Штучний пневмомедиастинум - хірургія раку стравоходу
Штучний пневмомедиастинум вперше був запропонований, зокрема, для діагностики стану переднього і заднього середостіння гару раку стравоходу. Введення газу в середостіння може здійснюватися різними путами.
У 1931 -1934 рр. були зроблені перші спроби контрастування середостіння. Rehn, Danelius, Martines, Pannevitz заповнювали середостіння аброділом і пераброділом або іншими рідинами, які не пропускають рентгенових промені. Ці спроби незабаром були залишені, так як застосовувалися речовини дратували тканини середостіння, погано дифундувати і погано розсмоктувалися. Проведені цими авторами дослідження послужили стимулом для подальшої розробки проблеми контрастування середостіння.
У 1936 р Condorelli ввів повітря в переднє і заднє середостіння 40 хворим і вперше висловив припущення про можливість використання цього методу для рентгенодіагностики. Надалі він і його співробітники описали рентгенологічну картину межтра- хеоезофагеального простору після введення повітря переднім шляхом транстрахеального доступом. Незабаром з`явилися окремі повідомлення про застосування цього методу в інших країнах. Всі вони стосувалися - в основному фізіологічних обґрунтувань для введення невеликих кількостей газу в середостіння і грунтувалися на малій кількості спостережень.
Досить докладно описують методику передньої пневмомедіастінографія Degoi і Di Rienzo (1949), які застосовували її у дітей для діагностики патології зобної залози. Вони вводили газ шляхом позадістернальной пункції.
Нами в 1954 р розроблений метод пневмомедіастінографія з пункцією середостіння спеціально зігнутою голкою через яремну ямку. Він знайшов широке застосування в практиці. Е. П. Потьомкіна для пневмомедіастінографія користується бічним Навколохребцеві доступом, розробленим Paolucci і Giacobini. З метою пункції заднього середостіння Romanini в 1950 р запропонований латеро-трахеальний, або надгрудінний, доступ.
iB 1948 р Rivas IB США запропонував метод забрюшинного введення газу, відомий під назвою «ретропневмоперітонеум». При цьому методі газ вводять в клітковину заочеревинного простору шляхом предкопчіковой пункції. Через заочеревинного простору газ потрапляє IB заднє середостіння. Недоліком цього доступу є неможливість дозування газу, так як для того щоб газ проник в середостіння, його доводиться вводити під порівняно великим тиском. Це веде до зайвого розшарування заочеревиннійклітковини.
В СРСР цей метод застосували І. А. Шехтер, Е. С. Лушніков і Б. ЯЛукьянченко. Вони повідомили про використання його у 18 хворих на різні захворювання. Серед цих хворих у 2 діагностований рак стравоходу. За даними Д. А. Датуашвілі, цей метод в урологічній практиці у 52 хворих захворюваннями нирок і надниркових залоз дав хороші (результати.
Однак в літературі є вказівки про негативні сторони використання цього (методу для пневмомедіастіяографіі. Газ з заочеревиннійклітковини піднімається в середостіння не постійно і в незначній кількості. Описані випадки тазової емболії. Сама маніпуляція тривала і болюча. Рентгенівські знімки середостіння не завжди достатньо контрастні, так як для отримання хорошого контрасту необхідно ввести в середостіння велику кількість газу. Сказане стосується також предбрюшіяного методу, розробленого в 1948- 1949 рр.
Як внебрюшинний, так і позадібрюшінний метод слід використовувати лише в тих випадках, коли застосування прямих методів введення газу в середостіння неможливо або протипоказано.
Як вже зазначалося вище, Condorelli в 1949 році запропонував передній транстрахеального метод введення газу (в середостіння. Голкою, що йде по середній лінії над грудиною в строго сагітальній напрямку, проколюють обидві стінки трахеї, причому кінець голки проникає в межтрахеоезофагеальное простір. Вводять від 400 до 700 мл газу порціями по 50 мл. Bariety і Coury, які застосували цей метод в 75 випадках, відгукнулися про нього з похвалою. Однак він протипоказаний при різних захворюваннях трахеї. Крім того, небезпека може виникати при пораненні дрібних вен (гематоми). Не виключена можливість проникнення інфекції з просвіту трахеї, а також при випадковому проколі стравоходу.
