Знеболювання при операціях на стравоході - хірургія раку стравоходу

Відео: Ендоскопічні операції при раку стравоходу - ЗА

З опублікованих раніше повідомлень відомо, що перша вдала в СРСР чресплевральним резекція стравоходу при раку грудного відділу його була виконана нами під місцевим знеболенням. Ці матеріали були докладені Московському хірургічному суспільству в 1945 р, а потім опубліковані у пресі. З тих пір пройшло більше 25 років. Природно, що в питаннях знеболення відбулися істотні ізмененія.Современному молодому поколінню хірургів і анестезіологів мало відомі ті труднощі і небезпеки, якими були чреваті операції на стравоході, коли вони виконувалися під місцевим знеболенням. Оперує хірург вкладав великі зусилля в виробництво операції, займаючись одночасно і знеболенням. Тепер забуті переживання і крайнє емоційне напруження хворих, які перебувають протягом 4-5 годин на операційному столі з широко відкритою грудною і черевною порожниною, що зазнають часом нестерпний біль через недостатню анестезії рефлексогенних зон грудної порожнини і задихаються від нестачі кисню.
Проте саме місцева анестезія, розроблена для цих оперативних втручань радянськими хірургами А. В. Вишневським, В. І. Казанським, Б. В. Петровським, Б. Е. Лінберг, Б. К. Осиповим,
А.А. Полянцева, дозволила зазначеним авторам успішно виконувати операції на органах грудної клітки, в тому числі на стравоході. У зв`язку з цим в 1947 р ми писали, що заслуга радянських хірургів, які розробляють чресплевральним методи операцій на стравоході, полягає не тільки в дозволі технічної проблеми, а й в умінні подолати важкі патофизиологические зрушення, що виникають при цих операціях.
На першому етапі хірургічного лікування раку стравоходу (1945-1955) при відсутності сучасної наркозно апаратури і кваліфікованих кадрів анестезіологів місцева анестезія була методом вибору і єдиним виходом при необхідності виконати радикальну операцію. Десятирічному періоду хірургії раку стравоходу нерідко супроводжували важкі ускладнення у хворих як під час самої операції, так і в найближчому післяопераційному періоді. Найбільш небезпечними і серйозними ускладненнями були операційний шок, гостра серцево-судинна недостатність, колапс і гостра дихальна недостатність з явищами далеко зайшла гіпоксії.
Всі ці ускладнення розглядалися як «плевропульмональний шок» і «медіастинальної синдром», профілактика і усунення яких представляли великі труднощі для оперує хірурга. Нерідко зазначені патологічні синдроми були безпосередньою причиною смерті хворих під час операції або в найближчі дні після неї. Ми не ставимо тут завдання дати аналіз поглядів на патогенез і розвиток операційного шоку при подібного роду операціях. Вони досить повно виражені в працях вітчизняних вчених В. А. Стефаду (Аграненко), П. А. Купріянова, М. С. Григор`єва, Ю. Є. Березова, Л. І. Краснощекова, присвячених запобіганню та лікуванню шоку при трансплеврального операціях на стравоході.
У цей період хірург, оперуючи хворого на рак стравоходу, був обмежений в своїх діях, оскільки його увагу нерідко відволікалася надходили тривожним сигналом: «немає пульсу», «втратив свідомість», «немає дихання» і т. Д. Це змушувало хірургічну бригаду робити перерви в операції, а іноді відмовлятися від радикальної операції при явно операбельною пухлини. Цим самим поповнювалося число безнадійних хворих, які страждають на злоякісні новоутворення стравоходу.
Виконання комплексу розроблених протишокових заходів, зупинка операції, додаткова анестезія рефлексогенних зон не завжди і не у кожного хворого давали позитивний ефект. При прогресуванні і посиленні кардіопульмональний розладів, особливо при тривало тривалих операціях, розвивався «операційний шок», нерідко був безпосередньою причиною смерті хворих на операційному столі або в найближчому післяопераційному періоді.
