Алопластика стравоходу - хірургія раку стравоходу

Поштовхом до впровадження аллопластического методу в хірургію стравоходу з`явилися роботи в цій галузі американського хірурга Berman (1952). В експерименті на тваринах Berman довів можливість заміщення резецированного стравоходу поліетиленовою трубкою. Операція проводилася в один етап. На місце резецированного стравоходу ставилося пластмасовою протез, навколо якого в подальшому утворився каркас з власної тканини реципієнта (рис. 66). Berman опублікував дані про застосування розробленої ним методики аллопластики стравоходу у 60 хворих на рак. Післяопераційна смертність склала менше 10%. У хворих, у яких пухлина була тісно спаяна з життєво важливі ми органами і її неможливо було посікти повністю, проводилася часткова резекція пухлини в межах можливості з заміщенням утвореного дефекту поліетиленовим протезом.

Мал. 66. аллопластике стравоходу по Берману.
А, Б, В, Г - послідовні етапи операції-а - проксимальна культу піщевода- б - легкое- в - аорта- г - дистальна культя стравоходу.
Алопластика стравоходу підкуповувала технічної простотою (автор накладав анастомоз в (протягом 10 хвилин) і одноетапного. Це рятувало хворого від додаткових операцій. Алопластика давала можливість замістити резектувати ділянку стравоходу при будь-якому рівні його поразки, що далеко не завжди вдається при використанні для цієї мети кишки або шлунка. Всі маніпуляції проводилися тільки в плевральній порожнині.
Ідея та принципи аллопластики стравоходу здавалися настільки привабливими, а результати перших операцій настільки обнадійливими, що хірурги зважилися застосувати її відразу ж в клініці без достатньої експериментальної перевірки.
Однак позитивні результати при аллопластике стравоходу вдалося отримати лише окремим хірургам. Так, Battersby і King застосували аллопластику стравоходу у 6 хворих на рак. Протезна трубка добре функціонувала у 5 з них. У одного з хворих її довелося видалити. Результати інших хірургів, які застосовували цей метод, виявилися значно менш втішними (Moore, Rasemon, Lanie, Roth, Harcanty, Dumm, Mac Manus, Mac Kormic, Anderson і ін.).
Головною причиною смертей в найближчі дні після операції як в експерименті, так і в клініці стало просочування інфікованого вмісту стравоходу в місцях його з`єднання з протезом. У тварин, благополучно перенесли операцію, спостерігалося «відторгнення» протезної трубки і міграція її в шлунок. Іноді трубка виділялася з (блювотними масами. На місці отторгнувшіхся трубки розвивалося lt; рубцеве звуження. Бужування цієї ділянки не приводило до бажаної мети. Крім того, в літературі з`явилися вказівки на випадки здавлення трубкою сусідніх органів і кровотечі, пов`язані з перебуванням протеза в стравоході (Ebner).
Все це змусило хірургів більш критично поставитися до аллопластике стравоходу і зайнятися пошуками методики, яка забезпечує герметизм з`єднання протеза з кінцями резецированного стравоходу.
Так, Meinar, Rothman (1956) огортали анастомози танталовой сіткою, під якою зав`язували шви, що фіксують протез до стравоходу. Gess і Enderlen (1957) вважали, що добре сполучення протеза з стравоходом може бути в тому випадку, якщо між трубкою і середостіння буде знаходитися тканину, добре забезпечена кровоносними судинами. Для цього ними був використаний клапоть великого сальника на ніжці, яким оповивався протез. Neiman і Milwidsqy (1958) застосували для цієї мети розщеплений шкірний клапоть.
Прагнучи створити надійний анастомоз між живою (стравохід) і неживої (протез) тканиною, деякі хірурги для заміщення циркулярних дефектів стравоходу застосували комбінований метод, т. Е. Гомо гетеро-аллопластику. Roux, Negre, Marten (1954) огортали поліетиленовий протез гетеровенозним трансплантатом (яремна вена бика). Операція, зроблена за цим методом одному з хворих, які страждали на рак грудного відділу стравоходу, дала хороші функціональні результати. Автори не робили остаточних висновків на підставі однієї успішної операції, проте вважали, що методика знайде місце в хірургії стравоходу. Через 4 роки Negre повідомив про 5 операцій з приводу раку верхньої третини стравоходу із застосуванням судинного трансплантата, надягнутого на поліетиленовий протез. Чотири з них закінчилися невдало, і тільки одна операція мала хороший результат, прослеженности протягом 6 місяців. Чи не кращі результати отримані і при застосуванні ліофілізованої гомотрансплантата стравоходу, надягнутого на протез з нейлону.