Paolucci, di Valmaggore і Gacobiny в 1951 р запропонували новий боковий Навколохребцеві або парамедіальний-задній метод пункції середостіння для «ведення газу безпосередньо в заднє середостіння, однак техніка методу складна.
Мал. 18. Методи створення штучного пневмомедіастінума.
1 - по Кондореллі і Казанскому- 2 - по Романіні- 3 - по Кондореллі- 4 - по Паолуччи, Фальмажоре і Джакобіні- 5 -по-Рівас- 6 - по Бетулірес, Палейрак і Тевенету- 7 - по Баріеті, Коурі і Жімберту- 8 - по Ендер і Розенштраух.
Л. А. Ендер і Л. С. Розенштраух (1956) використовували розроблений на трупах Б. М. Хромовим доступ для пункції переднього середостіння. Голку вводять зліва по краю грудини в третьому або четвертому міжребер`ї, кінець її заводять за грудину. Метод був названий автором (Мвжреберно-загруцінньм. Для створення лнеамомедіастінума вводять від 150 до 400 мм газу. Автори отримали хороші результати при дослідженні переднього середостіння у 30 хворих.
У 1959 р Е. М. Маекжова з клініки, керованої А. Г. Савіних, опублікувала переконливі дані про застосування пневмомедіастінографія в діагностиці раку стравоходу у 52 хворих. Вона (користувалася різними методами введення кисню в середостіння.
У 1960 р празькі дослідники В. Тейхмая, Ц. Борек, В. Страшек і П. Валько опублікували дані про застосування так званої паріетографіі стравоходу, заснованої на принципі подвійного негативного (контрасту. Хворим з пухлинними або убцовимі стенозами стравоходу (позадигрудинного або предкопчіковим методом автори (вводили повітря в середостіння і одночасно за допомогою (стравохідного зонда в стравохід. Потім вони здійснювали рентгенологічне дослідження з широким використанням томографії. автори переконливо показали важливість методу для Оцінки анатомічного стану стінки стравоходу і навколишніх його тканин і прийшли до висновку, що метод дозволяє уточнити діагноз і повинен бути додатковим при дослідженні такого роду хворих.
У 1960 р Bariety, Coury і Gimbert опублікували свої спостереження щодо застосування пневмомедіастінографія у 440 хворих у віці від 3 до 75 років. Пневмомедиастинум створювався різними методами: у 113 осіб застосовано транстрахеального метод, у 191 -верхній позадигрудинного (в області мечоподібного відростка), у 14- предкопчіковий, у 3 - залобковий, у 14 - змішаний. За допомогою пневмомедіастінографія автори виявили рак легені у 188, первинну пухлину середостіння-у 90, гангліонарні пухлини-у 28, серцево-судинні зміни-у 32, інші зміни-у 35 хворих. У 14 хворих ігасуффляція газу була недостатньою (рис. 18).
Створення штучного пневмомедіастінума доступом через яремну ямку по Кондореллі-Казанському. В даний час в нашій країні все більшого поширення набуває метод штучного пневмомедіастінума Кондореллі-Казанського. Техніка створення пневмомедіастінума проста і грунтується на техніці анестезії середостіння, розробленої і описаної нами в 1951 р
Пункцію переднього середостіння виробляють гострою голкою довжиною 14-48 см з зігнутим під кутом 30 ° периферичних кінцем на відстані 2,6 см від кінчика її (рис. 19). Хворого кладуть на стіл в положенні на спині (С піднятими за допомогою валика плечима і закинутою головою. Підборіддя встановлюють строго по середній лінії тіла, Шкіру шиї обробляють, як для операції.
Мал. 19. Голка для пункції переднього середостіння через яремну ямку по Казанському.
Оператор стає оправа від хворого, обличчям до нього. Вказівним пальцем лівої руки він обстежує надгрудинной ямку, визначаючи верхній край грудини. Звичайною голкою під шкіру над яремної ямкою вводять 2-3 мл 0,5% (розчинуновокаїну.
Не знімаючи лівого вказівного пальця з краю вирізки грудини, оператор правою рукою вводить зігнуту голку негайно над вирізкою грудини і направляє її кінець за грудину таким чином, щоб він ковзав по її задній стінці. Голку просувають строго по середній лінії на глибину 4-8 см, до моменту відчуття її кінцем перешкоди і пульсації дуги аорти, що передається по голці на пальці оператора (рис. 20). Якщо випустити голку з рук і залишити її лежати вільно в середостінні, то чітко видно, як павільйон голки робить коливання, синхронні пульсаторного коливань аорти.
