Езофагоскопія. Ендофотографія стравоходу - хірургія раку стравоходу

Відео: Езофагоскопія рак стравоходу

Езофагоскопічної дослідження при діагностиці раку стравоходу є одним з найважливіших методів, а в (ранніх стадіях захворювання-основним методом дослідження. Це змусило нас ширше ставити показання до езофагоскопії при різних захворюваннях стравоходу і при підозрі на рак. На нашу думку, езофагоскопією повинні досконало володіти самі хірурги, які оперують на піщеводе.Вопроси знеболювання при ендоскопії безсумнівно грають провідну роль. Анестезія при цьому дослідженні повинна задовольняти трьом вимогам: по-перше, бути безпечною, по-друге, досить ефективною і, по-третє, забезпечувати достатню розслаблення мускулатури.
Багато авторів при ендоскопічних дослідженнях до теперішнього часу користуються місцевою анестезією. Застосовувалися і застосовуються місцевими анестетиками є кокаїн, новокаїн, пантокаін (він же аметокаін, дикаин, тетракаїн, децікаін), періаін і ін. Як не рідко, але в літературі публікуються повідомлення про смертельні випадки і серйозних ускладненнях, що викликаються місцевими анестетиками.
У Німеччині Schoen опублікував зібраний ним матеріал про 21 випадку отруєння місцевими анестетиками при ендоскопіях- 18 хворих померли. Ebel наводить відомості про 33 ускладненнях з 25 смертельними наслідками. Ratzlaff з 1931 по 1940 р описав 46 випадків смерті після місцевої анестезії при різних ендоскопічних дослідженнях. В Америці (збірна статистика, цит. За Luscher) на 1928 р спостерігалося 37 випадків смерті від місцевих анестетиків при ендоскопії.
Після введення в 1931 р в медичну практику пантокаіна (дикаин) перший випадок смерті від цього препарату при анестезії слизової зіву був описаний в 1935 р Потім аналогічні спостереження почастішали. Thilernan до 1948 р зібрав в літературі 24 спостереження смертей при анестезії слизової оболонки пантокаіном. Jackson до 1949 р зазначив тільки в США 12 випадків смерті від пантокаіна при бронхоскопії. Stutz повідомив про 6 випадках смерті протягом 3 років застосування цього препарату при бронхографії. Keil і Vieten до 1952 р знали про 9 випадків смерті при анестезії пантокаіном при ендоскопії, які не ввійшли в статистику.
Після синтезування і застосування в клініці Miescher в 1929 р нового поверхневого анестетика перкаіна також з`явилися повідомлення про тяжкі ускладнення. Агр зібрав в літературі відомості про 25 випадки смерті і великій кількості важких ускладнень при анестезії слизових оболонок перкаіном.
Такі ж випадки описані у вітчизняній літературі. У нашій клініці спостерігалися випадки ускладнень при застосуванні дикаїну і кокаїну для (місцевої анестезії, а в стоматологічному відділенні в 1944 р 2 смертельних випадки від «передозування» 3% розчину дикаїну.
Таким чином, важкі ускладнення, частина з яких закінчується летально, можуть мати місце при використанні будь-яких поверхневих анестетиків. Випадки смерті від місцевих анестетиків при ендоскопії пояснюються їх передозуванням, антигенними властивостями самих препаратів або технічними похибками. Необхідно особливо відзначити як негативний момент в застосуванні місцевих анестетиків при ендоскопії чутливість до них хворих і практичну неможливість врахувати швидкість їх всмоктування і руйнування (Longmeier).
