Коротка історія розвитку хірургії раку стравоходу - хірургія раку стравоходу
Відео: Сергій Байдо: Як уникнути високої травматичності при операції на стравоході?
Розвиток хірургії раку стравоходу доцільно розділити на три періоди.
Перший період характеризується пошуками доступів до стравоходу і спробами розробки основних технічних прийомів операції на цьому органі. Інтерес до проблеми був обумовлений працями В. А. Басова (1842), який розробив на трупах операцію гастростомії, і Sedillot, який виконав її на людину (1849) при раку стравоходу і тим врятував хворого від голодної смерті.
Першим в історії хірургії почав розробляти цілеспрямовано доступ до стравоходу І. І. насильства.
І. І. насильства (1842-1907) був професором кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії Військово-медичної академії, а з 1886 по 1895 г. - начальником кафедри академічного хірургії. Вихованець Петербурзької військово-медичної академії, він пройшов через горнило хірургічного мислення Н. І. Пирогова та, як тільки став працювати на кафедрі топографічної анатомії, почав вишукувати можливості оперативного доступу до стравоходу. У 1883 році він розробив на трупах позаплевральний доступ до стравоходу через заднє середостіння. Круговий висічення стравоходу І. І. насильства закінчується накладанням швів, зшиваючи відрізки стравоходу кінець в кінець. Повідомлення про своїх експериментах він опублікував в 1888 р в журналі «Лікар», а потім в американському журналі «Annals of Surgery».
Для доступу до верхнегрудном відділу стравоходу І. І. насильство справляє розріз зліва на задній стінці грудей у вигляді скоби з підставою у хребта, починаючи з проекції III грудного хребця і проводячи його вниз до VI грудного хребця, роблячи додаткові розрізи у напрямку до лівій лопатці і відкидаючи шкірно-м`язовий клапоть назовні. Потім він резецированной паравертебральні ділянки III, IV, V, VI ребер, відшаровується плевру назовні і таким чином отримував доступ до середостіння. Стравохід виділяв з клітковини середостіння.
1 І. І. насильства. Езофаготомією і висічення стравоходу всередині грудей. Лікар, 1888.
Для доступу до нижніх відділах стравоходу він виробляв аналогічний розріз, але справа, в проекції VIII-XI ребра. У разі переходу пухлини на сусідні органи І. І. насильства рекомендував вшивати уражений відділ стравоходу в зовнішню рану.
Доступ до заднього середостіння по Насілову підкуповував відносною близькістю стравоходу. При акуратному і ретельному виконанні окремих етапів операції плевра не страждала і хірург мав можливість позбавити хворого від смертельної, за поняттями тієї епохи, загрози виникнення пневмотораксу.
Класична робота І. І. Насілова є першим в світі експериментом в історії торакальної хірургії. Однак закордонні хірурги замовчували про його заслуги, неправильно називаючи розроблену ним операцію операцією Ендерле - Рено. Навіть радянський хірург А. М. Заблудовський (1947), применшуючи історичну роль І. І. Насілова, замовчував про його виняткову роль у створенні нової галузі - хірургії стравоходу.
У хворого, який страждав на рак стравоходу, операцію доступом по Насілову вперше виконав А. А. Бобров (1889). Він резецированной вражений раком відділ піщевода- хворий помер. У 1904 р резекцію стравоходу також з доступу по Насілову виконав з приводу раку П. І. Дьяконов. Операція також закінчилася смертю хворого. Деякі зарубіжні автори стверджують, що першим вислаіваніе стравоходу при чужорідне тіло доступом по Насілову нібито справив Forge. Насправді Forge виконав цю операцію в 1897 р Хворий помер незабаром після операції. Потім пішов ряд в основному експериментальних робіт Zlobet, Brayant, Forge, Qenu, Hartman, Enderlen, Potared, а в Росії В. І. Руднєва і А. П. Алексєєва.
