Операція торека-добромислова - хірургія раку стравоходу
Операція Торека-Добромислова з відстроченим відновленням піщеводаНепосредственние результати резекції стравоходу при раку його з одномоментним накладенням внутрішньогрудних анастомозів з одним з органів черевної порожнини, на жаль, не завжди дають задоволення. Летальність при цих операціях, особливо при високих локалізаціях раку, за літературними даними та нашими спостереженнями ,, коливається між 35 і 45%, незважаючи на напружену роботу хірургів всіх країн і створення нових методик, накладення одномоментних стравохідних анастомозів.
Тим часом операція екстирпації стравоходу з утворенням пищеводной стоми під ключицею і накладенням гастростоми в практиці тих же хірургів дає від 6 до 14% смертності (В. І. Попов, Sweet і ін.). Однак ці: хворі тривалий час змушені зазнавати серйозних незручності, пов`язані з відсутністю стравоходу і наявністю пищеводной і шлункової стом. Заміщення стравоходу тим чи іншим способом можливо у них лише через 2 - 3 і більше місяців, коли запальні явища, викликані внутрімедіастінальним втручанням, ліквідуються.
Проте порівняно невелика смертність після операції Терека- Добромислова стала причиною того, що багато вітчизняних і зарубіжних авторів є прихильниками двухмоментное операцій при раку стравоходу. Вони не завжди враховують, що при ускладненнях з формуванням нового стравоходу створення його затягується іноді на багато місяців. Внаслідок цього велика кількість хворих, успішно перенесли операцію Торека-Добромислова, вмирають значітельно1 раніше, ніж вдається створити новий стравохід. За Nakajama 30% хворих, які перенесли операцію Торека - Добромислова, вмирають до закінчення 6 місяців після операції.
Операції створення предгрудінного стравоходу часто дають ускладнення у вигляді високих свищів, звужень, труднощів при проходженні густий їжі. Такі хворі змушені приймати переважно протерту дієтичну їжу. Крім того, для хворих порівняно молодих або літніх такі предгрудінние стравоходи антиестетичності. Особливо це стосується жінок. Нерідко зустрічаються хворі, які згоду на операцію обумовлюють створенням одномоментного внутрішньогрудинного стравоходу. Створення загрудинної стравоходу по Єремєєва, хоча і є більш прогресивним, ніж формування предгрудінного стравоходу, вимагає накладення анастомозу на шиї, що при вузькою грудною аппертурой не завжди вдається. Крім того, для заміщення стравоходу доводиться викроювати орган більшої довжини, ніж зазвичай, а це збільшує ризик некрозу верхнього відділу трансплантата і пов`язане з реальною небезпекою виникнення гнійного медіастиніту.
Рис 62. Шкірна надбудова для з`єднання пищеводной і шлункової стоми по Гаврилов (схема),
Першим матеріалом, який став використовуватися для створення «піщепровода» поїло резекції стравоходу, була до ож а. Вона була застосована вперше Mikulicz (1884) для з`єднання фарингеальной і пищеводной стом. Bircher в 1894 р використовував шкірну трубку, викроєні по всій довжині передньої грудної стінки. Надалі метод Бірхера застосовувався багатьма хірургами при стенозах стравоходу, головним чином на грунті його опіків.
Класичним методом створення шкірного предгрудінного стравоходу усіма хірургами визнається метод Брайцева. Ми застосовували його у хворих першої серії, які перенесли резекцію стравоходу по Торека-Добромислова. У однієї хворої, оперованою нами в 1945 р з приводу раку стравоходу, такий стравохід вдалося закінчити і підключити до верхнього відділу шлунка, вміщеної під шкіру на рівні лівого соска. Після декількох дрібних коригуючих шкірних операцій «ііщепровод» вдало функціонував протягом 15 років. Через 15 років хвора знову надійшла в нашу клініку з приводу труднощів у проходженні їжі. Рентгенологічно виявлена пухлина всередині шкірного «піщепровода». При операції вилущив пухлина, яка виявилася атеромою. Хвора жива до теперішнього часу. У інших хворих такого ефекту ми не отримали і тому перейшли на предгрудінную пластику тонкою кишкою, використовуючи шкірну пластику тільки для надбудов і пластичних клаптевих закриттів в разі свищів, що утворюються на місці анастомозу тонкої кишки з стравоходом.
