Показання і протипоказання до хірургічного лікування - хірургія раку стравоходу

Показання і протипоказання до хірургічного лікування раку стравоходу
Спостерігається в наші дні прогрес в хірургії раку стравоходу дозволяє проводити ряд радикальних операцій на стравоході, а також різні види паліативних втручань при запущених його стадіях.
З формальної точки зору, кожному хворому, у якого виявлений рак стравоходу, слід робити операцію, щоб спробувати радикально видалити пухлину, а в разі неможливості радикальної операції вибрати той чи інший варіант паліативного втручання або обмежитися тільки експлораціей, констатувавши факт занедбаності раку (Е. Л . Березів та ін.). Така точка зору привела до того, що при експлоратівной операціях з приводу раку стравоходу і раку верхнього відділу шлунка з переходом на стравохід безпосередня післяопераційна смертність склала 15-18%.
Стало очевидним, що: 1) питання про радикальну операбельности пухлини стравоходу повинен по суті стати діагностичної проблемой- 2) треба виділяти категорію хворих на рак стравоходу, яким протипоказана не тільки радикальна або паліативна операція, але і експлоратівной, як часто веде до смерті в найближчому післяопераційному періоде- 3) слід встановити комплекс методів діагностики, який дає можливість об`єктивно виявляти контингент хворих, для яких неприпустимі не тільки паліативні операції, але і відносно нескладна торакотомия або лапаротомія. Це питання суто діськутабелен.
Одна група хірургів (Е. Л. Березів, Б. С. Розанов, Resano і ін.), Виробляючи радикальні операції при раку стравоходу, не зупиняються ні перед яким ризиком і вважають, що тільки факт широкої дисемінації раку є абсолютним протипоказанням до радикальної операції . Веггпап стверджує навіть, що. у хворих, у яких неможливо цілком видалити ракову пухлину стравоходу, слід видаляти хоча б основну її масу, а в залишки пухлини ввести радіоносних голки.
Ми не належимо до прихильників таких «надрадикальних» операцій. У нашій практиці спостерігалися випадки, коли при вимушених великих операціях після розтину грудної порожнини створювалося хибне враження про можливість радикально видалити пухлину і до моменту істинної оцінки обсягу пухлини операція відділення її від сусідніх органів і тканин заходила вже так далеко, що відступати було пізно, або пухлина розпадалася у хірурга в руках і волею-неволею треба було робити радикальну операцію. Гіркий досвід показав, що якщо рідкісні хворі і переносять операцію, їх з великими труднощами вдається виходити, а тривалість життя таких хворих після операції не перевищує 9-10 місяців. Смерть настає від метастазів або рецидиву пухлини.
Заперечення допустимості видалення злоякісної пухлини стравоходу при її неоперабельности грунтується і на тому факті, що існує можливість надати цим хворим допомогу не тільки за допомогою паліативних операцій, але і некровавимі методами. Як при тих, так і при інших є можливість іноді на 1-3 роки продовжити життя хворих з запущеними формами раку.
Передопераційна променева терапія хворих на рак стравоходу з подальшим радикальним або паліативним хірургічним втручанням давно привертала увагу хірургів. Ще Я. Г. Діллон проводив передопераційну підготовку хворих на рак стравоходу за своїм методом і передав в нашу клініку деяких з них для радикальної операції.
Ми не змогли виявити тоді особливих переваг передопераційної підготовки цих хворих ні в сенсі полегшення оперативної техніки, ні в перебігу післяопераційного періоду, ні щодо збільшення тривалості життя хворих. У той же час передопераційне опромінення відтягало терміни операцій. У зв`язку з цим ми незабаром перестали застосовувати променеву терапію в передопераційному періоді.
Справедливість вимагає зазначити, що рентегенотерапевти не припиняли пошуку більш раціональних методик променевого лікування раку стравоходу (А. О. Рудерман і ін.) І у деяких хворих отримували Щодо позитивні результати. На IX Всесоюзному з`їзді рентгенологів і радіологів були представлені більш нові дані про променевої терапії раку стравоходу (В. Г. Герасимяк і В. С. Пручанскій, М. Ю. Абрахманов і ін.).