А. П. Алексєєв представив збірну статистику операцій на стравоході, вироблених до 1914 р Всього за 25 років проведено 14 операцій, з них тільки 4 закінчилися одужанням. Всі ці операції укладалися тільки в оголенні стравоходу. Лише Reisinger (1906) справив при цьому пристеночную його резекцію.
А.П. Алексєєв об`єднав всі операції по Насілову під загальною назвою «Mediastinotomia dorsalis».
Спробу реабілітувати позаплевральний доступ по Насілову зробив в 1937 р Н. Ф. Березкін. Він кілька видозмінив доступ Насілова, назвав його медіастінолапаротоміей і застосував для підходу до нижнього відділу стравоходу. Н. Ф. Березкін оперував з цього доступу 3 хворих, з них 2 радикально. Всі хворі загинули.
- В. Вишневський більше 30 разів оперував на стравоході, користуючись внеплевральном доступом Насілова, але також без успіху.
Б. С. Розанов спочатку користувався доступом Добромислова, але, зазнавши ряд невдач, зробив кілька операцій з доступу по Насілову. Надалі він від нього відмовився, вважаючи, що при цьому доступі рана глибока, а зона доступності мала і не забезпечує простору дій при виділенні стравоходу. Б. С. Розанов вказує, що ця операція дуже травматична, що завжди є реальна небезпека поранення плеври і виникнення відкритого пневмотораксу.
Вказана обставина послужило підставою для пошуків інших доступів до стравоходу, зокрема розробки чресплевральним підходу до нього.
Прозектором кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії у І. І. Насілова був Е. Г. Саліщев (1851-1901). Він займав це місце з 1885 до 1890 р, т. Е. Протягом тих 5 років, коли І. І. насильства розробляв оперативний доступ до стравоходу. Природно, Е. Г. Саліщев був в курсі експериментальних робіт свого шефа і, ймовірно, асистував йому під час експериментів на трупах при розробці внеплеврального доступу до заднього середостіння і стравоходу. У 1890 р Е. Г. Саліщев перейшов в університет Томська і став професором кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії, а з 1892 р керував госпітальної хірургічної клініки. У 1896 р в клініку Е. Г. Салищева був призначений ординатором тільки-но закінчивши медичний факультет Томського університету В. Д. Добромислов (1869-1917). Йому-то і доручив Е. Г. Саліщев продовжувати експериментальну розробку доступів до стравоходу.
- Д. Добромислов вирішив проблему підходу до стравоходу чресплевральним шляхом. Він виявив, що стравохід у верхній частині, до кореня легені, краще доступний праворуч, а нижче кореня легкого - зліва. В експериментах на собаках В. Д. Добромислов викроював шкірно-м`язовий клапоть з резекцією трьох ребер і розкривав плевральну порожнину. Застосовуючи у тварин наркоз, він справляв трахеотомію, з`єднував трахею з ковальським хутром через трахевтоміческую трубочку і потім роздував легені. Спочатку В. Д. Добромислов робив це вручну, а потім пристосував електричний моторчик. Штучне дихання з нагнітанням повітря дозволяло розправити легке і довести операцію до кінця, не боячись відкритого пневмотораксу. Експериментальна операція закінчилася видужанням тварини після резекції 4 см стравоходу і зшивання відрізків його кінець в кінець. В. Д. Добромислов зазначив, що при резекції 4 см стравоходу відстань між кінцями його зростає до 7 см і більше.
Перше повідомлення про своїх експериментах В. Д. Добромислов надрукував в журналах «Лікар» в 1900 р і «Русский хірургічний архів» в 1903 р під заголовком: «Випадок висічення шматка з стравоходу в грудному його відділі по чресплевральним способу». Він повідомив про 10 операціях на собаках, у 3 з яких він з успіхом резецированной з трансторакального доступу до 4 см нижнього відділу стравоходу з подальшим анастомозом кінець в кінець. Тривалість життя піддослідних собак після операції - від 1 до 3 місяців.