.Експериментальними роботами, а потім і в клініці було переконливо доведено зниження токсичності місцевих анестетиків при попередньому застосуванні барбітуратів і опіатів (Tatum, Atkinson, Collins, Dovus, Eddy і ін.) - Дійсно, барбітурати як антагоністи судомних отрут кілька знижують токсичність місцевих анестетиків зі слизових оболонок, але не виключають її (Worth, Heinz). Внутрішньовенний наркоз тривалий час вважався більш ризикованим, ніж місцева анестезія, тому його застосовували рідко. З 1949 р в різних країнах з`явилися публікації про результати внутрішньовенного наркозу при ендоскопії. В основному це були роботи авторів, які раніше мали великий досвід ендоскопії під місцевою анестезією. У роботі Holinger внутрішньовенне введення барбітуратів розцінюється як краще рішення проблеми анестезування при ендоскопії. Промовці у пресі в 1949 р Iselin і Zurich, хоча і висловлювалися в основному за місцеву анестезію при ендоскопії, відзначали доцільність комбінації її в деяких випадках з кураре і внутрішньовенним наркозом.
У зв`язку з появою великої кількості м`язовихрелаксантів застосування внутрішньовенного наркозу різко розширилося.
У 1952 р Holzer опублікував роботу по застосуванню внутрішньовенного наркозу в комбінації з м`язовими релаксантами (листенон) при бронхо-і езофагоскопія. У 1954 р з`явилася робота Iselin.
Broek, Suter і Davos, присвячена питанням наркозу при Масової бронхоскопії. Автори, які провели раніше 3000 бронхоскопій під місцевою анестезією, перейшли до застосування при цьому втручанні наркозу і повідомили вже про тисячі бронхоскопій, проведених під цим видом знеболення.
Починаючи з 1955 р поднаркозного ендоскопія із застосуванням Короткодіючі м`язовихрелаксантів знаходить широке застосування за кордоном поряд з місцевою анестезією. Про це свідчать численні роботи Konig, Albrecht, Flok, Eichoff, Pokorni, Orderbecke, Maassen, Muller, Bergmann, Chase, Reitman, Holinger, Johnson, Ey і ін.
У 1953 р М. Н. Анічков з клініки, керованої П. А. Купріяновим, опублікував роботу про боротьбу з гіпоксеміческіе станами при і після пневмо- і лобектомія. Автор застосовував бронхоскопію для евакуації мокротиння і гною з бронхіального дерева, коли хворий ще перебував під наркозом.
У 1955 р Г. М. Комарович відзначив хороші результати місцевої анестезії і дитилина як Короткодіючі м`язового релаксанта при ендоскопії у кількох хворих.
У 1956 р на 6-му пленумі Правління Всесоюзного товариства хірургів в Ленінграді А. Н. Кабанов і ми повідомили про свій перший досвід езофагоскопії під внутрішньовенним наркозом в комбінації з Короткодіючі м`язовим релаксантом дитиліном у 38 хворих. Слідом за цим з`явилися роботи ряду вітчизняних вчених, які висвітлюють застосування бронхо-і езофагоскопії під наркозом з іспользоавніам м`язовихрелаксантів короткого дії як вітчизняного, так і зарубіжного виробництва (А. Н. Кабанов,, 1957- 1961- І. Г. Климкович, В. Д. Малишев, 1957-1958-
В.І. Францев, В. Ю. Островський, 1958 Г. І. Лукомський, 1959-1961- Е. Е. Сіневіч, Ю. Н. Шанін, 1960- Г. Л. Феофшгав, 1962, і ін).
Методика езофагоскопії під внутрішньовенним наркозом в комбінації з м`язовим релаксантом короткого дії впроваджена нами в практику і застосовується з 1955 р Схема поднаркозной езофагоскопії приведена на рис. 31. Як засіб для внутрішньовенного наркозу використовується барбитурат вітчизняного виробництва-Л1% розчин тіопенталу натрію, як м`язового релаксанта-синтетичний вітчизняний препарат курарерподобного дії дитилин або листенон у вигляді 1-2% розчину (150-200 мл).
Дітілін (дійодметілат діметіламіноетілового ефіру бурштинової кислоти) при внутрішньовенному введенні має здатність порушувати проведення нервово-м`язового збудження і викликати розслаблення скелетних м`язів.

Мал. 31. Схема поднаркозной езофагоскопії.