В останні роки в окремих клініках (в Радянському Союзі в Інституті клінічної та експериментальної хірургії, керованому акад. Б. В. Петровським, і в Московському інституті рентгено-радіологіі- Т. А. Суворова та ін.) Накопичено певний позитивний досвід комбінованого лікування раку стравоходу (в тому числі раку III стадії) за допомогою опромінення пухлини на лінійних прискорювачах і на бетатроні з подальшою радикальною операцією. Комбінований метод представляється нам доцільним і, мабуть, може розширити до певної міри кордону «фізіологічної дозволеності» при оперативному видаленні щодо поширених пухлин стравоходу. Однак особисто ми таким досвідом поки не володіємо.
Безумовним показанням до радикальної операції є переконливо підтверджений рак стравоходу I або II стадії. Інша справа рак стравоходу, який перейшов з верхнього відділу шлунка на нижній відділ стравоходу. Встановлення вже самого факту поширення раку на стравохід зумовлює рак III стадії. У цих хворих слід компетентно встановити відсутність поширеності раку на інші органи і тканини і метастазів раку, т. Е. Чітко довести, що має місце рак III, а не IV стадії. Тільки після цього може бути поставлено питання про допустимість оперативного, тим більше радикального втручання.

Протипоказання до операції при раку піщеводаI і II стадії можуть бути виключно загальноклінічними. Відмова від радикальної операції допустимо тільки при важких захворюваннях, що роблять неможливими будь-які операції. Він повинен бути в кожному випадку ретельно зважений. Ні вік, ні існування одночасно з раком стравоходу інших захворювань не є абсолютним протипоказанням до операції. Відмова від радикальної операції з приводу раку повинен бути обгрунтований шляхом консультацій і консиліуму.

Як вже говорилося, похилий вік хворих не є протипоказанням до операції з приводу раку стравоходу. За 10 років в нашій клініці лікувалося 196 хворих на рак стравоходу в віці старше 60 років. У 87 з них мав місце рак грудного відділу стравоходу (табл. 4).
Таблиця 4
Летальність при раку стравоходу і раку стравоходу, який перейшов з верхнього відділу шлунка, у хворих старше 60 років (дані за 10 років)

У цієї групи хворих проводилися і радикальні операції при раку II -IIIа і b стадій. Смертність після радикальних, а також паліативних операцій була вище, ніж серед більш молодих хворих, проте слід зазначити, що при благополучних загальноклінічних даних радикальні і паліативні операції давали хороші результати і в осіб старше 60 років. У післяопераційному періоді в перші 10 днів більш важкому перебігу, ніж у більш молодих хворих теж отмечено.Прі раку стравоходу стадії IIIЬ показання до радикальної операції у осіб старше 60 років повинні бути різко звужені. Будь-яка необхідна для продовження життя хворого паліативна операція в цьому випадку краще радикальної.
Обмеження показань до радикальних операцій доцільно і при наявності як гострих, так і хронічних захворювань, а також в залежності від поширеності раку.
Проростання раку стравоходу в сусідні органи є визначенням щодо умовним і залежить від типу росту пухлини.

Мал. 42. Ендофітний рак в стінці стравоходу. Епітелій стравоходу збережений. Рак під слизового шару. Кол. 20X7.
При ендофітний зростанні, коли рак як би стелиться, повзе по тканинах органу за типом язикообразний фестонов, клінічний перебіг особливо злоякісне.
У таких випадках в тканинах стравоходу значно вище макроскопічної межі пухлини мікроскопічно виявляються «кинджальним метастази» (рис. 42).
У цих хворих при операції на око і на дотик пухлина представляється обмеженою, а вище пальпируемой кордону новоутворень тканину здоровою, на дотик м`якої, без будь-яких вузлів і інфільтратів. Проводиться радикальна операція в межах «здорової тканини стравоходу». При мікроскопічному ж дослідженні препарату з`ясовується, що резекційну розріз пройшов по тканині стравоходу, ураженої раком. Протяжність цієї поразки у випадках, що закінчилися смертю хворого, доходила іноді до 7-8 см вище лінії резекції стравоходу.