На ті часи робота В. Д. Добромислова була приголомшливим успіхом. Крім встановлення переваг чресплевральним доступу до стравоходу, він фактично розв`язав проблему сучасного интратрахеального наркозу з керованим диханням. За допомогою звичайних ковальських міхів він на 4 роки раніше Брауера ввів в хірургію принцип Гіперпрес. Його експерименти є класичним передбаченням сучасної торакальної хірургії.
Зазвичай, особливо зарубіжні автори, говорячи про доступи до стравоходу, посилаються на Biondi, який на конгресі італійських хірургів в 1895 р доповів про розроблений ним в експерименті підході до кардії шлунка. Однак вивчення його доповіді доводить, що Biondi був розроблений не чресплевральним доступ до стравоходу, а доступ до шлунку. У 1903 р Gosset знову описав і детально вивчив техніку операції Біонді на трупах і собаках. На людину він цієї операції не справляв.
У 1904 р Mikulith розробив міжреберний розріз (thoracotomia lateralis) для доступу до органів грудної порожнини. Через рік, в 1905 р, Sauerbruch опублікував результати своїх експериментів на собаках по удале-
ню кардії і стравоходу. Останній застосовував міжреберної торакотомию в сьомому і восьмому міжребер`ї. Для боротьби з двостороннім пневмотораксом у піддослідного собаки Sauerbruch створив камеру з диференціальним тиском. Спроби Mikulith і Sauerbruch зробити кардіоектомію у людей закінчилися загибеллю хворих.
У 1908 р торакотомию з приводу рубцевого звуження стравоходу з метою створення обхідного анастомозу з тонкою кишкою зробив С. П. Федоров. Хворий помер. Трохи пізніше (1910) С. П. Федоров відмовився від операцій на стравоході і кардії, оскільки вони не давали сприятливих результатів.
Перша успішна чресплевральним операція на стравоході проведена в 1911 р Meyer хворому, який страждав кардіоспазмом. Був застосований апарат диференціального тиску. Торакотомія з розрізом по сьомому межреберью зліва. Стравохід виділений зі збереженням цілості блукаючих нервів. Розширений ділянку стравоходу зібраний в дві поздовжні складки і вшитий. Плевральна порожнина зашита наглухо.
У 1913 р Zaajyer зробив першу в світі успішну чресплевральним резекцію нижнегрудного відділу стравоходу з приводу раку. Zaajyer вдалося відновити безперервність стравохідно-шлункового тракту шляхом накладення внутрішньогрудинного езофагогастроанастомоза. Операція проведена в три етапи. Після неї хворий прожив 98 днів. Смерть наступила від метастазів в печінку, праву половину діафрагми і парааортальні лімфатичні вузли.
У тому ж таки 1913 р Torek з доступу по Добромислова справив чресплевральним резекцію грудного відділу стравоходу при раку його. Пухлина розташовувалася під дугою аорти і поширювалася вниз на 4,5 см. Оральний кінець стравоходу разом з пухлиною був виведений на шию через окремий розріз на лівій стороні шиї по ходу внутрішнього краю грудино-ключично-сосковий м`язи. Після цього пухлина була відсічена, а слизова оболонка стравоходу вшита в шкіру. Дистальний відділ стравоходу інвагінірован в шлунок. Грудна стінка зашита наглухо. Накладена гастростома. Хвора харчувалася через широку гумову трубку, один кінець якої вставляли в стравохід, а інший в гастростомічний отвір. Хвора була демонструвати Torek не тільки на з`їздах німецьких хірургів, але і на багатьох міжнародних конгресах.
