Радикальні операції - хірургія раку стравоходу
Відео: Рак стравоходу - esophageal carcinoma.avi
Найбільшим визнанням як радянських, так і зарубіжних хірургів при раку стравоходу користуються три основних види радикальних операцій: операція Торека- Добромислова з одномоментним або відстроченим предгрудінним проведенням для реконструкції стравоходу тонкої або товстої кишки, резекція грудного відділу стравоходу з одномоментним створенням езофагогастроанастомоза шляхом мобілізації шлунка і підняття його в грудну порожнину (можливі як високі, так і низькі езофагогастроанастомози) і резекція середньо- і нижнегрудного відділу стравоходу з тотальним видаленням шлунка і одномоментним езофагоеюноанастомозом.Трі ооновних виду операцій резекції стравоходу при ураженні його раком зазнають ряд удосконалень і змін, обумовлених незадоволеністю хірургів як безпосередніми, так і віддаленими результатами хірургічного лікування цього захворювання. Наприклад, для реконструкції стравоходу замість тонкої кишки користуються товстої, мають у своєму розпорядженні кишку не тільки предгрудінно, але і за грудиною або внутриплеврально. Замість проведення всього шлунка для езофагогастроанастомоза викроюють трубку з великої кривизни шлунка. З метою профілактики недостатності швів анастомозу запропонований ряд модифікацій, які свідчать про витонченості розуму хірургів. Замість звичайних шовкових і кетгутових стали застосовувати капронові, нейлонові, лавсанові нитки. Проте післяопераційна смертність залишається високою і віддалені результати помітно не поліпшуються.
Рак стравохідно-глоткового і шийного відділів стравоходу, особливо поширився на гіпофарінксом, по суті справи повинен входити в компетенцію отоларингологів, проте багато з них вважають за краще не проводити хірургічного лікування, вважаючи, що відносно невелика глибина розташування пухлини робить її досить доступною для променевої терапії. Деякі отоларингологи не згодні з цією позицією і вважають за краще радикальні операції.
Якщо для раку гортані цю думку щодо обгрунтовано статистичними даними про подовження життя хворих (лікування Х-променями), то при раку шийного відділу стравоходу терапія виявилася малоефективною. Можливо, що радиорезистентность пухлин стравоходу значно перевершує таку при раку гортані. Досвід радикальних операцій при раку шийного відділу стравоходу явно недостатній. У літературі є поки що лише поодинокі опису подібних операцій. При оперативному лікуванні раку стравохідно-глоткового відділу ми вважаємо методом вибору операцію Гаврилов, окремі моменти якої відображені на рис. 43.
При оперативному доступі до шийного відділу стравоходу, ураженого раком, розрізом, запропонованим Г. Л. Ратнером, вдається успішно мобілізувати цей відділ, якщо пухлина не проросла трахею або гортань. Шийний відділ стравоходу тупо відокремлюють від шийних хребців і спереду від трахеї. Треба ретельно відшарувати з обох сторін гортанні нерви. При цьому помічник відсуває їх назовні тупим гачком разом з судинами.
Спочатку відтинають нижній відділ стравоходу, причому на відстані не менше 5 см від обумовленою пальпацией нижньої межі пухлини. Якщо по довжині стравоходу пухлина поширюється нижче рукоятки грудини, останню частково резецируют. Після відсікання стравоходу нижній відділ його пришивають до шкіри, формують пищеводную розетку. Верхній відділ резецируют ближче до глотки або ж глотку розкривають і з лівого боку накладають глоткову стому. Можливо і повне відновлення дна глотки з тим, щоб згодом при реконструкції стравоходу накласти глоткову стому.
Ця операція має ряд істотних недоліків. З онкологічної точки зору при її виконанні не досягає достатньої радикальності, так як не видаляється клітковина шиї, а на задній поверхні трахеї залишається неудаленія великий шар клітковини, в якому можуть залишитися окремі ракові елементи. При ендофітний зростанні раку видалити пухлину поза межами поширення ракової інфільтрації - важка або навіть нерозв`язна задача. Надія на можливість знищення невидалених інфільтрованих раковими клітинами тканин опроміненням або методом хіміотерапії проблематична, так як обидва методи можуть лише тимчасово затримати, а не придушити зростання раку.
Однак незабаром зростання пухлини призводить до загибелі хворого. При екзофітної зростанні пухлини операція дає тривалий ефект, а рентгенотерапія у багатьох хворих дозволяє домогтися остаточного одужання.