Приєднавшись шприц до павільйону голки і потягів назад поршень шприца, переконуються у відсутності в просвіті голки крові. Вводять в середостіння від 40 до 60 мл 0,5% розчину новокаїну, щоб створити анестезію середостіння для безболісності подальшого (введення газу. Через 3-5-хвилин настає анестезія. Павільйон голки примикають за допомогою канюлі до апарату для накладення пневмотораксу, попередньо зарядженого киснем, з дотриманням встановлених правил асептики.
Мал. 20. Момент инсуффляции кисню в середостіння доступом через яремну ямку по Казанському.
Ряд авторів (Fagerderg, Jinnis і ін.) Вказують на доцільність застосування для пнеімомедіастінума кисню, який всмоктується швидше, ніж повітря, а при попаданні в вену легше зв`язується з венозною кров`ю. Завдяки цьому до певної міри запобігає можлива емболія.
Кисень в середостіння вводять дрібно, по 100 мл протягом 10-12 хвилин. , В середньому вводять 400-800, а деяким хворим до 1000 мл кисню т залежно від обсягу грудної клітини і індивідуальної переносимості інеуффлящіі. За даними А. Н. Кабанова, при одуваніі кисню тиск, т. Е. Сила, з якою газ долає опір клітковини середостіння, спочатку становить від 10 до 15 мм вод. ст. У міру розподілу газу по клітковині переднього середостіння і часткового його відходу в навколишню клітковину і заднє середостіння тиск газу падає до 3-5 мм вод. ст. До кінці инсуффляции, коли середостіння починає все тугіше заповнюватися газом, тиск в системі знову підвищується до 5-8 мм вод. ст. Апарат відмикає, а голку видаляють. Місце проколу змазують йодом і роблять невелику клеоловую наклейку. Негайно після введення газ розташовується переважно в передньому середостінні і лише невелика його кількість проникає в заднє. Потім хворого укладають на каталку вниз животом, і газ в силу тиску проникає в заднє середостіння. Приблизно через 1 годину газ розташовується як у передньому, так і в задньому середостінні, створюючи при дослідженні хорошу контрастність. Після цього -можна виробляти (рентгенологічне дослідження.
Мал. 21. Схема повідомлення пухкої клітковини переднього і заднього середостіння по Кондореллі.
Хворі зазвичай добре переносять піевмомедіаетінум. Болі, як правило, відсутні. Тільки в перші хвилини хворі скаржаться на відчуття тиску в середостінні, яке швидко проходить. Кисень, інсуффлірованний в середостіння, повністю розсмоктується протягом 2-3 діб. Пневмомедіаетінум повинен проводитися тільки в стаціонарі. Хворому протягом 12 годин після обстеження повинні дотримуватися суворого постільного режиму.
Слід враховувати, що заповнення середостіння газом відбувається не просто як входження таза у вільний простір. Це повільне просочування газом клітковини середостіння, «імпрегнація справжньою клітинної губки, і« сяке прискорення або повна зупинка проникнення газу вказує на витік в апараті або на технічну помилку »(Bariety, Coury) (рис. 21).
А. Н, Кабанов вивчив функціональні і фізичні зміни, що відбуваються в організмі хворого при введенні в середостіння Загрудінні доступам кисню в кількостях від 400 до 900 мл.
З суб`єктивних відчуттів потрібно відзначити нехворобливих почуття всередині грудного тиску під час введення газу. Іноді є нерізкі болі за грудиною, але вони завжди тимчасові, виникають на самому початку инсуффляции і зникають без наслідків після введення 200-250 мл газу або ж до кінця введення. Ці відчуття [можна пояснити розщепленням клітковини переднього середостіння газом і зміщенням серця. Як правило, інсуффляція безболісна, якщо тільки виробляється правильно, повільно, відповідно до розробленої нами техніці.
Найбільш постійними реакціями на введення кисню є зміни з боку серця: ослаблення серцевого поштовху на верхівці, зникнення серцевої тупості бреши перкусії та ослаблення звучності серцевих тонів при аускультації. У момент введення кисню іноді чути крепітація, що збігається з серцевими Танамі і змінюється при дихальних рухах. Мабуть, вона викликана посиленою янфільтраціей клітковини переднього середостіння газом. Після введення 200-300 мл газу крепітація зникає.
