Цитологічне дослідження - хірургія раку стравоходу

Мікроскопічна діагностика раку стравоходу не менш важлива, ніж дані клінічної діагностики. Найдосконаліші методи клінічного дослідження можуть призводити до неточних або помилкових висновків, в той час як знання мікроскопічної картини новоутворення не тільки дозволяє встановити точний -діагноз, але і, що найголовніше, найбільш точно визначити характер необхідного хірургічного втручання.
Найбільш точним і поширеним методом діагностики раку стравоходу є гістологічне дослідження біапсійного матеріалу, взятого з місця локалізації патологічного процесу при езофагоскопа. Проте приготування гістологічних препаратів вимагає спеціальних умов, обладнання, підготовки персоналу та порівняно багато часу. Крім того, не завжди вдало і точно взятий біопсійний матеріал іноді не дає можливості на підставі гістологічного препарату виразно висловитися про характер захворювання. Негативний (результат гістологічного дослідження не можна розцінювати як авторитетне заперечення наявності пухлини у хворого.
(У цих випадках важливо одночасно з біопсією використовувати цитологічний метод дослідження відбитків з пухлини або мазків з тампонів, якими осушалі слизову оболонку при езофагоскопії.
Цитологічне дослідження як відгалуження гістології стало можливим в процесі розвитку поняття «патологічна анатомія злоякісного росту». Саме патологічна анатомія лягла в основу розуміння діагностичної цінності цитологічного дослідження. Метод цитологічного дослідження став успішно розвиватися лише в останні десятиліття.
Як відомо, гістологічна діагностика злоякісного росту базується на двох головних ознаках, які відображають це зростання: на деструктивному його характер і особливості цитологічної картини-атипии пухлинної клітини, що відрізняється від нормальної клітини низькою диференціюванням і поліморфізмом, т. Е. Морфологічної характеристикою.
Ще 20 років тому діагностика злоякісного росту, як правило, грунтувалася тільки на першому його ознаці-деструктивний характер зростання. Ще в 40-х роках цього століття майже всіма гістології визнавалося положення, що морфологічних специфічних ознак злоякісності не існує, а тому ступінь злоякісності (може визначатися тільки характером росту. Питання ставилося так: оскільки не існує специфічних морфологічних ознак ракової клітини, остільки на підставі цитологічного дослідження не можна говорити про злоякісному рості.
В умовах, коли зізнавалася скільки-небудь достовірної діагностика на підставі (морфології окремих груп клітинних елементів, цитологічний метод дослідження, природно, не міг отримати належного розвитку. Лише в останні десятиліття намітився виразний прогрес в розумінні його діагностичної цінності. З одного боку, цьому сприяли дослідження ряду авторів (В. Г. Гаршин і ін.), які показали, що деструктивний зростання не є безперечною ознакою злоякісності, що і непухлинні тканини можуть мати здатність до такого зростання. З іншого боку, стали визнавати існування морфологічної характеристики ракової клітини, яка може бути визначена по ряду цитологічних ознак.
Завдяки дослідженням морфологів за останні 20 - 30 років (Gtinz, Schiller, Geren, 1944- Т. С. ШведковаРоше, 1949-1950, і ін.) Все більш підкріплюється думку, що початковим моментом у розвитку злоякісного росту є виражена атипія клітин, що атипия передує деструктивному росту, а отже, деструктивний зростання є більш пізнім ознаками злоякісності.
Таким чином, для встановлення злоякісного росту важливо розпізнати і вивчити клітини і їх комплекси, так як вони набувають властивостей злоякісності раніше деструктивного росту всієї тканини. Це положення залишається в силі і для плоскоклітинного раку, яким переважно уражається стравохід. Спочатку наступають зміни у вигляді атипии і поліморфізму клітин і тільки в подальшому инфильтрирующий зростання пухлини.
Більшість патоморфології в зв`язку з відповідальністю, що лежить на них, ставлять діагноз злоякісної природи пухлини тільки тоді, коли вже є всі її ознаки, в першу чергу виражений деструктивний зростання. З такої позиції важко говорити про ранню діагностику раку.
Цитологічний метод діагностики злоякісного процесу базується на сумі морфологічних ознак в клітинах і групах клітин, на складному симптомокомплекс, який з`явився в зв`язку з функціональної перебудовою тканини. У зв`язку з постійним відторгненням тканиною окремих груп клітин, які спостерігалися як в нормі, так і при злоякісному процесі, в виділеннях цих тканин може міститися повноцінний матеріал для мазка або відбитка, при цитологічному дослідженні (якого на підставі суми морфологічний ознак можна відносно рано діагностувати рак.