Його дія подібна з ефектом від накопичення в нервово-м`язових синапсах надлишкових кількостей ацетилхоліну, що також може привести до ослаблення реакції м`яза на нервові імпульси. Від кураре і диплацина дитилин відрізняється за механізмом і тривалості дії. Під дією холінестерази крові він легко розпадається на неактивні сполуки, тому дія його настає швидко і буває короткочасним. Прозерін не є антагоністом дитилина. Навпаки, пригнічуючи активність холінестерази крові, прозерин подовжує і підсилює його дію.
Дослідження проводить бригада в складі лікаря-ендоскопіста, лікаря-анестезіолога та операційної сестри. Увечері напередодні ендоскопії хворому дають 0,1 г люміналу, вранці легкий сніданок, 1 мл 0,1% розчину атропіну вводять ва 40 хвилин до дослідження або внутрівеяно негайно перед початком наркозу. Необхідно пояснити хворому, що у нього буде хороший сон і він швидко прокинеться.
Хворого кладуть на операційний стіл в положенні на спині з трохи закинутою головою (рис. 32). Повільно внутрішньовенно вводять 30-40 мл 1% розчину тіопенталу натрію (0,25-0,38 г) до досягнення легкого вона (аналгезія). Потім через ту ж голку з іншого шприца вводять 4-5 мл 2% розчину лістенон

Мал. 32. Момент поднаркозной езофагоскопії.
(80-100 мг). Настає швидка повна релаксація мускулатури тіла, в тому числі дихальної і особливо мускулатури щелеп, шиї, гортані, ковтни. Интубируют трахею і проводять штучну вентиляцію ( «кероване дихання») за допомогою будь-якого відаспіропульсатора або частіше простим ритмічним натисканням руками на дихальний мішок підключеного наркозного апарату з подачею кисню. Проводять езофагоскопію. При тривалості дослідження 10-15 хвилин і далі хворому внутрішньовенно дрібно вводять ще 10-20 мл 2,5% розчину тіапентала натрію (0,25-0,5 г), а також 10-15 мл 1% розчину дитилина (100-150 г). Взагалі ж дозування наркотику повинна бути строго індивідуальною залежно від клініки наркозу, т. Е. Необхідно дотримуватися принципу Weese ( «дозування за дією»). Часто по ходу езофагоскопії вироблялося двох-, трьох- і чотириразове введення дитилина або лістенон через різні проміжки часу і завжди ефект був одним і тим же. Це говорить про відсутність кумулятивного дії препарату. В середньому вводять від 10 до 15 мл 1% розчину лістенон на одну ендоскопію (100-250 мг).
Внутрішньовенний наркоз в комбінації з дитиліном нерідко застосовувався нами у літніх хворих на рак із значно зниженою харчуванням, які іноді, крім основного захворювання, страждали і захворюванням нирок, туберкульоз легенів і ін. Ні-раз не з`являлися несприятливу дію барбитурового наркозу і дитилина на організм, що страждає зазначеними патологічними процесами.
Тіопентал натрію як барбитурат пригнічує дихальний центр, а дитилин паралізує кісткову і дихальну мускулатуру. Перед анестезіологом під час дослідження стоїть відповідальне завдання-правильно провести штучну вентиляцію (кероване дихання) Для здійснення останньої необхідно зберегти хорошу прохідність повітроносних шляхів шляхом відсмоктування з бронхіального дерева через інтубаніонную трубку мокротиння і секрету і достатній підвезення кисню організму.
У зв`язку з тим що в період штучного вдиху виникає перешкода легеневого кровотока, цю фазу роблять в 1 / г-2 рази коротше фази видиху. Обсяг вдиху зазвичай обмежують 400 мл газової суміші або кисню, т. Е. Наповнюють мішок наркозного апарату ємністю 3000 мл не більше ніж на 7б його обсягу.
