Передопераційна підготовка хворих - хірургія раку стравоходу

Передопераційна підготовка хворих на рак стравоходу
Лікування і догляд. Як тільки хворий на рак стравоходу надходить в хірургічний стаціонар, він повинен невідкладно піддатися дообстеження і одночасно наполегливій лікування в плані передопераційної підготовки. На жаль, часто доводиться спостерігати ,, що спочатку проводять ряд досліджень і, тільки коли з`ясується можливість радикальної або паліативної операції, починають так звану передопераційну підготовку. Відокремлювати лікування хворого на рак стравоходу до операції від обстеження його не слід. Доопераційне лікування повинно проводитися в єдиному швидкої ритмі з діагностичними дослідженнями протягом 10-12 днів з моменту надходження хворого в стаціонар.
Передопераційна підготовка, спостереження під час операції і післяопераційне лікування повинні бути єдиним комплексом методично проведеного наполегливого раціонального заходи, індивідуального для кожного хворого. Лікування повинно починатися з дня надходження хворого і триватимуть аж до виписки. Після цього хворий поступає на облік онкологічного кабінету, де не тільки проводяться реєстрація та облік, а й триває лікування оперованих хворих з урахуванням особливостей виробленого в. стаціонарі плану.
Якщо хворий поступає виснаженим, то слід, не відкладаючи, накласти гастростому або зробити реканализацию стравоходу пластмасовим протезом.
Основна маса хворих на рак стравоходу надходить в стаціонари в віці 50 років і старше, а багато старше 60-70 років. В основному це хворі на рак ІІІА і IIIЬ стадій і значно рідше II стадії. Хворі з явно вираженою IV стадією ракового процесу надходять тільки для накладення гастростоми. У цьому віці люди нерідко страждають різними серцево-судинними захворюваннями. У процесі підготовки до операції спеціальне лікування повинно проводитися ним за призначенням інтерністів. Призначається енергійна серцева терапія, в яку входять: вливання 40% розчину глюкози з препаратами строфанта, ін`єкції стрихніну. Деяким хворим за особливими показниками призначають препарати наперстянки, високі дози полівітамінів, що вводяться, як правило, внутрімишечно.Хірург повинен вимагати від интерниста призначення доз, що діють досить сильно і швидко, так як терміни підготовки до операції у хворого на рак обмежені. Бажано застосовувати препарати кумулятивного дії в розрахунку на їх вплив в момент операції і в перебігу післяопераційного періоду. Це так звана інтенсивна терапія.
Особлива увага повинна бути звернена на лікування хворих на цукровий діабет. У таких хворих до моменту операції компенсація повинна бути по можливості повної, так як оперативне втручання викликає ацидоз і ацетонурію навіть у хворих, які не страждають на діабет. Ще більш реальна небезпека післяопераційної декомпенсації у діабетиків.
Чим довший термін від початку захворювання на рак стравоходу, чим більш запущений рак, тим виражено н арушеніе обміну. Патологічні продукти обміну і ракові токсини спричиняють спочатку різко виражені дистрофічні зміни в паренхіматозних органах. Надалі паралельно згаяний час ці зміни наростають. Особливо страждають печінка і серцевий м`яз. Е. В. Печатнікова розцінює зниження білкових фракцій на 10% як виражене зміна в печінкових клітинах. Якщо ж спостерігається падіння їх на 40-50% і більше, то це різке порушення білкового обміну, близьке до катастрофи.
У таких хворих необхідно підняти рівень альбумінів крові повторними внутрішньовенними введеннями білкових препаратів, а також повторними переливання крові. Якщо ж білкові препарати і кров не підвищують рівня альбумінів крові, необхідно переглянути питання про доцільність радикальної операції.
Анемизация у хворих на рак стравоходу розцінюється як результат тривалого голодування або прихованої кровотечі, а також може свідчити про наявність метастазів раку в печінці. У разі ж гноблення кровотворної та інших систем організму продуктами життєдіяльності ракової пухлини або токсинами при розпаді пухлини виникає ракова кахексія, яку слід відрізняти від анемизации, при якій спостерігається схуднення з характерною клінічною картиною, що протікає при збереженні нормальних або навіть високих цифрах гемоглобіну і поліглобуліі. Згущення крові у цих хворих, що виникає внаслідок нестачі тканинних рідин, можна виявити за допомогою переливання крові. При кахексії вже на наступний день після переливання кількість гемоглобіну та еритроцитів має тенденцію до зниження, іноді значного.