Таким чином, використання гетеротрансплантатов не покращиться результатів аллопластики стравоходу.
У Радянському Союзі аллопластика стравоходу застосовувалася в Інституті хірургії імені А. В. Вишневського (Т. Т. Даурова), IB клініках, керованих акад. Б. В. Петровським (Е. Н. Ванцян) і проф. А. І. Філатовим (В. І. Мельникова), на кафедрі оперативної хірургії і топографічної анатомії, очолюваної проф.
В. В. Кованова (І. Д. Кірпатовскій, В. М. Кулик) ,, в клініці, якою керує Ю. Є. Березовим. У нашій клініці розробка проблеми аллопластики стравоходу проводилася Л. Г. Харитоновим, який результати своїх досліджень узагальнив у кандидатській дисертації.
3. Н. Ванцян (1960) розробив методику аллопластики стравоходу при доброякісних захворюваннях і застосував її у 11 хворих. Т. Т. Даурова вивчила в експерименті можливість застосування пластмасових протезів в хірургії стравоходу. Нею прооперовано також хворих, які страждали на рак стравоходу. У першій хворий після початку годування виникли стравохідно-ллевральний свищ і обмежена емпієма плеври, яка вимагала дренування плевральної порожнини і видалення протеза. Для харчування була накладена гастростома. Двоє хворих умерлі- один від гнійного медіастиніту внаслідок недостатності швів анастомозу, інший - від пневмонії. Двоє хворих перенесли операцію благополучно.
В. П. Мельникова вивчала різні способи фіксації протеза до стравоходу. Для створення надійного анастомозу вона скористалася методом алло-томопластікі. Слід підкреслити, що в роботах В. П. Мельникової є вказівки на «вживання» протеза в стінку стравоходу. Під час гістологічного дослідження препаратів тварин, загиблих або забитих через 3-6 місяців після операції, автор знайшов, що нову ділянку на всьому протязі була покрита багатошаровим плоским епітелієм, що не відрізнявся від інших відділів стравоходу. Таке «вживання» не підтверджується іншими дослідниками.
У нашій клініці заміщення резецированного ділянки стравоходу пластмасовим протезом проведено у 5 хворих. Наводимо витяги з історій хвороби.
Хворий С, 54 років. Після операції Торека, виробленої з приводу раку середньогрудного відділу стравоходу, зроблена спроба створення предгрудінного штучного стравоходу з пластмаси. Утворений підшкірний тунель зліва від грудини, куди введена поліетиленова трубка діаметром 2,2 см. Оральний кінець стравоходу, відокремлений від оточуючих езофагіт тканин, втягнутий в просвіт протеза і підшитий до нього окремими шовковими швами. Аборальний кінець трубки введений в отвір в шлунку і також укріплений швами. Через кілька днів після початку годування хворого відзначено просочування вмісту стравоходу між протезом і оральним кінцем стравоходу. Це призвело до нагноєння підшкірної клітковини, що змусило видалити протез.
Хворому Л., 55 років, видалена ракова пухлина шийного відділу стравоходу з переходом на грушоподібні ямки і трахею. Після операції від порожнини рота до стравохідної стоми утворився тунель з тенденцією до його заращіваніе. Для того щоб заповнити утворений дефект і перешкодити зрощення тунелю, використаний пластмасовий протез, введений в пищеводную стому. Зважаючи на неможливість фіксувати протез швами, ми змушені були зміцнити його марлевою смужкою на шиї. Хворий харчувався через рот. Відсутність хорошого кріплення протеза призводило до того, що під час ковтальних рухів він зсковзував. Це викликало набряк навколишніх тканин, в зв`язку з чим доводилося періодично Меля протез в залежності від форми і розмірів утворився дефекту. Варто було видалити протез на 2-3 дня, як стома закривалася. Хворий був виписаний додому, проте через 3 місяці знову надійшов з утрудненням ковтання і дихання. В області шиї виявлений метастаз раку. Останній видалено разом з лівої голосової зв`язкою (з огляду на, що наступив стенозу гортані). Все це змусило нас відмовитися від надії сформувати пищеводную трубку і закрити пищеводную стому. Накладена гастростома для харчування. Надалі він неодноразово вступав в клініку для променевої терапії. Помер через 2 роки і 3 місяці після операції.