Хірурги зазвичай уникають робити розширені резекції при раку шийного відділу стравоходу. Стримане ставлення до розширених резекції при цій локалізації раку визначається цілою низкою чинників. Розширення кордону резекції стравоходу донизу вимагає чресплевральним оголення його на рівні купола плеври, в результаті чого збільшується ризик летального результату. При розширенні резекції догори утворюється фарінгостома. Виділення з неї проникає в розташовану поруч трахеостому. Реконструкція шийного відділу стравоходу дуже складна, і зазвичай хворі гинуть від прогресування процесу і метастазів раніше, ніж вдається її закінчити.
Є й інші негативні сторони операції: відновлення стравоходу часто доводиться відкладати на тривалий термін через нагноєння в рані і наявності свищів глотки. За цей проміжок може виникнути рецидив пухлини і відновна операція втрачає сенс.
Мал. 43. Резекція стравохідно-глоткового раку по Гаврілйу.
в - 3-й етап г - 4-й етап -мобілізація пухлини по Гаврілйу.
Мал. 43. Резекція стравохідно-глоткового раку по Гаврілйу.
про -разрез шкіри і 1-й етап б -2-й етап - перетин трахеї поперечно. 
Мал. 43. Резекція стравохідно-глоткового раку по Галшліу
Про - 5-й етап - відсікання препарату від задньої стінки глотки. Передня і задня стінки глотки зашиваються наглухо- е - операція закінчена. Справа віддалений препарат.
Мал. 44. Доступ до верхнегрудном відділу стравоходу по Гаврилов - Кону.
Розширена операція тотального видалення стравоходу з подальшим або навіть одномоментним пластичним відтворенням пищеводной трубки розроблена румунськими хірургами Gavriliu і Kohn. Ця операція витримана з онкологічних позицій, оскільки передбачає видалення ураженої раком органу по можливості цілком. Автори спостерігали хороші результати. Хворі живуть 5-9 років без рецидивів і метастазів.
Для доступу до шийної частини стравоходу виробляють розріз по передній поверхні шиї (рис. 44). Шкірні клапті включають в себе і платізма. Перетинають обидві грудино-ключично-соскові м`язи у місця прикріплення їх до ключиць, перев`язують щитовидні артерії, праву частку щитовидної залози видаляють, ліва, залишається. Потім між третім і четвертим кільцями перетинають поперек трахею, вводять трахеотомную трубку. Верхню культю трахеї закривають марлевими тампонами, нижню фіксують декількома шовковими швами до престернальним тканинам. Якщо виникає необхідність більш низького перетину трахеї, то резецируют рукоятку грудини. Стравохід тупо отслаивают у напрямку до дузі аорти і перетинають. При цьому слід щадити нервові стовбури (nn. Pharengeus і reocurens). Верхній кінець стравоходу виводять на шию, а нижній герметично зашивають наглухо і залишають в, середостінні. Трахею, гортань, глотку і стравохід отслаивают до рівня під`язикової кістки, а глотковий отвір у міру поетапного відсікання негайно ж зашивають наглухо шовковими швами. У нижніх відділах рани залишають два дренажу. Накладають гастростому. Реконструкцію стравоходу тонкою або товстою кишкою виробляють через деякий час. Gavriliu і Kohn пропонують використовувати для пластики трубку, викроювати з великої кривизни шлунка. Нижній відрізок стравоходу може бути видалений, якщо пластику виробляють через середостіння або плевральну порожнину, але може бути залишений на місці, якщо виконують предгрудінную або позадигрудинного реконструкцію стравоходу ,. За даними Gavriliu і Kohn, результати операції цілком задовільні: хворі живуть до 9 років без рецидиву і метастазів.
Рак верхнегрудного відділу стравоходу в процесі розвитку, вражаючи слизову оболонку стравоходу, швидко поширюється догори і у верхній своїй частині инфильтрирует іноді також нижній відрізок шийного відділу стравоходу. У зв`язку з цим верхню межу відсікання доцільно проводити в нижній частині шийного відділу стравоходу.
