Передракові захворювання стравоходу - хірургія раку стравоходу

Канцерогенні фактори. Передракові захворювання стравоходу
Функціональна «обов`язок» стравоходу, або, як виражається Н. Н. Петров, «піщепровода», активно і в деякій мірі пасивно бути провідником їжі в шлунок. Однак такий примітивний, формально логічний, механістичний погляд на функцію стравоходу в даний час доповнений цінними даними. Зокрема, доведено, що перистальтичні рухи стравоходу спостерігаються не тільки в момент прийняття їжі або пиття, «про і уві сні, коли викликаються періодичним надходженням слини. Слизова оболонка стравоходу має багатий інтрамуральний нервовий апарат, що реагує на «приємні і неприємні» подразники. Відчуття задоволення від прийому їжі залежить не тільки від смакових подразнень, що надходять з мови, до і від подразнень, що йдуть зі слизової оболонки глотки, стравохідного отвору і всієї протяжності стравоходу. Різкі роздратування викликають спастичні скорочення стравоходу і можуть привести до стравохідної блювоти без будь-якої патології в самому стравоході.
Слизова оболонка стравоходу забезпечена великою кількістю залоз, активно секретують слиз. Завдяки цьому слизова оболонка завжди волога і слизька, що сприяє нормальному проходженню харчової грудки.
Нервнорефлекторние роздратування, що надходять з центральної нервової системи або сусідніх органів, можуть викликати і у практично здорової людини порушення нормальної функції стравоходу. Встановлено, що слизова оболонка стравоходу всмоктує не тільки воду, але і проходить по стравоходу розчинену їжу. Таким чином, стравохід активно бере участь в травленні. Крім того, роздратування, що йдуть зі слизової оболонки стравоходу, сприяють виділенню шлунком травних соків і рефлекторно впливають на функцію воротаря шлунка.
При аналізі статистичних даних про поширення раку стравоходу в різних кліматичних зонах може створитися неправильне уявлення про вплив клімату на частоту раку стравоходу. Наприклад, дані П. С. Миронова про поширеність раку-стравоходу в Якутській АРСР, матеріали по Гур`євською області, Казахської РСР і М. Ахмедова по Туркменської РСР про високий відсоток захворюваності на рак стравоходу серед населення цих республік, на перший погляд, свідчать про безпосередній вплив на виникнення раку стравоходу як жаркого, так і холодного клімату. Однак аналіз, проведений зазначеними авторами, показав, що прямого впливу клімату як шкідливості на частоту захворюваності на рак стравоходу немає. Однак опосередковано клімат завжди впливає на частоту раку стравоходу, обумовлюючи ряд побутових особливостей в житті того чи іншого народу, умови харчування, погані звички, і т. П.
Умови побуту в Якутській АРСР визначаються надмірно холодною зимою і коротким влітку. В оселях оленярів -Джерело тепла є багаття. Внаслідок цього в повітрі приміщення міститься велика кількість окису вуглецю, яка при вдиханні повітря через рот розчиняється в слині і постійно заковтується в стравохід. Окис вуглецю надає менш шкідливий вплив на людей, які звикли дихати носом.
У літературі є вказівки, що поряд з Крайнім Північчю порівняльна частота захворювання на рак стравоходу серед ракових поразок інших органів відзначається в жаркому поясі, точніше в межах клімату пустельній зони. М. Ахмедов пише: «Сухий, жаркий клімат пустелі в західній Туркменії різко відрізняється від клімату оазисів інших областей республіки. Цілком можливо, що ці обставини є непрямими причинами великого захворювання на рак стравоходу в західній Туркменії ». Далі він вказує, що, за даними Міністерства охорони здоров`я Туркменської РСР, ураження стравоходу займає перше по частоті місце серед різних локалізацій раку. Однак в клініці, де працює автор, рак стравоходу займає друге місце. «Цілком ймовірно, - зазначає далі М. Ахмедов, - має значення сухий і спекотний клімат Туркменії, що порушує водний обмін». Близько дані про частоту раку стравоходу є і по Гур`євською області, що межує з Каракуми.