Для шкірних надбудов у тих хворих, у яких при предпрудінной пластиці стравоходу кишка або не дотягує до стравохідної стоми, або ж кінець її омертвевает я під ключицею утворюються дві стоми (пищеводная і кишкова), Gavriliu рекомендує брати клапоть шкіри зі спини, так щоб біля основи його залишилися б неушкоджені шийні, надключичні і верхні лопаточні судини. Клаптик береться достатньої довжини, щоб їм можна було вільно маніпулювати при укритті дефектів (рис. 62).
В окремих випадках Gavriliu використовував для формування предгрудінного стравоходу два шкірних клаптя на ніжці - з передньої стінки лівої половини живота і зі спини, з лівої лопатки (рис. 63).
Ми неодноразово застосовували для формування штучного стравоходу філатівський шкірний стебло. Однак формування і підведення філатовекого стебла на передню грудну стінку займають тривалий час, що не має вирішального значення при доброякісних захворюваннях стравоходу, але неприйнятно при раку, коли середній термін життя хворого після радикальної операції обмежений і вимагає якнайшвидшого створення «піщепровода».
Предгрудінное переміщення шлунка для анастомозу його з кінцем резецированного стравоходу вперше здійснив Kummell в 1921 р Пізніше цю операцію проводили А. Н. Бакулев (1934), Л. А. Полянцев (1951), А. А. Русанов (1959) та ін.
Ми в перших серіях операцій резекції стравоходу але приводу раку по Торека - Добромислова піднімали шлунок предгру дивно до рівня соска. Тільки у одного хворого ми перемістили весь шлунок антеторакально і наклали анастомоз з кінцем стравоходу. Через місяць хворий помер від пізнього часткового некрозу стінки шлунка з виникненням гнійного перитоніту.
Японський хірург Nakajama має, мабуть, найбільш значний досвід предгрудінного переміщення шлунка і анастомозірованія його з кінцем стравоходу ,, виведеним після резекції останнього на передню грудну стінку нижче ключиці. У 1963 р він повідомив о. 398 подібних операціях.
Nakajama проводить операцію в три етану. На першому етапі проводять мобілізацію шлунка і накладають гастростому. На другому етапі (через 2 тижні) З правостороннього доступу (виконують резекцію стравоходу. Через 6 місяців формують антеторакальний езофагогастроанастомоз.
Мал. 63. Створення предгрудінного стравоходу зі шкіри двома трубчастими клаптями по Гаврилов (схема).
Ю. Є. берези і Е. В. Потьомкіна в 196,1 м опублікували дані про 20 оперованих таким чином хворих, причому вони дещо видозмінили методику, яка застосовується Nakajama, і здійснюють операцію одномоментно. Перший етап автори проводять типово по Торека з правостороннього доступу. Рану грудної клітини зашивають з залишенням дренажу. Другим етапом виробляють лапаротомію і повну мобілізацію шлунка з урахуванням необхідності дотягнути його верхній полюс до кута нижньої щелепи. Списоподібними розширниками Юдіна проробляють під шкірою грудей тунель, в який для зупинки кровотечі на 10 хвилин вводять великі марлеві тампони, туго заповнюючи ними тунель. У цей час проводять третій етап - шийну медіастинотомія і через рану на шиї витягають стравохід назовні. З підшкірного тунелю витягають марлеві тампони і, обережно потягуючи зверху за нитку, прикріплену до шлунку,, а знизу допомагаючи рукою, протягують шлунок через тунель і виводять дно його в рану на шиї. Після цього проводять резекцію стравоходу і формують стравохідно-шлункове соустя. Дно шлунка фіксують до предгрудінной фасції або м`язам шиї, трохи вище рівня анастомозу. У шийну ращу вставляють на добу «рукавички» дренаж. У шлунок вводять через ніс тонкий зонд для відкачування вмісту протягом перших 2 - 3 доби.
З 20 оперованих хворих 10 загинули. За Nakajama, смертність при цих операціях складає близько 9%. Однак він розтягує операцію на 6 місяців, виробляючи її многомоментное, в той час як Ю. Є. Березів оперував хворих одномоментно. Настільки висока смертність при одномоментних операціях не видається дивною. У хворих на рак з порушенням білкового обміну, з аліментарної дистрофією мало шансів перенести відразу три складних і травматичних етапу операції. Мабуть, практика Nakajama, економно витрачає сили хворих, раціональніше, тому результати у нього юо багато разів краще.