Деякі автори прагнуть протиставляти цитологічний і гістологічний методи. Це в корені невірно. Відомо, що всі особливості морфології ракових «вічко вивчені головним чином гістологічно, а цитологічний метод базується саме на морфологічних особливостях будови клітин. Обидва методи повинні доповнювати один одного.
Одним з істотних переваг цитологічного методу перед гістологічним, яке і визначає можливість ранньої діагностики, є те, що при ранніх стадіях ракового поразки, коли зміни в тканинах можуть оком ще не вловлювати або недоступні для огляду, в мазку можуть міститися клітини саме з цих місць. Попадання ракових клітин в мазок дозволяє виявити «початкові фази раку ..., т. Е. Такі фази, які не відображені і не мають свого місця в прийнятих класифікаціях за клінічними стадіями» (Т. С. Шведкова-Роше). Саме тому в даний час цитологічний метод отримав настільки великий розвиток в онкології.
Мало того, цитологічний метод дає можливість спостерігати за цитограма в динаміці ранні процеси малігнізації, які потім можна перевіряти і біопсією. Це з часом може покласти початок вивченню питання про ранніх фазах злоякісного росту, а разом з цим лікування злоякісних пухлин в найраніші фази їх розвитку.
За даними Link і Strand, перші спроби цитологічної діагностики були зроблені досить рано. Ще в 1845 р вийшов атлас Donne з картинами нормальних і ракових клітин з препаратів-мазків. У 1853 р Donaldson описав аналогічні картини з таких же препаратів. Основні положення клітинної теорії задовго до Schleiden і Schwann викладені П. Ф. Горяїновим в його роботі про клітинному будову організму, опублікованій в 1834 р на латинській мові. Значення клітинних елементів як фактора, що показує стан реактивності організму, вивчено І. І. Мечникова в 80-х роках минулого століття.
В умовах клініки пункція внутрішніх органів з діагностичною метою стала проводитися вже в другій половині XIX століття. Російські медичні школи С. П. Боткіна і А. А. Остроумова з`явилися місцем, де знайшов обгрунтування і практичне застосування цей клініко-лабораторний метод. В одній з клінік А. С. Парцевскій (1883) виробляв з діагностичною і лікувальною метою пункцію селезінки. А. А. Білоголовий (1900), вивчаючи патогенез гострої інфекційної жовтяниці, здійснив пункцію печінки. П. А. Яппа (1902) описав випадок первинного раку, діагностованого за допомогою пункції легкого.
У 1920 р А. Н. Крюков з діагностичною метою досліджував відбитки з отриманих при біопсії лімфатичних вузлів. З 1920 р діагностичної пункцією став користуватися І. Л. Фаєрман.
За кордоном цитологічна діагностика стала поширюватися після повідомлення Papanikolau (1928) про присутність ракових клітин в секреті матки при раку. Автор вперше висловив погляд, що при всіх пухлинах, що мають вільну поверхню, з неї постійно відторгаються ракові клітини.
В останні 30 років в Радянському Союзі і за кордоном над впровадженням в практику клініко-лабораторних методів цитологічного дослідження при різних патологічних процесах працювали С. Л. Ерліх, М. І. Аринкіна, Н. Д. Стражеско, Н. А. Шмельов, Д . Н. Яновський, А. Я. Альтгаузена, І. А. Кассирский, Andres, Babes і ін.
С. Л. Ерліх, А. Я. Альтгаузена, Г. А. Дерман і ін. Для цитологічної діагностики злоякісних новоутворень використовували уривки пухлинних тканин, виявлені в мокроті, блювотних масах або сечі. Ці шматочки подрібнювали на предметному склі і препарат досліджували в нативному стані. Однак цитологічне дослідження приготованих таким чином препаратів ускладнюється наявністю «зім`ятих» клітинних елементів паренхіми і строми, а також тим, що часто не виходить одношаровий прозорий препарат.