Дослідження триває в середньому від 8-10 до 15-20 хвилин-при необхідності повторних біопсій, ендофотографіі, різних фізіологічних досліджень-до 30 хвилин. За 3-4 хвилини до кінця дослідження введення барбітурату припиняють. Після закінчення дослідження хворий негайно прокидається. При настанні самостійного дихання, відновлення ковтальних рухів, появі кашлю інтубаційну трубку накликають з трахеї, попередньо відсмоктуючи вміст трахеї і бронхів.
При забезпеченні інтубації трахеї і штучної вентиляції тимчасова зупинка дихання від дії релаксанта не представляє ніякої небезпеки. Після наркозу і дії релаксанта кровообіг і дихання істотно не змінюються. Через 1 годину можна пити і їсти. Необхідно відзначити, що проведення зазначеного наркозу вимагає досконалого володіння ним.
Останнім часом ми стали проводити ендоскопічні дослідження з загальним знеболенням при самому мінімальному витраті барбітурату (5-7 мл 2,5% розчину тіопенталу натрію). Останній вводять тільки для створення аналгезії, а потім продовжують наркоз закисом азоту або тріленом в суміші з киснем при паралельному забезпеченні релаксації мускулатури (дитилин, листенон, міорелаксін) і штучної вентиляції. Саме в гаком проведенні ендоскопічного дослідження ми бачимо гарантію постійного успіху і відсутності ускладнень.

Мал. 33. Вхід в стравохід у хворого, що перебуває під наркозом з релаксацією. Надгортанник відтягнуть ларингоскопом наперед. Вхід в стравохід зяє (схема).
1 - ларінгоскоп- 2 - трахея- 3 - вхід в стравохід.
На противагу поднаркозной бронхоскопії при зазначеному методі езофагоскопії не потрібні спеціально виготовлені ендоскопи- можна користуватися ендоскопом будь-якої конструкції. У перші 2 роки ми з успіхом користувалися ендоскопом Брюннінгса, потім спеціальним бронхоезофагоскопії типу Фріделя.
Проведення езофагоскопії над наркозом в комбінації з м`язовими релаксантами має безсумнівні переваги. Як відомо, кінець трубки езофагоскопа, пройшовши гирлі стравоходу, негайно наштовхується на першу перешкоду - верхнє фізіологічне звуження. Цим перешкодою служить сфінктер стравоходу - жом, який зазвичай знаходиться в стані тонічного спазму, вираженого у різних осіб в різному ступені.
При езофагоскопії в зв`язку з вимогами ретельного огляду стравоходу починаючи з самих верхніх його відділів розрахунок на прослизання езофагоскопа через верхнє фізіологічне звуження в момент ковтка є неприпустимим. З одного боку, навіть при гладкому прослизанні езофагоскопа вводять наосліп і, отже, немає можливості оглянути верхню частину шийного відділу стравоходу на протязі 4-6 см.
С. іншого боку, він може впертися в тіло VI шийного хребця або навіть в інше, вже патологічне перешкоду (пухлина, виразку), що може призвести до травми, кровотечі і невдачі дослідження.

Рас. 34. Розетка кардії у хворого, що перебуває під наркозом з релаксацією. «Кардіальний жом» зяє (схема).
Проведення езофагоскопії під наркозом із застосуванням м`язових релаксантів виключає можливість такої травми (рис. 33). У диафрагмальном звуженні стравоходу при езофагоскопії під місцевою анестезією трубка езофагоскопа зустрічає ще одне останню перешкоду. Починаючи з рівня діафрагми донизу абдомінальний відділ стравоходу є невеликим загин справа наліво і знаходиться в стані фізіологічного спазму. Для подолання його багато авторів, зокрема А. В. Бистренін, рекомендують «легке натиснення трубкою». Небезпека такого прийому при раку стравоходу очевидна. Застосування наркозу з релаксацією усуває спазм «кардіального жому» (рис. 34).
Езофагоскопія під наркозом в комбінації з м`язовими релаксантами має важливі переваги: повне розслаблення мускулатури тіла з відсутністю захисних рефлексів і відсутність психічної травми хворого-значно полегшується техніка ендоскопії.