А. А. Русанов (1962) виконав 30 операцій антеторакальной пластики шлунком після резекції стравоходу з приводу раку. Він, так само як Ю. Є. Березів, прийшов до висновку про недоцільність подальшого використання її в хірургії раку стравоходу. Однак ми вважаємо, що не можна не враховувати досвід і хороші результати таких операцій.
Перевагою пластики стравоходу шлунком або трубкою з нього порівняно з іншими методами заміщення резецированного стравоходу є те, що при ньому зберігається шлункове травлення. Це дуже важливо для подальшого життя хворих, які перенесли операцію.
Пластика стравоходу тонкою кишкою. Wullstein в 1904 р першим запропонував використовувати тонку кишку для антеторакальной пластики стравоходу. Незабаром Тавель (щит. Але Е. Н. Ванцяну) справив цю операцію при облітерації стравоходу після опіку. Обидва хірурга не мобілізували кишку з перетином судин брижі, внаслідок чого трансплантат вийшов коротким. Тільки Roux в 1907 р, перев`язавши кілька судин брижі, зміг мобілізувати ділянку тонкої кишки такої довжини, що вільно довів його верхній кінець до шиї. У тому ж році П. А. Герцен здійснив на хворому предгрудінное проведення мобілізованого відрізка тонкої ведмедики для створення штучного стравоходу.
Пізніше з`явилися повідомлення Tuffier (I907, 1908), А. А. Альхаузена (1916) та ін. Про операції мобілізації тонкої кишки з проведенням її антеторакально до шиї. Проте в 1934 р Ochner і Owens знайшли в літературі лише 13 подібних повідомлень про езофагоеюнопластіке, у 6 хворих закінчилася летально. Коли в 1944 р С. С. Юдін опублікував свої спостереження про 74 хворих з непрохідністю стравоходу від рубців внаслідок хімічних опіків, яким була проведена антеторакальная езофагоеюнопластіка, це справило велике враження на хірургів різних країн. У 16 хворих топках кишка була анастомозірованной з горлом. Відмінний результат отримано у 11 хворих.
У 1947 р Longmajer повідомив про створення живильної ніжки тонкокишечного трансплантата шляхом анастомозірованія мезентериальной артерії тонкої кишки з внутрішньої грудинной артерією. У наступні роки С. С. Юдін і співробітники, Б. А. Петров, Д. А. Арапов, П. І. Андросов, Г. Р. Хундадзе і ін. Детально розробили методику антеторакальной езофагоеюнопластікі і внесли в неї багато нового. Відзначаючи великі заслуги колективу Інституту швидкої допомоги імені М. В. Скліфосовського, метод заміщення стравоходу тонкою кишкою при його непрохідності все хірурги справедливо називають методом Ру - Герцена - Юдіна. Тільки з 1928 по 1959 р в інституті ця операція була виконана у 800 хворих, летальність склала лише 2%.
(Цілком природно, що після перших же успіхів резекції стравоходу при раку його за методом Торека-Добромислова виникло питання про заміщення стравоходу. Як відомо, хвора, яку оперував Thorek, все подальше життя харчувалася через широку гумову трубку, одним кінцем вставлену в пищеводную стому, а другим в гастростому. Звичайно, ні хірурга, ні хворого не може задовольнити такий результат.
Ми зробили кілька спроб утворити шкірний предлрудінний стравохід за методом Брайцева, але швидко від нього відмовилися і перейшли на створення предгрудінного стравоходу з тонкої кишки за методом Ру - Герцена- Юдіна, який на той час широко застосовувався при непрохідності стравоходу доброякісної природи. Але і цей метод не задовольнив нас, так як довести предтрудіяно і підшкірно тонку кишку на достатню висоту нам вдавалося рідко. Часто виникали некрози верхнього відрізка «кишки, а зрідка повний некроз кишки, хоча при перев`язці брижі тонкої кишки ми детально дотримувалися вимога збереження достатнього кровообігу. Припадала вдаватися до додаткових операцій, шкірним надставках, закриття свищів, а іноді до повного видалення тонкої кишки з підшкірного тунелю.