Хворий Р., 58 років, оперований з приводу раку середньогрудного відділу стравоходу. Пухлина видалена. Резектувати ділянку стравоходу заміщений поліетиленовим протезом, проте хворий помер на 5-й день після операції від гнійного медіастиніту внаслідок просочування у швів в області орального з`єднання протеза з стравоходом.
Хворому Б., 55 років, проведена аллопластика стравоходу після резекції його з приводу раку середньогрудного відділу стравоходу. Операція закінчилася смертельним результатом в перші 24 години після операції від гіпоксії внаслідок двостороннього ателектазу легенів.
У хворого І., 55 років, під час операції виявлено пухлину, яка займає середню і верхню третину грудного відділу стравоходу, спаяна з трахеєю і верхньої порожнистої веною. Стравохід вдалося отсепарованно від верхньої порожнистої вени і трахеї. Для того щоб повністю мобілізувати його, був зроблений додатковий розріз на шиї. Проведена резекція грудного і шийного відділів стравоходу, а також вилучені пакети шийних лімфатичних вузлів. Великий дефект стравоходу заміщений поліетиленовим протезом, введеним в просвіт залишилися решт стравоходу. Останні фіксовані шовковими швами до муфтам протеза. Укрити протез медиастинальной плеврою повністю не вдалося, так як частина останньої була видалена разом з пухлиною. В післяопераційному періоді розвинулися явища медіастиніту і серцево-легеневої недостатності. На 4-й день після операції хворий помер. При розтині виявлено правобічний гнійний плеврит і медіастиніт внаслідок часткового розбіжності швів анастомозів.
Таким чином, наші перші спроби використання методу аллопластики в клініці, як і спроби багатьох інших хірургів, не дали задовільних результатів. Про невдалі випадки аллопластики стравоходу у 3 хворих протезами з івалон повідомили В. А. мружиться і В. М. Буянов.
Рішення ряду принципових питань цієї нової і складної проблеми я уточнення деяких деталей методу вимагало проведення серії експериментів.
Застосування пластмасових протезів в хіругія раку стравоходу теоретично можливо в двох видах: шляхом заміщення пластмасовим протезом ділянки стравоходу після його резекції та шляхом поміщення пластмасового протеза в звужений раковою пухлиною просвіт стравоходу. Така паліативна операція отримала назву постійної інтубації, реканализации або тоннелізаціі.
Застосування пластмасового протеза при радикальних операціях з приводу раку стравоходу виявилося значно складніше, ніж рекавалізація. Складність вирішення цього завдання пов`язана з тим, що протез поміщається в свідомо інфіковані умови, які є в просвіті стравоходу. Це істотно відрізняє аллопластику стравоходу від пластики кровоносних судин. Методика накладення анастомозу повинна бути розрахована на створення водо- і повітронепроникного з`єднання між протезом і стравоходом. Таке з`єднання необхідно хоча б (Протягом 1-го тижня після операції, поки навколо протеза не сформується сполучнотканинна капсула, яка в подальшому може забезпечити герметизм Ланастомоза.
З випробуваних методів з`єднання протеза з кінцями резецированного стравоходу (введення протеза в просвіт стравоходу,-решт стравоходу в просвіт протеза або приміщення решт протеза між отеепарованнимі м`язової і слизової оболонками стравоходу) найкращий результат отриманий при варіанті, коли кінці протеза вводилися в просвіт стравоходу. Більшість хірургів для фіксації протеза користуються атравматичними голками, причому, щоб не порушити цілісність внутренной поверхні протеза, шви накладають не так через всю його стінку, а через спеціальні муфточки, утворені на його кінцях.

Мал. 67. аллопластике стравоходу по Харитонову. Накладення анастомозу між стравоходом і протезом.