Про те, що введення газу в середостіння в переважній більшості випадків добре переноситься організмом, свідчать нормальні показники дихання, пульсу, артеріального і венозного тиску під час і після инсуффляции і дані електрокардіографії. Якщо ж відзначалися деякі фізіологічні зміни в організмі, то вони були невеликими, істотного клінічного ефекту не мали і завжди зникали без наслідків. Можна вважати, що вони пов`язані з індивідуальними анатомічними особливостями середостіння і знаходяться в ньому органів і тканин, ступенем накопичення або затримки газу в середостінні, наявними патологічних процесів, а також кількістю введеного газу.
Більш ніж у половини хворих помірний тиск на органи і тканини середостіння газу, введеного в нього, трохи відбивалося на перерахованих вище показниках.
У деяких хворих дихання і пульс прискорювалися або сповільнювалися без зв`язку з кількістю введеного газу.
Тимчасове незначне зниження артеріального тиску відзначено у 21 з 94 хворих, яким проводилася інсуффляція середостіння киснем. Підвищення його мало місце у 9 хворих. Венозний тиск, виміряний на верхніх кінцівках, у 42 хворих незначно підвищувався. Електрокардіограма майже не менялась- лише в рідкісних випадках спостерігалось незначне зниження вольтажу зубців. Ці зміни залежать від наявності газової прошарку між грудною стінкою і серцевим м`язом.
Bariety і Coury, є прихильниками переднього траlt; нстрахеального методу створення шгавмомедіастінума, вказують на ряд незручностей загрудинної введення газу. У разі, якщо голка неглибоко введена за грудину, можлива емфізема підшкірної клітковини шиї. Якщо ж голка увійшла на достатню глибину, але відхиляється вправо, може розвинутися пневмоторакс. Якщо ж вона проведена дуже глибоко і відхиляється вліво виникає пневмоперикард. Іноді голка потрапляє в товщу позадигрудинного фіброзного шару, і в цьому випадку газ не йде. Найбільшу небезпеку становить поранення безіменній вени.
Ці зауваження Bariety і Coury можна (взяти до уваги, погодитися же можна тільки з останнім з них-про можливість попадання голки в фіброзний загрудинний шар, (коли газ не йде. Ми спостерігали 3 випадки, коли через голку, правильно введену в середостіння, але потрапила в фіброзний шар або щільний лімфатичний вузол, газ не пішов. Після того як чуть-чуть відтягнули голку назад, у всіх 3 хворих газ легко проник в середостіння.
Що стосується можливості поранення стовбура безіменній вени, розвитку пневмотораксу та тшевмоперікарда, то, строго дотримуючись описаного нами методу, практично неможливо поранити голкою цю вену в силу: 1) положення хворого на спині з відкинутою назад головою, (наявності спеціальної голки з загнутим під кутом 30 ° кінцем, відповідної вигину грудини по відношенню до фронтальної площині-2) попереднього введення відшаровується новокаінавого інфільтрату під час анестезії средостенія- 3) строго центрального введення голки і ковзання кінця її ло грудині.
При дотриманні цих умов поранення безіменній вени, плеври або перикарда можливо тільки при анатомічної аномалії або дуже великих пухлинах переднього середостіння, що супроводжуються застоєм в шийних венах, т. Е. Коли є протипоказання до застосування методу. При використанні зазначеного методу, ми ні в одного з хворих не спостерігали ускладнень, на можливість яких вказують Bariety і Coury.
Метод пункції середостіння по Казанському застосований в даний час більш ніж в 1600 хворих без будь-яких ускладнень. Ускладнення при зазначеної маніпуляції ми відносимо до елементів випадковості або пояснюємо недотриманням техніки пункції.
Випадків повітряної емболії під час накладення пневмомедіастінума за цим методом не було. У 23 хворих негайно після введення газу спостерігалася легка підшкірна емфізема на шиї і в області надпліччя, яка потім повністю зникла. У 2 хворих спостерігалася глибока емфізема шиї з дисфагією і дисфонией. Вона також безслідно зникала через 2-3 дня після іноуффляціі.