Ці невдачі, які спіткали і інших хірургів, зажадали зміни ряду істотних технічних деталей операції еюногастростоміі - додаткової мобілізації брижі тонкої кишки (Б. А. Петров, Г. Р. Хундадзе), приміщення кишки у відкритому каналі (П. Д. клишоногий), повторної мобілізації виведеної під шкіру кишки (Д. А. Арапов, Б. А. Петров), тренування тонкої кишки шляхом попередньої перев`язки судин брижі (Н. М. Амосов, А. А. Шалімов). П. І. Андросов і співавтори запропонували проводити тонку кишку через переднє або заднє середостіння або через плевральну порожнину, щоб скоротити довжину необхідного тунелю (П. І. Андросов, Н. І. Єремєєв, Б. А. Петров, Б. С. Розанов , А. Г. Савіних, І. Г. Скворцов та ін.). Була зроблена спроба створити додаткове харчування пересаджувати тонкої кишки шляхом накладення співустя з внутрішньої грудинной артерією (П. І. Андросов, Longmajer). Слід зауважити, що П. І. Андросов, вперше в СРСР здійснив такий судинний анастомоз, після захисту дисертації більше не повідомляв у пресі про його застосуванні.
Даючи оцінку цих пропозицій, слід врахувати, що всі вони збільшують ризик для хворого, вдало переніс перший етап операції. Крім того, залишається небезпека TpOMi6o3a кінцевих судин трансплантата, що є основною причиною часткових некрозів кінця або одного з ділянок кишки. За даними С. С. Юдіна, при звуженнях стравоходу доброякісної природи це ускладнення тонкокишечной пластики при заміщенні стравоходу зустрічається у 10% хворих. Для правильного викроювання тонкокишечного трансплантата велике значення мають анатомічні особливості будови брижових артерій.
Існує кілька варіантів чергування аркад і радіарну судин в брижі тонкої кишки. Одні з них сприяють надійному кровообігу в мобілізаційному ділянці тонкої кишки, інші, навпаки, погіршують його кровопостачання, перешкоджаючи сприятливого результату операції. І. В. Пшеничников, який вивчив це питання на трупах, стверджує, що для того, щоб досягти шийного відділу стравоходу при антеторакальном або ретростернального розташуванні кишки, потрібно, щоб довжина трансплантата була не менше 35 - 50 см, що може бути досягнуто за рахунок перетину 3 або 4 брижових артерій. У той же час приміщення тонкої кишки в задньому середостінні вимагає довжини трансплантата 23 - 28 см, для чого достатньо перетину 2 - 3 брижових артерій.
В. І. Попов і В. І. Філін провели тонкокишечную пластику у 16 хворих. Довести тонку кишку до шийної частини стравоходу вдалося тільки у 4 з них. У 7 хворих кишка не досягала II ребра, а у 5 інших розвинувся некроз тонкокишечного трансплантата і довелося застосувати додаткову шкірну пластику.
Проте П. І. Андросов розцінює цей метод як кращий, оскільки при його застосуванні протягом 2 тижнів у більшості хворих вдається створити новий функціонуючий тонкокишковий стравохід. Все ще спостерігаються невдачі залежать, на його думку, від ряду причин, у тому числі головні: недостатня довжина мобілізованого ділянки тонкої кишки, невигідне будова судинної мережі брижі або тромбоз брижових судин трансплантата з подальшим некрозом стінки кишки.
В даний час загальноприйнято після перев`язки брижових артерій уважно вивчати стан кровообігу в трансплантаті. Відразу ж після перев`язки і розсічення судин з`являютьсяціаноз і бурхлива перистальтика відрізка кишки, де є недостатність кровообігу. Ступінь того і іншого явища різна, тому необхідно, поклавши кишку, поспостерігати за швидкістю припинення незвичайної перистальтики і зникнення ціанозу. Якщо протягом декількох хвилин ціаноз і бурхлива перистальтика не припиняються, сумнівний ділянку слід відсікти, не сподіваючись на те, що в подальшому кровообіг відновиться.
1 Найбільш надійним методом оцінки стану кровообігу трансплантата є, мабуть, флюорометрія (Ред.).