Значення цих двох вдало закінчилися операцій Zaajyer при раку нижнегрудного відділу стравоходу і Torek при раку його середнього відділу було вирішальним. Незважаючи на те що вживали обома цими хірургами надалі неодноразові спроби виробництва радикальних операцій при раку стравоходу були безуспішними, їх перші успіхи відкрили шлях для подальших пошуків у вирішенні цієї важкої проблеми хірургії. Оцінюючи ретроспективно успіх Zaajyer і Torek, слід зазначити, що ними була підтверджена встановлена В. Д. Добромислова можливість оперативних втручань всередині грудної порожнини в умовах відкритого пневмотораксу. Вони довели, що якщо операція з приводу пухлини стравоходу зроблена вчасно, то хворі можуть не тільки перенести саму операцію, але і жити тривалий час.
У 1929 р Torek підсумував результати своїх радикальних операцій з приводу раку стравоходу за 15 років. Він категорично заперечував проти багатоетапних операцій. Розцінюючи чресплевральним доступ по Добромислова як найбільш раціональний, Torek наголошував на необхідності ретельного огляду до операції і в момент її лімфатичних вузлів з метою виявити наявність або відсутність метастазів і, тільки переконавшись в їх відсутності, вдаватися до радикальної операції. Таким чином, Torek перший поставив проблему хірургії раку стравоходу як проблему онкологічну.
У той час його попередження не зіграло велику роль. Спроби резекції стравоходу при раку, нерідко далеко зайшов, тривали, проте рішучого поліпшення результатів операцій не було. А. В. Мельников в 1922 р зібрав міжнародні статистичні дані про резекциях стравоходу при раку. Резекції стравоходу піддалося 82 хворих, яких оперували різні, в більшості видатні хірурги свого часу. Успіх мав місце тільки у 5 людина- 77 хворих загинули в перші ж дні після операції.
У 1930 р К. П. Сапожков опублікував в «Віснику хірургії та прикордонних областей» повідомлення про проведені ним за власною методикою радикальних операціях у 3 хворих на рак нижньої третини стравоходу.
Операції проводили чрезбрюшінним доступом. Після лапаротомії шлунок відтісняли донизу, а ліву частку печінки вправо, оголювали діафрагму. У місця виходу черевного відділу стравоходу проводили сагиттальную гіатотомію. Розріз діафрагми не повинен був перевищувати 2-2,5 см. Через цей розріз тупо виділяли стравохід і резецированной його трохи вище верхньої межі пухлини, останню зводили в рану. Після цього здійснювали шийну езофаготомією. У стравохід вводили зонд Труссо з оливою, стравохід на рівні резекції фіксували до зонду. Витягуючи зонд, стравохід інвагініровалі і виводили на шию. Всі 3 хворих, оперованих К. П. Сапожкова, загинули.
Методика операції Сапожкова подібна до описаної в 1913 р Ach. Про подібну ж методикою повідомив в 1921 р Clairmont, а в 1923 р Horhammer.
Sauerbruch, хоча і терпів одну невдачу за іншою, вперто продовжував застосовувати чресплевральним резекцію стравоходу як при раку його, так і при раку кардії з одномоментним внутрішньогрудних езофагогастроанастомозом.
iB 1933 р Ohsawa, використавши комбінований лапароторакальний доступ при 18 резекциях кардії і нижнього відділу стравоходу з одномоментним внутрішньогрудних анастомозом, домігся вдалого результату в 8 випадках. Пізніше він повідомив ще про 20 гастректоміях з одночасною резекцією до 5 см піщевода- 12 хворих видужали.
Початком другого періоду, періоду виразних успіхів в хірургії раку стравоходу, з нашої точки зору, слід вважати блискуче повідомлення А. Г. Савіних про його метод резекції кардії або резекції шлунка і одномоментним стравохідно-шлунковим або стравохідно-тонкокишковій анастомозом. Використавши черезочеревинний доступ, він в 1929 р справив хворому, який страждав на рак кардії, гастректомію з резекцією 2,5 см стравоходу під спинномозковою анестезією і наклав езофагоеюноанастомоз всередині середостіння. У 1938 р на засіданні Московського хірургічного суспільства, а в 1939 р на Всесоюзному з`їзді хірургів він доповів про 46 радикальних операціях з приводу раку кардії і нижнього відділу стравоходу з успішним результатом у 21 хворого. Для того часу це був вражаючий успіх.