Ми не є прихильниками надшвидких ендоскопії і вважаємо, що неквапливий систематичний огляд слизової оболонки стравоходу значно ефективніший. Більш того, користуючись застосовуваним нами методом, ми вважаємо за можливе при необхідності під (час ендоскопії вдаватися до показу і пояснення ззофагоскопіческіх картин хірургам-курсантам і навчання їх техніці езофагоскопії.
Застосовуваний нами метод езофагоскопії, як уже говорилося вище, незмірно полегшує техніку дослідження в порівнянні з езофагосконней під місцевою анестезією. Однак це не виключає необхідності оволодіння технікою дослідження, а, навпаки, підвищує вимоги до лікаря-ендоскопіст.

У проведенні наркозу підкуповує той факт, що при цьому виді знеболювання потреба в наркотиках невелика, спостерігаються легке і швидке засинання, легкий вихід з нього, відсутність будь-яких побічних явищ (збудження, блювота). Завдяки малій кількості барбітурату (практично тільки для вступного наркозу), при проведенні наркозу в стадії аналгезії можливе повне управління ім. У зв`язку з тим що відсутня будь-яка психічна травма, хворі охоче погоджуються на повторні та навіть багаторазові ендоскопії при необхідності цього. Застосовуваний метод знеболення більш фізіологічний, ніж місцева анестезія. Спокійна обстановка і отсуствіє поспіху створюють переваги і для дослідника.
Проведення езофагоскопії за вказаною методу має особливості: наявність інтубаційної трубки, що йде з трахеї і кріпиться у кута рота, проте не заважає дослідженню, і наявність незвично спали при відсутності активного дихання стінок стравоходу-відсутність дихальних рухів.
Виробництво ендоскопії під загальним знеболенням вимагає відповідної апаратури, препаратів і, головне, кваліфікованого медичного персоналу. Однак все це виправдовує ті переваги, які дає метод.
Стадії рекурарізаціі, т. Е. Повторного дії курареподного препарату через 1-2 / з години після закінчення наркозу, на небезпека якої вказують ряд авторів, при застосуванні дитилина і інших Короткодіючі м`язовихрелаксантів ми жодного разу не спостерігали. З 1955 року наша клініка перейшла на поднаркозного езофагоскопію із застосуванням м`язових релаксантів.
На жаль, до теперішнього часу деякі лікарі не приділяють достатньої уваги езофагоскопії в діагностиці патології стравоходу, задовольняючись протоколом звичайного рентгенологічного дослідження стравоходу. Хоча рентгенологічний метод об`єктивний, розуміння рентгенограм вельми суб`єктивно. При езофагоскопії ж досліджує не тільки бачить патологічні зміни, але може також взяти мазки і біопсію і підтвердити виявлене результатами цитологічного і гістологічного досліджень.

Мал. 35. Ендоскопічна картина ракової виразки у хворого В. Схема (а) і частина вилученого у нього стравоходу з виразок пухлиною в центрі (б).
Непоправні наслідки відмови від використання езофагоскопії у деяких хворих ,, що надійшли з підозрою на рак стравоходу, переконливо ілюструє матеріал нашої клініки. Вивчаючи історії хвороби хворих із захворюваннями стравоходу за минулі роки (1945- 1954), ми зустрілися з випадками, коли за певних скаргах хворого, що вказують на патологію з боку стравоходу, і наявності відповідної, хоча недостатньо ясною клінічної картини звичайне рентгенологічне дослідження стравоходу не виявляється патології з боку цього органу, езофагоскопія ж не проводилася. Згодом у цих хворих виявляли запущений рак стравоходу. Наводимо одну з історій хвороби.
Хворий С, 65 років, поступив в клініку 8 / ХП 1953 року з скаргами на болі в грудній клітці справа і в епігастрії, відсутність апетиту, загальну слабкість. При рентгенологічному дослідженні стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки патологічних змін не виявлено. Езофагоскопія не проводилася. Хворий виписаний.