Для лікування анемізації хворих на рак стравоходу, крім висококалорійного харчування протертою і рідкою їжею, використовуються повторні переливання середніх доз свежеконсервірованную крові. Якщо є можливість, бажано проводити прямі переливання крові. Наявність вираженої кахексії і не піддається лікуванню анемизация, за рідкісними винятками, є протипоказанням до радикальної операції.
Порушення зовнішнього дихання (параметрів його) обтяжує перебіг операції і наркозу. Виправити ці порушення за короткий період підготовки хворого до операції, звичайно, неможливо. Однак знання їх, облік стану кожного легкого окремо (роздільна бронхоспірометрія) дозволяють правильно визначити обсяг операції і мають вирішальне значення для вибору правоілі лівостороннього доступу до стравоходу. Детальніше ми зупинимося на цьому при викладі питань знеболювання.
Протягом першого періоду освоєння і впровадження в практику хірургії раку стравоходу, коли операції проводилися нами під місцевим знеболенням, ми, як правило, накладали повторний пневмоторакс на стороні передбачуваного оперативного розрізу.
Це робилося з метою «привчити хворого» до раптового входженню повітря в порожнину плеври і пов`язаного з цим колапсу легкого і зміщення середостіння. Одночасно ми побоювалися масивного «удару» по численним іервним апаратів вісцеральної і парієтальної плеври, що викликало шок, або, як охарактеризував його С. І. Спасокукоцький, «медіастинальної синдром». Однак, незважаючи на попередній пневмоторакс, у деяких хворих під час операції все ж виникав шок, боротьба з яким була складна. У деяких хворих через великі зрощень не вдавалося накласти пневмоторакс. Ці хворі оперували без попереднього пневмотораксу, але операцію переносили задовільно. Проте, за даними В. А. Аграненко, отриманим при вивченні оперованих нами хворих на рак стравоходу, компенсація дихання і серцево-судинна діяльність при попередньому накладення пневмотораксу протікають більш сприятливо. Попереднє накладення пневмотораксу може допомогти прогнозом компенсаторних можливостей дихання і серцево-судинної діяльності, а іноді дає підставу відмовитися від операції чресплевральним доступом
На думку Е. А. Печатнікова, «накладення пневмотораксу перед операцією може в якійсь мірі замінити метод роздільної бронхоспірометріі при обов`язковому біохімічному контролі за насиченням крові киснем».
Загальногігієнічних підготовка хворого до операції при раку стравоходу включає санацію порожнини рота. Повинні бути видалені гнилі коріння, запломбовані каріозні зуби, мова добре очищений від нальотів, виразок. Слід оглянути мигдалини і видалити з них гнійні пробки, а якщо необхідно, то зробити тонзиллектомію за показаннями. Хворі повинні 2 рази в день ретельно чистити зуби антисептичними пастами і полоскати рот розчином борної кислоти (одна чайна ложка борної кислоти на склянку гарячої води). Ці заходи дозволяють зменшити надходження патогенної флори порожнини рота до місця анастомозу як в момент самої операції, так і в найближчому післяопераційному періоді.
П олость стравоходу, особливо при раку, що супроводжується ускладненням проходження їжі, багата патогенною флорою. З метою зменшити контагиозность її з анастомозом як в момент операції, так і в пер-
1 В даний час передопераційний пневмоторакс переважною більшістю хірургів не застосовується (Ред.).
ші дні після неї, коли ще не утворився грануляційний захисний вал, з моменту надходження хворого в стаціонар слід щодня промивати стравохід одним з антисептичних розчинів. Н. Н. Пріорів рекомендував для цієї мети розчин синтоміцину 1: 1000. Ми користуємося лужними розчинами, а при ексфоліативний езофагіті рожевим розчином перманганату калію. Промивання треба зробити і перед тим, як взяти хворого на операційний стіл.
Що стосується підготовки шкіри хворого, то використовуються загальноприйняті в хірургії прийоми. Необхідно ретельно очистити шкіру, особливо на місці передбачуваного розрізу: ліквідувати часто наявні у виснажених хворих дрібні фурункули, петехії, розчухи, лишаї або інші захворювання шкіри.