Ми говоримо про це не для того, щоб віднести невдачі і ускладнення того часу тільки за рахунок місцевої анестезії і тим самим як би принизити її роль в хірургії раку стравоходу. Навпаки, в період освоєння і розробки чресплевральним операцій місцева анестезія дала можливість проводити хірургічне лікування злоякісних новоутворень стравоходу, і забувати про її ролі не слід. Разом з тим треба тверезо і об`єктивно оцінювати можливості місцевої анестезії в порівнянні з сучасним ендотрахеальним наркозом із застосуванням м`язових релаксантів і штучною вентиляцією легень.
Ендотрахеальний наркоз при чресплевральним операціях на стравоході контролюється комплексом контрольно-діагностичної апаратури, яка дає анестезіологу об`єктивну інформацію про стан життєво важливих функцій хворого і дозволяє своєчасно усувати їх порушення. З цією метою застосовуються електроенцефалографія, електрокардіографія, оксігенометрія, оксігенографія, Капнографії. У ряду хворих за допомогою сучасного електрохімічного методу на апараті Аструпа визначається стан лужно-кислотної рівноваги (А. І. Кабаков та ін.).
Оптимальна глибина наркозу, кероване дихання і адекватна легенева вентиляція, повне відшкодування крововтрати, своєчасне застосування серцево-судинних медикаментозних засобів, спрямованих на стабілізацію гемодинамічних показників, компенсація електролітного балансу - все це за відсутності грубих маніпуляцій хірурга і ретельному виконанні всіх елементів операції сприяло гладкому перебігу знеболювання і сприятливому результату післяопераційного періоду.
Проте ми далекі від твердження, що проблема знеболювання при операціях на стравоході повністю вирішена. З порядку денного до теперішнього часу «е сходять опису різних ускладнень, хоча характер їх змінився, вони стали менш небезпечні. Розробляються заходи щодо їх попередження.
Дещо детальніше ми зупинимося на питаннях знеболення при операціях на стравоході, так як цей розділ залишився найменш освітленим в вийшли: за останні роки монографіях (Ю. Є. Березів, С. І. Бабічев, Б. Є. Петерсон). У цих монографіях досить детально висвітлені клініка і діагностика раку стравоходу, вибір операції, операційного доступу, дається порівняльна оцінка різних видів анастомозів, розділ же анестезіології займає скромне місце.
Підготовка хворого до наркозу. В даний час анестезіолог не може і не повинен обмежуватися тільки проведенням наркозу під час оперативного втручання. Роль анестезіолога в передопераційної підготовки хворих, які страждають на рак стравоходу, настільки очевидна, що навряд чи ця ситуація може оскаржуватися, а тим більше відхилятися. Якщо хірург відповідає за технічне виконання і результат операції в цілому, то анестезіолог - за знеболювання і стан життєдіяльності фізіологічних систем. Саме анестезіологу, а не хірурга припадає забезпечувати підтримку життєво важливих функцій під час операції на стравоході і в першу добу після неї В зв`язку з цим він до операції повинен мати чітке уявлення
осостояніі серцево-судинної системи, функції дихання, а також функціональних порушеннях з боку печінки, нирок і надниркових залоз.
У перші ж дні після надходження анестезіолог оглядає хворого і разом з лікарем намічає необхідні дослідження. Як правило, визначається функція зовнішнього дихання. Ми не є прихильниками обов`язкового застосування роздільної бронхоспірометріі у хворих, які страждають на рак стравоходу, на необхідність якої вказує Е. В. Печатнікова в своїй монографії. На її думку, роздільна бронхоспірометрія дозволяє обрати найбільш вигідний для хворого операційний доступ в залежності від показників зовнішнього дихання правої та лівої легені. Ця точка зору представляється нам недо-
1 За останні роки в більшості сучасних великих хірургічних установ організовані спеціальні відділення реанімації та інтенсивної терапії, в яких лікувальні заходи здійснюються спеціально підготовленими реаніматологами. У Радянському Союзі перша така відділення було створено в Інституті клінічної та експериментальної хірургії, керованому акад. Б. В. Петровським (Ред.).