В цьому відношенні значно вигідніший метод «біопсіческой пункції», або «аспіраційної біопсії», запропонований Martin і Ellis. У 1946 р з клініки І. А. Кассирского вийшла дисертація М. Г. Абрамова «Діагностичне значення цитологічного дослідження пунктатів лімфатичних залоз і деяких органів», в якій детально висвітлені питання цітодіагностікі і вказані прийоми пункції. Проте один із суттєвих недоліків методу залишається: не завжди вдається отримати потрібний пунктат навіть при наявності заздалегідь виявленої пухлини.
Пізніше набув поширення метод препаратів-відбитків, вперше широко застосований в 1945 р М. С. Макаровим. Зазначений метод привернув до себе увагу багатьох авторів, так як в сенсі вивчення цитограм він вигідно відрізнявся від усіх інших методів цитологічного дослідження. Справа в тому, що на препараті-відбитку розглядається головним чином сама паренхіма пухлини, яка і визначає все її властивості. Сполучна тканина пухлини, як правило, на відбитку своїх елементів майже не залишає або вони в убогому кількості розкидані серед паренхіми.
За останні 15-20 років опубліковано багато робіт різних авторів, що стосуються результатів застосування цитологічного методу. Метод завоював собі «права громадянства» і настільки поширився, що, за словами Т. С. Шведковой-Роше, «важко собі уявити онкологічний заклад, яке користувалося б цим методом».
У 1950 р вийшла в світ робота А. Я. Альтгаузена по цитологічної діагностики злоякісних пухлин шляхом дослідження виділень з уражених ділянок гортані, стравоходу, шийки матки і прямої кишки. У тому ж році в Києві відбулася проблемна конференція по цитологічної діагностики раку. На ній були детально обговорені питання цітодіагностікі і винесено рішення про необхідність широкого практичного застосування цього методу. Виступив на конференції І. Т. Шевченка повідомив про оригінальний метод отримання ділянок поверхневих шарів пухлини стравоходу разом з виділенням його слизової оболонки за допомогою закінчать зонда, підведеної до рівня пухлини, і подальшого відсмоктування шприцом вмісту стравоходу на цій ділянці через зонд-методі «відсмоктування» . У 92 з 100 випадків автор встановив діагноз раку стравоходу методом цитологічної діагностики.
Безсумнівний інтерес представляють роботи Н. Г. Алексєєва (1955, 1960) по цитологічної діагностики раку стравоходу шляхом дослідження відбитків з шматочків пухлини і мазків з тампонів при езофагоскопії. Автор дав правильне цитологічне висновок у 78% хворих. У написаній ним чолі про лабораторне дослідження в «Довіднику практичного лікаря» (1956) предельночетко сформульовані цитоморфологические ознаки злоякісності.
За останні роки з`явилася також велика закордонна література, присвячена цим дослідженням при раку стравоходу.
Експрес-метод цитологічного дослідження з фарбуванням препаратів по Алексєєву. Зі сказаного вище випливає, що принципова мета, напрям і можливості розвитку цитологічної діагностики зводяться до paзработкe методів найбільш швидкого і простого виявлення ранніх форм раку. Підходячи до цитологічному дослідженню насамперед з цієї принципової позиції і вивчаючи сучасні методи діагностики раку стравоходу, ми вирішили використовувати для дослідження відбитки з шматочків (біопсії, а також мазки з тампонів і щипців при езофагоскопії.
У цитологічної діагностики велике значення мають методика і техніка дослідження, які тому постійно удосконалюються у зв`язку із запитами повсякденної практики.
У нашій клініці з 1954 р при дослідженні різних об`єктів з великим успіхом застосовується запропонований Н. Г. Алексєєвим так званий експрес-метод цитологічної діагностики. Відповідь дається вже через 5-10 хвилин. Метод Алексєєва передбачає прискорену обробку цитологічних препаратів азуреозіновимі сумішами за принципом Романовського з метою отримання звичної цитологічної картини.
З огляду на необхідність швидкого і достовірного діагнозу при підозрі на рак стравоходу, ми широко користуємося результатами цитологічного дослідження в діагностиці раку цієї локалізації при езофагоскопії. Все Цитологічні дослідження виконувалися в лабораторії, керованої Н. Г. Алексєєвим.
Методика приготування препаратів. З частинок пухлини (біопсійний матеріал), здобутих при езофагоскопії, готують відбитки на одному з кінців предметного скла (3-4 препарату). З невисохле тампонів, якими осушалі слизову оболонку стравоходу, також готують на предметному склі мазки у вигляді тонкого шару (8 - 10 препаратів).