Вдруге надійшов 3.1х 1954 р Скарги ті ж і дисфагія. Сильно схуд. Рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка: масивний рак нижньої третини грудного та черевного відділів стравоходу.
Мал. 36. Ендоскопічна картина пристеночной ракової пухлини нижньої третини грудного відділу стравоходу у хворого М. Схема (а) і частина вилученого стравохід л з пухлиною (б).
Всіх хворих зі скаргами, що стосуються стравоходу і шлунка, при підозрі на рак необхідно піддавати езофагоскопії. Особливо важливо це в тих випадках, коли при рентгенологічному дослідженні органів патології не виявляється.
Окремі етапи розвитку і зростання ракової пухлини стравоходу досить різні. Однак гв практичній роботі з усіх ззофагоскопіческіх картин раку стравоходу прийнято виділяти чотири основні типи (по класифікація Штарка): 1) обмежену очаговую інфільтрацію стінки піщевода- 2) ракову виразку (рис. 35) - 3) ірістеночную пухлина (рис. 36) і 4 ) Циркулярну ракову стриктуру (рис. 37).
Незважаючи на особливу значимість даних езофагоскопії для діагностики раку стравоходу, слід враховувати

Мал. 37. Ендоскопічна картина циркулярної ракової стриктури верхньої третини грудного відділу стравоходу у хворого Г. Схема (а) і частина вилученого стравоходу з пухлиною (б).
обмеженість можливостей езофагоскопічної дослідження межами стравоходу. Необхідно підкреслити, що езофагоскопічної дослідження не повинно протиставлятися рентгенологічного. Ми глибоко переконані, що всебічне дослідження хворого з підозрою на рак стравоходу може бути досягнуто тільки при комплексному застосуванні різних діагностичних методів, зокрема доповнюють один одного езофагоскопічної і рентгенологічного методів дослідження.
Ми вже говорили, що наркоз і м`язові релаксанти при езофагоскопії незрівнянно полегшують її, що, однак, не виключає необхідності оволодіння технікою цього дослідження. У цьому відношенні показовим є випадок фатального ускладнення, яке виникло на самому початку освоєння нами езофагоскопії.
Хворий К., 49 років, поступив в клініку 29 / V 1956 року з скаргами на болі в епігастрії, дисфагію, Болен з березня 1956 р Рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка: рак кардії шлунка з поширенням на стравохід. Езофагоскопія під наркозом з міорелаксандей. На глибині, 3,9 см на задній стінці стравоходу виявлена пухлина, яка поширюється на інші стінки стравоходу і циркулярно звужує його просвіт. У верхнього полюса пухлини є ділянка розпаду. До кінця дослідження зламався провідник внутрішньої трубки езофагоскопа Брюнингс. При маніпуляціях з вилучення залишилася в стравоході внутрішньої (вставною) трубки кінцем її пухлина була непомітно перфорована у верхнього полюса. Надалі розвинувся гострий медіастиніт. Незважаючи на операцію (дренування середостіння), хворий помер.

Відео: Відправили вмирати, РАК стравоходу

Цей сумний факт змушує ще раз звернути увагу на необхідність постійного контролю справності ендоскопічного інструменту і особливо дбайливого ставлення до тканин стравоходу у хворих, які перебувають під наркозом і дією м`язовихрелаксантів. При грубих маніпуляціях інструментом по ходу пищеводной трубки, коли при розслабленій мускулатурі тіла і самого стравоходу езофагоскопа проходить дуже легко, основна перевага методу-повне розслаблення мускулатури зі зникненням захисних рефлексів-може звернутися для дослідника і хворого своєю протилежністю. Езофагоскопія під наркозом з м`язовою релаксацією вимагає «ніжного і делікатного» проведення трубки, так як наявність розслаблення м`язів і повна відсутність опору тканин при грубому проведенні езофагоскопа може повести до тяжких ускладнень. З них на першому місці стоять крововиливу в поделізістой оболонці стравоходу і травматичні розриви його. Особливо обережно слід проводити езофагоскопа через область поразки стравоходу пухлиною, що часто необхідно для виявлення протяжності пухлини. Провести трубку через область поразки можна лише при розташуванні пухлини на одній будь-якої стінки стравоходу і абсолютно неприпустимо при циркулярному раку. Зайва наполегливість при проведенні езофагоскопа неминуче веде до розриву стравоходу над пухлиною, а при розпадаються пухлинах - до їх прориву.
