінальний відрізок стравоходу.
Як зазначалося вище, проекція окремих ділянок стравоходу на грудні хребці вкрай варіабельна і неточна, навіть коли це стосується одного і того ж хворого. Вона залежить не тільки від індивідуальної будови хребта, але і від різних положень хворого. Пропоноване нами сегментарно розподіл стравоходу з проекцією сегментарних кордонів на основні сусідні органи і освіти індивідуально значно більш точно.
Супрааортальний і біфуркаційних сегменти стравоходу лежать «а довгих м`язах шиї і на хребті, від яких стравохід відділений рихлою клітковиною. Справа стравохід відділений від плеврального медиастинального листка непарної веною, яка впадає у верхню порожнисту вену. Спереду від стравоходу лежать біфуркація трахеї, ліва сонна артерія і дуга аорти. При розташуванні пухлини в цих сегментах стравоходу пухлина зазвичай інтимно прилягає до вказаних органів. Для вирішення питання про проростання їх пухлиною або тільки залучення їх в перифокальний процес при правостороннем чресплевральним операційному доступі необхідно спочатку перев`язати і перетнути непарну вену, а потім зробити гідравлічну препаровку пухлини стравоходу від лежачих інтимно поруч з нею органів. Тільки тоді можна скласти судження про дійсну операбельности або неоперабельними ракової пухлини.