Ще в 1948 р Sweet описав метод резекції стравоходу (при ураженні раком верхнегрудного відділу) на рівні рукоятки грудини з одномоментним накладенням стравохідно-шлункового анастомозу на шиї. Доступ трансторакальний лівобічний. Але так як вільно вивести дно шлунка на шию через вузьку грудну »
апертуру не вдавалося, автор резецированной додатково медіальну частину ключиці і частина I ребра. Надалі з`явився ряд повідомлень про виконання стравохідно-шлункових анастомозів на шиї з успішним результатом (Harbanson, М. М. Стельмашонок, Б. І. Аксьонов та ін.). Nakayama (1954) здійснив подібну операцію з правостороннього доступу, проте шлунок проводив на шию попереду грудини. Він оперував цим способом 13 хворих. А. С. Лур`є користувався правостороннім переднім доступом до верхньої частини грудного відділу стравоходу. Він стверджує, що типовий бічний доступ до стравоходу через шостої або сьомої міжребер`ї як справа, так і зліва не дає достатньої свободи для візуального виділення пухлини стравоходу при локалізації раку в верхньому його відділі, а в особливості при проростанні стінки стравоходу і інфільтрації пухлиною навколишніх тканин у верхньої апертури грудної клеткі.Грудную порожнину розкривають парастернального розрізом, починаючи від правого грудино-ключичного зчленування донизу до четвертого міжребер`я. Потім розріз повертають вправо до задньої аксилярній лінії, перетинають хрящі II, III і IV ребер. Приношення ділянка грудної стінки (разом з молочною залозою у жінок) відкидають догори і назовні. При поширеному процесі I ребро після відділення від підключичної вени викусивает кусачками Люера.После перев`язки і перетину дуги непарної вени розкривають медіастинальної плевру, стравохід виділяють від рівня трохи нижче середини грудного відділу вгору до апертури грудей. Судини, які підходять до стравоходу від аорти, правого бронхіальної артерії і трахеоезофагеальних гілок яіжнещітовідноі артерії, перев`язують і перетинають. Потім стравохід відсікають якнайнижче. Нижній кінець його обробляють і зашивають наглухо кісетним швом.
При проростанні пухлини в шийний відділ стравоходу розріз продовжують на шию до під`язикової кістки. Перев`язують праву безіменну вену і впадають в неї підключичну і внутрішню яремну вени. Цим доступом автор оперував 5 хворих. У жодного з них через поширеність пухлинного процесу не вдалося накласти одномоментний стравохідно-шлунковий анастомоз. Оральний кінець стравоходу виводився на шию. У однієї хворої була накладена глоточнал стома. Хворі харчувалися через гастростому.
Gavriliu для цієї локалізації раку стравоходу воліє лівобічний доступ. Розріз починають з шиї від лівого кута нижньої щелепи вниз по проекції внутрішнього краю лівої грудинно-ключично-сосковий м`язи, переходять на ліву половину грудної клітки парастернального до рівня верхнього краю III реберного хряща. Резецируют медіальну частину лівої ключиці, I ребро і хрящі II і III ребер. Відсуваючи клапоть вліво, перев`язують обидві артерії лівої половини щитовидної залози. Відсувають назовні вправо і вліво від трахеї судинного-нервовий пучок разом з правою половиною щитовидної залози. Оголюють стравохід від глотки до дуги аорти.
При раку ретро-бифуркационного відділу стравоходу оперують з правостороннього задньо-бічного розрізу по п`ятому межреберью. Шейки VI, V і IV ребер перетинають. Після розтину плевральної порожнини і поділу спайок легке відтісняють наперед і донизу. Перев`язують і перетинають між двома лігатурами непарну вену. Медіастинальної плевру розсікають догори і донизу. Обійшовши стравохід в здорової його частини нижче пухлини, починають відшарування пухлини від сусідніх органів і тка «їй. Неприємною особливістю маніпулювання в цьому відділі стравоходу є сусідство лівої плеври і небезпека її поранення. При проростанні пухлиною бронха або зрощенні перифокальних запалених тканин з перетинчастої частиною головного бронха може виникати дефект стінки бронха. Не менш небезпечно проростання пухлиною або інтимне спаяние пухлини із задньою стінкою дуги аорти. Лівобічна медиастинальная плевра в області біфуркації близько розташована до стінки стравоходу і швидко втягується в процес. Поранення її при цьому зустрічається часто. Якщо раніше, коли операція проводилася під місцевим знеболенням, новокаїнової інфільтрат до певної міри відшаровується плевру, то при операціях, які виконуються під наркозом, розрив плеври майже неминучий. Крім того, при однолегочной наркозі це поранення може не привернути уваги, так як присмоктуються ефект відсутній. Також може залишитися непоміченим поранення перетинкового відділу бронха. У цьому випадку в післяопераційному періоді неминучі ателектаз легкого, іпіопневмоторакс. Якщо ж. одночасно була поранена і плевра, то виникає двосторонній пиопневмоторакс, боротьба з яким вкрай важка. Такі хворі зазвичай вмирають в найближчому післяопераційному періоді.