Г. А. Сардак вважає, що шов на стравоході також повинен проходити не через всі шари стравоходу, а тільки через підслизово-м`язовий. Довжина протезної трубки варіює залежно від розміру резецированного ділянки, але завжди повинна бути на 3-4 см більше освіченого дефекту. З`єднання протеза з кінцями резецированного стравоходу вимагає додаткового укриття його тканинами самого організму. Кращим матеріалом для цієї мети виявився сальник.
Важливе значення для протезування стравоходу має вибір аллолластічеокого матеріалу. У дослідах, (проведених Л. Г. Харитоновим (, ряс. 67), використані протези з поліетилену, полівінілхлориду, полівінілалкогольной губки, а також з пластмас марки ПОВ (ПОВ-90, ПОВ-80, ПОВ-70, ПОВ-60) , виготовлених за рецептом Науково-дослідного інституту пластичних мас і Московського заводу пластичних мас.
Пориста пластмаса (полівінілалкогольная губка) виявилася непридатною для аллопластики стравоходу. Володіючи ніздрюватим будовою, вона, будучи поміщена в просвіт стравоходу, інфікується і пропускає інфіковане вміст стравоходу в середостіння. До цього ж висновку прийшли Т. Т. Даурова і В. П. Кулик. Найбільш зручна для аллопластики гладка пластмаса.
Критерієм для оцінки будь-відновної операції на стравоході, крім безпеки методу, є функціональні результати. Це питання, з нашої точки зору, в даний час є найбільш важливим у всій проблемі. Чи може протезна трубка, яка не володіє, природно, перистальтику, замінити стравохід в функціональному відношенні? Яка прохідність їжі як по протезувати ділянці, так і по стравоходу в цілому? Яка функція новоутвореного ділянки стравоходу в різні терміни після видалення протеза? Дослідження показали, що протез забезпечує прохідність їжі, незважаючи на відсутність в ньому перистальтики.
Поліетиленова трубка при рентгеноскопії майже не видно. Однак при проходженні рідкої барієвої суспензії (протезувати ділянку легко відрізнити від решти стравоходу по відсутності перистальтичних скорочень і чіткому (рівному контуру. Для визначення місця розташування протеза Е. І. Мешалкин, І. А. Медведєв, В. І. Францев рекомендують прошивати кінці пластмасової трубки рентгеноконтрастними танталовихскріпками.
Рентгенологічне дослідження протезированного стравоходу через місяць і в більш пізні терміни після операції показало, що барій завись добре проходить як через стравохід, так і через протез. Уже в ці терміни не вся контрастна маса проходить через протез- частина її одночасно проникає в вигляді вузької порожнини між протезом і знов утворюється стінкою стравоходу, що свідчить про відторгнення протеза від новоствореної тканини стравоходу. Пластмасовий протез не перешкоджає нормальній перистальтиці в проксимальному і дистальному кінцях стравоходу. У го же час він виконує роль каркаса, навколо якого формується нова стінка стравоходу. Як показали гістологічні дослідження, остання складається з трьох шарів: зовнішнього - потовщеною (вісцеральної або медіастинальної плеври, среднего- грануляційної тканини і внутрішнього - окремих ділянок епітелію. Питання про терміни повної елітелізацін новоствореної тканини стравоходу є спірним.
McManus, Anderson і ін. Вважають, що пластмасова трубка не сприяє епітелізації внаслідок викликається нею механічного роздратування. Battersby і King на підставі своїх спостережень прийшли до висновку, що процес організації нової тканини завершується за 2 / г місяців- тоді ж настає повна епітелізація. За Berman, потрібно близько року, щоб новостворений ділянку стравоходу повністю покрився епітелієм. В. П. Мельникова зазначила повну епітелізацію через 3-6 місяців після операції.
У міру утворення фіброзної капсули протез поступово «відторгається» від новоутвореного ділянки стравоходу. Самостійна (Міграція протеза в шлунок, виділення його зі блювотними масами або видалення його за допомогою езофагоскопа в ранні терміни (до 2-3 місяців після операції), як правило, призводить до рубцевого звуження утворився стравоходу. Більш сприятливі результати виходять тоді, коли протез ( знаходиться в просвіті стравоходу тривалий ер ем я (до року). в цьому випадку протез перешкоджає надмірному розвитку грануляційної тканини і призупиняє подальше рубцювання.