статочно обгрунтованою. Зазвичай у хворих цієї групи немає різниці в показаннях газообміну лівого і правого легкого. На нашу думку, операційний доступ визначається в першу чергу локалізацією пухлини стравоходу, а не даними роздільної бронхоспірометріі.
У хворих з підозрою на адренокортикальну недостатність необхідно з`ясувати функціональний стан надниркових залоз.
Велике значення слід надавати своєчасному виявленню супутніх захворювань з боку серцево-судинної системи, легенів, печінки і нирок. Літературні дані, а також наші власні спостереження переконливо показують, що надходять в клініки хворі на рак стравоходу - це в основному люди у віці за 50-60 років, які тривалий час страждають непрохідністю стравоходу, виснажені, зневоднені, що мають порушення білкового обміну, дефіцит електролітів, вітамінів. У більшості хворих виявляються супутні захворювання з боку серця і легенів. Таким чином, з перших же днів перебування з стаціонарі проводиться передопераційна підготовка, спрямована на компенсацію порушених функцій.
Важко передбачити можливі порушення, що вимагають компенсації. У кожному конкретному випадку хірург і анестезіолог узгоджують обсяг передопераційної підготовки. Як правило, підготовка до наркозу необхідна. З цього приводу можна сказати, що передопераційна підготовка не завжди рятує від ускладнень під час операції, але непроведення підготовка сприяє розвитку останніх.
З метою профілактики післяопераційних легеневих ускладнень доцільно в передопераційному періоді навчити хворих дихальної гімнастики, якою вони зазвичай охоче займаються.
Премедикація. Фармакологічна підготовка хворих до загального знеболювання, так звана премедикація, вперше була введена Клодом Бернаром, коли він запропонував вводити морфін перед наркозом. У Росії цю ідею впровадив Д. Моллі, який опублікував свої спостереження в 1876 р Ідея фармакологічної підготовки хворих до загального знеболювання залишається непорушним принципом сучасної анестезіології.
При операціях з приводу злоякісних новоутворень стравоходу, тривалість і травматичність яких загальновідомі, премедикація є першою ланкою в загальному ланцюгу заходів по знеболювання. Від правильно проведеної медикаментозної підготовки багато в чому залежать протягом наркозу і стійкість хворого до операційної травми.
Найбільш поширеним рецептом суміші для: премедикації в нашій клініці є наступний: 2 мл 2% розчину промедолу, 2 мл 2% розчину димедролу, 1 мл 0,1% розчину атропіну.
Суміш набирають в один шприц і вводять хворому внутрішньом`язово за 30-40 хвилин до початку наркозу. Після введення фармакологічної суміші у хворих настає загальна загальмованість, сонливість, яка може переходити в медикаментозний сон. Указанноесостояніе є сприятливим фоном для початку, будь-якого виду знеболювання, в тому числі ендотрахеальної наркозу, незалежно від того, чи буде це наркоз- закису азоту, ефірний або комбінований. В операційну хворі доставляються на каталці.
Введення в наркоз. З огляду на тривалість і обсяг операції, а також положення хворого на операційному столі на боці, ми починаємо знеболювання з венесекции. З метою профілактики закупорки системи в вену вставляється поліетиленовий катетер, який просувається в просвіт вени на 2-3 см і фіксується до неї лигатурой. Цим забезпечується надійність системи для внутрішньовенних вливань, що є вкрай необхідним під час операції і в найближчому післяопераційному періоді.
Для вступного наркозу застосовуються різні наркотичні засоби: тіопентал натрію, пентотал, інтранаркон, байтінал, кемітал, гексенал і ін. В останні 5 років для вступного наркозу ми користуємося винятково 1% розчином тіопенталу або гексеналу, т. Е. Малоконцентровані розчинами.