Навіть при сучасному наркозі при виділенні стравоходу в біфуркаційну відділі, як правило, необхідно застосовувати «гідравлічну препаровку тканин» навколо пухлини 0,25% розчином новокаїну, причому препаровка повинна бути до межі тугий. Тільки так можна в значній мірі запобігти розриву стінки бронха і медіастинальної плеври. Якщо при тугий інфільтрації пухлина від бронха і плеври надійно не відділяється, доцільніше відмовитися від радикальної операції і обрати один з варіантів паліативних втручань. При цій локалізації раку стравоходу через складність мобілізації пухлини переважно користуватися операцією Торека - Добромислова з подальшим створенням штучного стравоходу.
В окремих випадках, якщо дозволяє стан хворого, можна зважитися на одномоментне створення стравохідно-шлункового анастомозу, переводячи шлунок в середостіння або викроївши трубку з великої кривизни його, як при операції по Гаврилов. Але для того щоб операція пройшла анатомічно і без дефектів, краще провести додаткову серединну лапаротомію. Сформована з великої кривизни шлунка трубка повинна бути досить довгою, щоб без всякого натягу накласти анастомоз не тільки в середостінні, але при необхідності навіть на шиї. Кровопостачання в розрізаний з шлунка штучному стравоході зберігається, якщо стравохідний отвір діафрагми добре розширено. Щоб уникнути навіть мінімального здавлення найкраще перетнути ніжку діафрагми за методикою Савіних.
Одним з істотних протипоказань до одномоментної операції є пошкодження пухлини стравоходу під час операції з утворенням в ній отвори. Навіть при мікроскопічної перфорації пухлини відбувається виділення високовірулентні вмісту стравоходу, що зумовлює виникнення гнійного медіастиніту з поганим прогнозом. Якщо при операції Торека-Добромислова є надія ліквідувати медиастинит, то при одномоментному стравохідно-шлунковому анастомозі хворі септическим медіастинітом, як правило, гинуть.
Отже, як з точки зору ранньої діагностики, оперативної техніки, так і результатів операції, локалізація раку в ретро-біфуркаційну відділі стравоходу є найсприятливішою.
При субаортальному раку стравоходу найкращим доступом є лівобічний чресплевральним по шостому або п`ятого межреберью. Шкірний розріз проводиться від лівої паравертебральной лінії при високо піднятою лівій руці, щоб лопатка була відведена якомога вище, огинає знизу кут лопатки і закінчується по лівій середній пахвовій лінії. Надсекают шийки VI і V ребер і по межреберью розкривають ліву плевральну порожнину. Легке відсувають догори і наперед. Розсікають поздовжньо медіастинальної плевру. Попередньо роблять ін`єкцію 0,25% розчину новокаїну навколо пухлини, після чого обстежують її та приймають рішення про можливість радикальної операції. Відшаровування стравоходу від клітковини починають знизу, в здорової його частини. Відступивши від нижнього краю пухлини на 5-6 см, стравохід беруть на марлеву серветку. Знову, починаючи з нижнього краю пухлини, виробляють тугу інфільтрацію окружності пухлини розчином новокаїну. Тільки після цього, злегка підтягуючи стравохід за марлеву смужку-держалку, вислаівают пухлина. Цю маніпуляцію краще проводити довгими ножицями. У Новокаїнові инфильтрате краще видно судинно-нервові тяжі. Їх слід захоплювати кровоспинними затискачами і негайно ж перев`язувати. Кровотеча з неперев`язаному сосудоз імбібірует клітковину і ускладнює орієнтацію в операційному полі.