Даючи об`єктивну оцінку методу, необхідно вказати наступні його позитивні якості: велику в порівнянні з іншими методами физиологичность доступу, максимальну зручність введення голки і газу в порівнянні з усіма іншими відомими методами пункції середостіння, простоту методу, хорошу переносимість введення голки і газу хворим, безпеку. При застосуванні методу Казанського немає ризику створити місцеву компресію через рівномірну інфільтрації середостіння газом, а також відходу його з медиастинального простору через клітковину верхнього шийно-грудного отвори і через діафрагму, по ходу стравоходу і аорти. Голка при цьому методі входить в зону, заповнену жирової клітковиною і практично позбавлену великих судин.
Відео: Новий метод оперування стравоходу і шлунка застосували в Іркутську, "Вести-Іркутськ"
Мал. 22. Пневмомедіастйнум. Розподіл газу в середостінні в нормі. 
1 - залишок зобной залози-2 -грудіна- 3 - аорта- 4 - корінь легкого- 5 - газо- 6 - серце-7 - позвоночнік- 8- діафрагма.
Дотримуються всі вимоги найсуворішої асептики. Крім того, метод має всі переваги прямий пневмомедіастінографія: відносну сталість результатів, чіткість рентгеноконтраста в області як переднього, так і заднього середостіння, можливість визначати манометричні й об`ємні показники.
До протипоказань до застосування методу потрібно віднести: гостре запалення середостіння, застій в століттях і різке розширення вен шиї і середостіння, серцево-судинну недостатність III ступеня, зоб великих розмірів.
Пневмомедіастінографія і томопневмомедіастінографія при діагностиці раку стравоходу. Для того щоб вміти інтерпретувати пневмомедіастінограмми в патології, потрібно правильно розуміти їх в нормі. Газ, штучно введений тим чи іншим способом в середостіння при рентгенологічному дослідженні хворого, роз`єднує тіні середостіння, контрастно їх підкреслює, уточнює їх форму і взаємні зв`язки. Пневмомедіастінографія виділяє медіастинальної плевру, робить добре видимим саме медіастінальну простір і дозволяє помітити анатомічні деталі, які при звичайному рентгенологічному дослідженні не виділяються (рис. 22). 
Мал. 23. Поширений рак середньогрудного відділу стравоходу. Пневмомедіастінограмми.
На тлі газу видно проростання в клітковину середостіння. На бічній проекції видно великий метастаз в середостіння (а, б).
Після рівномірного розподілу газу по всьому середостіння на знімках чітко видно наявність газу в передньому середостінні у вигляді широкої і IB задньому-у вигляді більш вузької смуги. Газ оточує «серцеву масу» і вище її судини з обох сторін у вигляді світлих смуг різної ширини. Іноді світла смуга охоплює тінь серця і знизу, відокремлюючи її від діафрагми, особливо на глибині вдиху. Менша кількість газу розташовується IB верхньому відділі заднього середостіння.
У верхньому квадраті переднього середостіння зазвичай видно довгаста або підковоподібна тінь залишків зобної залози. Завжди чітко виступають контури дуги аорти. Видно контури легеневої артерії, зазвичай невидимі при простий рентгеноскопії. У ніжнезаднем відділі між серцем і діафрагмою видно нечіткі контури нижньої порожнистої вени. Завжди і по всій довжині добре видно обтічна з усіх боків газом трахея.
Стравохід також обтекается газом з усіх боків у вигляді вузьких смужок, що дозволяє бачити його зовнішні контури. Контури стравоходу стають видимими ще
Мал. 24. Рак стравоходу. Пневмомедіастінограмма. Метастаз в лімфатичний вузол середостіння. 
виразніше при заповненні його просвіту контрастною речовиною, дещо гірше видно контури верхнегрудного відділу стравоходу через меншу дифузії газу в задньо-верхню частину заднього середостіння. Середня частина грудного відділу стравоходу іноді закривається судинними тінями або тінями метастазів в лімфатичні вузли середостіння. B нормі ж тіней лімфатичних вузлів не видно (рис. 23, 24, 25).
Ефективність пневмомед і астінографіі значно підвищується, коли вона поєднується з томографією. Пошарове дослідження підсилює контрастність зображення тканин і органів середостіння і особливо підкреслює зображення патологічного процесу (рис. 26, 27).
