Патологічна анатомія раку стравоходу - хірургія раку стравоходу

Залежно від зовнішнього вигляду прийнято розрізняти встановлені ще Aschoff три форми раку стравоходу: екзофітну (неінфільтративними), ендофітну (янфільтр атівность) і склерозирующую (скірр).
При екзофітної - неінфільтративними, або вузловий, формі пухлина випинається в просвіт стравоходу у вигляді бугристого, з нерівними краями освіти або кровоточить поліпа або виступає в просвіт стравоходу виразки. Розміри пухлини різноманітні: від невеликого горбка або бляшки до масивної пухлини. Зрідка можна зустріти дві або навіть три такі пухлини стравоходу у одного і того ж хворого. Гістологічно виявляється плоскоклітинний рак (рис. 6).
У разі ендофітний - инфильтративной форми раку пухлина плоска, швидко покривається виразками. Виразка має щільні, білуваті, поїдені і підняті у вигляді валика краю. При езофагоскопії і протирання дна пухлини тампоном виразка слабо кровоточить. Ракова інфільтрація виявляється не тільки в тканинах, що оточують пухлину, а й на значному протязі. Як показали дослідження патологоанатома нашої лікарні К. А. Макарової, ракова інфільтрація при ендофітаих формах раку не оздоблює виразку, а у вигляді язиків може поширюватися по всьому довжині стравоходу. Aschoff називає такі мови «кінжалоподобнимі» раковими інфільтратами. Ракова інфільтрація частіше - неороговевающий плоскоклітинний рак (рис. 7), захоплює слизову оболонку, але може поширюватися також по підслизовому шару, переходячи на м`язову оболонку стравоходу. Стінка стравоходу стає твердою, непоступливого. Слизова оболонка в безпосередній близькості до пухлини втрачає РУХЛИВІСТЬ, еластичність і розтяжність.

Мал. 6. Плоскоклітинний рак з екзофітної пухлини стравоходу.

Мал. 7. неороговевающего плоскоклітинний рак з ендофітний пухлини стравоходу.

Мал. 8. Склерозуючий рак стравоходу.

Мал. 9. із`язвіться рак стравоходу.

Вище і нижче пухлини утворюються ділянки папилломатоза епітелію і стоншування слизової оболонки (К. А. Макарова). Поздовжні складки слизової згладжуються. У запущених випадках вражений майже весь стравохід. Макроскопічно процес схожий з подібним же інфільтруючим раком в шлунку, який раніше розцінювався як linitis plastica. При ендофітний формі раку справжню ракову інфільтрацію стінок стравоходу слід відрізняти від запальних перифокальних процесів.

Склерозуюча фіброзна форма (скірр) (рис. 8) проявляється спочатку як гладке, а іноді горбисте затвердіння слизової оболонки стравоходу. Виразка настає порівняно пізно. Зростання і поширення пухлини йдуть по колу стравоходу, циркулярно захоплюючи стінку, що викликає повільно наростаючий звуження його просвіту, Клінічно ця форма раку проявляється ранніми спазмами стравоходу, не піддаються дії антіспазматіческіх засобів. При езофагоскопії в початкових стадіях раку виявляються лише звуження просвіту стравоходу і ригідність його стінок. Спроба біопсії, як правило, дає негативний результат. В отриманому при біопсії матеріалі гістологічно виявляються обривки незміненій слизової оболонки. За даними Б. В. Петровського, ця форма раку стравоходу зустрічається в 60% випадків в ЗАЛЕЖНО ВІД мікроскопічного виду пухлини розрізняють рак-мозговік і фіброзний рак - скірр.

Мал. 10. із`язвіться рак стравоходу.
Мозгов і до відрізняється блідістю строми і великою кількістю паренхіматозних ракових клітин. Ці м`які, мозкові форми раку захоплюють великі ділянки слизової оболонки стравоходу, зазвичай на одній його стінці. Вони швидко розпадаються (рис. 9, 10, 11), що в клінічній картині проявляється помірною дисфагией. Чим більше ступінь розпаду пухлини, тим менш виражена дисфагія. Остання у міру подальшого розпаду пухлини може абсолютно зникнути. Відсутність розлади ковтання і порівняно вільне проходження їжі по стравоходу створюють в цьому випадку для хворого і його близьких стан уявного благополуччя.
Скірр, або фіброзний рак, характеризується великою кількістю строми і незначною кількістю ракових клітин. За клітинної диференціації розрізняють наступні види раку.
Плоскоклітинний рак (рис. 12): ороговевающий і неороговевающий. Останній протікає найбільш злоякісно, відрізняється малою диференційованою клітин (А. І. Абрикосов).

Мал. 11. розпадається рак стравоходу.