Раніше при відділенні пухлини від правої плеври найбільш важким ускладненням був її розрив. Виникнення двостороннього пневмотораксу в умовах місцевого знеболювання викликало небезпеку смертельного результату на операційному столі або в найближчі дні після операції. Інтимне зрощення пухлини з правого плеврою розцінювалося як протипоказання до її радикального видалення. В умовах сучасного знеболювання у таких хворих проводиться видалення пухлини з резекцією припаяної або пророщеної медіастинальної плеври. При цьому немає потреби зашивати утворюється дефект плеври. Втім, і здійснити це практично неможливо, так як навіть при слабкому затягуванні швів плевра знову рветься і дефект ще більш збільшується. Після закінчення операції анестезіолог розправляє легке. Розправленими легке прикриває утворився в плеврі дефект. Від мистецтва анестезіолога залежить попередження ускладнень від двостороннього, хоча б часткового пневмотораксу. У таких хворих слід особливо ретельно проводити гемостаз в середостінні, що запобіжить двосторонній гемоторакс. Скупчення в плевральній порожнині навіть 150- 200 мл крові спричинить за собою двосторонній реактівньп плеврит, що може викликати порушення зовнішнього дихання в післяопераційному періоді. Щоденний рентгенологічний контроль дозволяє своєчасно евакуювати геморагічний випіт і відновити нормальне дихання. Коли мобілізація стравоходу завершена, має бути вирішено питання про те, як закінчити операцію. Можливі два варіанти: вивести стравохід на шию по Торека - Добромислова або накласти внутригрудной анастомоз. При вирішенні цього питання основну роль грає те, наскільки вільно виділилася пухлина. Якщо при мобілізації стравоходу остання проходила нечітко, супроводжувалася крововиливами, була розкрита друга плевра, була хоча б точкова перфорація пухлини при відділенні її від зрощень, слід віддати перевагу найбільш простий вихід: вивести оральний кінець стравоходу на шию, а абдомінальний резецировать аж до кардії і зашивати її інвагінаціонний швами, відклавши створення стравоходу на майбутнє. Харчування в цьому випадку здійснюється через гастростому.
Правильний вибір методу закінчення операції рятує життя багатьом хворим.
Одномоментний внутригрудной анастомоз слід віддати перевагу у досить підлягаючих зберіганню хворих, у яких операція протікала гладко і стравохід був мобілізований відносно вільно, без ускладнень. У цих хворих слід розсікти медіастинальної плевру вище дуги аорти і, обійшовши пальцем або зігнутим затискачем здорову частину стравоходу, вивести його разом з пухлиною вище і вліво від дуги аорти. Попередньо, звичайно, треба розсікти його на 5-6 см нижче пухлини між двома лігатурами, надіти гумові ковпачки на обидва кінці стравоходу і зміцнити їх товстими лігатурами, щоб захистити плевру від інфекції. Потім здійснюють діафрагмотомія і мобілізують шлунок за загальними правилами. Проводять пілоротомію. Шлунок виводять в ліву плевральну порожнину, частина купола його, включаючи місце впадання стравоходу, резецируют і вшивають двома рядами безперервних швів. Шлунок слід підняти кверху- він повинен вільно лягти вище дуги аорти. На передню поверхню шлунка накладають стравохідно-шлунковий анастомоз.
Припустимо і правобічний доступ до стравоходу. У цьому випадку після міжреберних розрізу справа, увійшовши в плевральну порожнину і розділивши плевральні зрощення (якщо вони мають місце), відразу ж перев`язують між двома шовковими лігатурами v. azygos, pacceівают її-поздовжнім розрізом медіастинальної плеври розкривають середостіння і оголюють стравохід. При цьому виділення стравоходу з навколишнього його клітковини проводиться під контролем зору. Можна відокремити пухлина від прилеглої біфуркації трахеї, дуги аорти, кореня легкого без зайвої травми, а також не травмувати плевру лівого боку. Негативною стороною правостороннього підходу є необхідність лапаротомії для мобілізації шлунка і проведення його в праву плевральну порожнину для накладення стравохідно-шлункового анастомозу. Якщо хірург відразу вирішує провести операцію по Торека - Добромислова, слід віддати перевагу правобічний доступ.