Подібне явище зустрічається і при проростанні раку з нижнього відділу стравоходу або кардії в ліву
частку печінки, діафрагму, плевру. При ендофітний зростанні ракова пухлина може поширитися значно далі і глибше визначаються пальпацією її кордонів. Хірург, здавалося б, дуже обгрунтовано (особливо у хворих молодого і середнього віку) проводить розширену операцію з резекцією частки печінки, часто діафрагми, хвоста підшлункової залози, а на мікроскопічних препаратах в області лінії відсікання встановлюється наявність ракових клітин. У разі смерті такого хворого виявляється, що рак поширився значно ширший, ніж встановив хірург під час операції, користуючись тільки оглядом і пальпацією.
Спроби пункційної біопсії під час операції з екстреної цитологічної діагностикою залишається «здорової» тканини безуспішні, так як пухлина проростає вузькими смугами і малоймовірно, щоб пункційна голка потрапила саме в уражену частину залишається після резекції тканини пухлини.
При раку грудного відділу стравоходу іноді мають місце дрібні просовідние метастази в клітковині середостіння, встановити які методом пневмомедіастінографія не вдається. Навіть під час операції хірург не завжди може виявити такі метастази. Видаливши пухлину стравоходу і 2-3 більш-менш великих лімфатичних вузла, він мимоволі залишає частина клітковини з дрібними метастазами. Видалити ж при радикальній операції всю клітковину середостіння практично нездійсненно і неприпустимо, так як при цьому руйнуються не тільки дрібні кровоносні судини, які можуть дати непереборні кровотеча, але і перериваються нервові шляхи, що проходять до серця і легенів, що викликає важкий судинно-нервовий колапс, боротися з яким при такому потужному пошкодженні практично неможливо. Подібна масивна травма середостіння не сумісна з життям.
Видалення ж тільки великих лімфатичних вузлів середостіння не рятує хворого від швидкої смерті від метастазів. Треба пам`ятати, що дрібні метастази середостіння дуже швидко поширюються по клітковині і виходять через стравохідний отвір діафрагми на нижню її поверхню.
Природно поставити питання про доцільність радикальних операцій при ендофітний раку стравоходу в Ilib стадії. Чи не варто відразу застерегти хірурга від радикальної операції у таких хворих ?!
Інша справа при екзофітної зростанні пухлини стравоходу. У подібних хворих навіть при порівняно великих розмірах пухлини межі її поширення по органу легко встановлюються макроскопически і надалі майже завжди збігаються з даними патогістологічного вивчення області розрізу. Рідко бувають метастази навіть в найближчих лімфатичних бар`єри. Навіть при проростанні пухлини в сусідні органи і тканини і наявності метастазів в найближчі лімфатичні вузли за умови хорошого загального стану хворого і задовільних показників з боку легенів, серця, печінки і складу червоної і білої крові абсолютних протипоказань до радикальної операції немає. Кордон поширення пухлини по стравоходу зазвичай збігається з пальпаторной, тому резекція стравоходу відступивши на 3 см від пальпируемой кордону новоутворення гарантує радикальність втручання.
При екзофітної раку нижнього і абдомінального відділу стравоходу може мати місце проростання пухлини в ліву частку печінки, в ніжки діафрагми, а також в хвіст підшлункової залози. Резекція верхнього відділу шлунка і нижнього відспівала стравоходу разом з частиною органу, в який проріс рак, переноситься хворими відносно задовільно, якщо, звичайно, були враховані загальні клінічні протипоказання.
При безпосередньому успіху радикальної операції у цих хворих можна розраховувати на тривалий сприятливий результат. Окремі сприятливі наслідки дали підставу Е. Л. Березову широко рекомендувати розширені комбіновані радикала ні операції при запущеному раку стравоходу. Але такі операції не гідні наслідування.
Захворювання легенів (туберкульоз, емфізема, пневмосклероз, бронхоектатична хвороба, нагноєння легенів) нерідко зустрічаються у хворих на рак стравоходу.