Великий інтерес представляє вивчення функції такого стравоходу. Італійські автори (Lojacono, Petrovio, Tamborini) методом езофагокінематографіі довели наявність перистальтики новоствореному ділянці стравоходу. Л. Г. Харитонов за допомогою більш досконалого методу дослідження (рентгенокінематаграфія із застосуванням електронно-оптичного перетворювача) встановив, що новостворений ділянку стравоходу не перешкоджає поширенню перистальтичні хвилі з проксимального до діетальному його відділу. Однак питання про можливість такої перистальтики має вирішуватися, на його думку, у зв`язку з даними про морфологічному будову нової стінки стравоходу. Дослідження показали, що у новоствореній стінці стравоходу є розростання нервових волокон. Однак відсутність в ній м`язових елементів ставить під сумнів можливість активної перистальтики цієї ділянки.
Більшість дослідників приходять до (висновку, що для запобігання рубцевого звуження протез із стравоходу в ранні терміни після операції видаляти не слід. Однак складність полягає в тому, що «імплантації» або «вростання» протеза, яке могло б забезпечити тривале перебування його в просвіті стравоходу ,, не відбувається.
Berman (вважає, що протезну трубку при злоякісних новоутвореннях стравоходу видаляти взагалі не слід. Ми з цим згодні. Однак якість протезних матеріалів не дозволило виробити (методику, при якій протез мот б знаходяться в просвіті стравоходу необхідний час. Це повинно бути наступним етапом -Розробки методу аллопластики стравоходу, в якому, на нашу думку, повинні взяти участь не тільки хірурги, але і хіміки. А поки до оцінки методу аллопластики птахівника з точки зору можливості його клінічного застосування потрібно підходити обережно.
Нам не вдалося уникнути одного з головних недоліків методу-неспроможності швів піщеводношротезного анастомозу. Виникає питання: чи пов`язано це ускладнення з методикою операції і похибками в техніці або воно закономірно при створенні соустя між інфікованої живий (стравохід) і неживої тканиною (протез)?
Літературні дані свідчать про те, що відсутність герметизму між пластмасовою трубкою і кінцями резецированного стравоходу спостерігалося майже всіма хірургами, які розробляють проблему аллопластики стравоходу (В. П. Мельникова, Л. Г. Харитонов, Т. Т. Даурова, А. А. Ольшанський, Rasemon, Lanie, Dubau, Moore, Soots, Poupart, Fievet, Dumm, Mac Manus, Anderson, Mackormic і ін.). Надійність протезно-стравохідного з`єднання забезпечується сполучнотканинною капсулою, яка утворюється навколо анастомозу і протеза. Але, як ми переконалися під час розтину загиблих тварин, шви, що фіксують протез до кінців стравоходу, як правило, прорізаються раніше, ніж встигає утворитися така сполучнотканинна капсула.
Таким боразом, на підставі даних літератури, а також власних експериментів з протезування стравоходу із застосуванням найбільш раціональних сучасних методик ми прийшли до переконання, що розробка аллопластики стравоходу повинна йти по принципово новому шляху. Така робота проведена Г. Д. Гоголь а шви чи.
Г. Д. Гоголашвілі поставив завдання вивчити можливість аллопластики, більш сприятливою для утворення навколо протеза щільною сполучнотканинною капсули, що забезпечує герметизм при з`єднанні стравоходу з протезної трубкою.
Тотальне заміщення всього грудного відділу стравоходу пластмасовим протезом проведено в експерименті на 34 тварин.

Мал. 68. аллопластике стравоходу по Гоголашвілі. Обробка аборального кінця стравоходу з фіксацією до нього протеза.
А - ушивання аборального кінця піщевода- Б, В - полівінілова трубка з колпачком- Г - оброблений аборальний кінець піщевода- Д - прикріплення протеза до культі піщевода- , Ж - інвагінація протеза, 3 - те ж в розрізі.