В останні роки у зв`язку з частими післяопераційними емболії легеневої артерії проведено ряд досліджень, що стосуються передтромботичних станів, при виражених порушеннях білкового і водносолевого обміну, особливо чітко виражених у хворих на рак стравоходу (С. І. Бабічев, Е. А. Печатнікова, І. Д . Чудновський, С. Є. Юфіт, М. Д. Лапін, В. М. Панченко, і ін.). Перед операцією протягом всього післяопераційного періоду, починаючи з першого ж дня, необхідно проводити комплексне дослідження як системи згортання, так і антісвертивающей систем з визначенням толерантності плазми хворого до гепарину, вмісту фібриногену і фібринолітичної активності крові. Е. А. Хватова і Г. А. Мартинкін найбільш важливим критерієм для вирішення питання про передтромботичних стані хворих вважають рівень фібриногену. Протромбіновий індекс, на їхню думку, не показовий для судження про стан системи згортання крові. Показники коагулограми треба вивчати спільно з реакцією на Тромботест.
Якщо є порушення в іантизсідальної системі крові, то спільно з интернистом і реаніматологом проводиться відповідна терапія як до, так і після операції.
Боротьба з виснаженням і порушенням водносолевого балансу у хворих на рак стравоходу в передопераційному періоді проводиться з першого ж дня надходження хворого в стаціонар. Такі хворі, як правило, надходять в тій чи іншій мірі виснаження, 172 обумовленого не тільки самим фактом порушення прохідності їжі, але і пов`язаного зі зниженою засвоюваністю їжі, погіршується в міру зростання раку. Деякі хворі поступають на вигляд повними або навіть з деяким ступенем ожиріння. Це не повинно дезорієнтувати лікаря, і хворому своєчасно слід призначити висококалорійне харчування.
Завдання це легко здійсненна, якщо прохідність їжі порушена не різко. Загальна калорійність їжі повинна становити не менше 3500 калорій на добу. Слід враховувати бажання самого хворого. У набір продуктів обов`язково має входити достатня кількість білків у вигляді м`яса, свіжої риби, яєць, вершків, вершкового масла, кефіру, кислого молока, сиру зі сметаною, а також овочеві або фруктові соки і протерті пюре, овочі. Сахара дається від 100 до 150 г на добу. Корисні м`ясні чи рибні бульйони. Сухарі даються розмоченими в бульйоні.
Ю. Є. Березів застерігає від підсолювання їжі. Він вважає допустимим подсаливание їжі тільки у тих хворих, у яких вміст натрію в сироватці крові нижче норми. Він наводить також думку Mayer, що -недостатність в організмі вітаміну С негативно позначається на загоєнні анастомозу і може стати причиною неспроможності швів. З метою зменшення дефіциту цього вітаміну хворим на рак стравоходу треба давати не менше 125-150 мг аскорбінової кислоти щодоби. Призначають також комплекс вітамінів В і вітамін К.
Говорячи про значення нормального водного балансу у хворих на рак стравоходу, Ю. Є. Березів посилається на вказівку Crile, що «вода повинна даватися хворому у всіх стадіях хвороби. За водним балансом треба починати стежити якомога раніше. Вода повинна даватися будь-яким шляхом: через рот, пряму кишку, підшкірно, в судини в кількості 2000-4000 мл кожні 24 години до одужання ». Ю. Є. Березів додає, що введення 0,95% розчинів кухонної солі він уникає, а користується крапельними клізмами з 0,5-1% розчину глюкози або просто кип`яченою води. Він особливо попереджає про необхідність уникати внутрішньовенних крапельних інфузій, так як вони можуть викликати тромбофлебіт, який затягне передопераційну підготовку.
Значно важче вирішується завдання боротьби з виснаженням і зневоднення у хворих з повним порушенням прохідності стравоходу. У таких хворих Ю. Є. Березів вважає за потрібне не відкладати операцію. Він також проти накладення гастростоми, так як у виснажених хворих шви погано зростаються: виникає нагноєння або навіть перитоніт, і після накладення гастростоми більшість хворих гинуть. Операція в перші ж дні після надходження з годуванням хворого в момент її по Спасокукоцький іноді може бути навіть радикальної, а якщо її неможливо виконати, то паліативної, що забезпечує харчування хворого. У табл. 5 вказані основні заходи, що проводяться в іашей клініці при підготовці хворого на рак стравоходу до операції.
Таблиця 5
Схема передопераційної підготовки хворих на рак стравоходу