Для оцінки життєздатності обраного трансплантата до перев`язки і розсічення судин брижі можна тимчасово перетиснути їх м`якими затискачами, спостерігаючи за станом кишки. Якщо ціаноз жевріє, треба відмовитися від спроби подовження трансплантата. Ми особисто не користуємося цим прийомом з тих міркувань, що судини брижі тонкої кишки тонкостінні і інтиму їх легко ранима, тому після зняття затискачів 1в посудині може утворитися тромб. В післяопераційному періоді тромбоз може поширитися, в результаті чого виникне гангрена всього трансплантованого відрізка тонкої кишки.
Не слід ризикувати і у хворих, у яких тонка кишка після її вивчення хірургом виявляється незручною для трансплантації внаслідок невдалого розташування аркад або недостатньої довжини брижі. В цьому випадку треба відмовитися від пластики тонкою кишкою, а використовувати іншу можливість заміни стравоходу (зокрема, ділянку товстої кишки).
Heihzman вважає, що при пластиці кишечником проблемою є не стільки брак в артеріальному притоці крові, скільки утруднення венозного від то к-а. Брижові вени мають ще більш ніжні стінки, ніж артерії, тому при маніпуляціях з перев`язки судин стінки їх страждають більше, ніж стінки артерій, що призводить до венозного стазу в трансплантаті. При навіть невеликому натягу тонкої кишки (відбувається випотевшіе великих кількостей геморагічної рідини внаслідок застою крові. Ця рідина накопичується в підшкірному тунелі і внаслідок селективного тиску на брижі і стінку кишки викликає ще більше порушення кровообігу. Якщо накопичується в підшкірному тунелі рідина але якихось причин не буде швидко всмоктуватися підшкірної клітковиною, чи не буде своєчасно видалена, кишка може некротизироваться цілком або на окремих ділянки ».
Заміщення стравоходу товстою кишкою після резекції його з приводу раку вперше почали в 1911 р Kelling і Vulliet.
Зазначені автори використовували як трансплантата поперечноободочную кишку, резецированной її від селезінкової до печінкового кута, зберігши брижі. Безперервність товстої кишки була відновлена кінець в кінець. Лівий - селезінковий кінець кишкової трубки був з`єднаний анастомозом з передньою стінкою шлунка, а печінковий кінець виведений під шкірою на груди, причому досяг лише рівня соска. Через 25 днів була створена пищеводная стома і обидві стоми з`єднані шкірної трубкою. Через 15 днів хворий помер. Vulliet на відміну від Kelling і Vulliet при аналогічній операції розташував кишку антіперістальтіческіе.
У 1914 р подібний же стравохід із товстої кишки з шкірної надставкою, яка поєднала пищеводную стому з толстокишечной стомой па передній грудній стінці, створив Hekker і досяг успіху. У 1924 р Roith успішно довів праву половину товстої кишки підшкірно антеторакально до шийного відділу стравоходу і домігся одужання пацієнта з повним функціональним успіхом. У 1934 р Oschner і Owens повідомили про 20 толстокишечную-стравохідних пелюстках з 4 летальними наслідками. Ряд авторів описують випадки заміщення резецированного стравоходу правою половиною товстої кишки, проводячи її Загрудінні. Так, Iovid в 1953 р створив штучний стравохід з правої половини товстої кишки дитині з атрезією стравоходу. Frey в 1953 р в експерименті на собаках у своєму розпорядженні праву половину товстої кишки внутриплеврально. Wutson, Gonder, Miller, Pack в 1956 р повідомили про 7 операціях загрудинной пластики з правої половини товстої кишки у хворих після раніше виробленої їм резекції стравоходу з приводу раку по Торека - Добромислова.
У 1953 р П. І. Андросов «перші в СРСР здійснив антеторакальную пластику стравоходу з правої половини товстої кишки у хворої з резецированной з приводу раку стравоходом (рис. 64). У тому ж році Л. Є. Константинов продемонстрував хворого після антеторакальной пластики стравоходу з поперечноободочной кишки, а В. І. Попов зробив доповідь про освіту штучного стравоходу з лівої половини товстої кишки, розташованої антіперістальтіческіе. Про розміщення толетокішечного трансплантата Загрудінні повідомив в 1955 р Sherman. В Інституті швидкої допомоги імені М. В. Скліфосавского, за повідомленням П. І. Андросова, в 1959 р був значний матеріал з пластики стравоходу товстою кишкою (як правої, так і лівою половиною), причому трансплантат мали антеторакально, позаду грудини або внутріплевларьно .