Подальша обробка препаратів може здійснюватися двома способами:

1. Предметні скла з висохлими на повітрі препаратами в кількості 3 - 5 штук, укладають на поличку для забарвлення відбитками або мазками догори. Очною піпеткою на кожен препарат наносять розчин фарби Романовського - Гимзе в кількості 5-8 крапель. Фарба повинна покрити весь мазок або відбиток. В такому стані препарат залишають на 60 секунд, протягом яких він фіксується метанолом, що входять до складу фарби, і частково фарбуються його елементи. Потім до фарби на предметних стеклах очної піпеткою додають 10-16 крапель нейтральної дистильованої води, нагрітої до 50 - 60 ° і погойдуванням змішують фарбу з водою. Препарат залишають на l / г-2 хвилини. Потім струменем нейтральній дистильованої води з колби-промивалки, не зливаючи, омивають фарбу з препарату. Залишок води зливають і препарат просушують прогладжуванням між листками зошити з фільтрувального паперу. Пофарбований препарат дивляться під мікроскопом спочатку з малим збільшенням, а при знаходженні підозрілих місць переходять на іммерсійний об`єктив. Решта мазки залишають залитими фарбою на 3-5 хвилин на той випадок, якщо перший препарат виявиться блідо забарвленим. Першим зазвичай фарбується найтонший з препаратів, так як він швидше просочується і сушиться.

Забарвлення за цим методом тканинних і пухлинних клітин і лейкоцитів майже не відрізняється від забарвлення їх в препаратах, оброблюваних звичайними цитологическими методами. При цьому чітко виділяється структура ядер, добре видно нуклеоли, зернистість і включення протоплазми. Еритроцити частково гемолизируются, що полегшує дослідження.

1. Готують 0,4% розчин сухої фарби Лейшмана в метанолі (метиловий спирт). Для прискорення розчинення фарби її можна в закритому флаконі помістити у водяну баню при 60 ° «а 1 годину, помішуючи. При охолодженні фарбу слід профільтрувати. Розчин стійкий.

Препарати укладають на поличку для забарвлення, покривають тонким шаром розчину фарби Лейшмана (12-15 крапель на кожен препарат) і залишають їх на 20-30 секунд. Потім, не зливаючи фарби Лейшмана зі скла, додають до пий розчин фарби Романовського-Г імзи «а нейтральній дистильованої воді (1,6 краплі на 1 мл води), нагрітий до 50-60 °, в кількості, здатній утриматися на склі. Перший препарат змивають через 2 / г-3 хвилини, решта -докрашівают. Препарат висушують фільтрувальним папером і досліджують під мікроскопом. Мікроскопічна картина при цьому способі забарвлення більш яскрава, ніж при першому. Еритроцити зберігаються. Особливо чітко виступають темні нуклеоли на ніжно забарвлених ядрах. Дистильована вода для розведення фарби і змивання її з препаратів повинна мати рН 6,8-7,0.
Основні цитоморфологические ознаки злоякісного процесу. Для визначення наявності злоякісної пухлини при вивченні цитограм користуються комплексом цитоморфологічних ознак злоякісного процесу. Справа в тому, що, втрачаючи здатність до прогресивного розвитку, клітини пухлини часто не досягають кінцевої ступеня зрілості, і це призводить до утворення серед них великої кількості форм з атипової структурою. У зміні морфологічних властивостей злоякісної клітини грає роль також порушення хімічного і колоїдного рівноваги. Це обумовлює різне ставлення злоякісної клітини до фарбування в порівнянні з нормальними клітинами.
На рис. 40 приведена цитограма мазка з нормального багатошарового плоского епітелію. Різна ступінь зрілості клітин пухлини дає в препараті-відбитку картину поліморфізму, характерну для злоякісного росту. Величина клітин частіше прямо пропорційна ступеню диференціювання їх-більш низько диференційовані клітини мають велику величину. Крім життєздатних пухлинних елементів,

Мал. 40. Нормальний багатошаровий плоский елітелій. Цитограма. Мазок з тампона при езофагоскопії.
в паренхімі злоякісної пухлини завжди є клітини з дегенеративними змінами аж до мертвих.
Сполучна тканина відповідає на злоякісне новоутворення лише слабким проявом роздратування. Навіть при розпаді пухлини і наявності інфекції в препараті рідко зустрічаються фіброціти і макрофагі- частіше є лише лімфоцити, еозинофіли і нейтрофіли. Крім того, в препараті навколо злоякісних виявляються епітеліоїдних і гігантські клітини.