Звичайно, думати, що частота раку стравоходу безпосередньо залежить від порушень водного обміну в умовах жаркого клімату, кілька примітивно. Причиною частоти саме раку стравоходу в основному є погані побутові звички. Наприклад, їжу готують на відкритих вогнищах (без димоходу). Паливом в пустелях Туркменії служить саксаул, стовбури і коріння якого містять велику кількість ароматних смол, при спалюванні виділяються з палива. Утворені при спалюванні саксаулу вугілля дуже повільно згоряють, тому в приміщенні стоїть запах палаючого саксаулу. Виділяється при цьому окис вуглецю, розчиняючись в слині, заковтується.
Питання про канцерогенну значенні тютюнового диму багато років обговорюється в літературі. Незабаром після війни в лабораторії, керованої Л. М. Шабадом, Д. Г. Шотадзе були проведені роботи з експериментального підтвердження канцерогенної суті куріння тютюну. Для експерименту брали отриману при спалюванні тютюну масу - так звану тютюнову смолку, канцерогенність якої переконливо доведена. Досліди Roffo з Буенос-Айреса про вплив тютюну на виникнення раку легкого по своїх висновків цілком збігаються з даними Д. Г. Шотадзе. Roffo також вважає, що канцерогенні властивості володіє не нікотин, а тютюновий дьоготь - смілка, і що канцерогенні властивості тютюнової смолки схожі з такими дьогтю, отриманого при спалюванні кам`яного вугілля. У 1957 р Л. М. Шабад опублікував свої експериментальні дані про побутові канцерогени. До них він відносить і утворюється при згорянні тютюну дьоготь. Уже 50 цигарок, за його даними, дають при згорянні значну кількість 3,4-бензпірен.
Онкологічний конгрес в Буенос-Айресі відніс паління тютюну до безперечних канцерогенним факторам.
Куріння тютюну веде до насичення слини кращого тютюновим димом. При ковтанні слини тютюновий дьоготь осідає на слизовій оболонці стравоходу. Однак вплив як специфічних, так і неспецифічних подразників на слизову оболонку стравоходу може закінчитися раком зазвичай не раніше ніж через 20 років постійного їх впливу.
Шкідливий вплив паління тютюну на слизову оболонку не обмежується тільки місцевим впливом. Постійне і систематичне куріння шкідливо впливає на весь організм людини, особливо на центральну нервову систему. Коефіцієнт смертності серед курців при багатьох загальних захворюваннях вище, ніж серед некурящих. Так, при середньому коефіцієнті смертності, рівному 14, для людей багато і постійно палять він підвищується до 16,3 (Doll, Hill, 1954).
Особливо слід відзначити безсумнівно шкідливий вплив звички жувати тютюн або закладати його під язик. Серед корінного населення Туркменської РСР поширена особлива суміш, звана «насс». До складу її входять подрібнений тютюн, вапно та зола саксаулу. «Насс» вживають як чоловіки, так і жінки і навіть підлітки. Безпосереднє канцерогенну властивість різних рецептур жувальної тютюнової суміші без сумніву. Ще в 1935 році ми опублікували свої перші спостереження раку дна ротової порожнини, виявленого нами у корінного населення Чарджоуском області Туркменії, яка вживала «насс». Пізніше С. П. Шиловцев в період своєї роботи в Самарканді опублікував значну кількість подібних спостережень. Важливим є факт, що в інших республіках СРСР, де жування тютюнових сумішей не поширене, подібна локалізація раку не відзначалася.
Алкоголь. Немає ніяких достовірних клінічних або експериментальних даних про прямому канцерогенну дію алкоголю. Однак як неспецифічний подразник алкоголь може бути віднесений до групи речовин, що сприяють виникненню раку стравоходу і шлунка. Це стосується в першу чергу до осіб, які мають звичку пити міцну горілку або, що ще гірше, нерозведений спирт або його сурогати (політура, денатурат, самогон). На Крайній Півночі широко поширена звичка пити спирт, дуже гарячий, гарячий чай, є надмірно гарячу їжу, приполярних клімат створює обстановку для поширення цієї звички. Tannenbaum і Silverston повідомляють, що жінки Швеції і Фінляндії, що живуть за Полярним колом, схильні до раку глотки, ротової порожнини і стравоходу. Автори не згадують про звичку населення цих районів пити міцну горілку або спирт, проте в художній літературі є вказівка на таку звичку.
Механізм впливу алкоголю на виникнення раку стравоходу слід розцінювати з двох позицій.