На томопневмомедіаетінограмме при серединному зрізі в правому баків положенні хворого чітко видно всі відділи серця, дуги аорти, трахеї. Весь внутригрудной відділ стравоходу, оточений смужками газу, видно, як нечітка тінь. В задньо-нижньому відділі над самим куполом діафрагми тінь нижньої порожнистої вени більш виразна, ніж при звичайній рентгенограмі. 
Мал. 25. Рак нижнегрудного і діафрагмального сегментів стравоходу. Пневмомедіастінограмма.
При серединному зрізі в лівому бічному положенні чітко видно тінь серця, аорти, трахея, легенева артерія, стравохід.
Наведені рентгенограми і томограми показують, що при використанні методу пневмомедіастінографія в поєднанні з томографією представляються добре видимими зовнішні контури пухлини (стравоходу, створюється можливість уточнити її розміри я поширеність, а також (що ще більш важливо) визначити наявність лімфатічесюіх вузлів в області заднього середостіння і їх розміри (метастази), які не могли бути встановлені при звичайному рентгенологічному дослідженні.
При виявленні за допомогою зазначеного методу збільшених лімфатичних вузлів або пухлинної інфільтрації клітковини середостіння можна тільки на цій підставі відмовляти хворому в операції. Деяким хворим, у яких були виявлені збільшені лімфатичні вузли-метастази в клітковині середостіння або пухлинна інфільтрація її, нам вдавалося проводити радикальну операцію, видаляючи одним блоком пухлина і метастаз разом з клітковиною середостіння з хорошими безпосередніми післяопераційними результатами. Потрібен строго індивідуальний, диференційований підхід з урахуванням стану хворого, віку, розмірів і рівня ураження стравоходу, ступеня проростання пухлини в клітковину середостіння і того, які органи залучені в пухлинний інфільтрат і де знаходяться збільшені лімфатичні вузли-метастази.
Мал. 26. Рак стравоходу. Проростання в клітковину і метастази в середостіння. Т омограмма в умовах пневмомедіастінума. 
Безсумнівно, потрібно враховувати і ту обставину, що на пнавмомедіаетінограммах можуть бути тіні, що відображають щільні збільшені лімфатичні вузли неракові етіології, як було у одного нашого хворого. 
Мал. 27. Рак середньогрудного відділу стравоходу. Томомедіастінограмми (а, б).
Комбінований штучний пневмомедиастинум і пневмоперитонеум
Як зазначалося вище, для уточненої діагностики раку стравоходу не без успіху застосовується метод пневмомедіастінографія по Казанському, а для диференціальної діагностики раку стравоходу, яке поширилось з верхнього відділу шлунка на стравохід, - пневмоперітонеумографія.
Однак, як показала практика, при діагностиці раку нижнього відділу стравоходу (наддіафраімальний, діафрагмальний і абдомінальний сегменти за класифікацією автора), раку стравоходу, який перейшов з верхнього відділу шлунка, т. Е. При диференціальної діагностики раку прикордонної локалізації, особливо у випадках ураження, з одного боку, шлунка, що знаходиться в черевній порожнині, з іншого-стравоходу, розташованого частково в черевної та частково в грудній порожнинах, застосування тільки одного із зазначених методів контрастування не дозволяє всебічно досліджувати хворого і задовольнити практичні запити хірурга.
Ця обставина привела нас до думки про необхідність використання при діагностиці раку нижнього відділу стравоходу і раку, який перейшов з верхнього відділу шлунка на стравохід, одночасного контрастування газом черевної порожнини і медиастинального простору. Доцільність комбінованого -дослідження підтверджується фактами, що стосуються діагностики та лікування раку верхнього відділу шлунка.
- За даними більшості авторів (А. Г. Савіних, В. І. Казанський, Б. В. Петровський та ін.), Серед поразок раковим процесом кардії шлунка більшу частину становить рак з поширенням на стравохід. Ця локалізація спостерігається у 57,8% хворих. Велика питома вага цієї групи хворих зайвий раз підтверджує важливість своєчасної і уточненої діагностики раку нижнього відділу стравоходу для успішного оперативного лікування.
- При діагностиці раку стравоходу, який перейшов з верхнього відділу шлунка, при якому хірургічне лікування -є єдиним методам лікування, потрібно підходити тільки з практичних хірургічних позицій. Належний точний діагноз при цьому захворюванні, що може задовольнити хірурга, може бути забезпечений лише за допомогою рентгенологічного дослідження в умовах штучного контрастування як середостіння, так і верхнього поверху черевної порожнини.