При локалізації раку в среднегрудном відділі стравоходу охоче застосовують лівобічний доступ. Розріз проводять в шостому або сьомому міжребер`ї від паравертебральной лінії, спускаючись по ходу міжребер`я до передньої аксилярній лінії, які не резеціруя ребра. За розтині плевральної порожнини вводять гвинтовий ранорасшірітель і широко відкривають порожнинуплеври. У зв`язку з тим що наркоз однолегочной, ліва легеня спадає. При наявності спайок останні розсікають. Площинні зрощення попередньо розшаровують шляхом введення 0,25% розчину новокаїну по Вишневському. Якщо є зрощення передньої поверхні легкого з реберної плеврою, то розсікати їх не слід, так як всі оперативні маніпуляції будуть проводитися в задньому середостінні. Обстежують париетальную і вісцеральної плеври і внутрішньогрудних поверхню діафрагми на відсутність метастазів. Не розкриваючи ще медіастинальної плеври, через неї пальпируют стравохід для з`ясування рухливості пухлини і відсутності проростання її в сусідні органи і медіастинальної плевру. Тільки після цього поздовжнім розрізом від нижнього краю дуги аорти до діафрагмального отвору розкривають медіастинальної плевру. Стравохід тупо отслаивают від клітковини по всій його окружності. На здоровому ділянці, по можливості далі від нижнього краю пухлини, його беруть на марлеву смужку. Не слід відразу ж перетинати обидва блукаючих нерва переважно відшаровуватися їх від стравоходу. По лівій поверхні стравоходу зустрічається кілька артеріальних гілочок, що беруть початок від грудної аорти. Їх слід ретельно перев`язати. Тим самим зменшується крововтрата. Потягуючи за марлеву держалку, отслаивают стравохід від блукаючих нервів, намагаючись не скелетізіровать його, а мобілізувати стравохід разом з навколишнім його клітковиною і розсіяними в ній лімфатичними вузлами. Відшаровування треба намагатися робити складеними купферовскими ножицями, уникаючи робити це пальцями. При виділенні стравоходу пальцями розминається клітковина, в подальшому некротизуючим і легко інфікується, результатом чого є медиастинит. Піднявши за марлеву держалку здорову частину стравоходу, накладають кровоспинні затискачі на зустрічаються судини і тканинні тяжі, перетинають їх і негайно ж лигируют. Якщо при цьому виявляється зрощення з правого плеврою, то останню підтягують, в здорової її частини накладають вигнутий жорсткий затиск і пухлина разом з пророщеної плеврою відсікають. На затиск накладають лігатуру. Якщо при цьому випливе права плевральна порожнина, то отвір тампонують, причому тампон не видаляють до кінця операції. Це вдається тільки тоді, коли проростання пухлиною правої медіастинальної плеври має місце лише на обмеженій невеликій ділянці.
У хворих, у яких проростання пухлини в аорту немає, не слід зупинятися перед широкою резекцією правої медіастинальної плеври, свідомо йдучи на двосторонній пневмоторакс. Треба добре затампоніровать отвір у правій плеврі, щоб запобігти затікання крові в її порожнину і подальше утворення геморагічного плевриту, що погіршує перебіг післяопераційного періоду.
Після звільнення стравоходу разом з пухлиною від оточуючих його зрощень перед хірургом постає питання про подальше методі дії: чи обмежитися операцією Торека - Добромислова або накласти анастомоз всередині середостіння. При цій локалізації внутрігрудні анастомози вдаються значно краще і легше, ніж при високих локалізаціях пухлини.
Для накладення внутрішньогрудинного стравохідно-шлункового анастомозу необхідно перевести шлунок з черевної в ліву грудну порожнину. Діафрагму розсікають великим розрізом, починаючи від стравохідного отвору до реберного відділу по передній аксилярній лінії. Кровоточать судини перев`язують і негайно ж обстежують черевну поверхню діафрагми, клітковину навколо диафрагмального відділу стравоходу і по ходу черевної аорти з метою виявити метастази. Якщо їх немає, то питання про накладення внутрішньогрудинного стравохідно-шлункового анастомозу вирішується позитивно. Як уже сказано, блукаючі нерви слід не перетинати, а спробувати відшарувати їх від стравоходу. Шлунок піднімають з черевної порожнини і починають відділення його від поперечноободочной кишки. Перев`язку і розсічення електронні сумки треба виконувати з обов`язковим збереженням правих шлунково-сальникових артерій і вен з тим, щоб кровопостачання шлунка залишалося повноцінним. Особливо акуратно якомога ближче до селезінці треба перев`язати шлунково-селезеночную артерію. Це забезпечить хороше кровопостачання купола шлунка. Виходячи з міркувань про необхідність гарантувати повноцінне кровопостачання верхнього відділу шлунка при перекладі його в ліву плевральну порожнину, А. А. Русанов і його школа наполегливо рекомендують переводити шлунок в плевральну порожнину разом з селезінкою, т. Е. Перев`язувати шлунково-селезеночную артерію. Великий особистий матеріал А. А. Русанова свідчить про сприятливі результати цього прийому. Протипоказанням до переводу шлунка в плевральну порожнину разом з селезінкою є великі її розміри, а також міцні зрощення селезінки з діафрагмою. Діафрагмально-шлункову гілка лівої шлункової артерії треба перев`язати у самого місця відходження її від шлункової артерії. Перев`язка її у самій стінки шлунка може також порушити кровопостачання його верхнього отдела.Когда шлунок звільнений від зв`язок, ретельно оглядають його верхній відділ: чи немає в ньому синюшности або збліднення. Синюшність свідчить про застій венозного відтоку, а збліднення - про недостатність артеріального припливу. Якщо хірург знехтує цими обставинами, створюється загроза виникнення некрозу в анастомозі, іноді пізнього. Порушення кровообігу в верхньому відділі шлунка служить показанням до резекції його купола, перш ніж переводити шлунок догори для накладення езофагогастроанастомоза.