Нарешті, як пізній ознака злоякісного росту з`являється гетеротопія клітин пухлинної паренхіми. Гетеротопних розташування атипових клітин спостерігається при всякому злоякісному рості і в ряді випадків остаточно вирішує проблему діагностики, тому має розцінюватися в комплексі характерних ознак злоякісного процесу в препаратах-відбитках.

Мал. 41. Цитологічна картина раку стравоходу.
а - плоскоклітинний рак. Відбиток з шматочка пухлини, взятого при езофагоскопіі- б - залозистий рак. У центрі і справа нормальний циліндричний епітелій. Зліва внизу великі поліморфні малодиференційовані клітини. Відбиток з шматочка слизової оболонки, взятої при езофагоскопіі- в - рак кардії з переходом на стравохід. Аденокарцинома. Цитограма мазка з тампона при езофагоскопії.
Виходячи з особливостей процесів, характерних для злоякісного росту, основні цітаморфологіческіе ознаки його можна коротко сформулювати наступним чином.

1. Різкий або значно виражений поліморфізм за розміром і формою як самих клітин, так і їх ядер. Ця ознака є найбільш яскравою рисою пухлинних клітин, що характеризуються збільшенням їх розмірів з коливанням величини від 6-7. до 90 мк. Таким чином, клітини пухлини можуть перевищувати розміри своїх предків в 10 разів і більше (рис. 41).
2. Питомо великі по відношенню до шару протоплазми ядра «вічко. В поле видно великі (до 50- 60 мк) ядра і лише маленька смуга протоплазми навколо ядра (частіше) 1ілі тільки великі ядра без протоплазми ( «голі» ядра).
3. Молодість ядер, що виявляється ніжністю структури хроматіноеой мережі і наявністю в ядрах ядерець (нуклеол), забарвлених в блакитний або синій колір. Ніжність структури хроматиновой мережі залежить від різного змісту хроматинового речовини.
4. Множинність і поліморфізм нуклеол. Часто при злоякісному рості вони більше самого ядра материнської «льотки. Ядерця різні за формою і можуть бути множинними.
5. Наявність в деяких клітинах фігур амітотіческого ділення: ядро розпадається на окремі хромосоми, що розташовуються в деяких фазах розподілу звездообразно.
6. Наявність ознак амітотіческого ділення: клітини мають два, три і більше часто неоднаковою величини ядра, іноді вони досягають дуже великих розмірів.
7. Базофілія протоплазми іноді дуже різка.
8. Вакуолізація ядра і протоплазми (клітина як би прострелено дробинами).
9. Хімічна анаплазія протоплазми, що виражається різним забарвленням її в окремих клітках однієї і тієї ж групи або комплексу з атипових клітин.
10. Фагоцитоз атипові кліткою клітин іншого типу, уламків клітин, тканинного розпаду.
11. Аутофагія-захоплення однієї атипові кліткою іншої такої ж, причому ядро фагоцитуючої клітини відтиснуто до периферії, стисло і змінено за формою.
12. Освіта з атипових клітин груп або комплексів округлою, а іноді і правильно кулястої форми.

Який же клітинний склад з пухлинної тканини в препаратах-відбитках представляється видимим? Він складається з елементів паренхіми, строми і клітин, похідних ретикулоендотеліальної системи. Всі клітини в відбитку або мазку лежать одношарово, розташовуючись групами або поодинці. Основу препарату складають елементи паренхіми пухлини, так як вони найчисленніші і рухливі з усіх клітин її тканини. Часто препарат являє собою суцільно елементи паренхіми з невеликою кількістю еритроцитів, нейтрофілів, лімфоцитів, клітин сполучної тканини. Іноді видно також елементи мелкоклеточного інфільтрату у вигляді еозинофілів, лімфоцитів і полінуклеарів. Нерідко зустрічаються (і навіть переважають) нейтрофільні клітини, що говорить про йіфіцірованності ракової виразки. Щодо часто в препаратах зустрічаються клітини Унна, а також велика кількість еритроцитів. Останні заважають дослідженню, тому тканина повинна бути максимально звільнена від крові.