Мал. 64. Перев`язка брижових артерій при мобілізації сліпої і висхідної кишок (схема) (по О. К. Скобелкін).
У 1960 р в інституті проведена внутриплевральное пластина стравоходу з товстої кишки 27 хворим з 2 летальними наслідками.
І. М. Матяшин користувався тільки правою половиною товстої кишки. Надалі ця операція з успіхом почали застосовувати у вашій клініці, а також і клініках, очолюваних В. Н. Шамов, П. А. Купріяновим, Б. А. Петровим, А. Н. Мачабелі і ін. На XXVII Всесоюзному з`їзді хірургів ( 1960) операція створення штучного стравоходу з товстої кишки визнана однією з кращих.
Грунтуючись на дослідженнях І. С. Мгалоблішвілі, В. І. Попов і В. І. Філін (1962) рекомендують використовувати для заміщення стравоходу ліву половину товстої, кишки, однак відзначають при цьому ряд неприємних проявів, пов`язаних з антілеріетальтічеокім розташуванням штучного стравоходу: регургитацию , відрижку, систематичне здуття товстої кишки.
Ю. Є. Березів застосував толстокишечную пластику у 61 хворого, оперованого з приводу раку (стравоходу. У 5 хворих він розташував кишку Загрудінні, у одного - внутріплеврально- у решти хворих кишка містилася підшкірно. Останній шлях він розцінює як найбільш безпечний, оскільки недостатність пящеводно -толетокішечного анастомозу при підшкірному предгрудінном його розташуванні швидко діагностується і боротьба з цим ускладненням буває успішною. при загрудянном розташування трансплантата важко відразу ж діагностувати подібне ускладнення. Через 1-2 дні розвиваються поширений медиастинит, сепсис і настає смерть. У 2 хворих він використовував попі мови оободочаую кишку, у 12-праву половину товстої кишки, а у інших - левую.С. А. Гаджієв повідомив про 12 операціях заміщення стравоходу переважно лівою половиною товстої кишки. у всіх (хворих виявилося можливим утворити необхідної довжини трансплантат для тотальної езофагопластики і з`єднати його , не побоюючись порушення кровообігу, безпосередньо з шийним відділом стравоходу або горлом. Трансплантат містився або антеторакалино або ж Загрудінні.
І. С. Мгалоблішвілі має віддаленими спостереженнями терміном до 6 років після операції. Він встановив, що штучний стравохід із товстої кишки функціонує, як правило, добре-хворі вільно приймають будь-яку їжу, не відзначають дисфагии, зберігають вагу, працездатні і задоволені своїм станом.
Загрудинное розміщення кишкового трансплантата для заміщення резецированного стравоходу в нашій країні запропоновано Н. І. Єремєєвим (1951), а в США- Robertson (1950). Воно поєднує в собі вигоди внеплеврального доступу з відносно хорошими косметичними результатами.
K жаль, загрудинний шлях має я істотні недоліки. Анастомоз при ньому доводиться накладати на шиї, а це вимагає трансплантата більшої довжини. Крім небезпеки поранення одного з плевральних заворотом, що веде до крововиливу в плевру і надходженню туди повітря, проведена в переднє середостіння кишка може зміститися в порожнину плеври, що може викликати важке ускладнення аж до некрозу стінки кишки. При вузької верхньої грудної аппертурой тунель в цьому місці вузький і верхній кінець трансплантата насилу поміщається в ньому - виникає звуження, а іноді і частковий некроз кишки з утворенням стравохідно-кишкового свища на шиї. У одній з оперованих хворий ми резецированной з метою розширити верхній отвір грудної клітки частина верхнього відділу грудини, але і цей захід стану не виправило. Ускладнення при загрудинном проведенні кишкового трансплантата неодноразово описувалися хірургами.