Індукція в наркоз супроводжується обов`язковою насиченням хворого киснем за допомогою маски апарату. Глибина наркозу доводиться до IIIi -III2 стадії. В середньому для цього витрачається від 30 до 50 мл1% розчину барбітурату, т. Е. 300-500 мг. Достатня глибина вступногонаркозу є необхідною умовою гладкого виконання інтубації і переходу на основне наркотизирующее засіб (закис азоту, ефір або фторотан). Після досягнення оптимальної глибини барбитурового наркозу внутрішньовенно вводиться 80-120 мг миорелаксанта деполяризующего типу дії (листенон, міорелаксін). Через 30-40 секунд настає м`язове розслаблення з виключенням дихання (міопаралітіческое апное) .Методіка інтубації в клініці загальноприйнята, але з обов`язковим ретельним виконанням місцевої анестезії області голосових зв`язок 1% розчином дикаїну. Ми суворо дотримуємося саме цієї методики, так як попередньо знімає рефлексів з гортані і області голосових зв`язок надійно попереджає різного роду ускладнення рефлекторного генезу - ларингоспазм, бронхоспазм, розлади ритму серцевої діяльності та ін.
Як і в більшості клінік Радянського Союзу, нами застосовуються тільки комбіновані види наркозу. В останні 10 років ми абсолютно відмовилися від «мононаркоза» (останній протягом усього періоду операції підтримується тільки одним наркотизирующихся засобом - ефіром, закисом азоту, фторотаном, циклопропаном). Радикальні операції з приводу раку стравоходу, особливо з накладенням внутриплеврального анастомозу, як правило, тривалі - 3-4 години, іноді більше. Стабільно підтримувати адекватну глибину наркозу (IIIi-IIIb) тільки ефіром або фторотаном представляється нам більш небезпечним у зв`язку з виникненням токсичних наслідків з боку паренхіматозних органів, центральної нервової системи і серцевого м`яза.
Як показав досвід проведення таких наркозов, закису азоту без комбінації з іншим більш сильним анестезуючу засобом (ефір, фторотан, циклопропан) «е забезпечує виконання всіх вимог, що пред`являються до сучасного знеболювання при операціях у подібного роду хворих. Пролонговану апное ми спостерігали найчастіше після радикальних операцій на стравоході з приводу раку, коли наркоз підтримувався тільки закисом азоту. Витрата деполяризующих релаксантів в цих випадках досягав 2000- 2500 мг.
Ця обставина і ряд інших недоліків наркозу: чистої закисом азоту послужили приводом для остаточного переходу на так звані комбіновані види наркозу.
Найбільш часто ми користуємося комбінацією закису азоту з ефіром або фторотаном. Досвід застосування зазначених видів наркозу дозволяє виразно висловитися на користь фторотана. Його переваги при зазначеному профілі операцій зводяться до швидкого настання наркотичного ефекту, відсутності дратівної дії на дихальні шляхи у хворих в найближчому посленаркозном періоді (зменшується гіперсекреція трахео-бронхіального дерева), вираженого бронхолітичну ефекту, що в значній мірі попереджає виникнення бронхоспазмов і ателектазів рефлекторного генезу. При використанні фторотана кількість легеневих ускладнень (післяопераційні пневмонії) зменшується. До переваг фторотана відноситься легка керованість глибиною наркозу залежно від етапу виконання операції і ступеня травматизації рефлексогенних зон грудної порожнини. Ця можливість пов`язана з властивістю фторотана швидко насичувати організм, а після припинення подачі його швидко виводиться з організму через дихальні шляхи.
При операції на стравоході ми, як правило, застосовуємо інтубаціютрахеї тільки двупросветнимі трубками типу «Карленса», т. Е. Виконується ендотрахеальний наркоз з роздільним інтубацією бронхів. Зазначена методика має ряд переваг в порівнянні з загальноприйнятою. Вони зводяться до наступного: відразу ж після торакотомії і розкриття плевральної порожнини але бажанням хірурга і в залежності від операційної ситуації можна повністю виключити з акту вентиляції легке на стороні операційного доступу. Через 3-5 хвилин легке спадается (коллабіруется) і в ньому припиняються газообмін і кровообіг. Цей прийом дозволяє уникнути розвитку так званого артеріо-венозного шунта. Останній в більшій чи меншій мірі завжди виникає при неколлабірованном легкому через виключення частини легеневої паренхіми з акту вентиляції внаслідок здавлення її тампонами, інструментами, перегину магістральних бронхів під час відведення легкого від операційного поля і з інших причин.