Якщо туберкульозний процес компенсований, немає загострення і виділення мокротиння, немає і абсолютних протипоказань до радикальних операцій. Вирішальним фактом є не сам по собі туберкульоз легенів, а наявність симптомів, які характеризують порушення зовнішнього дихання. При нормальних або хоча б близьких до норми параметрах дихання хворі на рак стравоходу в перших стадіях ураження задовільно переносять радикальну операцію.
В оцінці стану легень у хворих на туберкульоз, яким треба запропонувати радикальну операцію, хірург не повинен покладатися тільки на свої знання і досвід. Цих хворих необхідно консультувати з фтизіатрами, і питання про допустимість радикальної операції треба вирішувати спільно з ними. Фтизіатри повинні брати активну участь в передопераційної підготовки хворого і проведенні післяопераційного періоду, призначаючи в разі потреби специфічне лікування.
Емфізема легенів, досить компенсована, без глибоких порушень показників зовнішнього дихання, що не служить абсолютним протипоказанням до операції. Протягом операційного періоду, проведеного під іітубаціонним наркозом з однолегочной диханням, анестезіолог відповідно до даних передопераційного обстеження повинен компенсувати насичення крові киснем, щоб не виникла гіпоксія. В післяопераційному періоді можуть недостатньо розправитися окремі ділянки легкого. В цьому випадку можуть залишатися так звані ателектази, найчастіше в наддіафрагмальной ділянках легких.
Сказане в однаковій мірі відноситься до пневмосклерозу і іншим поразок легких. Якщо пневмосклероз вражає порівняно невелику ділянку легеневої тканини, якщо бронхоектази сухі і обмежуються однією часткою легкого, протипоказань до радикальної операції немає. Навпаки, двобічне ураження легень пневмосклерозом, бронхоектази в обох легенів, нагноившиеся бронхоектази, поєднання поширеного пневмосклерозу і бронхоектазів є абсолютним протипоказанням до операції. У цих умовах операційний період протікає з вираженими порушеннями показників зовнішнього дихання і важко усуненою гіпоксією. В післяопераційному періоді реальна небезпека пневмонії з абсцедуванням або навіть гангреною легені. Прогноз несприятливий.
Значну частину хворих на рак стравоходу становлять люди у віці від 45 до 65 років. Зрозуміла частота серцево-судинних захворювань у цих хворих. Найчастіше доводиться мати справу з гіпертонією, недостатністю коронарного кровообігу серця, наслідками перенесеного раніше інфаркту міокарда. Склероз і атеросклероз у цих хворих також часто супроводжують раку стравоходу.
Ретельне різнобічне обстеження і інтенсивне терапевтичне лікування у більшості хворих створює можливість досягти достатньої компенсації, яку необхідно підтримувати лікарськими заходами протягом операції і в післяопераційному періоді. Можливість утримувати хворих в стані тривалої компенсації до закінчення післяопераційного періоду заснована на великому діапазоні активних медикаментозних засобів і залежить від досвідченості интерниста, провідного лікування хворого спільно з хірургом. Серцева діяльність хворого під час операції і в післяопераційний період контролюється об`єктивними дослідженнями, що створює можливість проведення профілактичних заходів задовго до настання катастрофи, попередження її.
Склероз судин, особливо склероз судин мозку, повинен враховуватися при визначенні показань до операції. Ступінь склеротичних змін встановлюється (а під час операції контролюється) енцефалографом. Тісно пов`язані зі склеротичними ураженнями судин мозку і гіпертонією порушення рівноваги між іантизсідальної системою крові. Недооблік клініцистом до операції нахили хворого до тромбоемболічним процесам може поставити хірурга перед несподівано розвинулася тромбоемболією. Остання не тільки обтяжує післяопераційний період, а й створює реальну загрозу летального результату. Хірург, що виконує великі внутрігрудні операції, повинен мати можливість в будь-який час доби отримати дані про стан іантизсідальної систем. Останні дають можливість клініцисту лікарськими засобами створити і підтримувати рівновагу між ними.