Зазвичай препарат-відбиток біопсірованной шматочка пухлини містить переважно «льотки паренхіми лише ті невеликою кількістю дегенеративних форм або з поєднанням останніх з клітинами сполучної тканини і дрібноклітинного інфільтрату. Таким чином, в препаратах-відбитках злоякісної пухлини майже завжди видно чітка структура її елементів. Це допомагає без особливих зусиль знайти в них прояви Атіни, поліморфізму, а по незвичного характеру локалізації клітин в тканинах препарату і наявність гетеротопии.
З 1954 р цитологічне дослідження відбитків з шматочків пухлини і мазків з тампонів при езофагоскопії, а також дослідження вмісту при відсмоктуванні із стравоходу в разі підозри на рак стравоходу проводилося нами майже у всіх хворих.
Показово, що в деяких випадках гістологічне дослідження шматочків тканини давало негативні результати, тоді як цитологічне дослідження препаратів-відбитків з тих же шматочків вказувало на наявність ракової пухлини (6 з 32 паралельних досліджень)
Першою з причин такої розбіжності є те, що для гістологічного дослідження необхідно отримати порівняно великий шматочок тканини, в той час як для цитологічного дослідження достатньо дрібних часток її. При езофагоскопії, особливо проведеної під місцевою анестезією, не завжди представляється можливим взяти біопсію точно з пухлини. Біопсірованной шматочок може бути помилково взятий з навколишнього пухлина запальногоінфільтрату з наявної тут вторинною інфекцією або ж нормальної слизової оболонки. Однак на поверхні цих шматочків і на тампонах майже завжди є частинки зіскрібка, що містять клітини злоякісної пухлини. На тампони можуть потрапляти також клітини, отторгнувшіеся з (поверхні злоякісного утворення і знаходяться навіть в деякому віддаленні від самої пухлини. Готуючи з такого матеріалу препаратиотпечаткі, можна отримати матеріал, цілком достатній для цитологічного дослідження. У той же час шматочки тканини, оброблені формаліном, можуть не містити елементів пухлини. Що стосується слизу з тампонів, то для гістологічного дослідження її взагалі не можна використовувати.
Наводимо приклад із власної практики.
Хворий В., 57 років, поступив в клініку 18 / Х 1956 року з скаргами на дисфагію, відчуття повноти в епігастрії після їжі, болі за грудиною, відрижки. Болен з лютого 1955 р Рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка: рак нижнього відділу стравоходу і кардії. При езофагоскопії під наркозом з м`язовими релаксантами на глибині 25,5 см від краю різців виявлено дивертикул з інфільтрованими краями, значно звужуючими просвіт стравоходу. Взята біопсія з краю дивертикулу. Термінове цитологічне дослідження: в відбитках з шматочка слизової оболонки і особливо в мазках з тампонів виявлені дрібні шматки ракової пухлини, мабуть, аденокарциноми. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу, взятого при езофагоскопії: тканину стравоходу з потовщеним епітелієм і явищами хронічного запалення.
Операція. В кардіальному відділі шлунка велика щільна горбиста пухлина, що переходить на абдомінальний відділ стравоходу і по слизовій оболонці розповсюджується на наддіафрагмальной його відділ. Один з прилеглих до пухлини лімфатичних вузлів узятий для гістологічного дослідження. Виявлено метастаз аденокарциноми.
У наведеному випадку ми майже не очікували отримати при цитологічному дослідженні дані про злоякісної пухлини. Біопсія була взята у краю дивертикулу. Однак на тампони, якими осушалі слизову оболонку стравоходу, потрапили відірвані частинки розташованої нижче ракової пухлини. Це і дало можливість яри цитологічному дослідженні установітиправільний діагноз. У той же час під час гістологічного дослідження біопсійного матеріалу даних про наявність злоякісної пухлини не було і не могло бути. Результати цитологічного дослідження були підтверджені потім операцією і гістологічним дослідженням ураженого метастазом лімфатичного вузла.
Надалі застосування езофагоскопії за описаною вище методикою і пов`язані з цим переваги в техніці дослідження дозволили при наявності пухлини брати біопсію кожен раз на око точно з пухлини або навіть з різних її місць. Цим незмірно полегшувалося вивчення біопсійяого матеріалу, а отже, і діагностика. З одного боку, препарат-відбиток, зроблений безпосередньо з шматочка пухлини, відразу ж давав переконливу цитологічну картину внаслідок великої кількості клітинних елементів і незначної кількості строми. З іншого боку, добувався матеріал, який міг бути паралельно досліджений гістологічно. Цим перевірялися результати цитологічного дослідження, що робило діагностику цілком переконливою. Завдяки такій методиці при терміновому цитологічному дослідженні ми отримували результати вже через 5-10 хвилин.