Відключення та коллабірованное на стороні операційного доступу легке «звільняє» плевральну порожнину. При цьому значно полегшується доступ до грудного відділу стравоходу, спрощується виділення пухлини, накладення анастомозу, особливо на рівні дуги аорти або вище її. При звичайній інтубації однопросветному трубкою легке залишається мобільним, спадати і розправляється в процесі дихання, що ускладнює дії хірурга як при виділенні пухлини, так і при накладенні анастомозу.
Таким чином, роздільна інтубація двупросветнимі трубками типу «Карленса» дозволяє анестезіологу здійснювати ендотрахеальний наркоз з керованою вентиляцією легкого на стороні операційного доступу.
Залежно від етапу виконання операції, а також від стану хворого легке може бути швидко розправляючи і включено в акт вентиляції та функції газообміну. Вимкнення легкого з акту вентиляції та його гостре коллабірованіе легко доступно і здійснюється за допомогою спеціального коннектора-перехідника, призначеного для двупросветних трубок. Термін відключення легкого з акту вентиляції визначається умовами, які складаються під час операції, а також станом газообміну у хворого. За нашими даними, при чресплевральним доступі при відключенні і тотальному коллабірованіе одного легкого завжди випадає нагода підтримувати газообмін на рівні параметрів, адекватних з точки зору повноцінного забезпечення насичення крові киснем і виведення вуглекислоти. Тривалість «однолегочной» наркозу в наших спостереженнях становила від 1 до 4 годин.
Практично в останні роки ми дотримуємося наступного прийому при операціях з приводу раку стравоходу. Відразу ж після торакотомії і виявлення операбельности пухлини легке вимикається з акту вентиляції і тотально коллабіруется. Протягом всієї операції проводиться однолегочной наркоз. Тільки до моменту закриття плевральної порожнини легке розправляється і знову включається в акт вентиляції. При забезпеченні вільної прохідності бронхів расправление легкого здійснюється, як правило, легко. Якщо в повітроносних шляхах коллабірованного легкого накопичується секрет, останній вільно аспирируется отсосом за допомогою катетера, проведеного безпосередньо в бронхи відключеного легкого.
Здійснюючи ендотрахеальний наркоз з роздільним інтубацією і «керованим» колапсом легені на стороні операційного доступу при операціях з приводу раку стравоходу, ми контролювали газообмін, гемодинаміку, лужно-кислотний рівновагу і глибину наркозу об`єктивними тестами: оксігемометр, Капнографії, електрокардіографією, електроенцефалографії, визначенням показників лужно -кіслотного балансу за допомогою апарату Аструпа.
Дослідження дозволяють зробити висновок, що при неускладненій ході операції, достатньої та своєчасної компенсації крововтрати ендотрахеальний наркоз з керованою вентиляцією легкого на стороні операційного доступу дозволяє забезпечити адекватний газообмін, стабільність гемодинамічних показників, зберегти нормальний лужно-кислотний баланс.
У післяопераційному періоді для утримання легкого в розправленому стані в плевральну порожнину ставляться два дренажу: у другому міжребер`ї спереду для видалення повітря і в диафрагмальном синусе для видалення плеврального випоту. Обидва дренажу підключаються до водоструминний відсмоктування для активному дозованому аспірації. При звичайному перебігу післяопераційного періоду і повному расправлении легкого дренажі видаляються через 2 доби. Надалі видалення плеврального випоту, якщо він накопичується, здійснюється періодичними пункціями плевральної порожнини.