Операція (рис. 68) проводиться в два етапи. Перший етап: лівостороння торакотомія під ендотрахеальним наркозом з керованим диханням. Поздовжньо перетинали медіастинальної плевру і виділяли весь грудний відділ стравоходу (методика Торека - Добромислова), намагаючись зберегти цілісність країв медіастинальної плеври. Тупо відшаровуючись її, уникали торкатися плеври пінцетами і зажимами. У деяких тварин плевра представляла тонку плівку і, щоб відшарувати її, доводилося инфильтрировать 0,5% розчином новокаїну. Медіастинальної плевра використовувалася в подальшому ході операції як пластичний матеріал для укриття протезної трубкі.Піщевод перетинали на 3-4 см вище кардіального жому. Кінці його оброблялися спиртом і йодом і обгорталися серветками. Потім розрізом по внутрішньому краю лівої грудинно-ключічнососковой м`язи виділяли шийний відділ стравоходу. Потягуючи за нього, вилучали назовні мобілізований грудний відділ стравоходу. Надлишок стравоходу відсікали і накладали губовідний свищ на шиї.
У ложі видаленого стравоходу поміщали протезну трубку, яку вводили в грудну порожнину через розріз на шиї і проштовхували вниз до зіткнення з аборальним кінцем стравоходу. Протез складався з поліетиленовою циліндричної трубки діаметром 2-2,5 см, з товщиною стінки до 1 мм. Довжина трубки була на 2-4 см більше резецированного грудного відділу стравоходу.
Під час першого етапу операції протез повністю ізолювали від інфікованого вмісту шлунка, для чого аборальний відрізок стравоходу зашивали наглухо. В останній серії дослідів ми вважали за доцільне дещо змінити методику: аборальний кінець стравоходу зашивали наглухо безперервним шовковим швом, які пройшли крізь ці його шари. Утворену культю занурювали кісетним шовковим швом, який захоплював частково і слизову оболонку. Нитку не зрізати, а прикріплювали до неї протез, кінець якого попередньо закривали тонкої поліетиленовою плівкою. Таким чином, кукса аборального кінця стравоходу стикалася з закритим кінцем протеза. Протез інвагініровалі разом з Кульга в аборальний кінець стравоходу. Останній 4 вузловими швами фіксували до манжети. Застосування протеза з відкритим кінцем у ряді експериментів призвело до ущемлення аборальной кукси стравоходу в його просвіті, що змусило нас в наступних дослідах закривати кінець протеза тонкою поліетиленовою плівкою.
Медіастинальної плевру ретельно ушивали навколо протеза, після чого операційну рану пошарово зашивали наглухо. Потім накладали гастростому по Вітцель.
Другий етап операції предпринимался через 20-25 днів. За цей час навколо протеза, що знаходиться в асептичному середовищі, встигав утворитися міцний фіброзний каркас. Другий етап полягав у поєднанні пластмасової трубки з кінцями стравоходу, т. Е. В створенні прохідності протезированного стравоходу.
Для цього розрізом на шиї ми отсепаровивают оральний кінець протеза і, користуючись світлом електричної лампочки, спрямованим в просвіт протеза, довгими ножицями зрізали тонку поліетиленову плівку і аборальную культю стравоходу (рис. 69, а). Тим самим створювали прохідність між протезом і аборальним кінцем стравоходу. Однак така методика була визнана складною, і в наступних експериментах розсічення ушитой кукси аборального кінця стравоходу ми почали виробляти через гастростомічний отвір за допомогою ректоскопа (рис. 69, б).

Мал. 69. Другий етап операції протезування стравоходу по Гоголашвілі.
А - відновлення прохідності через протезну трубку- Б - відновлення безперервності через шлунок за допомогою ректоскопа- 1 - осветітель- 2 - ножніци- 3 фіброзна капсула- 4 - протез- S - м`язова оболочка- в - слизова оболочка- 7 - ректоскоп.
З`єднання орального кінця протеза з шийним відділом стравоходу вироблялося наступним чином. Після виділення орального кінця протеза фіброзну капсулу над ним поздовжньо перетинали протягом 3-4 см (рис. 70). Таким чином оголювали покритий муфтою кінець протеза. Виділений з езофагостоми і оброблений оральний кінець протеза вводили в просвіт стравоходу і пришивали до муфти. Потім розітнуту фіброзну капсулу окремими шовковими швами ушивали навколо протеза і стравоходу і підшивали додатково до м`язової оболонці стравоходу. Це забезпечувало герметичність анастомозу.
