Принципи та недоліки в техніці радикальних операцій - хірургія раку стравоходу
Відео: Операція тотальної мезоректумектоміі. Bill Heald
Основні принципи і недоліки в техніці радикальних операцій при раку піщеводаХірург, який оперує хворого на рак будь-якої локалізації, вихований на онкологічних принципах, прагне видалити не тільки пухлину, але по можливості і всю уражену раком орган. Однак хірург не повинен бути схоластом. Якщо по анатомічним або фізіологічним обставинам видалення всього органу неприпустимо, він повинен видалити якомога більшу частину його, значно відступивши від краю пухлини. Лінія розсічення органу повинна бути піддана термінової гістологічної обробки (експрес-біопсія) або в крайньому випадку термінового цитологічному дослідженню. Якщо виявляються клітини пухлини, треба додатково видалити ще кілька сантиметрів органу. Тільки переконавшись, що висічена здорова тканина можна закінчити операцію.
При видаленні ракової пухлини стравоходу необхідно дотримуватись вимог абластіческого оперування. Не слід відшаровуватися стравохід тупим шляхом, особливо, в області розташування самої пухлини, а також стискати і м`яти пухлина пальцями. Відділення пухлини разом з оточуючою її клітковиною повинно проводитися гострим шляхом, краще ножицями .. Зустрічаються кровоносні судини захоплюють затискачами, перетинають і перев`язують лігатурами. Небезпека поранення плеври з іншого боку при сучасному наркозі не грозить непоправними осложненіямі- треба тільки не забувати після закінчення втручання аспирировать повітря і кров на стороні ,, протилежної операції.
Вимога видаляти з метою профілактики метастазів всю клітковину середостіння з лімфатичними вузлами практично не здійснимо, так як ретельне видалення всієї клітковини тягне за собою розрив медіастинальної плеври зворотного боку середостіння, велику травму і перерву нервових сплетінь середостіння, лімфатичних шляхів, а можливо, і грудного, протоки . Практично досить обмежитися видаленням збільшених лімфатичних вузлів з навколишнім їх клітковиною.
Про допустимому радикалізмі при операціях на стравоході мав місце широкий діалог. Прихильники надрадикальних операцій вважали допустимим при проростанні пухлини в сусідні органи і тканини йти на широке їх видалення. На нашу думку, проростання пухлини стравоходу або інтимне її зрощення з сусідніми органами: аортою, біфуркацією трахеї, коренем легені, перикардом є основною перешкодою до радикальної операції. Найбільш яскравим прихильником надрадикальних операцій, неодноразово вступали в дискусії з більш обережними хірургами (Б. В. Петровський, А. А. Вишневський, А. А. Полянцев, автор книги і ін.). був Е. Л. Березів. В даний час Ю. Є. Березів не настільки принциповий в цьому питанні: «Вирішуючи питання про радикальному видаленні пухлини стравоходу, слід завжди ретельно зважувати ступінь ризику резекції у кожного хворого, перш ніж йти на велику операцію ...» Проте в книзі «Хірургія стравоходу», написаній у співавторстві з М. С. Григор`євим, він вказує «Однак у зв`язку з розвитком хірургії аорти, трахеї і бронхів окремі хворі (з поширеним раком) можуть бути оперовані не без шансів на успіх». Ю. Є. Березів призводить власний невдалий досвід. З 3 оперованих їм хворих тільки один переніс операцію, але через 5 місяців помер від ракової кахексії. І це в той час, коли великий клінічний досвід хірургів, багато оперують з приводу раку стравоходу, показує, що після паліативних операцій хворі живуть в середньому близько 9 місяців, а іноді до 3 років. Нехай цей досвід Ю. Є. Березова послужить уроком для захоплюються хірургів.
При резекції стравоходу по Торека-Добромислова основними недоліками техніки є недостатньо точні маніпуляції при інвагінації абдомінального відділу стравоходу в шлунок і виділення шийного відділу стравоходу для виведення його на шию або передню грудну стінку під ключицею. При інвагінації абдомінального відділу стравоходу помилки в техніці можуть спричинити за собою три трагічних ускладнення: кровотеча в шлунок з нижнього відрізка стравоходу, освіта гнійника навколо його кукси і гнійний медіастиніт через неспроможність інвагінаціонний швів.