Чи варто робити пілоротомію? Це також дискусійне питання. Одні автори вважають це обов`язковою, інші - зайвим, якщо немає рубцевого звуження воротаря. Ми займаємо серединну позицію. Якщо при рентгенологічному дослідженні в передопераційному періоді відзначено зяяння воротаря і не виявлені дуоденостаз або дискінезія, то необхідності в пілоротоміі немає. Однак при наявності ще до захворювання навіть тільки нахили до спазму воротаря, особливо якщо не вдалося відшарувати блукаючінерви і по ходу операції вони були пересічені, показання до пілоротоміі абсолютні.
У хворих, які страждають дуоденостазом або дискінезією, пілоротомія не дає потрібного ефекту, а стаз в дванадцятипалій кишці і жовчних ходах може спричинити надходження застійних мас в шлунок, збільшуючи небезпеку виникнення неспроможності швів анастомозу. У цих хворих показання до пілоротоміі відносні. Відразу ж після операції яадо вводити через ніс в шлунок постійний відсмоктує зонд і тримати його не менше 5-6 діб, поки анастомоз не зміцніє. При постійному відсмоктуванні шлункового вмісту хворий в післяопераційному періоді позбавляється від стазу не тільки в шлунку, в.о. і в дванадцятипалій кишці і жовчних шляхах. Це в значній мірі полегшує стан хворого і захищає шов анастомозу відперерозтяження, наслідком якого може бути неповноцінність швів.
Стравохідно-шлунковий анастомоз накладають по одному з описаних в наступному розділі методів. Необхідно накладати анастомоз без будь-якого натягу. Якщо це не вдається, то в інтересах збереження життя хворого краще відмовитися від первинного відновлення прохідності стравоходу і закінчити операцію по Торека - Добромислова. Для цього шлунок, попередньо перев`язавши і погрозив кисетом культю стравоходу, опускають назад в черевну порожнину. Отвір в діафрагмі зашивають наглухо. Верхній відділ стравоходу отслаивают від передлежачих тканин вгору, кінець його захищають гумовим ковпачком, після чого плевральну порожнину закривають наглухо. Хворого переводять в положення на спині. Розрізом по внутрішньому краю лівої грудинно-ключично-сосковий м`язи оголюють шийний відділ стравоходу. Стравохід виводять на передню поверхню грудної клітини нижче лівої ключиці, формують верхню стому. Після цього накладають гастростому, бажано трубчасту.
При раку нижнегрудного відділу стравоходу і раку стравоходу, який перейшов з верхнього відділу шлунка (наддіафрагмальной, діафрагмальний і абдомінальний), хворому надається положення на спині з поворотом тулуба «а 30 ° вправо. Доступ лівобічний. Розріз ведуть по сьомому межреберью, починаючи від середньої пахвовій лінії і спускаючись до передньої черевної стінки, з розтином хрящової частини реберної дуги. Розріз закінчують у зовнішнього краю лівого прямого м`яза живота. Діафрагму розсікають від реберної дуги до стравохідного отвору (розріз Кіршнера). Проводять ревізію пухлини, встановлюють ступінь ураження і наявність або відсутність метастазів. Для цього через медіастинальної плевру пальпируют середостіння, оглядають париетальную і діафрагмальну плевру, а в черевній порожнині парааортальні лімфатичні вузли і печінку. При відсутності метастазів і проростання пухлини в сусідні органи приймають рішення про доцільність радикальної операції.
У разі проростання пухлини в діафрагму (на обмеженій ділянці), в ліву частку печінки або ніжку селезінки при відсутності метастазів радикальна операція цілком доцільна, але з обов`язковою резекцією лівої частки печінки або селезінки. Сучасні досягнення хірургії і анестезіології роблять такі розширені операції щодо мало небезпечними.
Радикальна операція може бути виконана в трьох варіантах: 1) гастректомія з резекцією стравоходу на 3-5 см вище пальпируемого верхнього краю поразки стравоходу раком (показанням є захоплення пухлиною здебільшого малоїкривизни і тіла шлунка, особливо при ендофітний зростанні пухлини) - 2) резекція верхнього відділу шлунка з стравоходом на 3-5 см вище місця ураження його пухлиною і наступним накладенням стравохідно-шлункового анастомоза- 3) резекція всієї малої кривизни шлунка з ураженої частиною стравоходу і заміщенням його для накладення стравохідно-шлункового анастомозу трубкою з великої кривизни шлунка. Подібна резекція шлунка допустиме лише при екзофітної зростанні пухлини, коли рак не поширюється на тіло шлунка.