Відео: Тораколапароскопіческіе резекції стравоходу: трирічний досвід

1. Алкоголь, що вживається систематично, послаблює захисні сили організму, його природну індивідуальну опірність, створює несприятливий фон, на якому можуть розвиватися захворювання, згодом переходять в рак.
2. Міцний алкоголь, нерозведений спирт, міцна горілка при систематичному багаторічному вживанні обпалюють слизову оболонку стравоходу. При цьому виникають хронічні езофагіти, рубці від опіків, гіперкератози, папіломи, поліпоз і інші передракові захворювання. При безперервному вживанні алкоголю ці утворення можуть трансформуватися в рак.

Живлення. Спосіб приготування їжі і її склад, звичку до нерозумної системі харчування доцільно вивчати з трьох позицій.

1. Їжа, що вживається людиною, може містити специфічні канцерогени.
2. Неповноцінний склад їжі і різні домішки до неї, гаряча їжа можуть дратувати або травмувати слизову оболонку стравоходу, сприяють виникненню езофагіту та інших передракових захворювань.
3. Сталі порочні звички в процесі їжі можуть сприяти травматизації стравоходу і розвитку передракових захворювань.

Можливість наявності в їжі прямих канцерогенів неодноразово підтверджувалася роботами, проведеними в лабораторії Л. М. Шабада. Це відноситься перш за все до аніліновим барвників, употреблявшимся головним чином в кондитерському виробництві. В даний час в СРСР анілінові барвники в харчовій промисловості не використовуються. До прямих канцерогенів належать також багаторазово пережаренние тваринні жири. З них при пережарювання виділяються стеаринова і олеїнова кислоти, канцерогенну дію яких експериментально доведено. Приготування їжі на неврегульованою газовому пальнику (неповне згоряння газу) може спричинити за собою розчинення в жирах їжі канцерогенної окису вуглецю.
За даними Album, у осіб, які страждають на рак стравоходу, глотки та ротової порожнини в анамнезі зазвичай можна виявити передраковий синдром Плюмерія - Вінсона. Для цього синдрому характерні анемія, ахлоргидрия, атрофія слизових мембран, а пізніше гиперкератоз слизової оболонки рота, глотки і стравоходу. Album вважає, що ці явища можуть бути пов`язані з недостатнім вмістом заліза і вітамінів в їжі, характерним для населення, що живе за Поляр ним кругом і вживає в їжу олень м`ясо і рибу з невеликою кількістю зелені. Для населення західних районів Туркменії, де, за даними М. Ахмедова, рак стравоходу займає перше місце серед ракових захворювань, основним видом їжі є пережарене м`ясо, копчена і в`ялена риба і мала кількість овочів і фруктів.
Важливе значення мають і погані звички в процесі їжі. Погано пережована їжа може містити дрібні м`ясні, курячі, риб`ячі кісточки, а також кісточки від фруктів. Вони завдають іноді ледь помітні подряпини і садна, особливо в місцях так званих фізіологічних звужень стравоходу. Такі ж проврежденія слизової оболонки стравоходу може викликати термічна травма, якщо вона систематично повторюється, як це буває у осіб, які звикли їсти і пити надмірно гарячу їжу. Такі пошкодження сприяють виникненню хронічних захворювань стравоходу. Хронічні запальні процеси слизової оболонки стравоходу слід розглядати як передракові захворювання стравоходу.
Немає достатньо перевірених статистичних даних, на підставі яких можна судити про вагомість передракових захворювань в сумі всіх впливів, що призводять до раку стравоходу. Є лише окремі уривчасті спостереження і висновки, особистий досвід фахівців-онкологів. Тим часом вивчення ролі канцерогенів і значення непухлинних захворювань стравоходу в плані їх впливу на частоту раку стравоходу має вирішальне значення для профілактичної боротьби проти раку.
На перше місце серед передракових захворювань стравоходу треба поставити хронічні неспецифічні езофагіти, особливо рецидивні, що супроводжуються Ексфоліативний процесами, часто закінчуються рубцеві зміни в стравоході. Ці рубці, як і виникають після поранень стравоходу або опіків його, є основою, на якій може виникнути ракова пухлина. Особливо реальна небезпека переходу в рак рубцевих змін слизової оболонки стравоходу у випадках, коли на рубці утворюється виразка. Момент переходу рубцевих змін в рак практично встановити неможливо, тому кожна хронічна, вперто не загоюються виразка стравоходу повинна розцінюватися як потенційний рак і піддаватися лікуванню.