- Літературні дані та наш досвід говорять про те, що при раку стравоходу, який перейшов з верхнього відділу шлунка, метастази розповсюджуються переважно лімфогенним шляхом не тільки під діафрагмою, а й по середостіння з виходом на шию (В. Н. Саввін, Б. В. Огнев , Л. М. Нісневіч, В. І. Казанський, Б. В. Петровський та ін.), в зв`язку з чим важливо знати, чи немає метастазування в лімфатичні вузли середостіння і черевної порожнини. Найкраще це може бути встановлено за допомогою одночасної пневмомедіастіно- і пневмоперітонеумографіі. Без з`ясування цього найважливішого питання хворий з прикордонної локалізацією раку не може вважатися повністю обстежених і піддаватися лікуванню.
Мал. 28. Рентгенологічна картина при пневмоперитонеума в нормі (вид спереду).
1 - кругла зв`язка печінки-2 - діафрагма- 3 -, газо- 4 - абдомінальний відділ піщевода- 5 -печень- 6 - желудок- 7- селезенка- 8 - нирка.
Застосування пневмоперитонеума для діагностики раку верхнього відділу шлунка з -Поширення на стравохід є дуже -благопріятним в силу самого високого розташування вказаних органів в черевній порожнині. Воно сприяє можливо краще обтіканню і контрастированию газом зазначених відділів стравоходу і шлунка у вертикальному положенні хворого при мінімальній кількості введеного газу (в середньому 800 мл). Однак в нормі черевної відділ стравоходу не завжди повністю охоплюється газом. Наддіафрагмальной ж частина нижньої третини грудного відділу стравоходу, як правило, не контрастує (рис. 28). У зв`язку з цим при ураженні останньої раком в умовах тільки пневмоперитонеума можна судити про (поширення пухлини на клітковину середостіння, не кажучи вже про виявлення метастазів в лімфатичних вузлах.
Застосування шневмомедіастінума і вивчення п-невмомедіастінограмм в нормі показали, що переважання газу є в передньо-верхньому відділі переднього і в задньо-нижньому відділі заднього середостіння, т. Е. В наддіафратмальной частини нижньої третини грудного відділу стравоходу, що сприятливо для створення оптимальної контрастності останнього .
Саме з позиції всіх зазначених фактів було визначено підхід до практичного застосування одночасного штучного контрастування верхнього поверху черевної порожнини і медиастинального простору при діагностиці раку нижнього відділу стравоходу і верхнього відділу шлунка з переходом на стравохід. Спочатку таке комбіноване дослідження ми застосовували в два етапи, т. Е. Виробляли пневмоперітонеумографію, а через 2 дні, коли газ частково залишався в черевній полоеті, -пневмомедіаетінографію, або навпаки. Відзначивши задовільну переносимість дослідженні хворими, ми стали поєднувати обидва дослідження: здійснювати одночасно пневмолерітанеум з введенням звичайних кількостей кисню і негайно ж пневмомедіаетінеум з введенням порівняно невеликих кількостей кисню (150-200-250 мл). Збільшуючи поступово кількість введеного в середостіння кисню і ретельно стежачи за фізіологічними показниками при одночасній инсуффляции середостіння і черевної порожнини киснем, ми стали вводити такі кількості його, якими досягається оптимальне контрастування верхнього поверху черевної порожнини і всього медиастинального простору.
В середньому одночасно вводять 800-850 мл кисню про черевну порожнину і 700-750 мл в середостіння. Починають з инсуффляции кисню в черевну порожнину, так як при введенні 800-850 мл кисню практично не відзначається відхилень фізіологічеокіх показників від норми і майже ніяких суб`єктивних неприємних відчуттів. Таким чином, навантаження на організм, головним чином на серцево-судинну і дихальну системи, збільшують поступово даючи можливість організму повністю декомпрессіровать Потім поступово виробляють інсуффляцію газу в середостіння, «а всю процедуру витрачають 15-20 хвилин.
Для накладення пневмоперитонеума виробляють пункцію черевної порожнини по краю лівої м`язи живота, трохи вище рівня пупка. Кисень інсуффліруют протягом 5-8 хвилин.