Незважаючи на ці недоліки, загрудинное розташування кишкового трансплантата по Єремєєва, безсумнівно, є прогресивним методом. Для того щоб уникнути поранення плеври, слід розшаровуватися переднє середостіння, направляючи розширювач точно по задній стінці грудини. Тут є досить великий і широкий шар жирової клітковини, а плевра розташована на 2 - 3 см до заду від грудини і при відшаруванні порівняно легко відходить разом з жировою клітковиною. У нашій клініці ми не зустрічалися з пораненням плеври, однак вузькість верхньої аппертурой грудної клітини відзначалася неодноразово. Ми вважаємо, що в подібних випадках хірург повинен відмовитися від загрудинної методу.
О.О.Шалімов для профілактики пневмотораксу при створенні загрудинної тунелю пропонує попередньо викликати облітерацію плевральної порожнини путам введення в неї 60 мл повітря і 2 мл суспензії білої глини. Цей метод не новий. У клініці З І Спасокукоцкого ми використовували його при операціях на легенях. Для облітерації плеври в неї вдувати стерильний тальк. Однак, застосувавши його -больше ніж у 100 хворих, ми не завжди спостерігали суцільну облітерацію і, сподіваючись на неї, несподівано зустрічалися при операції з відкритою плеврою і декількома тяжістимі зрощення, що не запобігали освіти пневмотораксу.
Ю. Є. Березів для вільного розміщення в передньому средаотаніі кишкового трансплантата справив у хворих серединну стернотомію. Автор зазначає, що це не подовжує операцію і дозволяє зберегти цілісність плевральних листків. Крім того, стернотомія дозволяє під контролем зору вільно розташувати трансплантат в загрудинної просторі, не побоюючись здавлення або перекруга брижі, чітко контролюючи живлять кишку судини. А. С. Лур`є у віддалені терміни після цієї операції демонстрував нам 2 хворих з прекрасною функцією замещенного кишкою стравоходу.
Тривалість спостережень за хворими, які перенесли заміщення стравоходу кишкою, розташованої в передньому середостінні після поздовжнього розсічення грудини, невелика. Кількість проведених операцій становить однозначну цифру, тому остаточного судження про переваги і недоліки (методу висловити не можна. Слід зазначити, що майже всі операції проведені після видалення стравоходу по Торека - Добромислова з приводу раку я лише невелика частина з приводу доброякісних захворювань при непрохідності їжі по стравоходу .
Після доповіді П. І. Андросова в Московському хірургічному суспільстві і опублікування їм першої роботи про заміщення резецированного стравоходу товстою кишкою ми почали застосовувати його методику. Перші ж операції показали повну (Переміщення правої половини товстої кишки з відрізком клубової і абсолютно вільного приміщення кишки на шиї. Кровообіг в товстій кишці, введеної предгрудінно під шкірою, було збережено. Проте ні тоді, ні в подальшому ми не ризикнули одномоментно накласти анастомоз між (стравоходом і відрізком клубової кишки, а здійснювали його через 2-3 тижні, тільки тоді, коли була впевненість в повній життєздатності трансплантата і відсутності нагноєння. Це було викликано бажанням попередити утворення свищів на разом анастомозу.
Вважаємо зайвим приводити опис методики операції заміщення стравоходу правою половиною товстої кишки, так як застосовується нами я іншими хірургами методика (ipnc. 65) майже ідентична з докладно описаної Ю. iE. Березовим і М. С. Григор`євим
У порівнянні з операцією заміщення стравоходу тонкою кишкою заміщення його правою половиною товстої кишки з термінальним відділом клубової має ряд безсумнівних переваг. Гарне кровопостачання цього відділу кишечника дозволяє вільно провести трансплантат до необхідного рівня на шиї хворого без того, щоб виникло неприємне ускладнення у вигляді
1 Ю. Є. Березів, М. С. Григор`єв. Хірургія стравоходу. «Медицина», 1965, стор. 227. gt;
Мал. 65. ізоперістальтіческім предгрудінний штучний стравохід з правої половини товстої кишки.
крайового некрозу кишки з неминучим «наступним нагноєнням і відторгненням. Наявність баугиниевой заслінки запобігає регургитацию шлункового вмісту я розвиток септичного езофагата.
Невирішеним залишається питання про -місця накладення співустя штучного трансплантата з шлунком. Найбільш фізіологічним, з нашої точки зору, є анастомоз на передній стінці шлунка, в верхньому його відділі. При накладенні гаетростоми необхідно враховувати, що в подальшому шлунок доведеться включати в новий стравохідно-кишковий тракт.