Доброякісні пухлини стравоходу також можуть розглядатися як передракові захворювання. Однак ступінь небезпеки їх злоякісного перетворення різна.
Бородавки і папіломи стравоходу можуть бути як поодинокими, так і множинними. Поодинокі бородавки невеликої величини, що не мають схильності до зростання і не із`язвіться, що не становлять серйозної небезпеки переходу в рак. Інші наслідки може мати множинний папилломатоз, що виникає на тлі хронічного езофагіту, особливо небезпечні випадки виразки і виникнення ракових утворень на тлі великого папилломатоза слизової оболонки стравоходу. Описані випадки переходу папілом стравоходу в рак (Mikhelovich, А. І. Фельдман).
Кісти стравоходу, якщо їх розміри невеликі, найчастіше є випадковими знахідками і зазвичай не супроводжуються ніякої симптоматикою. Кісти ретенційні, а також миготливі, що розвинулися із залишків зародкового епітелію, не становлять небезпеки в сенсі виникнення раку стравоходу. Інша справа, якщо кіста буває вистелена циліндричним епітелієм, характерним для слизової оболонки шлунка. Подібні кісти походять з «заблукали» залоз шлунка і можуть розташовуватися не тільки в дистальних відділах стравоходу, але і на всьому його протяжений. Переходячи в рак, гістологічно вони проявляють себе як аденокарциноми, типові для шлунка. Рак стравоходу, що виник з власного покривного його епітелію, -рак плоскоклітинний.
Фіброми, ліпоми, міоми, лейоміоми, гемангіоми, аденоми і міксоми - пухлини, порівняно рідкісні в стравоході. Їх значимість як передракових захворювань стравоходу незначна. Ми тільки одного разу зустрілися з лейоміомою стравоходу, верифіковані під час операції патогістології, яка при подальшому дослідженні була розшифрована як лейоміома з елементами переходу в рак.
Реальну небезпеку переходу в рак представляють поліпи стравоходу. А. І. Фельдман визначає поліпи стравоходу як поняття збірне, точніше, клініко-морфологічний, так як при патогистологическом дослідженні їх часто діагностуються фіброми, фіброміоми, ліпоміоми і навіть карциноми, а іноді поліпоподібні розростання слизової оболонки навколо сторонніх тіл, запальні гранульоми. Поліпи розвиваються досить швидко, починаючись в субмукозній шарі або в muscularis mucosae, вони покриті нормальної слизовою оболонкою, часто виразок. По краях виразки нерідко відзначається перехід поліпа в рак.
Дивертикули стравоходу можуть бути джерелом раку в разі, якщо має місце застій в них їжі. В цьому випадку остання піддається бродінню і розкладанню і майже постійно інфікується. При частому тривалому застої їжі в порожнині може утворитися виразка дна дивертикулу, часто трансформуються і рак. Подібні випадки описані в літературі.
Наведені нами специфічні і неспеціфшческіе подразники стравоходу, доброякісні пухлини і так звані передракові захворювання далеко не завжди викликають ракову пухлину або переходять в рак. Один з перших наших хворих на рак нижнього відділу стравоходу, дуже культурна людина, при першому ж огляді повідомив, що, коли він був ще юнаком, батько його помер від раку стравоходу. Сам він ніколи не пив горілки і вина, не курив, не вживав гострих приправ, їв тільки охолоджену їжу, пив теплий чай. Йому було 54 роки. Коли хворий звернувся до нас зі скаргами на спазми стравоходу, був виявлений рак нижньої його третини. Пробна торакотомия виявила циркулярну пухлина стравоходу, нижній край якої був на 3-4 см вище стравохідного отвору діафрагми. Пухлина була визнана радикально неоперабельний. Хворий помер в лікарні. На розтині виявлено циркулярний рак стравоходу, інтимно зрощений з грудної аортою. Патогістологічне дослідження встановило наявність плоскоклітинного раку.
Слід підкреслити, що етіологія раку стравоходу, як і раку будь-якої іншої локалізації, залишається неясною. У виникненні раку стравоходу роль системи харчування і методів прийому їжі, вживання дратівливих і палючих напоїв і їжі, а також куріння тютюну безсумнівна. Однак це не вичерпує всієї проблеми патогенезу раку стравоходу.