Профілактика кровотечі грунтується на ретельності перев`язки кукси стравоходу і живить її зі суду. Освіта гнійника навколо інвагінірованного відрізка стравоходу запобігає ретельно вистригання слизової в культі, змазуванням її карболової кислотою з видаленням надлишків кислоти спиртовим тампоном. Ці маніпуляції проводяться, звичайно, до занурення кукси в кисет. Крім кисета, накладаються ще кілька сіро-серозних швів. Для попередження «вивіхіваніе» кукси стравоходу з-під кисетного шва слід накладати його обов`язкове шовковими нитками, захоплюючи на достатню глибину м`язовий шар шлунка. Не слід, однак, проникати швом за слизову шлунка. В цьому випадку нагноєння по шовного каналу може викликати пізніше прорізування шва з обов`язковим медіастиніту. Рання діагностика цього ускладнення скрутна, так як спочатку, крім помірної лихоманки, симптоми медіастиніту стерті або відсутні. Типова симптоматика гострого гнійного медіастиніту - синонім близькою смерті.Прі виділення шийного відрізка стравоходу спостерігаються такі технічні помилки: поранення паренхіми щитовидної залози, кровотеча в результаті пошкодження щитовидної артерії, крово- вилив уздовж судинно-нервових стовбурів на шиї, надрив стравоходу, здатний проникати в його просвіт з інфікуванням клітковини середостіння, проникаюче поранення задньої стінки трахеї і травматичне пошкодження або повний перерву поворотного нерва.
При накладенні одномоментного внутрішньогрудинного анастомозу основою успіху технічного його виконання є вимоги по можливості безкровного оперування під час виділення органу, що підлягає аластамозірованію з стравоходом. Збереження повноцінного кровообігу стравоходу після його мобілізації-неодмінна умова одномоментної операції. Порушення кровообігу може залежати від різних причин, але основною є занадто близька до шлунку або кишці перев`язка судин. При цьому порушуються судинні колатералі і аркади, що незмінно тягне за собою анемизацию органу, нерідко з тяжкими наслідками. Травмування (розминка) органу руками оперує або його помічника викликає невеликі, а іноді значні крово- виливу, що ведуть до тромбозу дрібних судин. Останній має тенденцію до поширення на більші і може спричинити за собою пізні часткові некрози стінки стравоходу.
Не слід поміщати шлунок або кишку про середостіння, якщо виділення стравоходу супроводжувалося великим крово- виливом в середостіння або перфорацією пухлини три її виділення з зрощень. У подібних випадках вигідніше відмовитися від внутрігрудоого анастомозу і обмежитися операцією Торека - Добромислова. Гематома середостіння і особливо перфорація пухлини призводять до медіастиніту, боротися з яким можна успішніше при вільному средостении.
За яким би методом хірург ні накладав анастомоз, удача може бути забезпечена лише за таких умов. По-перше, орган повинен бути розташований в грудній порожнині абсолютно вільно і, по-друге, при накладенні анастомозу не повинно бути ніякого натягу. На слизові оболонки шов слід накладати при абсолютно вільному повному зіткненні їх країв. Іншими умовами успіху є абсолютна герметичність анастомозу і відсутність дрібних гематом і крово- виливів під швом слизової оболонки. Кінець стравоходу не повинен бути анемічен або сінюшен. Це досягається тим, що найближчі до анастомозу власні судини стравоходу не перев`язуєте і не перетинаються. Зазначена вимога в Однаковою мірою відноситься і до анастомозіруемому з стравоходом органу. Недотримання цієї умови може повести до крайового некрозу стравоходу і дефектів в анастомозі. Шви анастомозу краще шовкові. Не слід накладати безперервні шви, так як вони можуть здавлювати тканини і тим самим порушувати нормальну циркуляцію крові по дрібних судинах і капілярах в області анастомозу.
Для того щоб попередити звуження анастомозу, слід застосовувати розширюють його шви. В найближчому післяопераційному періоді звуження анастомозу зазвичай наростає через неминучість його набряку. Зараз же виникає супрастенотіческое розширення стравоходу, де накопичується інфіковане вміст, який тисне на анастомоз і загрожує утворенням неспроможності його. Розширюють шви, запропоновані Н. Н. Блохіним, є хорошим профілактичним заходом.
При невпевненості в досить міцному, без всякого натягу, герметичному анастомозі не слід підкріплювати його ні сальником, ні медиастинальной плеврою. Ці заходи не виправлять неповноцінний анастомоз. У таких випадках доцільно ліквідувати анастомоз і закінчити операцію по Торека-Добромиславу, що врятує хворому життя.
Асептичність при операції на стравоході забезпечується ретельної захистом клітковини середостіння широкими марлевими тампонами, які допустимо видаляти тільки після накладення анастомозу. Як тільки закінчений шов слизових оболонок, слід негайно продезинфікувати рукавички або (краще) змінити їх. Вдруге слід змінити рукавички, коли закінчений шов анастомозу. Лінію швів змазують 5% настоянкою йоду. Анастомоз обгортають стерильною марлею, після чого видаляють тампони обов`язково пінцетом. Асистенти стежать, щоб видаляються тампони не торкалися країв рани грудної клітини. Не слід нехтувати і небезпекою інфікування розрізу грудної клітини.
Введення пеніциліну, стрептоміцину або інших антибіотиків в рану середостіння не може ліквідувати її забруднення. Проте не слід відмовлятися від антибіотиків. Навпаки, перед операцією необхідно досліджувати флору стравоходу на чутливість до антибіотиків, щоб застосувати найбільш ефективні для даного хворого антибіотики.