Здавалося, що після повідомлення А. Г. Савіних черезочеревинний доступ до стравоходу повинен стати методом вибору, а чресплевральним - втратити своє значення. Цього, однак, не відбулося. Розробка чресплевральним доступу до стравоходу не припинялася.
У 1936 р Muir і Lond описали вдалий результат після резекції кардії і нижнього відрізка стравоходу з приводу раку. Ними був застосований комбінований доступ: лівий парамедіастінальние розріз з лівосторонній торакотомія. У 1937 р Marchal зробив першу вдалу резекцію кардії і стравоходу з одномоментним внутрішньогрудних езофагогастроанастомозом через лівобічний чресплевральним доступ. У 1938 р подібну ж операцію з успіхом здійснювали Adams і Phemister.
Carlock в 1941 р повідомив про 15 чресплевральним резекциях стравоходу і кардії з приводу раку з одномоментним внутрішньогрудних анастомозом, з них 9 закінчилися одужанням. У 1942 р кілька успішних операцій з приводу раку кардії і нижньої третини стравоходу справили Wu і Loucs.
Продовжували привертати увагу хірургів і комбіновані брюшно-торакальні доступи. У 1942 р Allison і Franclin повідомили про успішне видалення раку стравоходу і кардії двоетапного операціями. У тому ж році Brock описав свій комбінований брюшногрудной доступ до стравоходу.
Нарешті, Churchill і Sweet (1942) випустили в світ монографію «чресплевральним резекція пухлин стравоходу і шлунка». Здавалося вона затвердила думка про перевагу чресплевральним підходу до стравоходу і кардіального відділу, тим більше що успіх, досягнутий А. Г. Савіних, вперто не давався іншим хірургам. Однією з причин цього був той факт, що для виконання операції по методу Савіних був потрібний спеціальний набір інструментів незвичній для хірургів довжини, оволодіння методикою високою (на рівні грудних хребців) спинномозкової анестезії. Сам же А. Г. Савіних з року в рік виробляв операції з одним і тим же складом асистентів.
Прогресу хірургії стравоходу за кордоном сприяло і те, що американські і англійські хірурги при чресплевральним операціях застосовували інтратрахеальний наркоз, що дозволяє попередити розлади зовнішнього дихання, неминучі при відкритому пневмотбраксе, а також розлади серцево-судинної діяльності (внутриплевральное шок, по старій номенклатурі). Виниклі розлади легко долалися спеціально підготовленими анестезіологами. Під місцевим же знеболенням тільки зрідка вдавалося досягти успіху, і то лише при резекції легені (А. В. Вишневський, А. А. Вишневський, Б. Е. Ліндберг, С. І. Спасокукоцький).
У роки Великої Вітчизняної війни перед радянськими хірургами стояла почесна, але одночасно вкрай важка задача допомоги пораненим. Героїчна праця радянських хірургів дав воістину дивовижні результати.
Тим часом в США не припинялася мирна хірургічна робота. До 1945 р Clagett з клініки Мауо повідомив про 33 резекциях кардії і нижнього відділу стравоходу, виконаних чресплевральним шляхом, і про 24 діагностичну торакотомія. Всі операції проводилися під Інтратрахеально наркозом з одномоментним внутрішньогрудних анастомозом з введенням в середостіння пеніциліну. На думку Clagett, попередня лапаротомія лише обтяжує стан хворого на рак і не повинна застосовуватися. Лівобічний чресплевральним доступ повинен бути методом вибору для резекції кардії і нижньої третини стравоходу.