Отже, один тільки факт наявності серцево-судинних захворювань у хворих на рак стравоходу не є протипоказанням до оперативного втручання. Хороша клінічно обгрунтована підготовка серцево-судинної системи хворого до операційної травми, спостереження і лікування хворого протягом операції і в післяопераційному періоді дозволяють компенсувати серцево-судинну недостатність і успішно виконати радикальну операцію.
У хворих, у яких серцево-судинна недостатність не піддається компенсації, незважаючи на наполегливе лікування, операції, як радикальна, так і паліативна, не показані, за винятком тільки гастростомії при повній непрохідності стравоходу. Свіжий інфаркт міокарда змушує хірурга відкласти оперативне втручання на термін, необхідний для рубцювання і компенсації серцевої діяльності, після чого питання про показання до операції може бути розглянуто заново.
Слід враховувати статистику С. В. Гейнаца і
В.П. Клещевнікова, які показали, що з 51 смертельного результату після радикальних операцій з приводу раку стравоходу 27 мали місце при серцево-судинної і легеневої патології. Це зобов`язує хірурга з особливою увагою підходити до вирішення питання про показання до радикальних операцій у хворих на рак стравоходу при наявності серцево-судинних і легеневих захворювань.
Гипопротеинемия і порушення нормального співвідношення білкових фракцій сироватки крові у біль-них на рак стравоходу, різко погіршуючи репаративні процеси в організмі, можуть бути причиною важких післяопераційних ускладнень, зокрема недостатності швів анастомозу. Цьому питанню присвячена грунтовна дисертація М. Д. Лапіна, основні фрагменти якої викладені в його журнальної статті, а також в працях Ю. Є. Березова.
За даними М. Д. Лапіна, у більшості хворих на рак стравоходу та кардії загальний білок сироватки крові був в межах нормальних величин (7-9%). У 23 -Хворий загальний білок був вище норми (9,35-10,41%) і тільки у 13 - нижче нормальних цифр (5,9-6,98%).
Кількість альбумінів в сироватці крові у хворих на рак стравоходу значно знижено, глобуліновие ж фракції збільшені. Найчастіше значне збільшення зазначалося за рахунок аги сп-глобулінів. У трохи меншого числа хворих підвищувалися 8и у-глобуліни. Альбумін-глобуліновий коефіцієнт у хворих на рак стравоходу, як правило, був нижчий за норму і коливався в межах 0,35-0,50.
Зниження загального білка сироватки крові нижче 7% і альбумінів нижче 45%, особливо нижче 40%, має привернути увагу хірурга, так як гипопротеинемия і гіпоальбумінемія в післяопераційному періоді посилюються, що тягне за собою легеневі ускладнення і погане зрощення тканин. У таких хворих в передопераційному періоді слід проводити енергійну терапію переливанням крові, сироватки крові, особливо сухий, а також її білкових замінників. Призначають рідку висококалорійну, багату білками і вітамінами дієту.
Якщо білкові показники крові не поліпшуються і особливо, незважаючи на енергійне лікування, продовжують знижуватися, операція протипоказана і тільки в разі повної непрохідності їжі допустима паліативна операція - гастростомія.
Анемію при раку стравоходу ніколи не слід ототожнювати скахексіеі. При наявності кахексії ні про яку радикальної операції не може бути й мови, так як ракова кахексія є наслідком інтоксикації і неповноцінності амінокислотного складу білків крові. Встановлено, що ракова пухлина поглинає з організму кращі дрібнодисперсні амінокислоти, залишаючи організму менш цінні крупнодисперсні.
Анемія ж при раку обумовлена окультних або явним кровотечею з пухлини, а при раку стравоходу з наростаючою непрохідністю їжі до цього приєднується і неповноцінність харчування. Анемія у хворих на рак стравоходу може бути явною або прихованою, помірної або різкою.
При доведеною кровоточивості зниження гемоглобіну навіть нижче 6 г% ще не служить протипоказанням до радикальної операції. Якщо повторні переливання крові і посилене харчування хворого рідкої висококалорійною, багатою на вітаміни їжею (всього не менше 3500 калорій) підвищує гемоглобін хоча б до 10 г%, хворий може з успіхом перенести не тільки паліативну, а й радикальну операцію.