У найближчі дні післяопераційного періоду перед анестезіологічної (реанімаційної) службою стоять дві найбільш відповідальні завдання: попередження серцево-судинної недостатності та профілактика ускладнень з боку органів дихання. Що стосується хірургічних ускладнень, зокрема недостатності швів анастомозу та пов`язаного з нею медіастиніту і плевриту, то останні зазвичай розвиваються на 5-9-е добу і навіть пізніше. Ці так звані пізні ускладнення підлягають особливому розбору і в даному розділі не висвітлюються.
Для попередження серцево-судинної недостатності у хворих в післяопераційному періоді ми застосовуємо: внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози з коргликона (або строфантином по 0,25-0,5 мл) 1-2 рази на добу, гідрокортизон по 50-75 мг 3 4 рази внутрішньом`язово, комплекс вітамінів (Вь Вб, с), АТФ, загальноприйняті серцеві засоби (камфору, кордіамін), крапельне введення поліглюкіну в поєднанні з вазопресори: норадреналином, мезатономг ефедрином.
Накопичений в клініці досвід ведення післяопераційного періоду у хворих після радикально виконаних операцій з приводу раку стравоходу дозволяє сказати, що серцево-судинна недостатність як самостійне провідне ускладнення зустрічається порівняно рідко. В основному вона розвивалася у ослаблених, виснажених хворих і пацієнтів похилого віку, у яких до операції були виражені супутні зміни з боку серцево-судинної системи і органів дихання.
У ранньому післяопераційному періоді найбільш часто розвивається симптомокомплекс легенево-серцевої недостатності, пов`язаний з ускладненнями з боку органів дихання: післяопераційними пневмоніями, ателектазами обтурационного і рефлекторного генезу. Причин для цього багато: велика травма середостіння і нервнорефлекторних зв`язків, порушення дренажної функції бронхів з розвитком бронхіальної непрохідності через скупчення секрету в трахео-бронхіальному дереві та ін.
Проблема попередження легеневих ускладнень в ранньому післяопераційному періоді, з нашої точки зору, має першорядне значення в хірургії раку стравоходу. Це тим більш важливо, що нерідко причиною смерті є саме легеневі ускладнення (при відсутності ускладнень суто хірургічного профілю - розходження швів анастомозу, розвитку медіастиніту, плевриту і т. Д.).
З метою попередження ускладнень з боку органів дихання і профілактики дихальної недостатності в клініці розроблений комплекс заходів, якого ми суворо дотримуємося в післяопераційному періоді. Всім хворим в перші 2-3 діб після радикально виконаних операцій на стравоході систематично дається закис азоту разом з киснем (1: 1). Аналгезивну «наркоз» застосовується кілька разів протягом доби, а іноді протягом 1-2 діб з короткими інтервалами, необхідними для огляду хворого і виконання окремих процедур. Застосування закису азоту з лікувальною метою дозволяє зняти больовий синдром. У зв`язку з цим легше переносяться кашлеві поштовхи, поліпшуються функція дихання, дренажна функція бронхів, стабілізуються газообмін і показники функції кровообігу. Іноді ці заходи виявляються недостатньо ефективними і у хворих розвиваються легеневі ускладнення - ателектази обтурационного генезу. У цих випадках доводиться розширювати комплекс лікувальних засобів до введення трахеальноі стимуляції за допомогою повторної інтубації, накладення трахеостоми, виконання лікувально-санаційної бронхоскопії. При далеко зайшла дихальної недостатності використовується тривала апаратна вентиляція легенів за допомогою респіраторів об`ємного принципу дії (РО-3, АНД-2). Апаратна вентиляція здійснюється через попередньо накладену трахеостому. Вона вимагає кваліфікованого нагляду для синхронізації дихання хворого з режимом роботи респіратора. Для успішного індивідуального післяопераційного лікування хворого необхідні тісний контакт між хірургом і анестезіологом (реаніматологом) і професійне цілковитий консенсус стосовно патофізіологічних зрушень, які неминуче наступають у хворих на рак стравоходу під час і після операції.