Негайно після вилучення голки з черевної порожнини приступають до введення кисню в середостіння по описаній вище нашою методикою. Кисень вводять дрібно (по 100 мл протягом 8-10 хвилин) з попередньої анестезією середостіння 0,5% розчином новокаїну.
Більшість інсуффляціямі середостіння киснем при пневмоперитонеума протікає безболісно і не супроводжується неприємними суб`єктивними відчуттями. Правда, досить часто при введенні кисню в середостіння хворі відчувають віутрігрудное тиск, а іноді біль за грудиною, які зникають до середини або, рідше, до кінця інсуффляціямі. Ці відчуття, як і при звичайній інсуффляціямі середостіння, ми пояснюємо посиленим розщепленням газом клітковини середостіння і зміщенням серця.
Вивчення клінічної картини, фізіологічних даних і суб`єктивних відчуттів хворих при одночасному введенні кисню в черевну порожнину і середостіння показало, що в переважній більшості випадків ця манупуляція переноситься організмом цілком задовільно. Проводячи комбіновану інсуффляцію киснем черевної порожнини і середостіння, ми керувалися тими ж протипоказаннями, які існують для кожної з них окремо.
При пневмомедіастінографія, якщо вже є пневмоперитонеум, після нормального розподілу газу по середостіння в нормі видно поширення його і таке ж становище різних органів на тлі його, як при звичайній пневмомедіастінографія, описаної у відповідному розділі. Однак при одночасному розгляді пневмомедіастінограмм і пнеамоперітонеумограмм, особливо томогрнмм в умовах одночасного контрастування черевної порожнини і середостіння, видно істотна особливість - повне обтікання газом як абдомінального відділу, так і наддіафраімальной частини нижньої третини грудного відділу стравоходу, що забезпечує оптимальне контрастування зазначених ділянок стравоходу, особливо при проходженні по ньому контрастної речовини, Благо даруючи цьому при застосуванні комбінованого контрастування у хворих на рак нижнього відділу стравоходу вдавалося отримати настільки точні відомості,
Відео: Комбінована пневмонектомія зліва, резекція і пластика загального стовбура легеневої артерії
Мал. 29. Пухлина наддіафрагмальной частини стравоходу. Лімфатичні вузли не уражені. Вид в профіль. Рентгенограма в умовах комбінованого пневмомедіастінума і пневмоперитонеума. 
якими не мали ні при одному з цих методів дослідження в окремо (рис. 29).
Понашему думку, труднощі діагностики поширення пухлини на клітковину і органи забрюшііного простору і метастазування в лімфатичні вузли його, що зберігаються при комбінованому дослідженні (одночасне контрастування черевної порожнини і медиастинального простору), в подальшому можуть бути ліквідовані шляхом розробки методу рентгенологічного дослідження хворих в умовах одночасного пневмомедіастінума, пневмоперитонеума і ретропневмоперітонеума.
Проводячи рентгенологічне дослідження у хворих на рак нижнього відділу стравоходу в умовах одночасного пнеамаперітонеума і пневмомедіастінума, ми змогли відповісти на чотири основні питання при діагностиці цього захворювання, т. Е. Отримали можливість: 
Мал. 30. Рак нижньої третини стравоходу і кардії. Рентгенограма в умовах комбінованого пневмомедіастінума і пневмоперитонеума.
На тлі газу в черевній порожнині і в задньому середостінні добре видно тінь і контури пухлини стравоходу.
1) встановлювати наявність тіні і зовнішніх контурів безпосередньо самої пухлини-2) визначати розміри, форму і положення нижнього відділу стравоходу по відношенню до оточуючих тканин і средостенія- 3) оцінювати стан оточуючих верхній відділ шлунка і всього стравоходу тканин і органів, в тому числі визнання залучення їх в раковий процес, і виявляти метастази в средостеніі- 4) диференціювати рак нижнього відділу стравоходу від раку, який перейшов з шлунка.
Завдяки такому дослідженню хворого на рак нижнього відділу стравоходу стало можливим найбільш повно судити про поширеність патологічного процесу і приймати найбільш правильне і остаточне рішення - оперувати хворого на рак нижнього відділу стравоходу, знаючи заздалегідь, з чим доведеться зустрітися, або відразу ж відмовитися від радикальної операції і не робити непотрібної торако- і діафрагмотоміі.