Питання про смертність від внутрішньовенного наркозу, комбінованого з м`язовими релаксантами, освітлений Becker і Todd. Автори розробили дані про 600 CED випадків і встановили, що смертність при такому наркозі становить 1 3700. В останні роки смертність від наркозу значно знизилася у зв`язку з внаслідок поліпшення технікою і більшою досвідченістю анестезіологів. Автори приєднуються до думки, що внутрішньовенний наркоз з м`язовими релаксантами при масової ендоскопії
Є дієвим методом, а його застосування представляє менший ризик, ніж місцева анестезія.
Ендоскопічне дослідження з оглядом на око нормальних і патологічних ділянок слизової оболонки стравоходу таїть в собі деяку частку суб`єктивізму при оцінці цих картин. Давно відчувається необхідність в реєстрації ендоскопічних картин шляхом їх фотографування або кінематографірованія.
Ендофотографіі називається фотографування внутрішньої поверхні порожнистих органів, а також порожнин тіла. Вона здійснюється шляхом приєднання малоформатних фотокамер до різних ендоскопічним інструментам (бронхоезофагоскопії, гастроскоп і Др.). Ендофотографія є фотографією з коаксіальним безтіньовим освітленням, коли вісь пучка світла збігається з віссю фотографування.
За допомогою зафіксованої на фотоплівку ендоскопічної картини можна уточнювати діагноз, оцінювати ефективність того чи іншого виду лікування, документувати патологічні зміни для подальшого їх вивчення, а також для навчальних цілей.
У 1957 р Holinger і Johnson визначили основні вимоги до сучасної ендофотокінематографіі: безпека для пацієнта, легкість маніпулювання, візуальний контроль під час введення ендоскопа і зйомки, достатня освітленість, відносно велика глибина поля зору. Автори бачать перевагу проксимального освітлення в порівнянні з діетальним, так як перше більш потужно і рівномірно.
У світлі проведеного короткого огляду розвитку ендофотокінематографіі і вимог, що пред`являються до цього методу, видно, що необхідні значні зусилля в удосконаленні апаратури і обладнання, а також в популяризації цього важливого виду дослідження.
Ендофотографія чорно-білий та кольоровий застосовувалася нами (А. Н. Кабанов) з 1961 до 1970 р Всі ендоскопічні дослідження проводилися за допомогою оптичного бронхоезофагоскопії Фріделя (рис. 38, а) під наркозом із застосуванням м`язових релаксантів короткого дії і керованого дихання. Для кольорової і чорно-білої фотографії використовувався оптичний ендоскоп фірми «Movi» з освітлювальними лампочками, що дають спалах при перенакаліваніі. В момент

Мал. 38. Оптичні фотоезофагоскопи.
а - фотобронхоезофагоскоп Фріделя- б - фіброезофагоскопія фірми «Olimpus».
знімка напруга автоматічеокі підвищується з 6 до 24 в. Як фотонадсадкі застосовувалася фотокамера «Robot», затвор якої працює синхронно зі спалахом.