Як при другому, так і третьому варіанті операції обов`язково взяти мазки з місця резекції шлунка і стравоходу і негайно ж піддати їх цитологічному дослідженню. Якщо в мазках виявлені ракові клітини, т. Е. Ракова інфільтрація поширилася і на ті відділи шлунка або стравоходу, які при пальпації здавалися оператору вільними від ракової інфільтрації, слід відмовитися від зберігає резекції і зробити гастректомію. Якщо ж по лінії відсікання стравоходу виявляються ракові клітини, показана операція Торека - Добромислова.
При будь-якому методі резекції шлунка повинен бути вилучений великий сальник, а малий сальник відсічений біля самої основи печінки. Перев`язувати ліву шлункову артерію треба якомога глибше - у самого виходу її з-під верхнього краю підшлункової залози. При цьому видаляють всю навколишню її клітковину з лімфатичними вузлами.
Як вчинити з селезінкою? Якщо у її воріт є збільшені лімфатичні вузли, то незалежно від того, виявлені чи в них метастази, селезінка підлягає видаленню. На жаль, експрессбіопсія або цитологічне дослідження взятого для біопсії лімфатичного вузла часто може дати помилковий заспокійливий відповідь про відсутність метастазу або наявності тільки гіперплазії лімфоїдної тканини. Така відповідь не гарантує хірурга від помилки: взятий Неуражені
Відео: Операції
Мал. 45. Операція резекції кардії по Савіних.
і, 6 - діафрагмотомія- в - накладення езофагогастроанастомоза.
Мал. 46. Операція резекції шлунка по Савіних. Накладення езофагоеюноанастомоза.
Операції на стравоході при ураженні його раком вимагають від хірурга великого клінічного досвіду. Цей досвід потрібен для встановлення раннього діагнозу, уточнення показань до операції або обґрунтування відмови від радикальної операції. Економні резекції стравоходу, а також резекція його по типу Торека - Добромислова дають кращий безпосередній результат, ніж резекції стравоходу з одномоментним стравохідно-шлунковим або стравохідно-кишковим анастомозом.
Однак відновлення стравоходу після операції Торека - Добромислова відкладається іноді на тривалий період внаслідок частих ускладнень пластичних операцій. Нерідко хворі, успішно перенесли операцію Торека-Добромислова, не доживають до остаточної реконструкції стравоходу. При удачі же. одномоментних операцій резекції стравоходу хворі задовільно харчуються і іноді живуть повноцінним життям. Моральне задоволення від таких операцій не тільки самого хворого, але і його близьких незрівнянно велике, в той час як після операції Торека - Добромислова хворі, за рідкісним винятком, мало терпимі в суспільстві і сім`ї.
Яку ж операцію віддати перевагу для хворого на рак стравоходу, особливо при розташуванні його в середньої третини під дугою аорти або на рівні біфуркації?
Кожен хірург знаходиться в роздумах, коли йому належить оперувати подібного хворого. В даний час дати стандартний рада з хірургії раку стравоходу неможливо. Думки багатьох видних хірургів суперечливі. Б. В. Петровський та його учні (Е. Н. Ванцян, А. Ф. Черноусов і ін.) Негативно ставляться до внутрішньогрудних анастомозам типу Гарлока і Суіта при раку середньогрудного відділу стравоходу, а тим більше при високому його поразці, і вважають операцію типу Торека-Добромислова з подальшим створенням стравоходу з тонкої або товстої кишки або з шлункової трубки методом вибору. Таку ж позицію займає японський хірург Nakajama. Реконструкцію стравоходу він виробляє шлунком. Автор і співробітники дотримуються середньої точки зору: якщо пухлина стравоходу порівняно легко відокремилася від зрощень з прилеглими органами, які не були розкриті друга плевра, шлунок добре рухливий, а хворий досить «збережений», є підстави накласти внутригрудной стравохідно-шлунковий анастомоз, навіть високий, вище дуги аорти. Якщо ж анастомоз наклався ненадійно, є хоча б незначне натяг, його слід розпустити і закінчити операцію по Тереку - Добромислова.
Отже, метод операції повинен бути індивідуальним для кожного хворого.