З перших днів Великої Вітчизняної війни радянські хірурги зіткнулися з необхідністю активної хірургічної тактики при проникаючих пораненнях грудної порожнини. Проводити такі оперативні втручання довелося під місцевим знеболенням новокаїном. Автору цієї книги як керівнику хірургічної служби великого спеціалізованого госпіталю, в якому концентрувалися в основному поранені в груди, необхідно було створити таку методику місцевого знеболювання, яка давала б можливість безпечно маніпулювати в умовах відкритого пневмотораксу. Так був створений метод внутригрудной анестезії рефлексогенних зон, доповнений згодом анестезією середостіння. Під цим знеболенням проводилися операції не тільки на легких, але і в середостінні.
В кінці 1944 р, коли частина госпіталю була закрита і почало працювати лікарняне відділення, ми зробили нові спроби видалення стравоходу при раку, використовуючи чресплевральним доступ по Добромислова і розроблену вже нами методику місцевого знеболювання з анестезією рефлексогенних зон і середостіння. У липні 1945 року на пленумі Госпітального ради Наркомату охорони здоров`я СРСР ми продемонстрували 5 перших хворих, успішно перенесли резекцію внутрішньогрудинного відділу стравоходу з приводу раку його. Успіх супроводжував нам і далі. У березні 1946 р на засіданні Московського хірургічного суспільства ми доповіли про першої серії операцій, виконаних при раку цього відділу стравоходу. Вже тоді ми підкреслювали, що чресплевральним метод резекції стравоходу не повинен розглядатися як конкурент черезочеревинний методу Савіних і що обидва вони повинні бути на озброєнні хірургів в їх боротьбі проти раку піщевода- повинні паралельно розробляти і застосовувати за відповідними показниками.
Наприкінці 1946 р Б. В. Петровський вперше в СРСР демонстрував групу хворих, успішно перенесли чресплевральним резекцію нижнегрудного відділу стравоходу, а також резекцію кардії і нижнього відділу стравоходу, ураженого раком, з одномоментним внутрішньогрудних езофагогастроанастомозом. Б. В. Петровський виконав ці операції під місцевим новокаїнові знеболенням по А. В. Вишневському. Методом вибору при операціях на нижньому відділі стравоходу і кардії, на його думку, є лівобічний передньо-бічній доступ з перетином (або без перетину) реберної дуги. Цей доступ, вперше застосований Б. В. Петровським, був деталино розроблений згодом Л. А. Кубасовим (1947).
Перші в СРСР вдалі операції при раку стравоходу за методом Торека-Добромислова, описані нами в 1945 р, і перші чресплевральним операції резекції стравоходу з одномоментним внутрігрудіим анастомозом, про які повідомив в 1946 р Б. В. Петровський, блискуче продемонстрували можливість виконання внутрішньогрудних операцій під місцевим знеболенням новокаїном. Незабаром пішли повідомлення про серіях вдалих операцій при раку стравоходу і кардії, виконаних в клініках, керованих А. А. Вишневським, А. А. Полянцева, Б. А. Петровим, Б. С. Розановим, Е. Л. Березовим, А. Н. Бакулєва,
С.В. Гейнацем, П. А. Купріяновим, Ф. Г. Кутовим і ін. Запропоновано багато нових варіантів внутрішньогрудних анастомозів і нерідко оригінальних методів відновлення прохідності стравоходу.
До 1955 року кількість успішно проведених операцій при раку стравоходу перевищило 10 000. До 1956 р вони в основному проводилися під місцевим знеболенням розчином новокаїну.
Вивчення найближчих і віддалених результатів показало, що, незважаючи ща зрослий досвід радянських і зарубіжних хірургів, післяопераційна летальність залишалася високою (від 25 до 40%). Особливо невтішними представлялися дані про віддалені результати. Виникли розчарування і песимізм серед деяких хірургів, переважно на заході. Обговорювалося навіть питання про відмову від активної хірургічної тактики при раку стравоходу.
Все це послужило причиною постановки питання про хірургії раку стравоходу в якості програмного на пленумі Правління Всесоюзного товариства хірургів. Це ж питання був програмним на Міжнародному конгресі хірургів в Мексиці. Хірургія раку стравоходу вступила в третій, сучасний період свого розвитку.