Не вирішено остаточно питання і про місце розташування штучного стравоходу (предгрудінно, загрудинний або внутриплеврально). Зокрема, П. І. Андросов (1961) пропонує плеври-жостальним шлях, при якому кишка проводиться через тунель, створений шляхом відшарування реберної плеври по среднеключичной лінії як справа, так я зліва.
Заміщення стравоходу лівої половиною товстої кишки проводилося нами в одиничних випадках. Недоліком його є необхідність поміщати трансплантат антіперіетальтіческі, а відсутність баутініевой заслінки робить можливим виникнення [регургітації, що супроводжується відрижкою з калових запахом внаслідок стійкого заселення цього відрізка товстої кишки кишковою паличкою.
Якщо три мобілізації правої половини товстого кишечника з термінальним відділом клубової кишки при попередньому перетискання м`яким затискачем клубово-толстокишечной артерії припиняється пульсація дрібних артерій на підлягає мобілізації ділянці кишки, доводиться шукати інші можливості для пластики.
Асистент нашої клініки Л. Г. Харитонов в подібній ситуації виконав у одній з [хворих операцію заміщення стравоходу правою половиною паперечноободочной кишки і висхідної кишкою після відділення останньої від сліпої.
У хворої, 3 тижні тому успішно перенесла резекцію стравоходу по Торека - Добромислова з приводу раку, що локалізується: на задні-правій стінці стравоходу на рівні біфуркації трахеї, зроблений розріз по середній лінії живота від мечоподібного відростка вниз до пупка з обходом його справа і на 6 -7 см нижче його. Проведена ревізія органів і лімфатичних вузлів черевної порожнини, щоб переконатися у відсутності метастазів. При огляді початкового відрізка тонкої кишки з`ясувалося, що брижі його коротка через великої кількості зрощень. Вироблено розсічення заднього листка очеревини справа вниз вздовж внутрішньої стінки висхідній товстої кишки. Оголений артеріальний стовбур верхньої гілки подвздошнотолстокішечной артерії. Виявлено несприятливий варіант кровопостачання правої половини товстого кишечника-при тимчасовому перетискання артеріального стовбура виникає синюшність термінального відділу клубової кишки і купола сліпої кишки.
За цих обставин, мобілізувавши сліпу і висхідну кишки, Л. Г. Харитонов перетнув поперечно товсту кишку по умовної лінії переходу сліпої кишки у висхідну, перев`язав і перетнув праві толстокишечную артерію і вену, потім перетнув посередині поперечноободочную кишку, зберігши мезоколоп і живлять товстокишковий трансплантат судини . Трансплантат з підтягнутим призводить кінцем розміщений предгрудінно на 4-5 см вище пищеводной стоми. Відвідний кінець трансплантата анастомозірованной з передньою поверхнею шлунка. Потім накладено анастомоз кінець в кінець між рештою відрізком сліпої кишки і поперечноободочной кишкою. Рана черевної порожнини зашита наглухо.
Післяопераційний період протікав без ускладнень, хоча доводилося побоюватися можливого стазу в сліпій кишці і пов`язаної з цим недостатністю швів кишкового анастомозу. Через тиждень пищеводная стома була з`єднана кінець в бік з трансплантатом.
Все сказане про пошуки найкращих методик заміщення резецированного стравоходу дає підставу стверджувати, що успіхи в цьому розділі хірургії стравоходу далеко не адекватні зусиллям, витраченим як на розробку цих методів в експерименті, так і на застосування їх в клініці. Невдачі тим більше прикрі, якщо врахувати, що первинну операцію - саме видалення раку стравоходу - велика частина хворих переносить порівняно добре.
За якими ж шляхами підуть пошуки можливостей заміщення стравоходу? Якщо в даний час найкращим як в сенсі функціональних результатів, так і косметичного ефекту є створення внутрішньогрудинного анастомозу стравоходу з трубкою, розрізаний з шлунка, то в подальшому, мабуть, треба намагатися подолати бар`єр тканинної несумісності і вишукати можливість гомопластика, використовуючи трупний матеріал.
Алопластика стравоходу поки не дала задовільних результатів. Проте залишати пошук нових матеріалів не слід. В майбутньому, очевидно, відкриються можливості створення пластичних матеріалів, які відповідають хірурга і хворого.