Годування через рот починали на 6-ту добу після другого етапу операції. Слід підкреслити, що в перші дні собаки боязко брали їжу. Безсумнівно, мав значення не тільки сам факт заміщення майже всього стравоходу довгою пластмасовою трубкою, а й горизонтальне положення тварини, мало сприяє вільному просуванню харчової грудки по протезу.
Тварин годували висококалорійної рідкою їжею (молочні каші, протерті м`ясо, бульйон). Незважаючи на це, спостерігалися випадки закупорки протеза грудкою їжі. Це ускладнення усувалося бужуванням або промиванням протеза.

Мал. 70. Відновлення прохідності орального кінця стравоходу по Гоголашвілі.
А, Б - перетин фіброзної капсули над протезом- В- техніка фіксації стравоходу до протезу- Г, Д - окутиваніе анастомозу фіброзної капсулою.
Під час експериментів ми зуміли переконатися в силі ковтальних рухів, яка достатня для того, щоб проштовхнути їжу через протез.
З 34 тварин, оперованих за вищеописаною методикою, 6 загинули від передозування наркотичної речовини і з причин, не залежних від характеру операції. Одна собака загинула на 2-у добу після першого етапу операції від гіпоксії внаслідок масивного ателектазу обох легенів і одна - від відкритого пневмотораксу, 5 - на 5-13-у добу після першого етапу від емпієми плевральної порожнини, викликаної розбіжністю кукси аборального кінця стравоходу. Як уже відзначено, це ускладнення спостерігалося в першій групі експериментів. У 2 собак протезна трубка викликала пролежень оточуючих органів: у одній утворився бронхо-плевральний свищ, в іншої - пролежень аорти, що закінчився смертельним кровотечею. Ці ускладнення виникли після застосування товстостінного (2,5 мм) протеза. Надалі ми користувалися тонкостінних (1 мм) протезом і подібних ускладнень не спостерігали.
Питання про еластичність і податливості пластмасових трубок, застосовуваних для стравохідних протезів, надзвичайно важливий. Ідеальними можна було б вважати трубки, які при згинанні не змінювали б форми просвіту. На жаль, в даний час хімічна промисловість ще не випускає такі трубки.
Другий етап операції проведено 18 собакам. У 4 з них при розтині ушитой кукси стравоходу була перфорована його стінка, і вони загинули від емпієми плеври. Таке ускладнення стало результатом технічних погрішностей. Відпрацьована техніка розсічення ушитой кукси аборального кінця стравоходу через гастростому дозволяє попередити це ускладнення. В останніх 4 експериментах ми не спостерігали цього ускладнення.
У 4 тварин утворилися стравоходу свищі на шиї, які через 7-10 днів у 2 з них самостійно закрилися. У 2 інших, незважаючи на припинення харчування через рот, тенденції до загоєнню свищів не відзначалося, і вони були забиті в термін від 20 до 30 днів після другого етапу операції. При розтині виявилося, що протез був оточений щільною сполучнотканинною капсулою. Свищі утворилися на місці з`єднання протеза з шийним відділом стравоходу. У решти 10 собак післяопераційний перебіг було відносно гладким. Сім з них забиті через 1-4 місяці після закінчення пластики. У всіх тварин навколо протеза і в місцях з`єднання протеза з кінцями стравоходу була фіброзна капсула товщиною до 2 мм. Остання не була пов`язана з протезом і легко від нього відокремлювалася (рис. 17, а, 6). Внутрішня поверхня капсули представлялася гладенькою (див. Рис. 71, в). Три собаки з закінченою пластикою стравоходу пластмасовим протезом залишені для подальшого спостереження.
Пластмасовий протез у тварин ми не видаляли, бо вважали, що це призведе до рубщовому звуження новоутвореної стравоходу. «Стравохід», на нашу думку, повинна служити не сполучнотканинна капсула, що сформувалася навколо протеза, а сам протез. Останній повинен залишатися в просвіті стравоходу постійно. На відміну від інших дослідників ми заміняли весь грудний відділ стравоходу. У літературі ми не знайшли вказівок про подібні дослідженнях, що проводилися іншими авторами.
Таким чином, незадовільні результати після застосування аллопластічеокіх протезів, отримані до теперішнього часу в клінічній практиці, не є достатньою підставою відкидати перспективність методу. Розробка методу алллопластікі стравоходу в експерименті вимагає подальших зусиль.