Ціліндроклеточную рак (рис. 13): солідний- железістий- аденокарцинома - найбільш зріла форма. Ціліндроклеточную рак найчастіше має шлункову природу, рідше виходить з слизових залоз стравоходу.
Поширення раку стравоходу на інші органи і тканини, як і поширення раку інших локалізацій, може відбуватися per continuitatum або шляхом метастазування.
Поширюючись per continuitatum, рак насамперед проростає в м`язову стінку стравоходу, а потім в навколостравоходну клітковину. При цьому пухлина залишається радикально операбельною незалежно від її розмірів. При подальшому поширенні
пухлини поразки прилеглих органів залежить від рівня локалізації пухлини по довжині стравоходу і від того, на який зі стінок стравоходу вона розташована. Пухлина шийного відділу стравоходу в разі її розташування на передній стінці порівняно швидко втягує в процес задню стінку гортані. При утворенні пухлини на одній з бічних стінок стравоходу уражається той чи інший поворотний нерв, що проявляється зміною тембру голосу, перехідним в подальшому в осиплість.

Мал. 12. Плоскоклітинний рак стравоходу (ороговевающий). Ув. 20X7.
У верхнегрудном відділі стравоходу при локалізації раку на тій чи іншій його стінці пухлина в своєму екстенсивне зростання залучає до процесу великі судини (сонна і безіменна артерії, відповідні вени), симпатичні і блукаючі нерви. При цьому може спостерігатися симптом Хорнера. Спочатку ракова пухлина інфільтрує і як би «стискає» посудину, а при подальшому зростанні може заповнити його просвіт. За даними Г. Г. Єпіфанова та Н. М. Ніколаєвої, при проростанні венозних судин кровотечі не буває. Останнє може виникнути лише при проростанні пухлини в артерію і її розпаді.

Мал. 13. ціліндроклеточную рак стравоходу (аденокарцинома). Ув. 20X7.
Найбільш складні взаємини пухлини з оточуючими органами спостерігаються при розташуванні раку стравоходу на рівні біфуркації трахеї і позаду дуги аорти. У цій області обидва плевральних листка майже безпосередньо примикають до стравоходу. Природно, що при поширенні раку пухлина проростає лівий або правий плевральний листок. У цій області часто спостерігається не тільки проростання пухлини в стінку основного бронха, але і виникнення при розпаді пухлини стравохідно-бронхіальних свищів з подальшим розвитком абсцедирующей пневмонії або навіть гангрени легкого. Проростання пухлини стравоходу в аорту може привести до смертельного кровотечі.
Нижче рівня дуги аорти взаємовідношення стравоходу з оточуючими його органами простіше. При зростанні пухлини відбувається її проростання в ту або іншу, медіастинальної плевру. Для проростання пухлини в перикард необхідні її розташування на передній стінці стравоходу і дуже швидкий екстенсивний зростання, що має місце порівняно рідко.
Пухлини стравоходу, що розташовуються в області диафрагмального отвори або перейшли на стравохід з верхнього відділу шлунка, дуже швидко проростають в м`язові ніжки діафрагми і ліву частку печінки.
Проростання пухлиною діафрагмальних нервів і гілок симпатичних сплетінь призводить до різноманітної клінічної картині в залежності від рівня локалізації пухлини. Багато разів повідомлялося, що при ураженні раком нижніх відділів діафрагмальних нервів у хворих виникають типові напади стенокардії і рак стравоходу залишається невиявленим, замаскованим «типовими нападами стенокардії» (А. Г. Савіних, Б. В. Петровський, В. І. Казанський).
У нашій клініці А. Н. Маранді спеціально вивчав патологічні зміни в основних нервових стовбурах і інтерорецептори при раку стравоходу і кардії, який перейшов на стравохід. Забарвлення препаратів проводилася шляхом імпрегнації азотнокислим сріблом за методикою Рассказова (препарати консультувалися патологоанатомом проф. Б. К. Белецким). А. Н. Маранді встановив, що в процесі росту ракова пухлина денервіруется. В рецепторах і в пучках нервових волокон відзначаються явища переродження (дистрофія) з ознаками, характерними для роздратування нервових волокон: сильне набухання їх, набухання чіткий і четкообразних волокон. Це явище є особливо актуальним навколо пухлини в місцях, де ще немає пухлинного росту.
Поблизу від пухлини і в ній самій відзначається загибель нервових волокон, їх фрагментація, якій передує пунктирність нервових волокон. Набухання мієліну нервових волокон і атрофія тонких і товстих аксонів спостерігаються навіть далеко від пухлини. Це стосується також їх звивистості і штопорообразно. Зустрічаються волокна з множинними великими чотками і натіканнями.
Зрідка в тканини самої пухлини трапляються поодинокі пучки старих нервових волокон з незначними явищами роздратування- регенерації нервів в пухлини не виявляється. У стовбурах блукаючих нервів відзначаються спиралевидность і потовщення товстих аксонів, їх набухання, звивистість, дегенерація товстих чутливих волокон з їх перервами. Явища регенерації у вигляді колб росту надзвичайно рідкісні.
Закономірності метастазування при раку стравоходу. Пошуки закономірностей метастазування в онкології не завжди легкі. Якщо точне знання Лімфоток, що йдуть від різних відділів ураженого раком органу, виразні анатомічні уявлення про лімфобарьерах для відтікає лімфи дозволяють досить обґрунтовано прогнозувати метастазування по шляхах лімфовідтоку, то про поширення метастазів по току крові судити вкрай важко. Можуть з`явитися метастази в різних органах і тканинах, передбачити які неможливо. Знаходження в кровотоці клітин раку зумовлює безладність метастазування. Хірург, що бере на себе обов`язок оперувати з приводу раку, повинен прагнути блокувати шляхи відтоку в лімфу та кров в момент оперативних маніпуляцій «а ураженому раком органі. Тільки блокування шляхів відтоку лімфи і крові до виділення пухлини, дотримання під час операції принципів абластіческого оперування можуть до деякої міри попередити надходження в кров і лімфатичні шляхи клітин раку з пухлини, неминуче травмируемой в процесі її виділення.
Радикально оперовані хворі, навіть після операції Торека-Добромислова, при якій разом з пухлиною видаляється найбільш значну ділянку стравоходу, згодом вмирають в основному від метастазів. Це підтверджують дані Центральної клінічної лікарні Міністерства шляхів сполучення (К. А. Макарова).
Б. В. Петровський призводить матеріали Wodmen, який відзначав особливо швидке метастазування при раку стравоходу. Wodmen в експерименті вводив мавпам метиленовую синьку в лімфатичну систему стравоходу. Через 12 днів мавп вбивали. Синька була виявлена в лімфатичних вузлах підстави шиї, середостінні, межреберьях, реберної плеври. На думку автора, в ранніх стадіях раку стравоходу, до моменту проростання пухлиною стінки органу, лімфатична система залишається незараженной. Як тільки пухлина проростає всю товщу стінки стравоходу, диссеминация раку відбувається швидко і широко. Б. В. Петровський цієї точки зору не поділяє.