При прихованої анемії, без наявності явного або окультного кровотечі, коли гемоглобін, вміст еритроцитів і білковий склад сироватки крові знаходяться в межах нормальних цифр, а алиментарное виснаження викликається непрохідністю стравоходу, анемія виявляється після перших же переливань крові. У найближчу добу після трансфузии 500 мл крові і повторного переливання 250 мл крові «несподівано» виявляється значне падіння гемоглобіну та еритроцитів у хворого, а загальний білок крові може знизитися до 5-6% Це вказує, що до трансфузии було значне згущення крові. Подібна реакція може бути досягнута і переливанням кровозамінників.
Повторні переливання крові, білкових кровозамінників та висококалорійна їжа поступово відновлюють картину крові до нормальних цифр. Відсутність ефекту служить показником далеко зайшов раку і протипоказанням до радикальної операції, навіть якщо під час торакотомии виявиться можливість технічно її виконати. Рідко хто з таких хворих переносить післяопераційний період, а в разі благополучного закінчення його термін життя, як правило, не перевищує одного року, т. Е. Терміну, який забезпечує менш ризикована і менш травматична паліативна операція.
Виражене порушення функції печінки, недостатність печінки, цироз в стадії атрофії, спленомегалія, що супроводжується асцитом, є абсолютним протипоказанням до радикальної операції при раку стравоходу.
Незначне порушення функції печінки, спленомегалія без асциту, що починається цироз печінки в стадії гіпертрофії не є абсолютним протипоказанням до радикальної операції, особливо у хворих у віці до 60 років, якщо встановлений рак стравоходу в ранніх стадіях розвитку. Звичайно, не треба бути надто радикальним, коли рак захоплює сусідні органи. Це не відноситься до спленомегалії, так як одночасне видалення селезінки в ряді випадків полегшує як технічне виконання операції, так і післяопераційний період.
Економна резекція нижніх відділів стравоходу, стравохідно-шлунковий і стравохідно-кишковий анастомози накладаються без натягу, якщо видалена збільшена селезінка. При розташуванні пухлини під дугою аорти або вище краще обмежитися операцією типу Торека, щоб згодом накласти предгрудінний стравохід із товстої або тонкої кишки, що значно краще вдається і переноситься хворими.
Слід зупинитися на показаннях до хірургічного лікування хворих на рак стравоходу, які страждають на діабет. Декомпенсований цукровий діабет, що важко піддається компенсації лікарськими і дієтичним методами, з наявністю ацетону в сечі, слід визнати протипоказанням до радикальної операції при раку стравоходу. З паліативних операцій у таких хворих допустима тільки гастростомія при непрохідності стравоходу. При діабеті хірург повинен бути готовий до того, що якщо навіть хворий перенесе операцію, в післяопераційному періоді можуть розвинутися пневмонія, нагноєння в рані, розходження швів анастомозу або гастростоми і інші ускладнення, з якими дуже важко боротися.
Хворим на діабет, піддається компенсації лікарськими засобами та дієтою, при наявності раку стравоходу перших стадій (I, II, IIIа) радикальна операція показана, але за умови спеціальної підготовки хворого і проведення відразу після операції відповідної протидіабетичної терапії. Слід враховувати, що чим ширший і травматичніше операція, тим яскравіше і важче протікає післяопераційний ацідоз- кількість цукру в крові і сечі швидко наростає, в перші ж години після операції може виникати ацетонурія. В післяопераційному періоді необхідний суворий щоденний контроль рівня цукру в крові і в кожної порції сечі. Протидіабетичний лікування і підбір дієти у таких хворих повинні проводитися при постійній консультації ендокринолога.
На закінчення треба сказати, що ми часто оперували хворих на рак стравоходу, коли було мало надії на вдалий результат радикальних операцій, а слід було зовсім відмовитися від операції або зробити лише паліативну операцію за життєвими показаннями. Нам дуже близькі слова Б. С. Розанова, який в одному зі своїх виступів сказав: «... Свідчення були завищені, і для більшості таких хворих треба вважати операцію нестерпною і відмовитися від неї». У цьому досвід і мудрість старого хірурга.