При ретельному огляді всіх відділів слизової оболонки стравоходу неозброєним оком і через звичайний оптичний бронхоезофагоскопії вибирають об`єкт для фотографування. Бронхоезофагоскопії Фріделя залишають -в тому ж положенні, оптику видаляють. Фотобронхоззофагоекоп встановлюють в тій же позиції, в якій перебував оптичний бронхоезофагоскопії, і через видошукач дзеркальної камери швидко знаходять необхідний об`єкт. Проводять знімки. При езофагоскопії найчастіше фотографуються об`єкти, що лежать наперед від фотобронхоезофагоскопа. У зв`язку з цим оптичні системи фотобронхоезофагоскопа з різними кутами зору при (фотографуванні стравоходу застосовують значно рідше, ніж при фотографуванні бронхіального дерева з його бічними гілками.
Огляд всього стравоходу через фотобронхоезофагоскоп робити не слід, так як лампочки його недовговічні і «швидко перегорають. Однак практичне застосування навіть вдосконалених моделей негнучких езофагоскопа неусувало значної кількості труднощів і неточностей діагностики.
Створення Шибко езофагоскопа з волокнистої оптикою і біопсійною приставкою - так званого фіброезофагоскопа - відкрило нові можливості для уточнення характеру патологічного процесу і дозволило рано діагностувати рак стравоходу.
У нашій клініці користуються фіброезофагоскопія японської фірми «Olympus» (ом. Рис. 38, б). Довжина фіброезофагоскопа 665 мм, діаметр 42 мм. Фіброезофагоскопія має окремий канал для біопсії, яка проводиться під контролем зору, пристосування для промивання стравоходу і аспірації рідини з пего, керований вигин дистального кінця (кут вигину до 90 ° вгору і вниз), що має важливе значення для дослідження абдомінального відрізка стравоходу і кардії.
Об`єктив езофагоскопа розташований попереду на дистальному торці апарату. Це дає можливість значною инсуффляции повітря. При цьому стінки стравоходу розсуваються, складки розтягуються, створюючи хороший огляд слизової оболонки стравоходу.
Основними частинами фіброезофагоскопа є: фіброскоп з універсальної керуючої насадкою і шлангом для пригоди до енергоживлення, апарат енергоживлення, фотоапарат моделі «FLT», диоптрические лінзи, щипці для біопсії, стрижень для прочищення каналу фіброскопа, резервуар для промивної рідини і шланг для аспірації, який приєднується до відсмоктування. До недоліків апарату слід віднести відсутність зорового контролю за фотознімками.
Введення хворим езофагоскопа не вимагає будь-якої спеціальної підготовки. Воно рівносильно введенню

Мал. 39. ендофотографіі стравоходу.
а, б - нормальна слизова оболонка: в, г, д, е - рак стравоходу (з атласу фірми «Olimpus»).
шлункового зонду. Дослідження проводять натщесерце. Хворий при цьому лежить на лівому боці.
Для кольорової фотографії при езофагоскопії ми користуємося кольорової оборотної плівкою для денного світла, яка дозволяє отримувати негативне зображення або діапозитив в залежності від способу прояви. Діапозитив забезпечує більш точну передачу кольорів, що фотографується. З негативу плівки можна друкувати і чорно-білі фотографії. Знімки виходять не завжди достатньо різкими через порівняно великої витримки. Деякі автори вважають за краще для ендофотографіі кольорову плівку для штучного світла. Слід зазначити, що правильна передача кольорів на Фотовідбитки залежить від ретельного підбору світлофільтрів при друку на папері.
Як кольорові, так і чорно-білі фотографії використовуються для документації патологічних змін в стравоході з метою діагностики (рис. 39). Крім того, вони дають можливість повторно і в деталях вивчати езофагоскопічної картину, а у випадках променевого лікування раку стравоходу спостерігати за зміною патологічного вогнища. Ендофотографіі стравоходу є цінним науковим матеріалом і навчальним посібником.
Необхідно відзначити, що застосування наркозу і Короткодіючі м`язовихрелаксантів з керованим диханням при ендофотографіі забезпечує повне розслаблення мускулатури тіла, нерухомість поля огляду і можливість тимчасової зупинки дихання в момент експозиції. Все це створює оптимальні умови для виконання ендофотографіі стравоходу.