Мал. 14. Метастази раку в підслизовому шарі стравоходу. «Кинджальний метастази». Ув. 20x7.
А. І. Фельдман призводить власні дані і спостереження інших авторів про залежність метастазування від локалізації раку в різних відділах стравоходу. За його даними, при раку верхньої третини стравоходу максимум метастазів виявляється в органах, розташованих на шиї, надключичних лімфатичних вузлах і шийних хребцях. В. І. Миколаєва вказує на можливість метастазів в глотку, легені, трахею, м`яке піднебіння, надгортанник, нирки і наднирники. Мабуть, розцінювати ураження глотки, м`якого піднебіння, надгортанника і трахеї при раку стравоходу треба не як метастази, а як поширення раку per continuitatem. Є також вказівку на можливість метастазування раку верхнього відділу стравоходу в кістки нижніх кінцівок, черепа, клубові кістки і т. П. (Б. К. Рабинович, А. Е. Халявин, Я- В. Плавінскій і ін.).
Рак середньої третини стравоходу в першу чергу дає метастази в лімфатичні вузли середостіння, особливо розташовані в області біфуркації трахеї, в перібронхіальние лімфатичні вузли, а також ізольовані метастази в легені.
Рак нижньої третини стравоходу метастазує в лімфатичні вузли середостіння, переважно заднього. Метастази можуть з`являтися в надключичних лімфатичних вузлах (вірховськими метастаз) і вузлах, розташованих позаду грудино-ключично-сосковий м`язів, проникати вниз в вузли по ходу черевної аорти і спускатися в параректальної клітковину (шніцлерівським метастаз). При цій локалізації раку стравоходу можна зустрітися також з метастазами в печінку.
М. Н. Шевандин, Л. М. Нісневйч і ін. Намагалися виявити залежність між гістологічної структурою пухлин стравоходу і частотою метастазування. Зазначені автори стверджують, що залізисті і ціліндроклеточную форми раку стравоходу дають метастази частіше, ніж плоскоклітинні. Підтвердження цього факту у інших авторів ми не знайшли.
Віковий фактор безсумнівно має певне значення при метастазуванні. Те, що темпи розвитку раку у людей похилого та старого віку значно уповільнені в порівнянні з хворими молодого віку, загальновідомо.
Особливим видом метастазування при раку стравоходу є поширення ракових клітин по підслизовому шару стінки стравоходу (рис. 14). За даними Ф. І. Пожаріський, в результаті проникнення ракових клітин в лімфатичні шляхи спочатку утворюється стаз, потім виникає ретроградний лімфотоку і, нарешті, метастаз. Про подслизистом поширенні клітин раку по довжині стравоходу на підставі даних нашої клініки на пленумі Всесоюзного товариства хірургів (1956) зробила повідомлення К. А. Макарова. Таке поширення раку зближує метастазування його з поширенням per continuitatem.