Матеріал для дослідження ми часто брали також шляхом відсмоктування вмісту з стравоходу по кілька видозміненим методом Шевченка.
Натщесерце в стравохід хворому вводили звичайний шлунковий зонд тонкого діаметра (дитячий) з двома додатковими отворами, вирізаними ножицями з таким розрахунком, щоб всі вони були звернені в різні боки. Обережно просували зонд до входу в шлунок. Потім на зовнішній кінець зонда надягали шприц типу Жане і повільно, з зупинками, виймаючи зонд, насмоктувати шприцом слиз зі стінок стравоходу. Весь отриманий матеріал ретельно збирали і піддавали цитологічному дослідженню.
У одного з хворих при дослідженні вмісту відсмоктування нами виявлено обривок тканини величиною, достатньою для гістологічного дослідження. Гістологічне вивчення підтвердило дані цитологічного дослідження про наявність раку. В іншому випадку під час гістологічного дослідження шматочка тканини, взятого при езофагоскопії, отримано негативну відповідь. При цитологічному дослідженні матеріалу, отриманого шляхом відсмоктування з стравоходу, виявлені клітини ракової пухлини. Хоча який досліджує і не має в своєму розпорядженні езофагоскопічної діагнозом, в тих лікувальних установах, де езофагоскопія ще не застосовується, метод відсмоктування вмісту із стравоходу і цитологічного його дослідження безсумнівно доцільний і здійснимо з огляду на його простоти.
Привад приклад, що підтверджує роль цитологічного дослідження в діагностиці раку стравоходу.
Хворий Ф., 50 років, поступив в клініку 17 / VI 1954 року з помірною дисфагией. Болен з квітня 1954 р Езофагоскопія: пристінковий пухлинний інфільтрат в нижній третині грудного відділу стравоходу. Езофагоскопічної картина вказувала на наявність ракової пухлини нижньої третини грудного відділу стравоходу. Біопсія. Термінове цитологічне дослідження відбитка з шматочка пухлини, видобутого при езофагоскопії за експрес-методом Алексєєва: плоскоклітинний рак. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу: ознак злоякісного росту немає. Рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка: на підставі рентгенологічних даних немає можливості категорично поставити діагноз раку піщевода- остаточне рішення повинно ґрунтуватися на даних езофагоскопії. З огляду на скарг та посилення дисфагії проведена повторна езофагоскопія: езофагоскопічної картина була тією ж, що і при першому дослідженні. Знову взята біопсія. Цитологічне дослідження матеріалу біопсії після другої ендоскопії: плоскоклітинний рак. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу, взятого під час другої езофагоскопії: говорити навіть про нинішньому раку підстав немає.
Незважаючи на негативні дані гістологічного дослідження, з огляду на наявність клінічної картини, характерної для злоякісної пухлини стравоходу, результати цитологічного дослідження, хворого було вирішено оперувати. На межі середньої та нижньої третини грудного відділу стравоходу виявлена пухлина щільної консистенції, протяжністю 4 см, без проростання в навколишні тканини. Резекція нижньої і середньої третини грудного відділу стравоходу з наступним накладенням внутрішньогрудинного езофагогастроанастомоза. Гістологічне дослідження видаленої пухлини: плоскоклітинний незроговілий рак.
Дане спостереження з усією очевидністю показує значення цитологічного дослідження в діагностиці раку стравоходу. Однак це і подібні йому спостереження не применшують ролі гістологічного дослідження біопсірованной шматочків тканини. Безсумнівно, що в наведеному спостереженні біопсія при езофагоскопії була взята не зі тканини самої пухлини. У практиці лікарів, які проводять езофагоскопію (особливо під місцевою анестезією, коли поле огляду рухливого і час дослідження обмежена), випадки невдалого взяття матеріалу для біопсії зустрічаються не так уже й рідко.
При дослідженні різних матеріалів, отриманих як при езофагоскопії, так і методом відсмоктування, позитивні результати відзначені у 76% хворих на рак стравоходу. Контролем результатів цитологічного дослідження служили дані гістологічного дослідження, клінічного спостереження, операції або секції.